دانلود تحقیق تشخیص افتراقی و انتخاب درمان

تشخیص افتراقی[1] و  انتخاب درمان[2]

هدف از روشن کردن مکانیزم‌ های دفاعی مختل کننده[3] [برای بیماران] به صورتی که در فصل 5، آمده، تنها تحت شرایط ذیل برای افراد آسیب‌پذیر اثر کاملاً درمانی [4] خواهد داشت:

1- فاقد اختلال روان پریشی باشند.

2- مجرم بزهکار[5] نباشند (مسابقه تجاوز جنسی[6]، قاتل[7]، سابقه سرقت مسلحانه[8]، سرقت‌های بزرگ[9]، آزارگری شنیع کودک[10]).

3- این افراد دارای توانمندی‌های[11] ذیل باشند:

عملکرد "من" خودمختار

* عملکرد انسجام بخشی نسبتاً سالم داشته باشند (بتواند افکارش را سازمان دهد، منطقی[12] باشد)

* تا حدودی توانایی انتزاعی داشته باشد (متوجه معنای ضمنی مطالب باشد، نمادها را درک کند.)

* واقعیت آزمایی، تا حدودی سالم باشد (تفاوت خیالپردازی از واقعیت را بفهمد.

* تا حدودی توانایی خود- مشاهده‌گری[13] داشته باشد.

فرامن

* تا حدودی از احساس شرم یا گناه برخوردار باشد

نیرومندی "من"

* بتواند افکار عجیب[14] و غریب را تا حدودی از هشیاری دور نگه دارد (شامل تفکر فرایند اولیه نیز می‌باشد)

* توانایی نسبی اجتناب از مواد اعتیاد‌زا[15] را داشته باشد و به طور کلی مهار نسبی تکانشوری داشته باشد.

روابط عاطفی بین خود و دیگران

در اعتماد و همدلی با افراد دیگر از مهارت قابل قبولی[16] برخوردار باشد.

به عبارت دیگر، پس از ارزیابی چند جانبه عملیات ذهنی به منظور تشخیص‌گذاری، تعیین قابلیت درمان‌پذیری[17] مراجع با رویکرد روان‌پویشی نیز مهم است. به طور کلی مراجعینی که دچار روان‌پریشی یا شرایطی نزدیک به روان‌پریشی هستند، افرادی که بیماری‌های جسمی مغزی دارند، و نیز افرادی که عملکردهای "من" و "روابط عاطفی آنها با دیگران" به شدت مختل[18] شده است، نمی‌توانند از درمان‌پویشی بهره ببرند.

پویایی‌های ناهشیار (روابط بین کشاننده‌ها، عواطف، فرامن، و مکانیزمهای دفاعی) به قدری مجذوب کننده‌اند که بسیاری از درمانگران (و اغلب کتابهای روان‌درمانگری)، بدون اینکه ابتدا عملکردهای "من" و مهارتهای روابط عاطفی با دیگران را بررسی کنند، بر انجام مداخلات پویشی تمرکز می‌کنند. در نتیجه، برخی از افرادی که دچار نارسائیهای نامحسوس "من"[19] هستند و مستقیماً تحت درمان تحلیلی مکانیزمهای دفاعی و عواطف قرار می‌گیرندف بهبود نمی‌یابند. به عبارتی، افرادی که در آنها عملکردهای "من" سالم است و کاملاً از قابلیت درمان با رویکرد بینش مدار[20] برخوردار هستند، ممکن است درمان رابا دارو درمانی و/ یا درمانهای حمایتی (به فصل 7 مراجعه کنید) به پایان برده و به همین ترتیب به قدر توانمندی خود در درمان پیشرفت نداشته باشند.

از بین تمام عملکردهای "من" خودمختار، مهمترین آنها به لحاظ ارزیابی قابلیت درمان‌پذیری با هر یک از انواع روان درمانگری‌های بینش مدار عبارتند از :

1. قدرت انتزاع[21]

2. قابلیت مشاهده‌گری "من"[22]

3. میزان قابل قبولی از واقعیت آزمایی[23]

4. انسجام بخشی[24]

5. تمرکز[25]

6. وضوح حسگری[26] (گوش بزنگی).

عملکرد انسجام بخشی مراجعین باید منطقی باشد تا بتواند تحت درمان بینش مدار قرار گیرند. در صورتی که نقصی در انسجام بخشی وجود داشته باشد، درمان تقریباً اثربخشی خود را از دست می‌دهد، حتی اگر درمانگر انگیزه‌های ناهشیار قبلی نیز خاطر نشان کند (مانند پرخاشگری رقابت آمیز و یا جنسی کردن نمادین) مراجعین باید بتوانند دانسته‌های جدیدی که درباره خود به دست می‌آورند را کنار هم قرار دهند تا روابط یا نشانه های فعلی آنها بهبود یابد. در بیماران اسکیزوفرنیک یا موارد شدید اختلال شخصیت مرزی که عملکرد انسجام بخشی مختل شده[27]، معمولاً محتوای ناهشیار و مکانیرم‌های دفاعی قبلی با هم ادغام نمی‌شود و بنابراین و تأثیر درمانی ندراد. در واقع، ممکن است تفسیر مکانیزمهای دفاعی برای بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی یا اختلال دو قطبی روان‌پریش طاقت‌فرسا بوده و عملکرد "من" را در آنها مختل کند (لواِب[28] و لواِب، 1987).

داشتن قدرت انتزاع از الزامات روان درمانی بینش مدار است. [منظور از] قدرت انتزاع معادل جنبه شناختی[29] نیست. در حقیقت، ممکن است برخی از افراد باهوش، از قدرت انتزاعی خوبی برخوردار نباشند. مراجعین برای بهره‌مند شدن از رویکرد درمانی روان پویشی باید قادر به فهمیدن مفاهیم انتزاعی داشته و از آنها تأثیرپذیری داشته باشند. برای مثال، مراجع باید قدرت فهم این مطلب را داشته باشد که ممکن است احساس خشم او نسبت به رئیسش به طور ناخواسته به همسرش جابه‌جا شود. بدون توجه به تشخیصی که فرد دریافت می‌کند اختلال در قدرت انتزاع ممکن است کم یا زیاد باشد.

چنانچه قدرت انتزاعی بیمار با اختلال نامحسوسی همراه باشد فعالیت تفسیری درمانگر باید محدود شود، اما الزاماً نیازی به حذف این تکنیک نیست. اگرچه، درمانگر برای چنین مراجعینی باید ارتباط بین مکانیزمهای دفاعی ناهشیار یا هشیار و عواطف را به اختصار توضیح دهد، درغیر این صورت تغییر نظامداری[30] رخ نخواهد داد. درمقابل، توضیح یا تفسیر بیش از حد درمانگر برای افرادی که از قدرت انتزاعی خوبی برخوردارند، ممکن است از جانب آنان توهین تلقی شود؛ بنابراین در کار با این افراد، صرفاً اشاره مختصر به مکانیزم دفاعی برای به بینش رسیدن انان کافی است.

در صورتی که مراجعین، ظرفیت مشاهده‌گری محتوا و فریاندهای ذهنی شخصی خود (مشاهده "من") را نداشته باشند، استفاده از درمان روان پویشی تقریباً موردی ندارد و در این اگر درمانگر به آنها کمک نکند تا چنین قابلیتی را در خود ایجاد کنند، درمان روان پویشی حکوم به شکست خواهد بود.

برای مثال، در نخستین جلسه مصاحبه، برای فردی که از پل هراسی[31] رنج می‌برد، ممکن است رویارویی مقدماتی با مکانیزمهای دفاعی به اسن صورت باشد "آیا هیچ وقت به این مسئله فکر کرده‌اید که اجتناب شما از پل‌ها می‌تواند معنای نمادینی داشته اشد؟" افرادی که بلافاصله [به این رویارویی] پاسخ مثبت می‌دهند  و متوجه می‌شوند که احتمالاً پل معنایی نمادین دارد، اما نمی‌توانند معنای نمادها را دریابند، از عهده درمان های بینش مدار با موفقیت بر می‌آیند. در صورتی که، آن دسته از افرادی که [تفکر] ذاتی[32] دارند، با چنین نظری موافق نبوده و به طور عینی درباره علل کلی هراس[33] "عقلی‌سازی" می‌کنند؛ پیش‌آگهی[34] درمان بینشی برای این افراد نا مشخص‌تر است. در صورتی که عینی غیر انتزاعی بودن این افراد از طریق رویارویی آن به عنوان یک مکانیزم دفاعی اصلاح نشود، آنگاه ممکن است درمان دارویی ضورری باشد (به فصل3 ، مکانیزمها48 و 52 مراجعه کنید).

شما می‌توانید عملیات انسجام بخشی، انتزاع و مشاهده‌گری "من" را در خلال مصاحبه اولیه[35] با طرح پرسشی نظیر "مادر شما وقتی نوجوان بودید، چگونه شخصی بود، و در مقایسه با شخصیت فعلی‌اش چگونه است؟" درافراد ارزیابی کنید؛ مشاهده ظرفیت افراد در بکار بردن انسجام بخشی و مشاهده‌گری "من" به شیوه‌ای انتزاعی، در عنوان کردن خصوصیات و مقایسه خصوصیات پیشین و کنونی والدین با طرح این نوع پرسش‌ها امکان‌پذیر می‌شود (اکثر افراد راحت‌تر می‌توانند طرز تفکر دیگران را توضیح دهند تا طرز تفکر خودشان).

پیش آگهی افرادی که در پاسخ به سئوال طرح شده می‌گویند هیچ‌گاه به این مسأله که والدین آنها چگونه اشخاصی بوده‌اند، فکر نکرده‌اند یا در صورتی که نتوانند این سئوال را مفهوم‌پردازی[36] کنند، نسبت به درمان بینش مدار تدافعی[37] است. اما پاسخی نظیر "جالب است که شما چنین سئوالی را مطرح کردیدف وقتی 13 ساله بود، مادرم خیلی آزادمنش[38] بود، مرا آزاد گذاشته بود تا مطابق میلم رفت و آمد کنم،‌ به نظر می‌رسید که نسبت به تحویل علایق جنسی من نگرشی سهل‌گیرانه دارد. اما وقتی 18، 19 ساله شدم، بنا به دلایلی بیش از حد نگران به نظر می‌آمد و من  فکر می‌کنم شاید دلیل سخت‌گیری او در واقع این بود که او و پدرم با هم مشکلاتی داشتند. نمی‌دانم، اما از وقتی بچه‌دار شدم به نظر می‌رسد که به دلایل نامعلومی منزوی و انتقادگر شده، به همین علت اخیراً برای من خیلی سخت است که اوقاتم را با او بگذرانم. "حاکی از پیش‌آگهی بهتر درمان است چرا که نشانگر مشاهده "من"، انتزاع و انسجام بخشی است.

پس از سالها تدریس عقیده من این است که بسیاری از متخصصین و دانشجویان[39] بهداشت روان[40] ، این سه عملکرد- انسجام بخشی، انتزاع و مشاهده‌گری "من"- را در افرادی که درمان را آغاز می کنند، به درستی ارزیابی نمی‌کنند، به ویژه اگر این افراد باهوش بوده یا به لحاظ اجتماعی از توانمندی خوبی[41] برخوردار باشند (سایر عملکردهای "من"). به این ترتیب، ممکن است درمانگران،‌درمان بینش مدار را برای افرادی بکار ببرند که مناسب این رویکرد درمان نیستند، و این در حالی است که کاربرد این نوع درمان برای این افراد بی مورد[42] است. علاوه بر این که شکست حتمی درمان می‌تواند منجر به از دست دادن روحیه درمانگران شود، و یا ممکن است منجر به تعمیم احساس اثر بخش نبودن درمان پویشی و شک و تردید درباره توانمندی‌های خود برای بکار بردن چنین درمانهایی شود.

برای تعیین قابلیت درمان‌پذیری، از پیش آگهی پدیدار شناختی[43]  نیز استفاده می‌شود. به طور کلی، درمان بینش مدار برای اختلال اسکیزوفرنیا کاربرد ندارد، دلیل این امر نیز اختلال در انسجام بخشی و توانایی انتزاع افراد مبتلا به این اختلال است. برخی از افراد مبتلا به اسکیزوفرنیا و افرادی که روان پریش هستند، مشاهده‌گری "من" نسبتاً سالم مانده و عود بیماری خود را تشخیص می‌دهند و با درمانگران خود در درمانهای سرپائی حمایتی همنوایی می‌کنند.

افرادی که در جهت‌یابی[44] و حسگری[45] نیز اختلال دارند، مورد مناسبی برای درمان بینش مدار نیستند. معمولاً اگر این افراد به صورت موقتی مست[46] باشند، در ان جلسه باید از رویکردهای درمانی دیگر استفاده کرد. اما افرادی که به صورت مزمن این مشکل را دارند، باید قبل از توجه به مکانیزمهای دفاعی آنها سم زدایی شوند، هر چند مواجه با "انکار" وخامت اعتیاد آنها می‌تواند مقدم بر پذیرش سم زدایی باشد.

اختلال در رفتارهای مراقب از خود[47] به صورتی که سلامت و مراقبت عمومی جسمی[48] مورد بی توجهی قرار می‌گیرد، حاکی از بیماری نهفته اسکیزوفرنی است. بیماران نوجوان یا بزرگسالانی که به صورت نمادین با مراقبت نکردن از خود از این قاعده مستثنی هستند. قبل از اقدام به درمان در برابر همنوایی با دیگران عصیانگری می‌کنند چنین افرادی با رویکرد بینش مدار باید احتیاط بیشتری کرد، یعنی افرادی که توانایی انسجام بخشی و انتزاع دارند باید از افرادی که فاقد این توانمندی‌ها هستند، متمایز شوند. وقتی فردی با دندانهای پوسیده، پوست جرم گرفته و نشسته و لباسهای چرک به شما مراجعه می‌کند، وجود این مشکلات نشان می‌دهد که درمان تحلیلی در مورد چنین فردی کاربرد ندارد.

یکی از حوزه‌های تقریباً دشوار [کار پویشی]  ارزیابی عملکرد صیانت نفس[49] است. (فصل8 ، به طور کامل به ارزیابی مشکل خودکشی اختصاص داده شده است.) اما به اختصار در مورد افرادی که تاریخچه‌ای از اقدامهای تکراری و نسبتاً جدی خودکشی دارند، یا کسانی که رفتارهای آنها نشانه فقدان نگرانی درباره well-beinyبهزیستی شخصی آنهاست باید گفت که معمولاً این افراد در طبقه‌‌‌‌‌ای از انواع روال پریشها؟؟ ( به دلیل اختلالات شدید در چندین عملکرد اساسی"من") قرار می‌‌گیرند، که ممکن استunderdiaynased as  تشخیص"موارد شدید مرزی"[50] داده شود. در مواردی اگر افرادی خودکشی کرده‌اند از عملکرد انسجام بخشی، قدرت انتزاع و مشاوره گری "من" به میزان قابل قبولی برخوردار باشند، تفسیر "بازگشت خشم علیه خود" (و سایر مکانیزم‌های دفاعی) ممکن است در انصراف از اقدام‌های خودکشی بعدی مؤثر واقع شود. اما در صورت نبود انتزاع و انسجام بخشی کافی، تفسیر‌های پویشی بی تأثیر است، و خطر خودکشی مزمن و همچنان جدی است، و پیش آگهی هر نوع درمان بر اساس مشکل با احتیاط خواهد بود. وقتی افراد در عملکرد صیانت نفس اختلال دارند، بستری کردن و سایر رویکردهای حمایتی، تجزیه داروهای ضد روانپریشی پیک ضرورت می‌یابد.(به فصل 7 مراجعه کنید).

انواع اختلال در قضاوت[51] امر شایعی است، اما به خودی خود مانع درمان نیش مدار نمی‌باشد. بسیاری از افراد روان؟؟؟و ناپخته[52] دچار مشکلاتی در قضاوت هستند، همچنان که بسیاری از موارد قابل درمان (اختلال شخصیت) مرزی دچار چنین مشکلاتی‌اند. اگرچه، لغزش‌های[53] مربوط به قضاوت در باره محیط و اختلال شدید در واقعیت آزمایی کاربرد درمان نیش مدار را تقریباً غیر ممکن می‌سازد.

به دلیل اهمیت مسأله هوش[54] در تعیین قابلیت درمان پذیری، آن ابعادی از هوش مهمتر هستند که مربوط به فهم مشکلات و بر انگیختن سؤال باشند. تحول پیشرفته هوش در کار درمانی می‌تواند نوعی موهبت محسوب شود. به عبارت دیگر، این نکته واضح است که عملکرد تحصیلات عالی ممکن است با وجود اختلالات شدید انسجام بخشی و انتزاع رخ دهد. معمولأ اسکیزوفرینای پارانوئید را "پسکیوز هوشمندان" نامیده‌اند.

خانمST، 65 ساله با افسردگی مراجعه کرده، اخیراً وی دچار انسداد شریانی داخلی چپ مغزی[55] شده است که بلعث مشکل ناگویی بیانی[56]- و نه آفازی دریافتی[57]- در وی شده است، یعنی او قادر به فهم زبان هست اما نمی‌تواند به درستی صحبت کند. این عمل باعث کاهش مشکل dysnomia (ناتوانی در گفتن اسم عقاید، افراد و اشیاء) ناشی از سکته در وی شد.وقتی من کلماتی را ذکر می‌کردم خانم ST می‌توانست کلمه درست را انتخاب کند، در حالی که اگر این کار به او محول می‌شد از عهده آن بر نمی‌آمد