دانلود مقاله مبانی نظری و تجربی پژوهش

مبانی نظری و تجربی پژوهش 1- سلامت از آنجا که سلامت مهم ترین و مناقشه برانگیزترین مفهوم این تحقیق است، بررسی اجمالی فضای مفهومی موجود در مورد آن اهمیت زیادی دارد، به طور کلی تعاریف متعددی از مفهوم سلامت نزد محققان و اندیشمندان رشته‌های پزشکی، بهداشت و جامعه شناسی وجود دارد.

این مسئله نشان می‌دهد هیچ شیوه ساده و آسانی برای ارائه تعریف از مفهوم سلامت وجود نداشته و دستیابی به تعریفی که مورد قبول همگان باشد، براحتی میسر نیست.

سلامت بی‌تردید مهم‌ترین جنبه از مسائل حیات انسان به شمار می‌رود که از دوران قدیم ذهن اندیشمندان را به خود مشغول کرده است.

کسانی نظیر افلاطون که سلامت را به عنوان «هماهنگی میان عملکردهای بدن» و افرادی نظیر جالینوسی که در مقابل سلامت، بیماری را به عنوان «برهم خوردن تعادل» فرض کرده‌اند جزء متقدمینی هستند که به تعریف این مفهوم پرداخته‌اند.

همچنین در طول 30 سال گذشته تعداد زیادی از تحقیقات مربوط به سلامت تعاریف متعددی از آن ارائه کرده‌اند.

به عنوان نمونه در منابعی نظیر مرکز ملی سلامتی آمریکا، 1964؛ بیلوک، 1971؛ برسلو، 1972؛ الینسون، 1974؛ بالینسکی و برگر،1975؛ کاپلان، 1976؛ ساکت، 1977؛ سازمان بهداشت جهانی، 1979؛ ویر، 1981؛ هیدی و دیگران ، 1985 و … تعاریف گوناگونی از مفهوم سلامت به چشم از می‌خورد (Blaxter,1998:2) که سعی خواهد شد تعاریفی که نزدیکی بیشتری با اهداف تحقیق حاضر دارند مورد اشاره قرار گیرند.

به‌طور کلی در تعاریف پزشکی، سلامت معادل عدم وجود بیماری فرض می‌شود.

بنابراین در حوزه دانش پزشکی به جای ارائه تعریف از سلامت عموماً به ارائه تعریف بیماری بسنده می‌شود.

یکی از این تعاریف که مبتنی بر پزشکی جدید است بیماری را به عنوان «انحراف متغیرهای بیولوژیک قابل اندازه‌گیری از حد عادی یا وجود اشکال آسیب شناختی طبقه‌بندی و تعریف شده تلقی می‌نماید» (Ibid:3).

دانش دیگری که به ارائه تعریف از سلامت پرداخته است، جامعه شناسی پزشکی است.

تعاریف جامعه شناختی از سلامت ضمن مدنظر قرار دادن عوامل بیولوژیک، بر عوامل اجتماعی، فرهنگی و روانی نیز تأکید دارند.

به عنوان مثال منوچهر محسنی معتقد است سلامت از صفات بسیار متنوعی شکل می‌گیرد که عبارتند از : آمادگی برای کار، تغذیه خوب، احساس شادابی و فقدان هرگونه غم و رنج (محسنی، 45:1376).

همچنین سازمان بهداشت جهانی تحت تاثیر تعاریف جامعه شناختی سلامت را «حالت رفاه و آسایش کامل روانی، جسمی و اجتماعی می‌داند و نه فقط فقدان بیماری و نقص عضو»(همان: 45).

بنابر تعریف سازمان بهداشت جهانی، سلامت را می‌بایست با توجه به عواملی نظیر سن، جنس، جامعه و منطقه زیست و در قالب حدود هنجاری مورد بررسی قرار داد.

2- بیماری برای تکمیل بحث تعاریف سلامت، ضرورت دارد به مفهوم مقابل آن یعنی بیماری نیز پرداخته شود تعریف بیماری نیز همانند سلامت به سادگی امکان پذیر نیست و برحسب نوع جامعه، مراحل توسعه و مسائل فرهنگی، تعاریف متفاوتی از آن ارائه شده است.

بیماری را در غالب موارد «انحراف از حالت سلامت» تعریف کرده‌اند.

به اعتقاد اغلب مردم بیماری حالتی است که تحت تاثیر آن سلامتی انسان به مخاطره می افتد از نظر محیط شناسان بیماری پدیده ای است ناشی از ناتوانی ارگانیسم در ارائه پاسخ همساز به محیط (محسنی، 56:1376)، در حالی‌کمه در انگاره سنتی پزشکی بیماری ضایعه‌ای است در درون بدن انسان که دو نوع شاخص پدید می‌آورد.

اول حالتهایی احساسی که بیمار به آن دچار می‌شود و به او هشدار می‌دهد که وضع روبراه نیست که به آنها نشانه ها (symptoms) گفته می‌شود و دوم نشان‌گرهایی که بیان کننده وجود ضایعه آسیب‌شناسانه نهفته‌ای هستند که توسط پزشک تشخیص داده می‌شوند و به آنها علائم (signs) اطلاق می‌شود (آمسترانگ، 1372: 27) .

به طور کلی انواع تعاریف موجود درباره بیماری را می‌توان به شرح زیر طبقه‌بندی کرد: 1 تغییر در ساختمان عضو و خارج شدن آن از حالت طبیعی.

2 تغییر در وظایف طبیعی جسم و روان.

3 پیدایش حالت‌هائی که موجب رنج افراد گردد.

4 عدم تعادل روانی و اجتماعی (محسنی ، 1376:57).

ج اعتیاد اعتیاد (Addiction) واژه‌ای است قدیمی که امروزه به دلیل کاستی‌های آن از اصطلاح «وابستگی به مواد» استفاده می‌شود و وابستگی سندروم بالینی با تظاهرات رفتاری، شناختی و فیزیلوژیک است که باعث می‌شود فرد مصرف مواد را به رفتارهای دیگر ترجیح دهد.

که برای تشخیص این وابستگی، حداقل وجود 3 نشانه اول از 5 مورد زیر لازم است: 1 افزایش تدریجی مقدار ماده مصرفی لازم برای دستیابی به علائم مصرف آن 2 پیدایش علائم ترک در صورت عدم مصرف یا کاهش مقدار مصرف 3 تمایل دایم و تلاش‌های ناموفق برای کاهش یا قطع مصرف ماده 4 مختل شدن فعالیت‌ های اجتماعی، شغلی و … 5 تداوم مصرف ماده علی‌رغم آگاهی از عوارض آن.

از طرف دیگر برای تشخیص تخت تاثیر مواد بودن در ادبیات موجود 2 معیار عمده وجود دارد که عبارتند از : 1 بروز علایم قابل برگشت و اختصاصی مصرف ماده.

2 بروز رفتارهای نامتناسبت یا تغییرات روانی به دلیل تأثیر ماده بر دستگاه عصبی مرکزی و ترک مواد ترک حالتی از محرومیت (withdrawal) مصرف مواد است که در اثر آن نشانه‌های زیر بوجود می‌آیند.

1 بروز سندروم خاص، بر اثر قطع یا گاهش مصرف ماده‌ای خاص 2 بروز علائم کاملا ناراحت کننده و اختلال در کارکد اجتماعی و شغلی بر اثر سندروم فوق.

5 درمان به مجموعه روش‌هائی کحه گفته می‌شود که با هدف دست یابی به شیوه زندگی بددون مواد، کمک به افزایش عملکرد در جبنه‌های محتلف زندگی و پیشگیری از تکرار مصرف (عود) انجام می‌شوند..

درمان اعتیاد معمولاً با محرومیت (قطع یا کاهش مصرف مواد)، استفاده از دارو و روش‌هعای اجتماعی نظیر سخنرانی های آموزنهده، جلسات مشاوره گروهی، ایجاد ارتباط با دوستان غیرمعتاد و کمک گرفتن از خانوغده همراه است از اهداف فرعی شیوه‌های درمانی می‌توان به افزایش انگیزه برای ترک و کمک برای باقی ماندن در ترک نیز اشاره نمود و عود عود به چند حالت مختلف از برگشت به سوء مصرف مواد گفته می‌شود که عبارتند از: 1 بازگشت ناگهانی به مصرف موادی که قبلاً مصرف می‌شده اس.

2 فرآیندی که سرانجام به مصرف مجدد مواد منجر خواهد شد.

3 افزایش مصرف مواد، نسبت به مقداری که قبلاً مصرف می‌شده است.

معمولاً برگشت به سوإ مصرف مواد تحت تأثیر عواملی نظیر افراد (دوستان و آشنایان معتاد) ، اماکن و اشیاء تحریک حواس پنج‌گانه، تجدید خاطرات، افکار و عواطف، اختلالات روانی و سایر بیماری‌ها و روبروشدن با موقعیت‌های ناگوار صورت می‌پذیرد.

ز پیشگیری پیشگیری (prevention) به کارگیری اقداماتی است که منجر به کاهش ابتلای افراد به اعتیاد می‌شود.

در واقع پیشگیری موجب کاهش عواملی می‌شود که افراد را در معرض خطر قرار می‌دهند و افزایش عواملی که افراد را از مصرف مواد حفظ می‌کند.

مهم‌ترین شیوه‌های پیشگیری عبارتند از: 1 آگاه کردن افراد از خطرات و مضرات مواد مخدر 2 تقویت فعالیت‌های جایگزینی 3 افزایش مهارت‌ های زندگی بویژه مهارت‌های حل مشکل 4 ارتقای فرهنگی 3 مروری بر ادبیات تحقیق الف نگاهی بر ادبیات مربوط به سلامت رابطه میان شرایط حیاتی و از آن جمله شرایط اجتماعی و وضع سلامتی و بیماری انسان از دیرباز مورد علاقه بشر بوده است.

همین تشخیص ارتباط بین مجموعه عوامل اجتماعی با سطح بهداشت و سلامتی، در نهایت منجر به تشکیل شاخه خاصی در جامعه شناسی به نام جامعه‌شناسی پزشکی شده است.

روند کلی تحول اجتماعی معیشتی در آغاز قرون جدید، دورانی را به وجود آورد که در آن، مسائل متفاوتی در جریان صنعتی شدن کشورها طرح گردید؛ واحدهای تولیدی کارخانه‌ای ، جای کارگاه‌های تک نفری یا کارگاه‌هایی با جمع بسیار محدود را گرفت و بهداشت جمعی کارگران که شرط لازم تداوم تولید کارخانه‌ای است، توجه دست‌اندکاران اجتماعی را به مراتب بیش از پیش به سلامتی و بیماری اکثریت جامعه جلب کرد.

در این دوره سرمایه‌داران نوپا عموماً این فهم را یافته بودند که واحد تولیدی برای بازدهی قابل اطمینان تولیدی و اقتصادی الزاماً باید حداق‌های بهداشتی را تأمین کنند تا کارگران و کارمندان بتوانند ارائه‌دهنده خدمات قابل انتظار در عرصه تولید باشند.

از تبعات این رویکرد افزایش توجه به مؤلفه‌های اجتماعی مؤثر بر بهداشت، سلامتی، بیماری، و رشد بررسی‌ها در زمینه ارتباط میان آن‌ها (رشد مطالعات اجتماعی در باب مسائل پزشکی) بود.

یکی از شخصیت‌های برجسته در این گونه مطالعات در قرن بیستم، آلفرد گروتیان آلمانی است که در کتاب معروف خود به این نتیجه رسید که بسیاری از امراض مهم اجتماعی مشخصاً مزمن هستند و بسیاری از آن‌ها قابل پیشگیری و یا حداقل کنترل پذیرند.

در دهه‌های اول قرن بیستم، تحقیقات اجتماعی در پزشکی به آن درجه از گستردگی و عمق رسیده بود که بتواند مرزهای ملی کشورهای خاستگاه و بویژه آلمان را پشت سر بگذارد.

نقش گروتیان در این گسترش بسیار اساسی است.

در هرحال این گونه مطالعات در کشورهای مختلف اروپای غربی و شرقی و شوروی (سابق) مطرح شد و رشد کرد.

اما در کشورهای انگلوساکسون ابراز علاقه به پزشکی اجتماعی و مطالعات مربوط به آن، پدیده نسبتاً جدیدی است.

ملاحظات و پارامترهای اجتماعی در این کشورها بیشتر تحت پوشش جامعه شناسی پزشکی طرح شده و مورد بررسی قرار گرفته‌اند.

در نتیجه شاید تا حدودی قریب به واقعیت باشد که اروپا را مهد طب اجتماعی، و به طور کلی کشورهای انگلوساکسون ـ رامهد جامعه‌شناسی پزشکی بدانیم.

اما فرق اساسی بین پزشکی اجتماعی و جامعه‌شناسی پزشکی به طور خلاصه در آن است که اولی بیشتر جهت‌گیری پزشکی و دومی بیشتر جهت‌گیری جامعه شناختی دارد و به موضوعاتی نظیر تحلیل ساخت اجتماعی، نهادها و الگوها توجه می‌کند.

به هر صورت رشد طبیعی جامعه‌شناسی پزشکی در جهان غرب به علت دو عامل اساسی بوده است: یکی پی بردن به این واقعیت که بسیاری از مسائل موجود در نظام ارائه خدمات بهداشتی جدید اساساً اجتماعی‌اند و دیگری افزایش علاقه خود پزشکی به جبنه‌ها و عوامل اجتماعی بیماری‌های مختلف از قبیل بیماری های روانی، بیماری‌های مزمن و … (آمسترانگ، 1372، ص 25ـ15) پس از رشد و گسترش مطلاعات مربوط به جامعه‌شناسی پزشکی و پزشی اجتماعی، مطالعات مربوط به وضعیت سلامت و عوامل اجتماعی مؤثر بر آن به‌طور انبوه در حوزه‌های جغرافیایی گوناگون پیگیری شد.

در واقع اگر زمان تولد جامعه‌شناسی پزشکی را نیمه اول قرن بیستم بدانیم، شکل‌گیری مطالعات مربوط به سلامت عمدتاً در نیمه دوم این قرن بوده است.

این موضوع به ویژه در بیست سال اخیر سیر صعودی قابل ملاحظه‌ای را از نظر کمی و کیفی نشان می‌دهد.

محققان بسیاری در طول این سال‌ها کوشیده‌اند تا پس از ارائه یک تعریف عملیاتی ترکیبی از مفهوم سلامت، تأثیر شرایط، واقعیت‌ها و ساختارهای اجتماعی را بر آن بسنجد.

به‌طور کلی مطالعات انجام گرفته در این زمینه را در دو طبقه می‌توان جای داد؛ نخست تحقیقاتی که به تأثیر شرایط اجتماعی گوناگون پرداخته‌اند و دوم پژوهش‌هایی که در پی بنیان نهادن چهارچوب‌های نظری و روش‌شناسی جهت سنجش وضع سلامتی جمعیت‌های و گروه‌های مختلف اجتماعی و بیان تفاوت‌های موجود در سطح سلامتی بر حسب متغیرهای اجتماعی گوناگون بوده‌اند؛ همچنین بخشی از مطالعات مربوط به سلامتی نیز در حوزه روان‌شناسی اجتماعی شکل گرفته‌اند.

نمونه‌های مورد مطالعه در طبقه نخست از تحقیقات، عمدتاً بیمارانی بوده‌اند که نوع بیماری آن‌ها (به عنوان نقطه مقابل سلامتی) در ارتباط با متغیرهای نظیر انتخاب اجتماعی (ژاک والن و میخائیل و پلانک) به‌عنوان تبیین‌کننده‌های تفاوت در سلامتی ـ از یک سو ـ و نیز استرس و اتفاقات زندگی (هانس سلی)، انواع شخصیت، توان مقابله با مشکلات (آرون آنتونوفسکی) سلامتی، از سوی دیگر ـ مورد بررسی قرار گرفته‌اند (هرتسلیک، 1376، ص 73ـ 77).

در جامعه‌شناسی پزشکی تأثیرات عوامل اجتماعی بر تندرستی و بیماری در دو مقوله تأثیرات مستقیم و تأثیرات غیرمستقیم مورد بحث قرار می‌گیرد.

شواهد موجود از تأثیر غیرمستقیم عوامل اجتماعی در فراهم آوردن تماس فرد با خطرهای جهان فیزیکی ـ زیست‌شناختی حکایت دارد که این تأثیرها، به صورت کلی یا جزیی قابل بررسی است.

در خصوص تأثیر کلی عوامل اجتماعی ، دوبوس (1980) این نکته جالب توجه را که بیماری محصول سوء سازگاری با محیط است مورد بحث قرار داده است.

او اعتقاد دارد جوامعی که به تعادل با محیط خود رسیده‌اند.

به‌طور کلی از بیماری مبرا هستند و بیماری هنگامی پدید می‌آید که این تعادل به هم بخورد.

اما متداول‌ترین راه بررسی تأثیر مشخص عوامل اجتماعی برحسب خطرهای خاص محیط است.

مک‌اون (1979) استدلال کرده است که نرخ بالای مرگ و میر در قرن نوزدهم ـ و به‌طور ضمنی در کشورهای جهان سوم امروز ـ محصول بیماری‌های مبتنی بر میکرو ارگانیسم می‌باشد که در محیطی دارای وضعیت غیربهداشتی و تغذیه‌ای ضعیف، رشد و شکوفایی می‌یابند.

درحالی که هریک از عوامل فیزیکی ـ بیولوژیکی محیطی در علت‌شناسی بیماری اهمیت دارد، درک اینکه تمامی این عوامل در یک متن اجتماعی پدید می‌آیند و عمل می‌کنند نیز مهم است.

اما در زمینه تاثیرهای مستقیم، شاید درک اینکه «خطری غیرجسمی» مانند خطرهای محیطی خاص بتواند موجب بیماری گردد، آسان نباشد.

با این همه گاهی به نظر می‌رسد که بیماری، مستقل از هر عامل جسمی پدید می‌آید..

اما در زمینه تأثیرهای مستقیم، شاید درک این‌که «خطری غیرجسمی» مانند خطرهای ناهنجاری جمسمی را در بر می‌گیرد، واضح است که عوامل غیرفیزیکی نیز نقش عمده‌ای را در ناخوشی افراد جامعه بر عهده دارند؛ این امر به نظریه آمادگی عمومی برای ابتلا به بیماری انجامیده است.

در پزشکی، چنین بیماری‌های غالباً عملکردی نامیده می‌شوند، گاه از این لحاظ که به نظر می‌رسد ذهن و روان تاثیری مستقیم بر جسم دارد، نام روان تنی نیز به آن‌ها اطلاق می‌گردد.

این استدلال را می‌توان یک گام جلوتر برد، بدین‌صورت که محیط اجتماعی، هم ذهن و روان را در فرایند «جامعه پذیری» می‌سازد و هم همواره برای فرد منبع حمایت و معنی است.

مفهوم آمادگی ابتلا به بیماری در ادبیات موجود، معمولاً برحسب سه مفهوم به هم وابسته همبستگی اجتماعی حمایت اجتماعی و حوادث زندگی مورد بررسی قرار گرفته است.

در زمینه همبتسگی اجتماعی، اثر معروف دورکیم در تقسیم کار اجتماعی زمینه‌ساز تئوری پردازی و مفهوم سازی بسیاری از پژوهشگران معاصر گردیده است: این پژوهشگران با استفاده از فرضیه‌های دورکیم، کوشیده‌اند تا رابطه میان حمایت اجتماعی و بیماری را بیابند.

استدلال آن‌ها این است که اگر یگانگی اجتماعی ضعیف باشد، افراد از حمایت اجتماعی بهره‌ای نمی‌برند و از همین رو بیشتر در معرض بیماری و برعکس .

همان‌گونه که دورکیم نیز در اثر معروف خود «خودکشی» از شاخص‌هایمختلفی نظیر ازدواج، دین و … استفاده کرده است، محققان معاصذ نیز از ازدواج، تماس، ادراک و … به منزله حمایت اجتماعی استفاده کرده‌اند.

در این‌جا جهت عدخم اطاله کلام از تحقیقات مربوط به حوادث زندگی ذکری به میان نخواهد آمد، اما روشن است که حوادث زندگی و حمایت اجتماعی با یکدیگر رابطه دارند؛ بدین‌ترتیب که حمایت اجتماعی فراهم آورنده «ضربه‌گیری» در برابر حوادث زندگی است که در آن تأثیر منفی یک حادثه تا اندازه‌ای توسط پشتیبانی و حمایت اجتماعی خوب خنثی می‌شود.

در این زمیه می‌توان به مطالعات پاتریک و همکاران (1986) اشاره نمود (آرمسترانگ، 1372، ص68).

مطالعاتی که تاکنون به آن‌ها شاراه شده است ، عمدتاً از بیماری به عنوان متغیر وابسته استفاده کرده‌اند اما تعداد متنابهی از تحقیقات نیز ـ که عمدتاً مربوط به سال‌های اخیرند ـ سلامت را محور اصلی کار خود قرار داده‌اند.

کوشش اصلی این تحقیقات از یک طرف اندازه‌گیری وضع سلامت افراد متعلق به گروه‌ها و رده‌بندی‌های اجتماعی خاص با استفاده از تعاریف چند بعدی و ترکیبی جامعه‌شناسی پزشکی و از طرف دیگر سنجش رابطه متغیرهای اجتماعی و روانی با وضع سلامت بوده است.

سنجش وضع سلامت و تفاوت آن در میان گروه‌بندی‌های جمعیتی (سن ـ جنس و …) سنجش نابرابر ی در وضع سلامت گ روه‌بندی‌های شغلی و پایگاهی، گروه‌بندی‌های نژادی و طبقاتی، گروه‌بندی جغرافیایی و منطقه‌ای، و بسیاری از متغیرهای مستقل دیگر از جمله تلاش‌های به کار رفته در این تحقیقات محسوب می‌گردد.

اما آنچه در این گونه پژوهش‌ها حائز اهمیت است، تترکیب متغیرهای مستقل نیست، بلکه نحوه رویکرد به مسئله سلامت از دیدگاه اجتماعی است، زیرا اغلب متغیرهای مستقل در این دسته از تحقیقات در زمره متغیرهای سنتی جامعه‌شناسی محسوب می‌گردند و آنچه آن‌ها را از یکدیگر و از سایر تحقیقات در حیطه پزشکی متمایز می‌سازد، چگونگی سنجش سلامت با استفاده از تعاریف در بردارنده ابعاد بیولوژیک، اجتماعی و روانی است.

از آنجا که شرایط و واقعیت‌های اجتماعی در هر جامعه و ختی در هر گروه اجتماعی متفاوت است بنابراین تعاریف اجتماعی سلامت نیز دامنه تغییرات بسیار وسیعی را از نظر شاخص‌های اصلی و فرعی دارا هستند، هرچند که در بیشتر آن‌ها شاخص‌های اصلی پزشکی و احاماعی مورد توجه قرار گرفته است.

در این‌جا شرح مختصر و فهرست‌واری از این گونه تحقیقات و متغیرهای وابسته و مستقل آن‌ها به عنوان مروری بر ادبیات سنجش وضع سلامتی عنوان می‌گردد.

هرچند چنین کاری به خودی خود می‌تواند به عنوان یک موضوع تحقیق مستقل مطرح می‌باشد، اما در واقع هدف از بررسی ادبیات موجود در این‌جا آشناشدن و شناخت شیوه مفهوم سازی در این گونه آثار جهت روشن شدن چارچوب‌های نظری و روش شناختی تحقیق حاضر است.

برخی از این تحقیقات عبارتند از: ـ بررسی تأثیر کار خارج از خانه زنان بر سلامت آن‌ها (آلبر، گیلبرت و دیل، 1985) ـ زنان، سلامتی، و خانواده (گراهام، 1986) ـ نابرابری در سلامت و جنسیت (هاوید مانیلا، 1986) ـ منزلت و طبقه شغلی، انتخاب، و ایجاد نابرابری در سلامت (ایلسلی، 1986) ـ فقر و سلامت در شهر شفیلد (تانرست1985) ـ نابرابری در وضعیت سلامت (تانزند، 19821) ـ نابرابری در وضعیت سلامت مناطق شمالی انگلستان (تانزند، 1986) ـ نابرابری در وضعیت سلامت در شهر بریستول (تانزند، 1985) همچنین تعداد زیادی از تحقیقات نیز در عرصه روش‌شناسی به مطالعه و بررسی میزان اعتبار و قابلیت اعتماد روش‌های سنجش وضعیت سلامت و نیز مشکلات و مسائل روش شناختی این اندازه‌گیری پرداخته‌اند که برخی از آن‌ها عبارتند از: ـ قابلیت اعتماد و اعتبار داده‌های مربوط به تحقیق فقر و سلامتی آنتونوفسکی (هابرمن، 1969) ـ وضعیت سلامت، انواع اعتبار، و شاخص‌های رفاه (کاپلان، 1976) تعریف سازمان بهداشت جهانی (WHO) سازمان بهداشت جهانی بر اهمیت متغیرهای عملکردی اجتماعی، فرهنگی، ذهنی، و روان‌شناسی اجتماعی بر روی اجرای نقش ، تآکید دارد.

هر چند که گروهی از دانشمندان وابسته به سازمان بهداشت جهانی، مفهوم خودمختاری و استقلال را نیز به متغیرهای فوق اضافه نمودند، اما این مفهوم به دلیل انتقادهای زیادی که بر آن وارد بود چندان مورد اتفاق نظر سایر محققان قرار نگرفت (جنکینسون، 1994).

به‌طور کلی تعریف سازمان بهداشت جهانی به نوعی در بردارنده مفهوم کیفیت زندگی و رفاه، از ابعاد مختلف در ارتباط با وضع سلامت است.

اگر چه تلاش‌های زیادی در خصوص عملیاتی نمودن مفهوم سلامت صورت پذیرفته، اما این مفهوم تاکنون به صورت جامع تعریف عملیاتی نشده است، زیرا متغیرهای آن از روی مجموعه‌ای از تحقیقات محدود فاقد دقت بیرون کشیده شده است و به همین دلیل در خصوص شاخص‌های آن اجماع چندانی وجود ندارد.

برای مثال، منابع زیر که در طول یک دوره حدوداً 12 ساله تدوین شده‌اند همین عدم اجماع را یادآور می‌شوند.

ـ چارچوب روش شناختی دستیابی به شاخص‌های سلامت (کیرشنر، 1971) ـ مسائل اجتماعی و روان شناختی بررسی وضعیت سلامت و بیماری (کیرشنر، 1971) ـ انتخاب ابزارهای سنجش وضعیت سلامت افراد در جمعیت‌های عمومی (ویر، 1981) ـ اعتباریابی شاخص وضعیت عملکرد (سلامت) (رینولدز، 1983) یکی از نکات قابل توجه در بررسی ادبیات موضوع سلامت، حجم وسیع تحقیقات انجام گرفته در کشورهای مختلف جهت دستیابی به پرسش‌نامه‌ها و ابزارهای سنجش استاندارد و مطابق شرایط اجتماعی می‌باشد.

در این رهگذر، پرسش‌نامه‌های زیادی مانند NHP، SIP، HAQ، SF-36، DHP، GHQ، و … تدوین و مورد استفاده محققان قرار گرفت که از آن میان، دو پرسش‌نامه NHP ( سیمای سلامتی ناتینگهام) و SF-36 از بقیه بیشتر کاربرد یافته‌اند.

این گونه پرسش‌نامه‌ها به «میزان‌های ذهنی تندرستی» معروف شده‌اند، زیرا در آن‌ها به نظر شخصی فرد پاسخگو درباره تندرستی اش تکیه می‌شود، سیمای تندرستی ناتینگهام با این پرسش از بسیاری افراد که درباره سلامتی چه چیزی را مهم می‌دانند، پدید آمد، از پاسخ‌های آنان مجموعه‌ای از پرسش‌ها پدید آمد که صرفاً مستلزم پاسخ آری ـ نه است.

این پرسش‌های متفاوت سپس به صورت شش مقوله یا ابعاد سلامتی شامل درد، تحرک جسمی، خواب انرژی، انزوای اجتماعی و واکنش‌های عاطفی گروه‌بندی گردید.

سیمای تندرستی ناتینگهام تاکنون در مورد بسیاری از جمعیت‌ها به کار رفته است از آنجا که این شاخص اجزای مختلف سلامت را مشخص می‌کند، وسیله‌ای بسیار مفید برای مقایسه تندرستی گروه‌های مختلف تلقی شده است.

کارهای روش شناختی بسیاری در جهت تصحیح، کوتاه‌کردن، استاندارد کردن و سنجش میزان اعتبار و قابلیت اعتماد سیمای تندرستی ناتینگهام توسط افرادی نظیر هانت 1986، مک کناوکانیدو کارهیل 1987، ابرین 1988، جنکینسون1988، بوکستون 1985، وال ورک، 1985، فیتزپاتریک 1992 و چندین محقق دیگر کگه به دلیل طولانی شدن بحث از ذکر نام آن‌ها خودداری می‌شود، صورت گرفته است.

قابل ثذکر است که در اغلب این تحقیقات سیمای تندرستی ناتینگهام، میزان قابلیت اعتماد و اعتبار بالایی را نشان داده که این مسئله بیانگر تدوین و پالایش مکرر و دقیق و تبدیل شدن آن به یک پرسش‌نامه استاندارد است.

یکی از میزان‌های ذهنی دیگر سلامت، پرسش‌نامه SF-36 است که برای مطالعه پیامدهای پزشکی توسعه یافته به کار می‌رود و به طور بسیار وسیعی از نظر قابلیت اعتماد و اعتبار مورد آزمون قرار گرفته است.

این پرسش‌نامه همانند سیمای تندرستی ناتینگهام به اظهار نظرهای شخصی پاسخگویان و ذهنیت‌هاای آن‌ها در خصوص وضع سلامت و تأثیر آن بر انواع فعالیت‌های فردی و اجتماعی می‌پردازد.

این پرسش‌نامه در امریکا تدوین و پس از مطالعات فراوان از ابعاد روش شناختی مختلف تصحیح شد و به عنوان یک ابزار استاندارد در بسیاری از تحقیقات مربوط به سلامت مورد استفاده قرار گرفت.

تحقیقات مربوط به سلامت براساس پرسش‌نامه SF-36 در بسیاری از کشورهای اروپایی و امریکا و دیگر کشورها بارها صورت گرفته و هنجارهای ملی نمرات شاخص‌های هشت‌گانه آن توسط مراکز مطالعات بهداشتی و درمانی کشورهای گوناگون انتشار یافته است.

پرسش‌نامه SF-36 محتوی 36 سؤال در 8 بخش است که هریک از این بخش‌ها به‌عنوان یکی از ابعاد سلامتی از دیدگاه پزشکی و اجتماعی در نظر گرفته شده‌اند.

در تحقیق حاضر شکل تعدیل یافته این پرسش‌نامه به‌عنوان شاخص ذهنی سلامت مورد استفاده قرار گرفته است.

توضیحات روش شناختی دقیق‌تر در مورد شکل تعدیل یافته آن در فصل روش شناسی تحقیق آمده است.

پژوهشگران بسیاری نظیر برازیر، هارپر، جونز و … در زمینه اعتبار یابی SF-36 و نیز مقایسه آن باسیمای تندرستی ناتینگهام فعالیت نموده‌اند.

اگرچه پرسش‌نامه SF-36 در تحقیقات مختلف، ضرایب اعتماد و اعتبار بسیار بالایی را نشان داده است، اما برای استفاده در شرایط اجتماعی متفاوت به تحقیقات دامنه داری نیاز دارد.

چنین مطالعاتی توسط گروهی از پژوهش‌گران نظیر آندرسون، آکوادرو، آلونسو، آپولون، باکت، بالینگر، فوکوهارا، کلر و … در قالب طرح بین‌المللی ارزیابی کیفیت زندگی 1992 ، (IQOLA) طی چهارسال به ترجمه و تطبیق SF-36 با شرایط اجتماعی بیش از پانزده کشور و اعتباریابی، به دست آوردن هنجارهای ملی و در نهایت مد نظر قرار دادن اصلاحات جدید جهت استفاده از پرسش‌نامه در تحقیقات بین‌المللی سلامت انجام گرفت.

همچنین محققانی نظیر مک هورنی، ویر و دیگران (1993) با استفاده از روش‌های کلینیکی و روان سنجی به آزمون اعتبار شاخص‌های جسمانی و روانی سلامت به کار رفته در SF-36 پرداختند.

نتیجه این تحقیق حاکی از آن بود که با کمک شاخص‌های به کار رفته در پرسش‌نامه، به‌خوبی قادر به تشخیص وضعیت سلامتی افراد وجدا کردن افراد سالم از ناسالم خواهیم بود.

در این زمینه کوشش‌های زیادی توسط گروه عظیمی از محققان مانند گارات، رونا، باکینگهام، شربورن، راند، آندرسون، ویکین، مک‌‌هورنی، کازینسکی، لیونز، پری، لیتلپیچ، بل، کن و … در جهت اعتباریابی و استاندارد کردن SF-36 در شراط مختلف و برای گروه‌های اجتماعی گوناگون انجام پذیرفته است که به دلیل طولانی شدن بخث از ذکر همه آن‌ها صرف‌نظر می‌گردد.

قابل ذکر است که بیشتر این تحقیقات، اعتبار، پایایی درونی، قابلیت و اعتماد بالایی را برای پرسش‌نامه مذکور در شرایط مختلف گزارش کرده‌اند.

یکی از این تحقیقات که توسط بل و کن (1995) در امریکا انجام شده است، با استفاده از شبکه اینترنت به مدت یک سال به جمع‌آوری اطلاعات SF-36 از 4876 نفر از سراسر جهان که به شبکه دسترسی داشتند، پرداخته است.

نتیجه این مطالعه حاکی است که ضریب آلفای کرونباخ شاخص‌های مختلف SF-36 بین 0/76 تا 0/9 بوده است که قابلیت اعتماد بسیار بالای این پرسش‌نامه را در شرایط گوناگون نشان می‌دهد.

براساس آنچه گفته شد، پرسش‌نامه SF-36 امروزه در سطح بین‌المللی کارآیی و قابلیت‌های بالای خود را در سنجش وضعیت سلامت گروه‌ها و جمعیت‌های مختلف نشان داده و به عنوان یک ابزار خوب، کاربرد جهانی یافته است.

ب ـ سلامت و اعتیاد بررسی مطالعات موجود پیرامون عملکرد مراکز درمانی سوء مصرف مواد مخدر و وابستگی در ایران و خارج از کشور نشان می‌دهد، دستیابی به سلامت با تأکید بر سه جنبه جسمانی، روانی و اجتماعی مدنظر می‌باشد.

اهداف درمان در پروتکل درمانی موجود، سه نکته محوری را مطرح می‌نماید که عبارتند از: ـ دست‌یابی به شیوه زندگی بدون مواد ـ کمک به افزایش عملکرد در جنبه‌های مختلف زندگی ـ پیشگیری از تکرار مصرف (عود) استراتژی‌های بکار گرفته شده در جهت دستیابی به اهداف فوق در قالب در اخلات طراخی شده‌اند.

این مد اخلات در ابعاد روانی و اجتماعی تعریف شده و با بهره‌گیری از ابزارهای چون جلسات گروهی، کمک گرفتن از خانواده‌ها، ایجاد ارتباطات جدید، اصلاح روابط دورن خانواده، سخنرانی‌ها و توجه به جنبه‌های معنوی زندگی و … پایش فرآیند را برعهده دارند.

در تحقیقی که از مراکز خود معرف در ایران صورت گرفته است، اختلالات رفتاری چون شخصیت ضد اجتماعی، اختلال سلوک، اضطراب و افسردگی در میان افراد معتاد پیش از درمان و پس از درمان مورد مطالعه قرار گرفته است.

در این تحقیق از 153 معتاد که به طریق نمونه‌گیری طبقه‌ای انتخاب شده بودند، آزمون بعمل آمده است.

براساس نتایج به‌دست آمده به رغم کاهش نسبی در میزان افسردگی و رفتار اعتیاد آزمودنی‌ها در مرحله اصلی درمان نسبت به مرحله اولیه، میزان افسردگی و تمایلات به سوء مصرف ماد (آمادگی به اعتیاد) همچنان بالا بوده است.

در این الگو سندروم افسردگی، سابقه اعتیاد، نوع ماده مخدر مصرفی و سابقه ترک اعتیاد بر تمایلات فرد به سؤمصرف و رفتار اعتیادی تأثیر می‌گذارد.

براساس این تحقیق اختلالات روانی در گرایش مجدد به سؤمصرف پس از درمان، مؤثر دیده شده است.

تحقیقات دیگری در این خصوص انجام شده است که نابهنجاری او تاب‌مانی‌های روحی، عاطفی و رفتاری نظیر اختلالات اضطراب، افسردگی، احساس از خود بیگانگی، احساس بی‌قدرتی و … را از عوامل پایه‌ای مصرف مواد مخدر و عود مجدد عنوان نموده‌اند.

(بروین 1992، وین استاین 1993، برونر1993، کیدروف 1996، ک وهن1991، کسلر1996، نلسون1996 ، سوندسن 1998، کلارک 1997) تحقیق دیگری در مجله بیماری‌های ذهنی و عصبی شماره 189 سال 2001 آمده است در این تحقیق نوجوانان معتادی که همراه با اختلالات و ناهنجاری‌های ذهنی و رفتاری تحت درمان قرار گرفته‌اند مورد مطالعه می‌باشند.

مطالعه فوق مقایسه‌ای میان ویژگی‌های این افراد قبل از درمان و پس از درمان، با ا فرادی که فاقد این اختلالات هستند و نتایج درمان در میان این گروئه از نوجوانان مورد ارزیابی قرار گرفته است.

تعداد معتادین 992 نفر بوده است که از میان 23 برنامه درمانی ویژه نوجوانان بر محدودیت سه مدل بستری بلندمدت بستری کوتاه مدت و سرپایی، برگزیده شدند، تقریباً (64%) نمونه‌ها حداقل یک اختلال ذهنی را داشتند و مکرراً رفتار مختل نشان می‌دادند.

اختلال رفتاری این افراد وابستگی به مواد مخدر الکل متمرکز بوده و مشکلات بسیاری با خانواده، مدرسه و درگیریهای جرم‌خیز داشته‌اند.

در مقایسه‌ای که میان این افراد با افراد فاقد اختلالات در فرآیند درمانی صورت گرفتن نشان داده شد که علی‌رغم کاهش اختلالت و مشکلات رفتاری پس از درمان، آن‌ها گرایش به استفاده از ماری جوانا و دیگر مواد مخدر را نشان دادند و پس از 12 ماه که از درمان آن‌ها گذشت مرتکب اعمال غیرقانونی شدند.

در خاتمه این مقاله آمده است در جهت ارتقای نتایج درمان نوجوانان مبتلا به اختلالات رفتار اعتیادی و ناهنجاری‌های ذهنی، لازم است پروتک‌های درمانی هماهنگ با برنامه‌های درمان مواد مخدر، اجرا گردند.

تحقیق دیگری از مراکز درمانی در شش شهر امریکا به عمل آمده است.

حجم جاهد نمونه 1066 نفر نوجوانان 18ـ11 سال بوده که 723 نفر زن و 793 نفر را مردان تشکیل دادند.

درمان این افراد در طی 36 برنامه‌ درمانی اجتماع محور انجام گرفته و پایش فرآیند درمان این بیماران در سال‌های 1995ـ 1993 طراحی شده است: این تحقیق توسط سازمان ملی ارزیابی درمان مواد مخدر در میان نوجوانان انجام شده.

520 نفر از معتادین تحت درمان 13 برنامه بستری طولانی مدت، 219 نفر تحت درمان 14 برنامه درمان سرپایی و 327 نفر تحت درمان 9 برنامه بستری کوتاه مدت قرار گرفتند.

نتایج این تحقیق نشان داده است که تقریباً نیمی (3/46% از بیماران در طی درمان به صورت هفتگی از ماری جوانا استفاده می‌کردند که این تعداد پیش از مراجعه به مراکز 3/96% بودند.

مصرف کنندگان مشروبات الکلی از 1/32% به 9/81% تقلیل یافتند و مصرف‌کنندگان مواد مخدر سنگین از 5/85% به 9/36% کاهش یافتند و میزان برخوردهای کیفری و مجرمانه از 76% به 4/51% رسیدند.

علاوه بر این تطابق و سازگاری روانشناختی و نیز جذب فعالیت‌های مدرسه و محیط آموزشی نیز در این بیماران گزارش شده است.

ناهنجاری های ناشی از روان پریشی مرتبط با عود در مردان به میزان بالا دیده شده و در سال‌های پایش درمان زنان، افرادی که در برنامه بستری طولانی مدت تحت درمان بودند 14/3 برابر افرادی که در برنامه درمان سرپایی قرار داشتند، در پرهیز کامل باقی ماندند.

به طور خلاصه نوجوانان در برابر درمان با مشکلات عدیده‌ای روبرو هستند از جمله درگیرشدن آنان با قانون از مسایل این گروه از بیماران است.

9/59% از آنان به علت ارتکاب جرم‌های مرتبط با قانون روبرو شدند و در 7/61% نیز ناهنجاری‌های رفتاری دیده شد.

مصرف مواد چندگانه، ناهنجاری ‌های رفتاری، برخوردهای قانونی، عدم ثبات در وضعیت زندگی و وجود گروه مرجع نامناسب با نتایج حاصل از درمان دارد.

مطالعه فوق در مراکز درمانی موجود جهان وجود محدودیت درمان اجتماع نگر را که مبتنی بر مشارکت افراد در روند درمان است، نشان می‌دهد .

در مرکز درمانی با نام سلامت روان اجتماعی مراحل درمانی که شامل جوانب اجتماعی، هیجانی، هوشی، فیزیکی و روحی افراد می‌شود به افراد امکان باززایی مجدد را می‌دهد.

جوانب مذکور در برنامه‌های درمانی سرپایی و بستری لحاظ شده اند در تمامی طول درمان، بیمار به طور در تنظیم طرح درمانی ویژه خود مشارکت داشته زیرا یک فرآیند درمان مفوق دخالت با دیدگاه‌های فردی که محور درمان است توانایی تغییر سبک زندگی، احساسات، تفکر و رفتار را خواهد داشت.

علاوه بر این تسهیل روابط خانواده با فرد معتاد و زدودن این باور در میان خانواده که امکان ایجاد ارتباط با فرد معتاد وجود ندارد، جزء برنامه‌های این مرکز می‌باشد.

زیرا روند باززایی حیات فرد معتاد با مداخله مؤثر خانواده و انتقال حس دوست داشتن وی، امکان پذیر است.

در این مرکز درمانی از متخصصینی چون مددکاران اجتماعی ـ روان‌شناسان، درمانگران مواد مخدر، فیزیولوژیست‌ها، پرستاران، متخصصین مواد مخدر و در امر اعتیاد استفاده می‌شود.

در برنامه بستری این مرکز درمان مراجعه‌کنندگان با پایش دارویی آغاز می‌شود، این مراجعه کنندگان از وجود حمایت‌ها عاطفی خانوادگی و اجتماعی محرومند.

این درمان با توجه به فشار خون، ضربان بالا قلب، اضطراب درد صورت می‌گیرد و راه را برای مشارکت در فرآیند فرد درمانی و حمایت‌های هیجانی و آموزشی قرار می‌گیرد آموزش‌های فوق در حوزه مهارت ارتباطی، مدیریت تقویت اعتماد به نفس ، مهارت مدیریت زندگی و پیشگیری از عود می‌باشد.

این شکل از درمان به مراجعه‌کننده امکان تنظیم برنامه برای آینده و آگاهسازی وی در جهت بازتاب منفی زندگی با مواد مخدر در ارتباط با دیگر افراد جامعه را فراهم می‌سازد در برنامه درمان سرپایی فرد، خانواده و گروه مشاوره به مراجعه‌کنندگان کمک می‌کنند تا مهارتها و رفتارهایش را میسور بخشیده و خود را احیاء سازد.

گروه درمانی به فرد پرهیز از الکل و مواد مخدر را می‌آموزد تا بتواند ابزاری جهت مدیریت فشارهای روزمره طراحی سازد، عواقب استفاده از مواد مخدر بر زندگی شخصی، زندگی خانوادگی و فعالیت‌ شغلی نیز مطرح می‌شود.