دانلود مقاله بیماری‌ های پالپ و پری اپیکال

-1 - مقدمه و بیان مسئله بیماری‌ های پالپ و پری اپیکال یکی از شایعترین علل مراجعه بیماران به دندانپزشکان می‌باشند، نقش میکروارگانیسم‌ها و محصولات ویرانگر آنها بعنوان عامل اصلی این بیماری‌ها بطور کامل شناخته شده است (1.2.3).

باکتریهای متعددی در عفونتهای کانال ریشه دخیلند.

یکی از شایعترین باکتری‌های یافت شده از سیستم کانال ریشه دندانهای عفونی فوزوباکتریوم نوکلئاتوم است (4) پورفیروموناس ژنژیوالیس نیز یکی از میکروارگانیسم‌‌های شایع کانال ریشه دندانهای دارای آبسه است (5) .

انتروکوکوس فکالیس یک باکتری بی‌هوازی اختیاری گرم مثبت فرصت طلب است که در اغلب عفونتهای مقاوم کانال ریشه و درمان ریشه‌های ناموفق بدون علامت یافت می‌شود (9,6.7.8).

در بررسیهای گوناگون به اثبات رسیده است که شستشوی مکانیکی کانال به تنهایی قادر به حذف میکروارگانیسم‌ها از کانال نیست (10).

میکروارگانیسم‌‌های باقیمانده در کانال ریشه پرشده می‌توانند تقسیم شده، به فضاهای کانال و خارج ریشه هجوم برده و پریودنتیت اپیکالی ایجاد کنند (11).

بنابراین کاربرد داروهای داخل کانال جهت حذف باکتریهایی که پس از دبریدمان مکانیکی باقی می‌مانند ضروری به نظر می‌رسد (12).

مواد مختلفی از جمله کلرهگزیدین، ledermix ، فنل و مشتقات آن به عنوان داروهای داخل کانال مطرح شده‌اند که متاسفانه هیچکدام از آنها داروهای ایده‌آلی نبوده‌اند (13 ،12).

دراین میان کاربرد کلسیم هیدروکساید ( CH) از همه مفید‌تر بوده است (14) اما کاربرد این ماه نیز دارای محدودیتها و معایبی است از جمله اینکه جهت حذف موثر باکتری از توبولهای عاجی CH، باید حداقل به مدت 7 روز در کانال ریشه باقی بماند (15).

برخی میکروارگانیسم‌های موجود در کانال ریشه از جمله انتروکوک فکالیس و کاندیدا آلبیکانس به CH مقاومند و حذف کامل CH از دیواره‌های کانال ریشه مشکل است و نهایتاً حدود 20% سطح دیواره‌های کانال آغشته به CH باقی می‌ماند که این بقایا سبب تداخل در سخت شدن سیلر و صدمه به مهرموم اپیکالی می‌شود (16).

از سویی بروز انواعی از عوارض جانبی و حساسیتهای مختلف نسبت به داروهای شیمیایی موجب شده است تا کاربرد منابع طبیعی خصوصاً گیاهان در بسیاری از رشته‌های گوناگون مجدداً مورد بازنگری قرار گیرد (17).

در کشور ما نیز به دلیل فرهنگ سنتی گیاه درمانی و وجود تفکراتی مبنی برایمنی مصرف فرآورده‌های گیاهی، استفاده از گیاهان دارویی جایگاه ویژه­ای در چرخه درمان دارد.

اثرات ضد میکروبی گیاهان ایران سرمنشاء تعدادی از تحقیقات بوده و به سرانجام رسیدن این تحقیقات می‌تواند سبب خودکفایی و استقلال در صنایع دارویی کشور شود.

دراین تحقیق با توجه به مطالب فوق 10 گیاه دارویی که مدتهای طولانی بعنوان دارو یا افزودنی خوراکی، بدون ایجاد عارضه خاصی مصرف خوراکی داشته‌اند از نظر اثرات ضد میکروبی برعلیه تعدادی سوشهای باکتریال عفونتهای کانال ریشه مورد بررسی قرار گرفته اند.

این گیاهان عبارتند از: پوست انار، چای سبز، دارچین، اوکالیپتوس، مازو، میخک، مورد، آویشن شیرازی، موخش، ریحان.

گونه‌های مختلفی از گیاهان ذکر شده در بالا طی تحقیقات مختلف اثرات ضدمیکروبی روی سوشهای مختلف از خود نشان داده‌اند اما روی سوشهای مورد نظر دراین تحقیق گزارش جامعی از آنها وجود ندارد.

بنابراین هدف از مطالعه حاضر بررسی اثر ضدمیکروبی عصاره متانولی این گیاهان دارویی برروی چند میکروارگانیسم کانال ریشه بوده است.

2-1 - هدف اصلی: بررسی اثر ضد میکروبی عصاره های متانولی 10 گیاه دارویی روی میکروارگانیسمهای معمول و مقاوم به درمان کانال ریشه دندان 3-1 - اهداف فرعی : 1 تعیین اثر ضدمیکروبی غلظتهای مختلف عصاره های متانوس 10 گیاه دارویی روی میکروب Enterococcus faecalis 2- تعیین اثرات ضدمیکروبی غلظت های مختلف عصاره های متانوس 10 گیاه دارویی روی میکروب Porphyromonas gingivalis 3- تعیین اثرات ضد میکروبی غلظت های مختلف عصاره های متانوس 10 گیاه دارویی روی میکروب Fusobacterium nucleatum 4-1 - اهداف کاربردی: 1 با توجه به نتایج طرح حاضر، هدف دستیابی به گیاهانی است که در عین سالم و بی ضرر بودن ، روی عوامل میکروبی شایع و مقاوم عفونتهای کانال دارای اثربخشی قابل توجهی باشند تا بتوان بعنوان جایگزین مناسب داروهای ضد میکروب سنتزی از آنها استفاده نمود.

5-1 - فرضیات یا سؤالات پژوهش: 1- بین اثر ضدمیکروبی عصاره متانوس این 10 گیاه دارویی روی سوش Enterococcus faecalis تفاوتی وجود ندارد.

2- بین اثر ضدمیکروبی عصاره متانوس این 10 گیاه دارویی روی سوش Porphyromonas gingivalis تفاوتی وجود ندارد.

3- بین اثر ضدمیکروبی عصاره متانوس این 10 گیاه دارویی روی سوش Fusobacterium nucleatum تفاوتی وجود ندارد.

4- بین رقتهای مختلف عصاره های متانوس 10 گیاه دارویی مورد آزمایش بر روی رشد Enterococcus faecalis تفاوتی وجود ندارد.

5- بین رقتهای مختلف عصاره های متانوس 10 گیاه دارویی مورد آزمایش بر روی رشد Porphyromonas gingivalis تفاوتی وجود ندارد.

6- بین رقتهای مختلف عصاره های متانوس 10 گیاه دارویی مورد آزمایش بر روی رشد Fusobacterium nucleatum تفاوتی وجود ندارد.

فصل دوم مروری بر کتب و مقالات 1-2 - کلیات اکثر بیماریها بافت پالپ و پری رادیکولار بطور مستقیم یا غیر مستقیم با میکروارگانیسم‌ها در ارتباط است.

باکتریها شایعترین میکروارگانیسم‌های دخیل در عفونتهای اندودنتیک هستند گر چه مطالعات احتمال نقش قارچها و ویروسها را نیز مطرح کرده‌اند (4).

در سال 1965 کاکه‌هاشی و همکارانش نشان دادند که باکتریها باعث بیماری پالپ و بافت اطراف ریشه می‌شوند(18).

وقتی در موشهای بافلور میکروبی نرمال پالپ باز شد نکروزپالپ و ضایعات اطراف ریشه ایجاد گردید ولی وقتی در موشهای بدون میکروب ( germ free) پالپ باز شد هیچ تغییر پاتولوژیکی مشاهده نگردید،تنها پل عاجی در موشهای فاقد میکروب صرفنظر از شدت بازشدگی پالپ ایجاد شد.

این تحقیق بطور قطع نشان داد که باکتریها عامل بیماری پالپ و ضایعات اطراف ریشه هستند.

Bystrom و همکاران نیز بیان نمودند که باکتریهای مربوط به پالپ نکروزه با تخریب استخوان اطراف ریشه در ارتباطند (19).

پوسیدگی منبع اصلی عفونت باکتریایی فضای پالپ است.

میکروبها و محصولات آنها پس از اکسپوژر مستقیم پالپ به سرعت به سطح پالپ می‌رسند علاوه برآن ممکن است میکروارگانیسم‌ها از طریق فورامن اپیکال و کانالهای جانبی یا کانالهای فرعی به فضای پالپ دست یابند.

آناکورزیس ( anachoresis) نیز می‌تواند یک مسیر ورودی دیگر باشد که میکروبها را از طریق خون یا لنف به ناحیه التهاب مانند دندان مبتلا به پالپیت منتقل می‌کند.

آناکوریس در حیوانات اثبات شده است ولی به نظر نمی‌رسد که با بیماری خاصی در انسان در ارتباط باشد.

با این حال آناکورزیس می‌تواند یکی از مکانیسم‌هایی باشد که توسط آن بعضی دندان‌های تروماتیزه عفونی شده‌اند (4).

فلورنرمال دهان شامل گونه‌های میکروبی بسیار زیادی است اما به خاطر فعل و انفعالات باکتریال، مواد غذایی خاص و سطح پایین اکسیژن موجود در کانال ریشه‌ای با پالپ نکروتیک، گونه‌های باکتریهایی که از عفونتهای اندودنتیک جدا شده‌اند بسیار کمترند (20) البته عفونتهای اندودنتیک اصولاً پلی‌میکروبیال هستند و در هر کانال عفونی معمولاً بین 3 تا 12 نوع میکروارگانیسم شناسایی می‌شود (4).

تا سال 1960، اغلب میکروارگانیسم‌های جدا شده از کانال ریشه استرپتوکوکها و انتروکوکها، هوازیها و بی‌هوازی‌های اختیاری بودند.

Sundqvist, Moller متدولوژی صحیح نمونه برداری میکروبهای بی‌هوازی کانال‌های عفونی ریشه را ارائه کردند ( 21،22 )و مشخص شد که در کانالهای بسته ( ‌Closed) بی‌هوازی‌های اجباری مانند فوزوباکتریوم‌ها و پورفیروموناس‌‌ها میکرو ارگانیسم‌های اصلی کانال هستند (18،23،24).

در جدول 2-1 لیستی از ارگانیسم‌هایی که غالباً در عفونت‌های اندودنتیک کشت می‌شوند آمده است (25).

انتروکوک فکالیس یکی از این میکروارگانیسم‌هاست.

انتروکوکها کوکسی‌های گرم مثبت غیرهوازی اختیاری و جزء فلور طبیعی سطوح مخاطی هستند.

این جنس باکتریایی دارای دوگونه آزمایشگاهی به نام‌های E.faecalis و E.faecium.

است.

اغلب انتروکوکها غیر همولیتیک یا همولیک هستند.

در بررسیهای آزمایشگاهی گاهی انتروکوک واکنش شبیه کاتالاز نشان می‌دهد.

E.faecalis در چسبندگی و کلونیزه نمودن دریچه‌های قلب و سلولهای اپی‌تلیال کلیوی نقش مهمی دارد.

E.faecalis یک نوع سم دو جزئی تولید می‌کند که « سیتولیزین» خوانده می‌شود.

این سم به باکتریوسین‌های سایر باکتریهای گرم مثبت شبیه است (27،26).

این باکتری یک عامل خطر برای بیمارانی است که طولانی مدت در بیمارستان بستری هستند.

بیماران همولیزی، بیمارانی که عفونت حادی را پشت سر گذاشته‌اند یا آنها که جراحی شده‌اند.

از جمله بیماران در معرض خطر با عفونتهای ناشی از E.faecalis هستند.

نقش این باکتری در موارد اندوکاردیت به ویژه در بیماران کهنسال، عفونتهای لگن و عفونتهای شکمی نشان داده شده است (28).

در آزمایشگاه انتروکوک به خوبی در دمای 37-35 درجه سانتی‌گراد و اتمسفر 10-5%: CO2 رشد می‌کند.

از آنجا که انتروکوکها ذاتاً به بسیاری از آنتی‌ باکتریالها مقاومند آزمون سنجش حساسیت آنتی‌باکتریال آنها اهمیت دارد(29،30،31).

انتروکوک فکالیس میکروارگانیسمی است که اغلب در درمان ریشه‌های ناموفق بدون علامت یافت می‌شود (8،11،32).

اخیراً Gomes و همکارانش نشان دادند که E.

Feacalis مکرراً در پالپهای نکروز نیز وجود دارد (33).

این باکتری به کمک پلی مورفیسم‌های ژنتیکی می‌تواند مدتها زنده بماند و شرایط بی‌غذایی ( starvation) را نیز طولانی مدت تحمل کند (8) مطرح شده است که با قرار گرفتن در شرایط نامساعد محیطی، باکتری تغییراتی در دیواره سلولی خود ایجاد می‌کند که می‌تواند باعث حفاظتش شود (34).

گاهی نیز به کمک فاکتورهای ویرولانسی مثل ژلاتیناز یا فاکتورهای چسبندگی می‌تواند خود تشکیل دهنده یک بیوفیلم باشد (35).

E.

Feacalis توانایی قابل توجهی برای حمله به توبولهای عاجی دارد (8،36).

این میکروارگانیسم محکم به کلاژن می‌چسبد و در مقابل محلولهای شستشودهنده معمول کانال مقاومت می‌کند(37).

در مطالعه Estrelaو همکارانش، کاربرد آب ازونه، هیپرکلریت سدیم 5/2%، کلرهگزین 2% و گازازن به مدت 20 دقیقه هیچکدام قادر به غیرفعال نمودن E.

Faecalis نبودند(38).

Evans نیز مطرح کرد که این میکروارگانیسم به علت داشتن پمپ پروتون به کلسیم هیدروکساید مقاوم است و PH حدود 11 را کاملاً تحمل می‌کند(18،39،40،41) و در مطالعه Laplace نیز E.faecalis در شرایط بی‌غذایی هم نسبت به هیپوکلریت سدیم مقاومت نشان داد (43).

Sundqvist مشاهده کرد که فلورمیکروبی دندانهایی با پریودنتیت مقاوم اپیکالی بطور عمده شامل باکتریهای گرم مثبت است که در این میان E.faecalis از همه شایعتر بود.

میزان موفقیت این دندانها طی درمان مجدد 74% بود(11).

منبع اصلی E.faecalis موجود در کانال ریشه هنوز کاملاً مشخص نیست اما بیان شده که یکی از منابع می‌تواند حفره دهان باشد (43،44 ).

وجود انتروکوک فکالیس در کانال ریشه هم در موارد درمان اولیه و هم درمان مجدد باعث افزایش میزان شکست درمان ریشه خواهد شد (11،45).

مجموع این مشخصات سبب شده است که مطالعات بسیاری به بررسی ارزیابی تاثیر مواد و روشهای مختلف درمان ریشه روی E.faecalis بپردازند (46،47).

یکی دیگر از باکتریهای موجود در کانالهای ریشه عفونی فوزوباکتریوم نوکلئاتوم است.

فوزوباکتریوم‌ها باسیلهای گرم منفی غیرهوازی اجباری هستند که دارای شکل منحصر به فرد میله‌ای باریک و دوکی‌شکل می‌باشند.

نام باکتری‌هم از ظاهر دوکی‌شکل آن گرفته شده است.

در مقایسه با سایر گروههای باکتریایی، جداسازی آن از نمونه‌ها و آزمایش سنجش حساسیت آنتی‌بیوتیکی‌اش مشکل است.

در نتیجه غالباً پزشکان وقتی به موردی از عفونت‌ ناشی از باکتری غیرهوازی برخورد می‌کنند عموماً‌ بیمار را نه بصورت مستدل بلکه تجربی درمان می‌نمایند گرچه این روش علمی نیست اما در بسیاری از موارد می‌تواند جان بیمار را نجات دهد(48).

F.nucleatumیکی از میکروارگانیسم‌های غالب اکوسیستم میکروبی کانال ریشه است(49،50).

این میکروارگانیسم از عوامل تسهیل کلونیزاسیون سایر باکتریها می‌باشد و به همین دلیل bridge- organism نیز نامیده شده است (51).

F.nucleatum از پتانسیل پاتولوژیک بالایی برخوردار است بطور مثال باعث القاء ترشح کلاژناز 3 از سلولهای میزبان می‌شود که یک ماتریکس پروتئیناز بسیار قوی است(52).

همچنین باعث بیان ماتریکس متالوپروتئیناز 1 می‌شود و لیپوپلی ساکارید آزاد شده از این باکتری موجب سنتز انفجاری اینترلوکین می‌گردد(53).

این عوامل می‌توانند باعث تحلیل استخوان ناحیه پری اپیکال گردند.

F.nucleatum شایعترین میکروارگانیسم یافت شده از بیوفیلم‌های خارج ریشه (extra radicular) می‌باشد(54).

این میکروارگانیسم از 48% دندانهای عفونی جدا شده است (49).

در مطالعه Spratt و همکاران، این باکتری پس از 15 دقیقه تماس با هیپوکلریت سدیم 25/5% از خود مقاومت نشان داد و غیرفعال نشد(55).

پورفیروموناس ژنژیوالیس یکی دیگر از عوامل میکروبی کانال ریشه است.

قبلاً پورفیروموناسها را گونه‌ای از باکتریوئیدها می‌دانستند اما بعداً براساس تفاوت های اساسی در جنس جداگانه‌ای قرار داده شدند.

براساس تقسیم‌بندی جدید باسیلهای گرم منفی غیرهوازی را این گونه تقسیم‌بندی می‌نمایند: لذا جنس پورفیروموناس با ویژگی عدم رشد در محیط کشت حاوی صفرا، عدم تجزیه ساکارز و کلنی‌های رنگین قهوه‌ای – سیاه مشخص می‌گردد.

گونه‌های پورفیروموناس بخشی از فلورطبیعی حفره دهان و دستگاه ادراری- تناسلی و دستگاه گوارش هستند(27).

گونه مورد مطالعه، P.gingivalis، نیز از باسیلهای گرم منفی غیرهوازی اجباری است که بعد از 6 تا 10 روز در محیط کشت حاوی مواد مغذی مثل hemin و ویتامین k با کلنی‌های تیره- سیاه ظاهر می‌گردد پورفیروموناسها دارای فلوئورسان قرمز آجری هستند(28).

حضور P.gingivalisدر حفره‌ دهان و به عنوان یک پریودنتوپاتوژن مهم کاملاً شناخته شده است(56).

این باکتری اغلب در عفونتهای کانال ریشه و سایر آبسه‌های ادنتوژنیک در بیمارانی که مشکل پریودنتال ندارند نیز حضور دارد (57).

ارتباط P.gingivalis با ضایعات علامتدار پری‌رادیکولار شامل دندانهای دارای آبسه مشخص شده است(57،58).

P.

gingivalis فاکتورهای ویرولانس فراوانی دارد که آنرا تبدیل به یکی از مهم‌ترین پاتوژنهای حفره دهان نموده‌ است.

این فاکتورها عبارتند از: فیمبریا، هماگلوتینین، کپسول، لیپوپلی‌ساکارید‌( Lps)، وزیکولهای خارج سلولی و آنزیمهای هیدرولیتیک قوی که می‌توانند مکانیسم‌های دفاعی میزبان را مختل کرده، تخریب نسجی و تحلیل استخوان را آغاز کنند(5).

گرچه P.gingivalis به خیلی از داروهای ضد میکروبیال حساس است و عموما بتالاکتاماز نیز تولید نمی‌کند ولی اطلاعات کمی در مورد حساسیت این باکتری به داروهای ضد میکروبی در مطالعات invitro موجود است.

از سوی دیگر مقاومت میکروبی در میان باکتریهای بی‌هوازی رو به افزایش است(5).

در مطالعه Jacinto و همکاران، P.gingivalis یکی از میکروارگانیسم‌های شایع کانال ریشه دندان‌های دارای آبسه بود و در اغلب موارد سمپتوماتیک یافت شد.

دراین مطالعه ارتباط این باکتری با وجود اگزودای چرکی و درد هنگام لمس واضح بود.

البته باکتری به آنتی‌بیوتیک‌های مورد مطالعه شامل آموکسی سیلین، کوآموکسی کلاو، سفاکلور، کلینداماسین، بنزیل پنی‌سیلین، تتراسیکلین و مترونیدازول حساسیت نشان داد (5).

در مطالعه Van Winkelhoff و همکاران، نیز P.gingivalis در 12% آبسه‌های پری‌اپیکال با منشاء اندودنتیک یافت شد(56).

Haapasalo پورفیزوموناس ژنژیوالیس را تنها در عفونتهای حاد اندودنتیک یافت(59).Tronstad بیان نمود که این باکتری از عوامل القاء ضایعات حاد پری‌اپیکال و فیستولهای طولانی مدت مربوط به عفونتهای مقاوم به درمانهای معمول پری اپیکال است (60)، Rocas، پورفیروموناس ژنژیوالیس را در 30% دندانهای علامتدار دچار عفونتهای اولیه کانال ریشه یافت(58).

Gomes ارتباط بین حضور پورفیروموناسها و حساسیت به دق، تورم و کانالهای دارای ترشح را مطرح کرد(61).

Sundqvist این باکتری را در همه دندانهای دچار acute exacerbation یافت در حالیکه باکتری در هیچکدام از دندانهای بدون درد یافت نشد(57).

Ghabria و همکاران گزارش کردند که خاصیت دژنراسیون پروتئولیتیک مربوط به پورفیروموناس ژنژیوالیس در حضور فوزوباکتریوم نوکلئاتوم تشدید می‌شود (62).

در مطالعه Jung و همکاران نیز F.nucleatum شایعترین باکتری یافت شده همراه P.

gingivalis بود(50).

پس از ورود میکروارگانیسمها پالپ دچار تغییرات پاتولوژیک می‌شود و میکروارگانیسم ها به بی نظمیهای آناتومیک کانال ریشه هجوم می‌برند هدف اصلی درمان اندودنتیک بر حذف یا حداقل کاهش مشخص میکروارگانیسم های موجود در سیستم کانال ریشه متمرکز شده است (14).

جهت دستیابی به این هدف داروهای داخل کانال متعددی همراه پاکسازی وشکل دهی کانال ریشه پیشنهاد شده است.

متأسفانه کاربرد دقیق فایلهای دستی و روتاری استنلس استیل ونیکل تیتانیوم به همراه شستشو در خیلی از موارد نمی‌تواند سیستم کانال ریشه را عاری از باکتری سازد(63،64).

سایر مطالعات نیز مطرح کرده‌اند که اینسترومنتیشن همراه با شستشو با مواد آنتی باکتریال تنها در 70-50 درصد موارد کانالهای عفونی را عاری از میکروارگانیسم می‌کند (10،65) البته پس از پر کردن کانال( obturation ) به علت خاصیت آنتی باکتریال سیلر ویا گوتاپرکا کشتن باکتریها ممکن است ادامه یابد ، بلوکه کردن دسترسی به مواد غذایی نیز ممکن است موجب مرگ میکروار گانیسم ها شود(66).

نشان داده شده است که پر کردن کانالهایی که قبل از آبچوریشن کشت مثبت داشته اند عموماً باعث نامطلوب شدن نتیجه درمان در آینده خواهد شد(19).

از سوی دیگر باکتریهای مربوط به شکست درمان اندودنتیک می‌توانند در بافتهای پری اپیکالی وسطح خارجی ریشه کلونیزه شوند و ضایعات استخوانی و تحلیل ریشه را القاء کنند (67).

لذا کاربرد یک داروی داخل کانال دارای فعالیت ضد باکتری جهت حذف باکتریهای مقاوم در بین جلسات درمان توصیه شده است (68) مواد مختلفی به عنوان داروهای داخل کانال مطرح شده اند.

از جمله این مواد کلرهگزیدین(CHX)، کلسیم هیدروکساید(CH) ، فنل و مشتقات آن بوده است.

ترکیبات فنولیک منجر به نکروز تماسی می شوند.

اثر تحریک کننده و سمی آنها بر بافتهای زنده ثابت شده است (12).

خاصیت کارسینوژنیک آنها نیز مسئله قابل توجه دیگری است که کاربرد آنها را محدود کرده است (69) واکنشهای از دیاد حساسیت فوری ( واکنش آنافیلاکسی ) می تواند با کاربرد موضعی کلرهگزیدین ایجاد شود (13،70).طبق مطالعه Boyu و همکاران کلرهگزیدین با غلظت 05/0 هم برای سلولهای انسان وهم میکروارگانیسم ها توکسیک است (71).

از میان مواد مختلفی که به عنوان داروی داخل کانال معرفی شده‌اند کاربرد کلسیم هیدروکساید CH) ( از همه مفید تر بوده است(63).

اما کاربرد این ماده نیز محدودیتها ومعایبی دارد از جمله اینکه حذف موثر باکتری از توبولهای عاجی CH باید حداقل به مدت 7 روز درکانال ریشه دندان باقی بماند (15).سیستم کانال ریشه طوری است که حمل CH به کانال و باقیماندن PH بالای آن در کانال خودیک چالش است.قرار دادن دقیق کلسیم هیدروکساید در کانال مهم است در صورتی که CH در تماس مستقیم با میکروارگانیسم نباشد اعتبار آن زیر سوال خواهد رفت(16).

به علاوه به نظر می رسد که دنتین با بافرکردن PH محیط باعث کاهش تأثیر CH می گردد (72).

برخی گونه های میکروبی مثل انتروکوک فکالیس (73) و کاندیدا آلبیکانس (74) نسبت به کلسیم هیدروکساید مقاومند و باقیماندن آنها در کانال ریشه ، خود از عوامل شکست درمان است .

در مطالعه Zerella و همکاران پس از قرار دادن CH به مدت 10-7 روز در کانالهای ریشه پاکسازی شده‌ دندان تنها در 62% موارد کشت منفی بدست آمد (75) در مطالعه Cwikla نشان داده شد که کاربرد داخل کانال کلسیم هیدروکساید حتی می تواند منجر به افزایش مشخص انتروکوک فکالیس گردد(76).گزارش شده است که CH باعث تحلیل ریشه و زود افتادن دندانهای شیری‌می‌گردد.

مطالعات رادیوگرافیک میزان تحلیل ریشه را معادل میزان تشکیل پل عاجی گزارش کردند و بدین ترتیب عدم تجویز CH برای دندانهای شیری مطرح شد (77).

فایلینگ به همراه شستشو قادر به حذف کامل CH از دیواره های کانال نیست و نهایتاً حدود 20% سطح دیواره های کانال آغشته به CH باقی می‌ماند که این بقایا سبب تداخل درسخت شدن سیر وصدمه به مهر وموم کانال شده و در نهایت می تواند به شکست درمان بیانجامد(78) بعلاوه حین حذف CH از کانال ، بقایایی آن ممکن است سبب انسداد ناحیه اپیکال گردد.

این مسئله خصوصاً در کانالهای دچار انحنا می‌تواند موجب ترانسپورت شدن کانال شود(79).

جهت تقویت تاثیر آنتی مکروبیال و خاصیت شیمیایی CH ، برخی محققین آنرا با مواد دیگر ترکیب کرده‌اند که هیچکدام از آنها کاملاً رضایت بخش نبود.

بطور مثال تعدادی از مطالعات از ترکیب CH با کلرهگزیدین استفاده کردند.

این ترکیب قادر به حذف کامل میکروارگانیسم ها از کانال نبود (80،81،82،83،84).

Cwiklaنیز مخلوط IKI,CH و همچنین ترکیب CH با یدوفرم و روغن سیلیکون را بکار برد که هیچ کدام قادر به حذف کامل انتروکوک فکالیس نبودند (85).

در مطالعهHaapasalo و همکاران ترکیب CH با کلرگلزیدین و IKI نسبت به CH به تنهایی در حذف انتروکوک فکالیس موثر بود اما هیچکدام قادر به نابودی کامل باکتری نشد(86).

کاربرد لیزر نیز برای استریل کردن فضای کانال پیشنهاد شده است.

مطالعات نشان دادند که تابش لیزر نتوانست محیط کانال ریشه را عاری از باکتری سازد و مزیتی برهیپوکلریت سدیم نداشت (87،88 ) از سوی دیگر هزینه بالای لیزرها نیز مانعی برای عمومیت پیدا کردن آنهاست .

علاوه بر عدم کارایی کافی و هزینه های سنگین ، عوارض جانبی ناشی از کاربرد داروهای شیمیایی و همچنین مقاومت روز افزون در میکروار گانیسم ها و کاهش تأثیر داروها تبدیل به معضل بزرگی دربخش بهداشت و سلامت افراد شده است (89،90).

یک مقاله مروری که حاصل جمع آوری 36 مقاله به زبان انگلیسی است، شیوع پذیرشهای بیمارستانی ناشی از واکنشهای ناسازگاری دارویی (adverse drug reaction) را 2/0 تا 7/21 درصد با میانگین 5/5 درصد بیان کرده است(91).

در آمریکا سالانه یک میلیون بیمار فقط به علت عوارض ناشی از مصرف داروهای شیمیای در بیمارستان بستری می‌شوند از این میان صد هزار مورد منجر به مرگ می شود (92).

استفاده از گیاهان دارویی، برای درمان بیماریها از زمانهای بسیار قدیم معمول بوده است .

علم شناسایی و استفاده از این گیاهان به قدمت عمر انسان است .

تا قبل از قرن 19 میلادی استفاده از منابع طبیعی و عمدتاً گیاهان از راههای اصلی درمان بیماریها بوده است.

پیشرفت سریع علم شیمی و کمبود منابع طبیعی باعث شد که ترکیبات شیمیایی جدید جایگزین داروهای گیاهی شود اما امروزه به علت مشکلات ذکر شده ناشی از کاربرد داروهای شیمیایی ، مجدداً دانشمندان بسیاری از رشته های گوناگون به داروهای گیاهی روی آورده‌اند (17).

گیاهان مختلف خصوصیات ضد میکروبی ، ضدالتهابی ، ضد ویروسی ،‌تسکین دهنده درد و بی حس کننده موضعی بروز داده‌اند.

25% داروهای امروزی از گیاهانی ساخته می‌شوند که قدیم الایام بصورت سنتی بکار می رفته‌اند(93).

اثرات ضد میکروبی گیاهان عمدتا به دو دسته از متابولیتهای ثانویه آنها شامل اسانسهای فرار و پلی فنلها نسبت داده می شود که به علت داشتن گروههای فعال (OH) منفی اثر مهاری قابل توجهی روی رشد میکروبهای مورد آزمایش داشته‌اند.

بیماریهای دهان و دندان از شیوع بالایی در جهان برخوردارند.

این مسئله باعث گردید که هزینه های عمده‌ای در دنیا صرف پیشگیری ویا درمان این بیمایها گردد.

همزمان با مصرف داروهای سنتتیک و شیمیایی در درمان ویا پیشگیری از بیماریهای دهان و دندان ، گیاهان دارویی زیادی برای اهداف مختلفی جهت کنترل این بیماریها بکار رفته اند که به چند مورد آنها اشاره می‌شود: کاربرد درخت مسواک جهت تمیز نگهداشتن دندانها (94)، چای و قهوه جهت جلوگیری از پوسیدگی دندان (95،96) ، جویدن مخلوطی از بلوط .

هلیله ،‌هل ، میخک، و کندر جهت سفید کردن دندان، پودر پوست درخت بلوط ، توسکاو میریکا به همراه زنجبیل وحشی به عنوان پودر دندان و مسواک (97) ، کاربرد دانه فلفل ،‌افسنطین ، دارچین ، دانه خردل ، پوست عناب ، دانه وبرگ تنباکو ، میخک جهت تسکین درد دندان(95،97،98) ماستیک (رزینی از پوست داخلی گونهای پسته) به عنوان پر کننده دندان( 97) ، گوتاپرکا جهت پر کردن ریشه دندان (99)، کاربرد دانه های اسفند ، پوست انار ، مازو و گشنیز جهت درمان بیمایهای پریودنتال (100)، کاربرد بابونه، ماستیک، نعناع، زیره ، رازیانه ، اوکالیپتوس به عنوان بر طرف کننده بوی بد دهان (97)، کاربرد جوشانده پوست درخت Disspyros Virginiana ، برگ تمشک ، لیمو ترش برای درمان کاندید یازیس دهان، کاربرد بادرنجبویه جهت درمان تبخال (95).

البته هنوز مدارک علمی کاملی در مورد کارایی گیاهان دارویی وجود ندارد لذا سازمان بهداشت جهانی (WHO) ارزیابی های فارماکوژیک گیاهان را جهت افزایش اعتبار ، ایمنی وبهبود کیفیت اکیداً توصیه کرده است (93).

با توجه به مطالب فوق دراین مطالعه 10 گیاه دارویی که مدتهای طولانی بعنوان دارو یا افزودنی خوراکی وبدون ایجاد عارضه خاصی مصرف شده‌اند ازنظر اثرات ضد میکروبی برعلیه برخی میکروارگانیسم های کانال ریشه مورد بررسی قرار می‌گیرند.

مبنای انتخاب این گیاهان ‌وجود اسانسهای فرار و ترکیبات فنلی آنها می‌باشد که دارای اثرات ضد میکروب است.

در ذیل به بررسی نام این گیاهان به همراه برخی صفات و خصوصیات آنها می‌پردازیم.

میخک (تصویر 1) نام علمی این گیاه Syzygium aromaticum (L.) Merr & Perry است .

میخک از خانواده Myrtaceae می باشد که غنچه های خشک شده گیاه بنام میخک مورد استفاده قرار می گیرد.

درختچه ای کوچک مخروطی با برگهای همیشه سبز و ناخزان ، متقابل بیضی، نوک تیز و کمی موجدار و بلندی درختچه 12-10 متر است.

این گیاه بومی اقیانوسیه بوده است ولی امروزه درنواحی دیگر مانند جزایر آنتیل، زنگبار، ماداگاسکار و غیره پراکندگی دارد.

میخک دارای اسانس فرار، صمغ، تانن به مقدار 13 درصد موم، یک ماده قابل تبلور و بدون رنگ و بو به نام «کاریوفیلین» Caryophlline است.

اسانس گیاه دارای 87-82 درصد اوژنول Eugenol است.

اوژنول ماده ای است ضد عفونی کننده که می توان از آن در درمان قانقاریا، سل ریوی و لوپوس استفاده کرد.

از اوژنول در دندانپزشکی به عنوان ضد عفونی کننده و آرام کننده درد دندان و تهیه سیمان جهت پر کردن دندان می شود.

میخک یک ادویه بسیار معروف است، از آن برای رفع تحرکات ناحیه گلو استفاده می شود .

اسانس آن رابرای کشتن عصب دندان و برای بی حسی های موضعی بکار می برند.

در طب سنتی به تنهایی یا با ادویه مناسب برای تقویت لثهها و رفع درد دندان سرد و رفع بدبویی دهان مفید است.(102، 101) موخوش (تصویر 2) نام علمی این گیاه Zhumeria majdae است.

گیاهی از خانواده Lamiaceae می باشد.

گیاهی است پایا، در پایه و بن چوبی و سخت ، سبز متمایل به سفید یا خاکستری ، با ارتفاع 50 سانتی متر و بسیار معطر که برگ و سرشاخه های هوایی اندام دارویی مورد استفاده گیاه می باشند.

موخوش گیاهی است درجنوب قطب آباد، 100 کیلومتری بندرعباس در تنگه زاغ بین بندرعباس و سیرجان می روید.

گیاه موخوش دارای مقدار قابل توجهی اسانس فراراست که 84 درصد اسانس آن را مخلوطی از کامفور و لینالول تشکیل می دهند.

این گیاه ازگیاهان آندمیک ایران بوده که دارای اثرات درمانی جالب و قابل توجه است.

قسمت های هوایی گیاه به صورت دمکرده جهت رفع دل درد، ضد نفخ و بادشکن در کودکان به کار می رود.

ازطرفی برگ و سرشاخه های گیاه به علت دارا بودن ترکیبات فرار به عنوان تسکین دهنده دل درد به کار می رود.

اثرات ضد التهابی و ضد دردی عصاره های آبی و الکلی گیاه قابل مقایسه با داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی و مسکن اپیوئیدی می باشد.

اثرات ضد میکروبی اسانس این گیاه نیز روی دو میکروارگانیزم E.Coli و استافیلوکوک آرئوس به روش چاهک مطالعه و تایید شده است (104 ، 103).

انار (تصویر 3 ) نام علمی این گیاه Punica granatum L.

می باشد و از خانواده Punicaceae است.

این گیاه دارای برگهایی ساده ، معمولا متقابل و گلهایی نر – ماده می باشد.

کاسه گل آن شامل 8-4 قطعه گوشت دار و پیوسته به تخمدان است .

جام گل آن قرمز یا صورتی و مرکب از قطعات درشتی است که در آغاز حالت چین خورده دارند ولی پس از شکفتن کامل ، صاف می گردند.

انار درختی است که منشا آن ایران، بین النهرین و نیز نواحی شمالی آفریقا ذکر شده است.

درخت انار دارای ساقه های ناهموار با چوب محکم و پوشیده از پوستی به رنگ مایل به سبز است.

شاخه های متعدد آن شکل نامنظم و رنگ قرمز مخصوص دارند و غالبا نیز درانتها به نوک تیز خار مانند ختم می شوند.

برگهای آن ساده ، کامل و بدون گوشوارک بوده و گلهای آن دارای رنگ قرمز ارغوانی است که گاهی ممکن است سفید نیز باشد.

گیاه انار علاه بر آلکالوئید دارای مقداری تانن( حدود 22درصد)، صمغ ( حدود 24-30 درصد) و پیگمانهای رنگی نیز می باشد.

کلیه قسمت های درخت انار به دلیل دارا بودن تانن دارای اثر قابض نسبتا قوی هستند.

پوست ریشه آن بهترین دافع کرم کدو و انگل های دیگر است.

گل انار در به صورت دم کرده یا جوشانده برای رفع اسهالهای ساده، خون ریزی های ساده، ترشحات ساده مخاطی و بصورت غرغره برای رفع ورم لوزه به کار می رود (106،105).

مورد : (تصویر 4 ) نام علمی این گیاه Myrtus communis بوده و ازخانواده Myrtaceae است .

نام های دیگر آن مورت و میرسین می باشد .

مورد درختچه ای کوچک است که ارتفاع ساقه آن در شرایط عادی بین 1 تا 3 متر می باشد ولی در آب و هوای مساعد به ارتفاع بیشتر نیز می رسند.

گیاه برگهای همیشه سبز پایا، تخم مرغی، نیزه ای ، نوک تیز، متقابل، ساده عاری از تار و داندانه، چرمی، براق، به رنگ سبز تیره و معطر دارد.

گلهای نسبتا درشت و زیبای مورد، رنگ سفید و بومی مخصوصی دارند و در اردیبهشت تا تیر ظاهر میشود.

میوه آن به صورت سته ، بیضوی یا مدور، به بزرگی یک نخود، به رنگ سیاه مایل به آبی به ندرت سفید دارای طعمی گسی و رزینی است و قطر میوه به 1 سانتی متر می رسد.

مورد مخصوص نواحی نیمه مرطوب، خشک و معتدل می باشد و در جنگل ها و زمین های بایری که در آن درختچه های کوچک روئیده است و همچنین در بین درختان زیتون و دامنه های کوهستانی می روید.

منطقه پراکندگی آن نیز در مدیترانه ، آسیا و ایران است.

برگ مورد دارای تانن، مواد رزینی و تلخ ، کامفور و 3/0 درصد اسانس است.

اثردرمانی مورد مربوط به اسانسی است که در اعضای مختلف آن ، مخصوصا در برگ گیاه یافت می شود و دارای خاصیت ضد میکروب و ضد قارچ قابل توجهی می باشد.

مورد جهت رفع بیماری های دستگاه تنفس و مجاری ادراری به کار می رود (108، 107).

آویشن شیرازی (تصویر 5) نام علمی این گیاه Zatraria multiflora Boiss بوده و ازخانواده Lamiaceae می باشد .

برگهای گیاه گرد یا بیضوی شکل بوده، در قاعده مقطع یا قلبی شکل می باشد.

پشت و روی آن شدیدا کرکدار و دارای بویی خوش است.

آویشن شیرازی گیاهی پایا، بوته ای با ساقه های بسیار منشعب و نقره ای رنگ کاملا چوبی شده است.

ارتفاع گیاه 40 تا 80 سانتی متر می باشد.

گیاه آویشن شیرازی اندمیک ( اختصاصی) فلات ایران می باشد و در کشورهای افغانستان ، پاکستان و ایران رویش دارد.

در ایران نیز در قسمت های مرکزی و جنوبی ایران مثل کرمان، بلوچستان ، هرمزگان ، بوشهر ، فارس، خوزستان، یزد و اصفهان می روید .

آویشن شیرازی به عنوان ضد سرفه، رفع سرماخوردگی و خلط آور مصرف شده است .

این گیاه در درمان آسم ، برونشیت ، سیاه سرفه، نفخ ، سوزش معده، اسهال خونی، تشنج، بی خوابی ، آرتروز بکار رفته است .

اثرات ضد انگل و ضد عفونی کننده آن نیز اثبات شده است .

اسانس این گیاه از دو ترکیب فنولی تیمول و کارواکرول تشکیل شده است و دارای اثر ضد باکتری قوی می باشد (109).

دارچین (تصویر 6 ) نام علمی این گیاه Cinnamomum zeylanicum بوده و از خانواده Lauraceae است درختی است کوچک به ارتفاع 7-5 متر و همیشه سبز که از تمام قسمت های آن بوی معطر و مطبوع دارچین استشمام می شود.

از مشخصات آن این است که برگهایی به وضع تقریبا متقابل، بیضوی دراز، نوک تیز، کامل، بی کرک ، صاف و شفاف در سطح فوقانی و غبارآلود در سطح تحتانی آن دارد.

این درخت اکثرا در هندوستان می روید و پرورش می یابد.

دارچین موجود در بازار عبارت است از قطعات خشک و لولهای شکل که قسمت داخلی آن به رنگ حنایی تیره و قسمت خارجی آن قهوه ای است و بویی مطبوع و طعمی معطر و گرم، ملایم و کمی شیرین دارد که تدریجا تند و سوزاننده می شود.

اسانس دارچین که تنها قسمت مهم دارچین است به مقدار یک درصد در پوست گیاه مذکور وجود دارد و از تقطیر آن با آب نیز حاصل می شود.

قسمت اعظم این اسانس آلدئید سینامیک تشکیل می شود.به علاوه دارای 4 درصد از فنل ها ، مخصوصا اوژنول همراه با فلاندرن، سافرول ( به مقدار کم)، فوفورول و غیره است.

اسانس دارچین خاصیت جرم کشی قوی دارد و اثر فیزیولوژیکی دارچین مربوط به اسانس و تانن آن است و به عنوان رفع اسهال ، ضعف عمومی بدن و همچنین بند آوردن خون مصرف می گردد (110،102).