دانلود مقاله آناتومی

مقدمه: اغلب مردم فکر می کنند استخوان یک قسمت مرده از بدن انسان است.

در حالیکه اینطور نیست استخوان ها مثل سایر بافت های بدن زنده اند و به مرور زمان تغییر و تحولاتی پیدا می کنند.

بدن ما، در کودکی و نوجوانی مدام استخوان سازی می کند تا اینکه در حدود 30 سالگی جرم و سختی استخوان های ما به حداکثر می رسند.

یک لحظه خودتان را بدون استخوان تصور کنید.

در آن صورت بدن شما مثل خمیر نانوایی برروی زمین پهن می شد.

استخوان ها به بدن شکل می دهند و باعث می شوند که بتوانیم راست بایستیم.

کار دیگر آن ها حفاظت از اندام های ویژه ای مانند قلب و مغز است.

از طرف دیگر، وجود استخوان ها باعث می شود تا اندام های حرکتی به طور مناسب و با سرعت لازم حرکت کنند.

برخی استخوان ها مثل دنده ها، جمجمه، جناغ و لگن در تولید گلبول خون نیز موثرند.

بعضی از بیماریهای استخوان بیماریهای بی علامتی هستند و همه مبتلایان به آن دیر متوجه حضورش می شوند.

بنابراین بهتر است قبل از اینکه استخوان هایمان ما را غافلگیر کنند بیشتر به فکر آنها باشیم.

برای داشتن استخوان هایی سالم باید دو تغییر اساسی در زندگی مان ایجاد کنیم، اول در رژیم غذایی و دوم در سبک زندگی.

ورزش باعث تقویت بافت زنده استخوان می شود و نه تنها قدرت استخوان ها را بیشتر می کند بلکه باعث ایجاد تعادل بیشتر در سالمندان می شود.

برای اصلاح شیوه زندگی: سیگار نکشید، الکل ننوشیدو ورزش کنید.

آناتومی ستون فقرات از 24 مهره متحرک (7 مهره گردنی ، 12 مهره پشتی، 5 مهره کمری) و تعدادی مهره ثابت (5 مهره ساکروم و تعدادی استخوان دنبالچه) تشکیل یافته است.

این ستون آنقدر محکم است که می تواند بدن را حمایت کرده و نخاع را در درون خود به خوبی محافظت نماید، و در مقابل تا آنجا انعطاف پذیر است که اجازه می دهد حرکات متنوعی بر حول آن انجام گیرد.

این انعطاف پذیری بیشتر مدیون صفحات یا دیسک های بین مهره های متحرک (به جز دو مهره اول گردنی) و زاویه اتصال سطح مفاصل در مناطق مختلف ستون فقرات است.

هر بخشی از ستون فقرات (گردنی، پشتی و کمری) ویژگی های خاص خود را دارند.

همچنین در هر بخش تفاوتهای ناچیزی به چشم می خورد.

نخاع شوکی در میان ستون فقرات محاط شده است.

ریشه های عصبی از نخاع منشعب شده و از میان سوراخهای بین مهره ای بخش های قدامی که از پدیکولهای مهره های مجاور هم تشکیل شده بیرون می آیند مهره گردنی مهره های گردنی کوچکترین مهره های ستون فقرات هستند.

به شکل دوک می باشند و در مقایسه با اندازه مهره از جلو به پشت، مهره از پهلو به پهلو پهن تر است.

از سوراخ های عرضی مهره ها سرخرگ مهره ای می گذرد.

اولین مهره گردنی اطلس نام دارد که به جمجمه متصل می شود.

اطلس دارای جسم مهره ای نیست، اما به وسیله زائده دندانه ای دومین مهره گردنی یا آسه (axis) نگهداری می شود.

این زائده به سر و مهره اطلس اجازه می دهد تا بر روی سطوح مفصلی مهره آسه بچرخند.

هفتمین مهره گردنی به طور طبیعی انحنای ملایمی دارد که از بخش قدامی محدب است.

زمانیکه این مهره آسیب می بیند، عضلات حاشیه مهره دچار اسپاسم شده و انحنای آن از میان می رود انحنای اضافی می تواند وضعیت عمومی و طبیعی ستون فقرات و لگن را دچار اختلال سازد.

عضلات گردنی از آنجائیکه گردن تحرک زیاد را با حفاظت کافی از نخاع توام کرده است، وجود عضلات بهم پیوسته و پیچیده و در این ناحیه به حمایت و حفاظت از گردن کمک زیادی می کنند.

یک هماهنگی مشترک در استفاده از عضلات وجود دارد بطوریکه حرکت و حمایت می توانند بطور همزمان رخ دهند.

برخی از عضلات مهمی که در ارتباط با حرکت مهره های گردنی فعالند به شرح زیر می باشند.

1- Iongissimus cervicis (عضله طویل گردنی): از زوائد عرضی مهره های چهارم و پنجم پشتی شروع می شود و تا داخل زائده عرضی دومین تا ششمین مهره گردنی ادامه می یابد.

وظیفه : گردن را باز می کند.

2- Iongissimus capitis (سری طویل): از نیمه پائینی Iigamentum nuchae و خارهای 7c تا 8T ادامه دارد و به زائده ماسئوئید الحاق می گردد.

وظیفه : گردن را باز کرده و سر را می چرخاند.

3- Splenius capitis (مهره ای سری): از نیمه پائینی Iigamentum nuchae و مهره های 7c تا 8T ادامه دارد.

یا عضله به زائده ماستوئید الحاق می گردد.

4- Splenivs cervicis (مهره های گردنی): از مهره های 3T 6 T ادامه دارد،و به زوائد عرضی 1 C تا 3 C ملحق می شود.

وظیفه عضلات مهره ای باز کردن گردن در موقعی است که دو طرف گردن با هم کار می کنند، زمانیکه یک طرف گردن بطور جداگانه کار می کند، سر به یک طرف کشیده شده و صورت به همان سمت می چرخد.

5 – Iliocostalis cervicis : از زوایای شش دنده اول شروع شده و به زوائد مهره های چهارم تا ششم گردنی ملحق می گردد.

وظیفه : گردن را باز میکند.

6- عضلات دیگری که در رابطه با حرکات گردن می باشند عبارتند از: الف: ذوذنقه ای ب: بالابرنده کتف ج: جناغی- چنبری- پستانی (Sternocleidomastoideus) شبکه های عصبی مهره های گردنی دو شبکه عصبی از ستون مهره های گردنی انشعاب پیدا می کند.

شبکه سرویکال که از انشعاب قدامی 1C ، 2C ، 3C، 4C، تشکیل می یابد و دارای سه شاخه اصلی کوتانئوس (پوستی) ، حرکتی، و فرنیک.

شبکه براکیال از انشعاب قدامی 5C، 6C، 7C، 8C، 1T جدا می شود و عصب تغذیه کننده اندام های فوقانی را می سازد.

شبکه براکیال از ریشه هائی شکل گرفته که به هم می پیوندند و تنه ها را بوجود می آورند و سپس تقسیم می شوند تا طناب های شبکه براکیال را بسازند.

از این طناب ها اعصاب اولنار،رادیال، مدیال، و ماسکولوکوتانیوس (musculocutaneous) منشعب می شوند.

گردش خون : گردن از رگهای خونی حیاتی تغذیه می شوند که مغز را نیز مشروب می کنند.

بخش قدامی از رگهای خونی کاروتید داخل و خارجی تشکیل شده، در حالیکه رگهای مهره ای در بخش خلفی و از میان مهره ها می گذرند.

دفورمیتی ها دفورمیتی ها که به صورت اکتسابی یا مادرزادی هستند می توانند بیانگر ناهنجاری زمنیه ای استخوان یا مفصل یا نسج نرم باشند.

دفورمیتی های مادرزادی دفورمیتی های با اشکال غیر طبیعی مادرزادی بنا به تعریف ، در اثر اختلال در تکامل نسج به محدوده آنها دفورمیتی ها را در زمان تولد می توان مشاهده نمود ولی برخی از آنها تا قبل از سپری شدن مدت زمانی از تولد قابل تشخیص نیستند .شدت این دفورمیتی ها از حد بسیار زیاد بطوری که منجر به مرگ جنین در داخل رحم می شوند تا حد خفیف به گونه ای که اختلال چندانی در فعالیت ساختمان مربوطه به وجود نمی آورند متغیر است .

میزان شیوع دفورمیتی های مادرزادی در کشور های مختلف و نزد نژادهای گوناگون فرق می کند مثلاً در بریتانیا دو تا سه درصد از افراد دچار ناهنجاری قابل توجهی در قسمتی از بدن خود می باشند و نیمی از این ناهنجاری ها مربوط به دستگاه اسکلتی حرکتی است.

دفورمیتی های با اشکال غیر طبیعی مادرزادی بنا به تعریف ، در اثر اختلال در تکامل نسج به محدوده آنها دفورمیتی ها را در زمان تولد می توان مشاهده نمود ولی برخی از آنها تا قبل از سپری شدن مدت زمانی از تولد قابل تشخیص نیستند .شدت این دفورمیتی ها از حد بسیار زیاد بطوری که منجر به مرگ جنین در داخل رحم می شوند تا حد خفیف به گونه ای که اختلال چندانی در فعالیت ساختمان مربوطه به وجود نمی آورند متغیر است .

علل دفورمیتی های مادرزادی اختلال در تکامل ساختمان بدن می تواند به علت ناهنجاری ژنتیکی یا شرایط نامناسب محیط یا هر دو باشد متخصصین ژنتیک با مطالعه بستگان افراد بیمار و همچنین دوقولهای یکسان توانسته اند به اثر عوامل محیطی و ژنتیک در ایجاد بسیاری از ناهنجاری های شناخته شده پی ببرند .

ناهنجاری های ژنتیک نظیر جهش در یک کروموروم کامل با جهش در قسمتی از کروموزوم یا یک ژن می توانند به بروز ناهنجاری ساختمانی بینجامند .

به عنوان مثال منگولیسم یا سندروم داون در اثر تریزومی کروموزوم بیست و یک به وجود می آید و اکندروپلازی به علت جهش در قسمتی از یک کروموزوم ایجاد می گردد .

ناهنجاری ژنتیک ممکن است از والدین به ارث نرسد بلکه در اثر بروز جهش در سلول زاینده ایجاد شود .

شرایط نامناسب محیط تاکنون بخوبی مورد بررسی قرار نگرفته اند.

مطالعات انجام شده بر روی حیوانات نشان می دهد که بسیاری از عوامل محیطی نظیر غذا، هورمون، ترکیبات شیمیایی، عوامل فیزیکی و میکرو ارگانیسمهای عفونت زا بر تکامل ساختمان بدن اثر می گذارند و بسته به آن که عامل محیطی در چه زمانی از دوران بارداری اثر می گذارد، عضوی از بدن که عمدتاً دچار ناهنجاری می شود فرق می کند.

با این حال از میان عوامل مذکور، فقط نقش چند تا از آنها (در صورتی که در مراحل اولیه بارداری اثر بگذارند) در بروز ناهنجاریهای انسان به اثبات رسیده است.

از عواملی که تاثیر شان در بروز ناهنجاریهای انسان مشخص شده است می توان رادیاسیون، ویروس سرخجه و داروهایی نظیر آمینوپترین و تالیدمید را ذکر کرد.

تاثیر توام عوامل ژنتیک و محیطی.

بر اساس مطالعات انجام شده بر روی بستگان فرد بیمار و دو قلوها به نظر می رسد که شایعترین انواع ناهنجاریهای مادرزادی انسان به علت تاثیر توام عوامل ژنتیک و محیطی بروز می کنند.

میزان تاثیر یک عامل محیطی احتمالا بر روی جنینهای در حال رشد مختلف فرق می کند بطوری که برخی از جنینها بطور طبیعی نسبت به آن عامل مقاوم هستند و برخی دیگر نسبت به آن آسیب پذیر می باشند.

با توجه به توضیحات مذکور به نظر می رسد ناهنجاری مادرزادی در موقعی بروز می کند که عامل محیطی بر روی سلولهایی که بخاطر ژنومشان نسبت به آن عامل آسیب پذیر هستند اثر کند.

اهمیت ناهنجاریهای مادر زادی بسیاری از ناهنجاریهای دستگاه اسکلتی - حرکتی که به طور مادرزادی ایجاد می شوند اهمیت زیادی ندارند چرا که خیلی بندرت بروز می کنند و یا کار چندانی برای درمان آنها نمی توان انجام داد؛ از سوی دیگر برخی از ناهنجاریهای مادرزادی برای جراحان ارتوپدی حائز اهمیت هستند و با تلاش و اقدامات پیگیر این گروه از پزشکان قابل درمان می باشند.

از میان این ناهنجاریها می توان دررفتگی مادرزادی مفصل هیپ، پا چنبری ماردزادی، اسپینابیفید، اسکولیوز مادرزادی (انحراف جانبی ستون مهره ها به صورت مادرزادی)، استئوژنز امپرفکت (استخوان سازی ناقص)، و دنده گردنی را ذکر کرد.

بروز بیماری در سنین بزرگسالی به علت زمینه مساعد امروزه بخوبی مشخص شده است که بعضی از افراد که در زمان تولد ظاهرا سالم هستند بخاطرزمینه ژنتیکی نامناسبی که دارند در مراحل بعدی عمر دچار اختلالات ارتوپدی می شوند.

از میان این اختلالات که پس از سپری شدن مدتی از عمر بیمار بروز می کنند می توان انواع خاصی از استئوآؤتریت،(بخصوص آستئوارتریت مفصل هیپ) و اسپوندیلیت انکیلوزان و آرتریت نقرسی و تب روماتیسمی و اسکولیوز ایدیوپاتیک و استئوکندریت دیسکان و جمع شدگی دوپویترن را ذکر کرد.

دنده گردنی دنده گردنی به علت رشد مادرزادی بیش از حد زائده عرضی مهره هفتم گردنی است.

در سنین بالا با ضعف عضلات ناحیه کمربند شانه ای و افتادگی شانه، علائم عصبی ظاهر می شود، اما در جوانان علائمی ندارد.

این بیماری بخصوص در زنان میانسال یا در شغل های با بلند کردن وزنه سنگین و به دنبال بیماری حاد که با ضعف عضلانی همراه است دیده می شود.

پاتولوژی رشد بیش از حد زائده دنده ای می تواند یکطرفه یا دو طرفه باشد.

ولی اغلب موارد دو طرفه است.

از یک برجستگی کوچک استخوانی که در بیشتر موارد با یک دنباله فیبرو همراه است تا یک دنده کامل متغیر است.

شریان ساب کلاوین و تنه تحتانی شبکه بازویی بر روی دنده قوس می زنند و بیشترین مقدار فشار و کشش بر آن ها وارد می شود.

تظاهرات عصبی و عروقی در اثر تحت فشار قرار گرفتن آن ها ایجاد می شود.

همچنین پرتاب آمبولی مکرر به اندام فوقانی از علائم دیگر فشار بر شریان است با کشش به سمت پایین اندام مثلا هنگام حمل یک وزنه سنگین این فشردگی تشدید می شود (تصویر 1-1) تصویر (1-1) دنده گردنی قسمت قدامی شریان ساب کلاوین و طناب تحتانی شبکه بازویی را بر روی عضله اسکالن می فشارد .

علایم بالینی در اکثر موارد بدون علامت است.

در صورت بروز علایم در ابتدای بلوغ ظاهر می شود.

تظاهرات عصبی شامل علایم حسی و حرکتی است.

علایم حسی شامل درد، پارستزی در ساعد و دست است که در سمت داخل (اولنا) مشخص تر بوده، افلب باتغییر وضعیت بازو به طور موقت برطرف می شود.

علایم حرکتی نیز به صورت ضعف پیشرونده و ناتوانی در انجام حرکات ظریف است.

بیمار از افتادن اجسام و ضعف دست و خواب رفتگی اندام شکایت دارد.

در معاینه معمولا ناحیه ای در ساعد یا دست وجود دارد که دچار اختلال حسی و گاهی به صورت بی حسی کامل می باشد.

ممکن است اتروفی عضلات برجستگی تنار با عضلات بین استخوانی و هیپوتنار وجود داشته باشد.

تظاهرات از سیانوز ساعد و دست تاگانگرن انگشتان متغیر است.

نبض رادیال ضعیف و یا ممکن است وجود نداشته باشد.

مجموعه علایم فوق به نفع درگیری عصب اولنا است و اگر علائم عصب مدیان مشاهده شود، بیشتر به نفع پارگی دیسک بین مهره ای است.

تست ادسون در این موارد مثبت است.

یعنی با چرخاندن سر به سمت مبتلا، اکستانسیون کامل گردن و نفس عمیق علایم بالینی ایجاد و یا تشدید میشود.

تظاهرات رادیولوژیک در رادیوگرافی قدامی- خلفی فقرات گردنی دنده غیر طبیعی دیده می شود.

در صورتی که اندازه آن کوچک باشد، رادیو گرافی مایل بهتر است.

در موارد علایم عروقی و شک انسداد عروقی، آرتریوگرافی توصیه می شود.

تشخیص افتراقی هرنی دیسک گردن: اغلب موارد پنجمین دیسک گردنی مبتلا است و علایم در عصب مدیان دیده می شود.

نبض رادیان تغییری ندارد و با فشار بر روی سر علائم شدیدتر می شود.

موارد دیگر شامل: ضایعات عصب اولنار، سندرم رینود، سیرنگومیلی و تومورهای کانال نخاعی است.

درمان برچسب شدت علایم و نشانه ها درمان متفاوت است.

در موارد خفیف، فیزیوتراپی و آموزش ورزشهایی جهت تقویت عضلات شانه برای بالا بردن شانه کافی است.

در مواردی که علایم عصبی یا عروقی کاملا مشخص است و بویژه اگر شدت این علائم رو به افزایش باشد می توان عمل جراحی را پیشنهاد نمود.

عمل به این صورت است که عضله اسکالنوس (نردبانی) Scalenus syndrome قدامی را قطع می کنند و در صورتی که این کار موجب فشار وارده بر تنه تحتانی شبکه براکیان نشد به قطع عضله اسکالنوس میانی و برداشتن دندۀ کردنی اقدام می کنند.

در صورتی که تشخیص انسداد شریان ساب کلاوین قبل از بروز تغییرات بازگشت ناپذیر در اندام فوقانی داده شود، رفع انسداد از طریق انجام عمل جراحی می تواند موجب برطرف شدن علایم اختلال جریان خون شود.

درمان با ورزش *پروتکل Edgelow پروتکل Edgelow به بیماران آموزش می دهد چگونه تحت نظارت و راهنمائیهای یک پزشک، کنترل شرایط جسمی خود را بهبود بخشند.

بخشهای مختلف این برنامه در شکل(2-1) نشان داده شده اند.

در این شکل بیمار در قسمت بالای نمودار قرار گرفته تا بر بیمارمدار بودن برنامه تاکید شود.

تصویر 2-1 قسمت بعدی مرحله ارزیابی است که در آن تاکید می شود این روش درمان برای عوارض ناحیه گردن و قسمت بالایی بدن با اثرات عصبی- عروقی، حسی- حرکتی و کل بدن طراحی شده که اثرات ماهیچه ای- استخوانی را تحت الشعاع قرار می دهد.

مرحله ارزیابی قبلاً تحت عنوان «آزمون عینی» توصیف شده است.

در این مرحله به بیمار آموزش داده می شود علایم فیزیکی خاصی را به دقت دنبال نموده و تاثیر تمرینهای انتخاب شده را بر روی آنها امتحان کند.

تمرینهای انتخاب شده که در هسته این روش درمانی قرار دارند به گونه ای هدایت می شوندکه اثرات منفی عارضه را بر سیستمهای عصبی – عروقی، حسی – حرکتی و کل بدن کاهش داده و کنترل کنند.

*درمان با راهنمایی بیمار تمرینهای اصلی با هدف کمک به بیمار برای ایجاد تغییر در علایم فیزیکی بدون افزایش درد بوجود آمده اند.

اهداف تمرینهای اصلی عبارتند از: 1- برقراری تقارن در قدرت شست چنانچه آزمایش فیزیکی نشان دهد که این ضعف قابل برگشت است (علامت Kabat مثبت) 2- افزایش محدودۀ حرکت قسمتهای انتهایی دست و پا بدون کشیدگی 3- افزایش دمای دست 4- بهبود کنترل تنفس دیافراگمی 5- افزایش حرکت ستون فقرات با تاکید برکشیدگی آن 6- بهبود وضعیت آیروبیک (هوازی) از طریق یک برنامه پیاده روی منظم 7- برقراری تقارن در ماهیچه های انتخاب شده 8- ایجاد کنترل Vestibular بهتر باید به گونه ای به این اهداف دست پیدا کنیم که در آن درد آنقدر افزایش پیدا نکند که بیمار حس کند تمرین برای او مضر است.

به عبارت دیگر، زمانی به ما آسیب می رساند که یکی از واکنشهای زیر را در پی داشته باشد: زمانی که انتظار داریم ماهیچه آزاد باشد باعث گرفتگی آن شود و یا زمانیکه انتظار داریم قسمت انتهایی دست، پا که در تمرین درگیر است در اثر تمرین گرم شود ولی برعکس واکنش آن سرد شدن است.

لازمه این روش آن است که بیمار تمام توان جسمی، روحی و ذهنی خود را برای فراهم آوردن شرایط به کار گیرد.

اجزاء فیزیکی مرتبط با Tos بروز تغییر در شیوه تنفس عادی از حالت نفس شکمی (دیافراگمی) به تنفس جناغی (Scalene) افزایش حساسیت سیستم عصبی به گونه ای که حرکت یک یا هر دو بازو با درد همراه بوده و همچنین کشیدگی ماهیچه ها و سرد شدن یک یا هر دو دست افزایش می یابد که این برخلاف حالت معمول یعنی آزاد بودن ماهیچه ها و گرم بودن دستها است.

در برخی از موارد ضعف در ماهیچه های عصب از دست داده اند (Under-innervated ) مربوط به شست و مچ در یک دست مشاهده می شود.

این ضعف را می توان با فشار آرام به زیر چانه جبران نمود چون باعث انقباض ایزومتریک ماهیچه Longus colli می شود (نشانه Kabat) مثبت) ویژگیهای یک برنامه درمانی موثر تنفس دیافراگمی آرام و عادی را مجدداً در تمامی حالتهای عملکردی برقرار نمایید حساسیت عادی سیستم عصبی را مجددا برقرار کنید به گونه ای که حرکات آرام بازو جریان خون را در رگها افزایش داده و گرفتگی ماهیچه را کاهش دهد.

قدرت و توان تحمل را به ماهیچه های ضعیف شست Longus colli، بافتهای زیرین ذوزنقه ای، serratus جلویی و ماهیچه های شکم – بخصوص عرضی و مورب- بازگردانید.

یک برنامه خانگی طراحی شده که به صورت یک برنامه اصلی مجزا و مجموعه ای از متعلقات آن تدوین شده است .

تمامی بیماران قادر نخواهند بود و یا لازم نیست تمامی قسمتهای برنامه را اجرا کنند ولی برنامه به طور کلی بخشهای ضروری را در بر می گیرد.

بخشهای برنامه اصلی حالت «تفکر» به عنوان روشی برای فعال کردن Longus colli در خلال فعالیت های روزمره تنفس دیافراگمی با حرکت ستون فقرات برای برقراری مجدد حرکت بدون درد ستون فقرات شرطی سازی قلب و عروق تقویت ویژه ماهیچه های شکمی و Longus colli با استفاده از روشهای طراحی شده توسط Geen Jull نتایج اصلی بیمار قادر خواهد بود حالت «تفکر» را به مدت 30 ثانیه اجرا کرده بدون آنکه درد یا نشانه های عارضه دردی افزایش یابد و در عین حال همان قدرت قبلی را نیز در شست حفظ کند.

بیمار قادر خواهد بود تنفس دیافراگمی را با حرکت ستون فقرات انجام داده بدون آنکه درد یا علایم بیماری در وی افزایش پیدا کند از ابزارهای کمکی استفاده کند و در عین حال محدود حرکت بدون گرفتگی BPPT را افزایش دهد.

بیمار قادر خواهد بود بدون افزایش درد یا علایم بیماری بین 3 تا 4 مایل در روز پیاده روی کند تا به شرایط عادی عروقی برسد.

بیمار قادر خواهد بود قدرت دست، حساسیت عصبی، دمای دست و شرایط قلبی عروقی خود را ارزیابی نموده و پیشرفت خود ر ا دنبال کند.

بیمار ADL را در خانه و محل کار تعدیل خواهد کرد تا فشار وارد بر گردن و بازوها را به حداقل برساند.

روشهای درمان اصلی حالت «تفکر» برای ضعف قابل بهبود دست: چنانچه ضعف قابل درمانی در شست وجود داشته باشد که از طریق علامت Kabat مثبت مشخص شده باشد، حالت «تفکر» را هر 60 دقیقه به مدت 15 الی 30 ثانیه اجرا کنید و تمرینهای بدنی خوب را مطابق ADL اجرا کنید تا فشار وارد بر ستون فقرات کاهش یابد.

برای 24 ساعت حداکثر کاهش فشار صورت می گیرد تا بتوان کاهش تدریجی و حداقل فشار را کنترل نموده و روند بازیابی قدرت دست را حفظ نمود.

حداکثر کاهش فشار حذف تمامی حالتهای نشستن به جز مواقع ضروری را شامل می شود.

در زمان نشستن ضروری مثل نشستن در دستشویی، حالت «تفکر» را باید در نظر گرفت تا فشار وارد بر ستون فقرات کاهش یابد.

برای اندازه گیری قدرت دست لازم است از ابزار خود آزمایی Thumbometer استفاده نمود.

این ابزار توسط نویسنده طراحی شده تا بتوان به وسیله ان قدرت عضله خم کننده کوتاه شست و نزدیک کننده شست (adductor pollicis flexor pollicis brevis) را اندازه گرفت.

نحوه استفاده از این ابزار به بیماران آموزش داده می شود تا بتوانند قدرت دست خود را قبل و بعد از حالت «تفکر» اندازه گرفته و مطمئن شوند که قدرت دست آنها در حال افزایش است.

زمانیکه قدرت هر دو دست برابر شد بیمار قدرت دست را به طور روزانه اندازه می گیرد تا مطمئن شود قدرت بازیافته با گذر زمان حفظ می شود.

چگونه تمرین حالت تفکر را اجرا کنیم * بیمار باید بایستد و پشت خود را به دیوار تکیه دهد به گونه ای که باسن و قسمت میانی کمر او روی دیوار قرار گیرد.

سر و گردن در یک موقعیت راحت نگه داشته می شود.

* بیمار باید چانه خود را پایین بیاورد به گونه ای که بخواهد آن را روی دست خود البته دست قویتر، قرار دهد.

* بیمار باید به آرامی flexor های پایینی گردن را با وارد کردن فشار به چانه با مچ دست قویتر درگیر کند.

بیمار باید این حالت را 15 تا 30 ثانیه نگه دارد و سپس به آرامی آنرا رها کند.

بیمار باید به آرامی احساس کند که گردن او کمی بلندتر شده و انگار جاذبه زمین کمتر شده است.

(این فشار آرام نباید باعث درد در گردن یا بازو شود.

این فشار را می توان با قرار دادن یک Thumbometer بین چانه و مشت اندازه گرفت و اندازه آن نباید از 40mmg تجاوز کند ) فشار وارد بر مفصل temporomandular با نگه داشتن زبان در کام دهان، پشت دندانهای جلو، کاهش پیدا می کند.

تنفس دیافراگمی آرام با حرکت ستون فقرات: تمرینهای تنفسی باید حداقل چهار بار در روز انجام شوند.

هدف این است که بیمار بتواند هربار به مدت 20 دقیقه بدون افزایش درد تنفس کند.

در ابتدا ممکن است بیمار تنها بتواند بخشی از برنامه کامل تنفسی را اجرا کند زیرا بعضی از بخشها باعث ایجاد درد می شوند.

همانطور که بیمار پیشرفت کرده و شرایط پاتولوژیک وی بهبود می یابد باید بتواند تمرین را بیشتر انجام داده تا به هدف برنامه تنفس کامل دست یابد.

نحوه اجرای تمرین تنفس دیافراگمی بخش اول (شکل 3-1 ) * بیمار باید به پشت روی زمین خوابیده به طوریکه زانوی وی خم شود ولی بالش زیر سر نداشته باشد.

(دقت کنید چنانچه بیمار مجبور باشد بخاطر درد گردن از بالش استفاده کند باید این کار را انجام دهد.

هدف نهایی این خواهد بود که بیمار به مرور زمان ضخامت بالش را کاهش داده تا زمانی که بتواند تمرین را بدون کمک بالش انجام دهد) به بیمار آموزش دهید عضو انتهایی درگیر خود را در راحتترین وضعیت ممکن قرار دهد.

برای پیدا کردن این وضعیت باید سیستم عصبی بدن را در آزاد ترین حالت آناتومیک قرار داد.

معمولا استفاده از بالش گو ه ای برای نگه داشتن شانه و جمع کردن دست از محل آرنج، گرفتگی گردن را کاهش داده و راحتترین حالت ممکن است.

* بیمار باید از طریق بینی تنفس کرده و ششهای زیرین را با هوا پر کند.

این باعث می شود که شکم مانند یک بادکنک بالا آمده و پر ا ز هوا شود.

*سپس بیمار با جمع کرن لبها مانند نواختن فلوت، هوا را به بیرون می دمد.

بیرون دادن هوا باید با جمع کردن ماهیچه های شکم صورت پذیرد که اثر آن پایین آمدن قفسه سینه است.

* بیمار باید این تنفس را به طور منظم تکرار کند به گونه ای که هوا را از طریق بینی استنشاق نموده و از طریق دهان خارج نماید و مطمئن شود که تنها حرکتی که اتفاق می افتد در شکم است.

این نوع تنفس، تنفس دیافراگمی نامیده می شود.

سپس بیمار همانطور که گردن و پاهای خود را به حالت آزاد نگه داشته، حرکتهای آهسته و آرام زیر را که به ستون فقرات مربوط می شود به برنامه خود اضافه می کند.

* بیمار باید همانطور که هوا را استنشاق می کند به آرامی قسمت پایین کمر خود را قوس داده و به این ترتیب ستون فقرات خود را کوتاه کرده و باعث شود چانه به طرف پایین خم شود.

* سپس بیمار همانطور که ماهیچه های شکم خود را سفت می کند کمر را صاف نموده و بازدم خود را خارج می کند و با این عمل ستون فقرات مجددا کشیده شده و چانه رو به بالا بر می گردد.

حرکت آرام سر و گردن باید به صورت طبیعی انجام شود.

گردن نباید به صورت تند حرکت کند و ماهیچه های آن باید تحت کشش نباشند.

تصویر 3-1 نحوه اجرای تمرین تنفس دیافراگمی – بخش دوم شکل 4-1 * بیمار در این قسمت دقیقاً مشابه قسمت اول تنفس می کند فقط در اینجا پاها به صورت صاف و مستقیم قرار می گیرند.

این نکته حائز اهمیت است که پاهای بیمار در زمانیکه تمرین تنفس را انجام می دهد کاملا آرام و ساکن باشد .

* سپس بیمار همانطور که نفس می گیرد به قسمت پایین کمر خود قوس می دهد.

سپس بیمار با گرد کردن لبهای خود هوا را بیرون داده و در همین حال کمر خود را صاف میکند به یاد داشته باشید که پاها باید کاملا به صورت آرام قرار گرفته و تمرین نباید باعث افزایش درد شود.

چنانچه بیمار نتواند در زمان خروج بازدم با پاهای صاف کمر خود را صاف نگه دارد ممکن است برای این تمرین آمادگی نداشته باشد و لازم باشد پزشک در این مورد تصمیم گیری کند.

تصویر 4-1 نحوه اجرای تمرین تنفس دیافراگمی بخش 3 شکل 5-1 بیمار باید دقیقا مانند بخش دو تنفس کند.

فقط در اینجا بیمار زمانیکه برای قوس دادن به کمر و نفس گرفتن شکم را شل می کند، باید پاها را آزاد نموده و آنها را ناگهان رها کند.

* پس از آنکه بیمار کمر خود را درهنگام بیرون دادن نفس صاف کرد باید سریعا پاها را به طرف داخل خم کند به گونه ای که زانوها و دو انگشت شست پا به طرف داخل اشاره کنند این حرکت به همین ترتیب تکرار می شود یعنی پس از پایان بازدم در حالیکه کمر صاف است پاها به طرف داخل خم می شوند و زمانیکه بیمار نفس گرفته و کمر خود ر ا قوس می دهد پاها را به طرف بیرون پرت می کند.

بیمار باید بتواند زمانیکه پاهای خود را به طرف داخل خم می کند کمر خود را صاف نگه دارد .

تصویر 5-1 نحوه اجرای تمرین تنفس دیافراگمی، بخش چهار (شکل6-1 ) در این مرحله بیمار باید به همان ترتیب که در مرحله اول توضیح داده شد تنفس کند فقط در اینجا باید از محرک دنده ها که یک میله با توپ کوچک در سر آن است استفاده شود.

*بیمار توپ را در قسمت پایین گردن در محل اتصال گردن به شانه قرار می دهدقسمت انتهایی میله باید به دیوار پشت سربیمار تکیه داده شده و توپ روی زمین قرار گیرد.

*توپ کمک می کند که استخوان دنده اول پایین بیاید بیمار زمانیکه نفس می گیرد از توپ دور شده و زمانیکه هوا را خارج می کند به طرف توپ حرکت می کند تصویر 6-1 نحوه اجرای تمرین تنفس دیافراگمی – بخش پنج (شکل A-D 7-1) * بیمار باید در حالیکه باسن خود را روی یک کیسه هوا قرار داده به همان روشی که در بخس یک توضیح داده شد تنفس کند.

* بیمار به تدریج کیسه هوا را در موقعیتهای ذیل قرار داده و تنفس می کند و با توجه به اینکه قدرت تحمل او بالا تر می رود در تمرین پیشرفت میکند.

- زیر باسن (شکل A 7-1 ) - سمت پایین کمر (شکل B 7-1) - قسمت میانی کمر (شکل C 7-1 ) - قسمت بالایی کمر (شکل D 7-1) لازم به ذکر است که بیمار نباید با قرار دادن کیسه هوا در موقعیتهای مختلف و انجام تمرین تنفس نباید افزایش درد یا علایم دیگری را حس کند.

موقعیت کیسه هوا، مقدار هوای داخل کیسه و میزان حرکتی که در هر قسمت وجود دارد احساس بیمار را در هر قسمت تحت الشعاع قرار می دهد.

این تمرین به بیمار این فرصت را می دهد تا برای انجام تمرین بدون درد به قابلیتها و توانائیهای خود توجه کنند چنانچه بیمار بدون توجه و دقت تمرین را انجام دهد از فواید اصلی تمرین بی بهره خواهد ماند.

تصویر 7-1 تست خودآزمایی Snow Angel : بیمار می تواند اثر تمرینهای تنفس را بر شبکه بازویی Brachial plexus بوسیله دور کردن بازوهایش با آرنج کاملا بازو دستها و ساعد در حالت supinition در حالی که به سمت داخل چرخیده است احساس کند.

بیمار قبل از انجام تمرینهای تنفسی حرکتهای مختلفی را بدون وارد آوردن فشار ارزیابی می کند.

پس از انجام تمرینهای تنفسی او مجددا محددۀ حرکتهای بدون درد و فشار را ارزیابی می کند.

چنانچه تمرین موثر بوده باشد باید محدوده حرکت افزایش پیدا کند.

شرطی سازی قلبی عروقی با پیاده روی آیروبیک پیاده روی ایروبیک مهم ترین بخش در مسیر بهبودی است بیمار باید : برای شروع، در محدوده آموزشی که برای او توصیه شده یا تا نقطه افزایش نشانه های بیماری پیاده روی حداکثر به مدت 20 دقیقه انجام دهد.

سه تا چهار مرتبه در روز پیاده روی کند.

ممکن است لازم باشد بیمار در حین پیاده روی بازویی را که بیشتر درد می کند به گونه ای مهار نموده یا دست خود را داخل جیب کند.

ضربان قلب خود را قبل و بعد از پیاده روی اندازه گیری کند تا شرایط قلب وی به وضعیت نرمال برای سن او برسد.

برای رسیدن به بهترین تغییرات در وضعیت قلبی، حداکثر به مدت 5/2 دقیقه خود را گرم کند، سپس حداقل به مدت 15 دقیقه در محدوده آرزوئی متناسب با قلب خود تمرین کرده و در پایان نیز حداقل به مدت5/2 دقیقه حرکات آرام انجام دهد.

فعالیتهای انتخاب شده برای پیشرفت برنامه اصلی آنچه در پی می آید مجموعه ای از فعالیت هاست که زمانیکه بیمار اهداف اولیه را در برنامه اصلی به دست آورد به کار می روند.

(این فعالیتها به ترتیبی که معمولا به کار می روند آورده شده اند ولی ممکن است ترتیب آنها با توجه به عکس العمل بیمار متفاوت باشد) تنفس دیافراگمی در حین نشستن بازآموزی دهلیزی – تعادلی بهبود محدوده حرکت در کشیدگی ستون فقرات یا قفسه سینه حرکات بدون درد گردن و بازوها را مجدداً اجرا کنید با استفاده از روشهای طراحی شده توسط Nancy Byl سیستم عصبی دست را مجددا آموزش دهید.