دانلود تحقیق اپیدمیولوژی بالینی و کنترل تب مالت

بنام خدا

اپیدمیولوژی بالینی و کنترل تب مالت (Brucellosis)
با تاکید بر جنبه های پزشکی و بهداشتی بیوتروریسم

دکتر حسین حاتمی، دکتر هوشنگ ساغری
اعضاء هیئت علمی گروه های آموزشی بیماری های عفونی و گرمسیری


بخش اول اپیدمیولوژی بالینی و کنترل بروسلوز

الف مقدمه ومعرفی بیماری

1 تعریف و اهمیت بهداشتی
بروسلوز، یکی از بیماریهای مشترک بین انسان و حیوانات (زئونوز) است که به صورت حاد، تحت حاد یا مزمن، عارض میشود و در حیوانات، بیشتر موجب گرفتاری دستگاه تناسلی ادراری و در انسان، معمولا باعث ایجاد تب، تعریق، ضعف و بیحالی و کاهش وزن ، میگردد و زیان های اقتصادی ناشی از آن را میتوان بشرح زیر، خلاصه کرد:

1 ) در اثر سقط بره ها و گوساله ها از جمعیت این حیوانات کاسته، میشود و نهایتا، موجب کاهش شیر و گوشت مورد نیاز مملکت میگردد.

2 ) گوساله ها و بره های نارسی که زنده متولد میشوند در آینده، حیوانات ضعیف، کم شیرو کم گوشتی را تشکیل خواهند داد.

3 ) دام های آلوده، دچار کاهش وزن و کاهش شیر میگردند و از این طریق نیز بر اقتصاد جامعه زیانهائی وارد میشود.

4 ) هرچه شیوع بیماری در بین دام ها بیشتر باشد انسان های بیشتری را آلوده نموده واز طریق تحمیل مخارج درمان، و از کار انداختن نیرو و توان دامداران و کشاورزان ، زیان های فراوانی را به بار می آورد.

5 ) بدون شک زیان های اقتصادی برای کشورهای درحال توسعه، زیانهای سیاسی و وابستگی به کشورهای استثمارگر و فرصت طلب، را در پی خواهد داشت و آنان را از فرهنگ اصیل خود دور خواهد کرد.

شایان ذکر است که این روز ها که بحث جنگ بیولوژیک (Bioterrorism) ، بسیار قوت گرفته است از بروسلا ها و مخصوصا گونه های ملیتنسیس و سوئیس، به عنوان جنگ افزار های بیولوژیک (Biowarfare) بالقوه، یاد میشود.

ولی اینکه آیا عملا چنین سلاحی تا به حال علیه انسان ها استفاده شده است یا خیر، مشخص نمی باشد ولی با این وجود ممکن است بیوتروریست ها بروسلاها را از طریق افشانه (آئروسل) آلوده کردن غذا ها و آب، منتشر کنند0

2 عوامل اتیولوژیک
بروسلا ها باسیل های گرم منفی، کوچک، هوازی و غیر متحرکی هستند که فاقد کپسول واسپور، میباشند.

رشد آن ها کند است ولی در محیط کشت Brucella Broth در دمای 37 درجه سانتیگراد و 7/6 PH = به نحو مطلوبی رشد مینمایند.

گونه های بروسلا در محیط کشت جامد، معمولا بصورت کلنی های صاف، شفاف، آبی متمایل به سفید تا کهربائی، رشد میکنند.

البته رشد بروسلا کنیس و بروسلا اوویس، بصورت کلنی های خشن و گاهی موکوئیدی میباشد.

گونه هائی از بروسلا که بطور کلاسیک برای انسان، بیماریزا واقع میشوند عبارتند از بروسلا ملیتنسیس، بروسلا آبورتوس و بروسلا سوئیس.

هرچند بروسلا کنیس نیز ممکن است بیماریزا واقع شود و در مجموع، سویه هائی از بروسلا که در غشاء خارجی خود دارای لیپوپلی ساکارید کمتری هستند از ویرولانس کمتری نیز برخوردارند.

بروسلا آبورتوس و اوویس، در ایزولاسیون اولیه، به محیط کشت حاوی 105 درصد دی اکسیدکربن، احتیاج دارند.

مقاومت بروسلا ها در شرایط مختلف :
گونه های بروسلا میتوانند در گوشت یخ زده، به مدت سه هفته، در شیر خام به مدت 10 روز، در پنیر تازه تا سه ماه و در بستنی و خامه نیز تا مدتی زنده بمانند و در گوشت نمک زده نیز ممکن است تا مدتی مقاومت کنند ولی از طرفی بوسیله دوددان، منجمدکردن ونمک زدن گوشت آلوده، تعداد آن ها در عرض چند روز، شدیدا کاهش می یابد.

این ارگانیسم ها در حرارت 60 درجه سانتیگراد یا در اثر مجاورت با فنول 1% در عرض 15 دقیقه از بین میروند ولی در طبیعت میتوانند تا مدت ها زنده بمانند.

نورآفتاب به سرعت، باعث مرگ آنها میشود ولی درخاک خشک به مدت 6 هفته و درخاک مرطوب، بیشتر از 6 هفته زنده میمانند و مدت زنده ماندن آنها در مدفوع حیوانات، بیش از یکصد روز است.

بروسلا ها در آب به مدت یک هفته تا یکماه، زنده میمانند.

شیره طبیعی معده در شرایط آزمایشگاهی، باعث کشته شدن بروسلا ها میگردد و بنابراین بسیاری از بیماران مبتلا به بروسلوز فعال، گروهی هستند که دچارآکلوریدری میباشند و یا به علت ابتلاء به اولسرپپتیک، از آنتی اسید ها استفاده مینمایند و لذا کسانیکه آنتی اسید مصرف میکنند یا تحت درمان دیس پپسی هستند بایستی از خوردن شیرخام، پنیر تازه، بستنی غیرپاستوریزه و سایر لبنیات پاستوریزه نشده، خودداری نمایند.

ب اپیدمیولوژی توصیفی و وقوع بیماری (OCCURRENCE )
1 دوره کمون
معمولا 5 تا 60 روز و بیشتر بین 1 تا 2 ماه و ندرتا چند ماه است.
2 سیر طبیعی
بطور کلی در بسیاری از موارد، تعداد ارگانیسم های مهاجم بروسلائی، زیاد نبوده، دفاع بدن قوی است، گرانولوم هم تشکیل نمیشود و بهبودی، حاصل میگردد.

ضمنا حتی زمانی که تعداد ارگانیسم ها زیاد باشد با درمان سریعی که طی 4 - 3 هفته پس از شروع عفونت، آغاز گردیده و به مدت 8 - 4 هفته ادامه داده شود گرانولوم های کوچک، سریعا از بین میروند و بهبودی کاملی حاصل میشود ولی در صورتی که تعداد ارگانیسم ها زیاد باشد و تحت درمان قرارنگیرد گرانولومهای کوچک، میتواند به یکدیگر پیوسته گرانولوم های بزرگتری را تشکیل دهند که سرانجام، چرکی شده به صورت منبعی برای باکتریمی های مکرر بعدی در می آیند.

این بیماری ممکن است به یکی از صور زیر، حادث گردد:
1 ) ناخوشی تحت بالینی (ساب کلینیکال) 0 2 ) بروسلوز حاد و تحت حاد 3 ) بیماری موضعی (لوکالیزه) 4 ) بروسلوز عود کننده 5 ) بروسلوز مزمن 6 ) بیماری شبه بروسلوز 7 ) بروسلوز ناشی از تلقیح واکسن حیوانی .
1 ) ناخوشی تحت بالینی (ساب کلینیکال) 0 2 ) بروسلوز حاد و تحت حاد 3 ) بیماری موضعی (لوکالیزه) 4 ) بروسلوز عود کننده 5 ) بروسلوز مزمن 6 ) بیماری شبه بروسلوز 7 ) بروسلوز ناشی از تلقیح واکسن حیوانی .

در مجموع، موارد بدون علامت بروسلوز، حدود 12 برابر موارد با علامت آن برآورد، شده است.

عوارض بروسلوز حاد در 30 - 10 درصد موارد، بروز می نماید.

البته عوارض ناشی از بروسلاآبورتوس یا سوئیس، در صورت تشخیص و درمان، طی هفته های اول بیماری، کمتر از 1% میباشد ولی در صورتی که تشخیص و درمان بیماری به مدت بیش از دو ماه به تاخیر افتد به شدت بر میزان بروز آن افزوده خواهد شد.

این عوارض در هر عضو یا سیستمی و در هر مرحله ای از بیماری و حتی در بیمارانی که تحت مراقبت هستند میتواند بروز نماید و از طرفی ممکن است این بیماری از ابتدا با بعضی از عوارض خود ظاهر شود.

حتی بدون توسل به روش های درمانی، بیماری بروسلوز، تنها در 15% موارد تا بیش از سه ماه، تداوم می یابد و میزان مرگ ناشی از بیماری حاد، در حدود 2% میباشد.

3 ـ انتشار جغرافیائی ـ وضعیت جهانی و منطقه ای بیماری این بیماری در تمام نقاط دنیا وجود دارد و همانطور که درجدول 1ـ ، آمده است هر یک از گونه های مختلف بروسلا در منطقه ای از جهان دارای وفور بیشتری میباشد.

در حال حاضر بروسلوز انسانی به نحو شایعی از روسیه، آفریقا، خاورمیانه، هند، اروپا و آمریکا گزارش میگردد و طبق گزارشات سازمان جهانی بهداشت، سالیانه حدود 500000 مورد به آن سازمان گزارش میشود و گونه ملیتنسیس، شایعترین گونه بروسلا میباشد.

البته موارد بروسلوزی که در سطح جهان، عارض میشود خیلی بیشتر از نیم میلیون موردی است که همه ساله به WHO گزارش میگردد.

به طوری که تخمین زده میشود تنها 4 درصدموارد بروسلوز، تشخیص داده میشود و تحت درمان قرار میگیرد.

ـ وضعیت بیماری در ایران این بیماری، در تمام نقاط کشور، پراکنده است ولی وفور آن در مناطق مختلف، یکسان نمی باشد، بطوری که در برخی از مناطق جنوب کشور، از کمترین میزان و در اصفهان و استان مرکزی، بر اساس برخی از مطالعات، از بیشترین میزان برخوردار بوده است.

محققین بخش بروسلوز انستیتورازی حصارک، طی سالهای 1984 - 1971 (63ـ1350 ) تعداد 1407 جنین گاو، و 21196 نمونه شیرگاو را مورد مطالعه باکتریولوژیک، قرار داده و بروسلا ملیتنسیس را از 48 نمونه جنین (4/3%) و 52 نمونه شیرگاو (24/0%) بدست آورده و اظهار نموده اند که میزان بروز بروسلوز ناشی از گونه ملیتنسیس، دربین گاو های ایران رو به افزایش است.

البته برطبق نظر محققین مذکور، بروسلوز، در بین گاو های ایرانی عمدتا ناشی از گونه آبورتوس است ولی گاهی " بروسلا ملیتنسیس" نیز در شرایط طبیعی، موجب آلودگی گاوهامیشود.

موارد گزارش شده در سال 1377 بالغ بر 17168 مورد، بوده است.

جدول 1ـ پراکندگی جغرافیائی بروسلوز، دربین حیوانات 4 ـ روند زمانی در فصل بهار و تابستان که در واقع فصل حاملگی و زایمان دامها است در اثر تماس با ماحصل حاملگی سقط شده و امثال آن که طی اپیدمی های بروسلوز حیوانی، رخ میدهد تماس چوپانان و صاحبان دام های آلوده با آنها و مصرف لبنیات آلوده این دام ها بوسیله سایر افراد، موجب بروز موارد زیادی از بروسلوز حاد میگردد.

حالت فصلی بیماری در کانون های بروسلوز گوسفندی و تا حدودی کانون های بزی، مشخص تر و بارزتر از کانون های گاوی میباشد و در این رابطه عوامل چندی دخالت دارد که یکی از آنها دوران شیردهی طولانی گاوها است.

همانطور که در جدول 2ـ ، ملاحظه میشود بیماری در فصل بهار، شایعتر از فصول دیگر و در فصل زمستان، نادرتر از سایر فصول سال میباشد.

جدول 2ـ توزیع فصلی بروسلوز، در بعضی از نقاط ایران (%) 5 ـ تاثیرسن، جنس، شغل و موقعیت اجتماعی در کشورهای پیشرفته صنعتی نسبت ابتلاء مردان به زنان در حدود 5 به 1 تا 6 به 1 و میزان گرفتاری کودکان، خیلی کمتر از بزرگسالان، گزارش گردیده است و حتی سراحتا ذکر شده است که فقط 5ـ3% موارد گزارش شده، در سطح جهان در بین اطفال، رخ میدهد و در اغلب موارد، بیماری خفیف و خودمحدودشونده ای را تشکیل میدهد ولی در کشور های عقب نگهداشته شده، این نسبت ها به هیچ وجه، صدق نمیکند و تنها تا حدوی که بیماری، در رابطه با مشاغل مردانه ای نظیر سلاخی و قصابی است ممکن است مصداق داشته باشد0 ضمنا طی یک فقره مطالعه درقم و مطالعه دیگری در مالتا میزان ابتلاء زنان نسبت به مردان، بیشتر بوده است و همانطور که در جدول 3ـ نیز ملاحظه میگردد میانگین توزیع جنسی بیماری در بیماران ایرانی مورد مطالعه، شامل 55% مذکر و 45% مونث، میباشد، زیرا : به علت مکانیزه نبودن کشاورزی، در مناطقی از ایران و اینکه بیشتر کشاورزان، جهت انجام امور کشاورزی و تهیه لبنیات مورد نیاز خود یک یا چند راس دام نیز در اختیار داشته و نیز عده ای به شغل دامپروری و چوپانی، اشتغال دارند و در تماس نزدیک و مداومی با فضولات دام ها و افشانه های موجود در هوای آغل و اصطبل میباشند وحتی بدون استفاده از دستکش، در زایمان دام ها و تخلیه جنینهای سقط شده از رحم آنها دخالت میکنند و بعلاوه به صور مختلفی از لبنیات خام، نیز استفاده مینمایند بیشتر بیماران ما را کشاورزان و دامداران و زنان خانه داری که اکثرا ضمن خانه داری به امور کشاورزی و دامپروری نیز میپردازند، تشکیل میدهند.

درمجموع، براساس بررسیهای چندی که در نقاط مختلف ایران شده است، گروه سنی 19 - 15 ساله ایرانی، بیشتر از سایر گروه های سنی، در معرض خطر ابتلاء به بروسلوز، قرار داشته و نسبت ابتلاء به بروسلوز، در کودکان ایرانی بر خلاف گزارشات کشور های خارج، چندان کمتر از بزرگسالان نمیباشد و اختلاف چندانی در توزیع جنسی بیماری نیز به چشم، نمی خورد و اگر هم اختلاف ظاهری وجود داشته باشد بیشتر به خاطر شیوع موارد بدون علامت بروسلوز در بین کودکان و عدم تشخیص بیماری در آنان است.

یادآور میشود که این موضوع، منحصر به کشور ما نمی باشد و طی مطالعات متعددی مشخص شده است که در مناطق آندمیک بروسلوز و مخصوصا زمانی که بروسلا ملیتنسیس، گونه شایع را تشکیل میدهد بروسلوز، در اطفال نیز شایع است.

تاثیرشغل: 1 ) کشاورزی .

2 ) سلاخی .

3 ) قصابی .

4 ) مهندسی کشاورزی .

5 ) دامپزشکی 6 ) تکنسینی آزمایشگاه .

جدول 3ـ مقایسه توزیع جنسی بیماران مبتلا به بروسلوز در چند نقطه کشور (%) نمودار 1ـ توزیع سنی 56000 مورد بروسلوز گزارش شده به اداره کل مبارزه با بیماریها(ایران) 0 در سلاخان، قصابان و کارگران مسئول بسته بندی گوشت و کلیه افراد دیگری که بنحوی با گوشت خام تماس دارند (منجمله خانم های خانه دار) نیز بروسلا میتواند از طریق پوست ناسالم و ملتحمه، وارد بدن بشود.

ضمنا کشاورزان روستائی ما گاهی پابرهنه با پاهای ترک خورده برروی فضولات حیوانات، قدم می نهند و با دستان ترک خورده خود، دام ها را نوازش نموده فضولات آلوده را جهت تامین سوخت زمستانی، جمع آوری مینمایند و لذا احتمال آلودگی آنها از طریق پوست بدن نیز بسیار زیاد است.

در مهندسین کشاورزی و دامپزشکان به علت تماس نزدیک با دام های آلوده و فضولات آنها و نیز در اثر تماس با وسایل کشاورزی آلوده، این بیماری بیشتر عارض میشود.

متخصصین و کارکنان آزمایشگاه ها در اثر تماس پوستی با نمونه ها یا محیط های کشت حاوی بروسلا یا پاشیدن مواد آلوده به چشم ها در معرض خطر ابتلاء به این بیماری هستند.

دامپزشکان و کارشناسانی که در برنامه های ریشه کنی بروسلوز، شرکت میکنند به علت تزریق اتفاقی واکسن های زنده ضعیف شده به خودشان یا آلودگی ملتحمه با چنین واکسن هائی در معرض خطر بیشتری قرار دارند.

در بعضی از موارد، عکس العمل موضعی خفیف یا شدیدی به دنبال حوادث مزبور، بروز میکند و باعث بیماری سیستمیک، میگردد.

البته واکسن های غیرزنده، فقط موجب نکروز موضعی میشوند.

اپیدمی های بروسلوز، همواره ناشی از مصرف شیر غیرپاستوریزه، خامه، پنیر و بستنی بوده است.

در حال حاضر بروسلوز انسانی، در کشورهای صنعتی، بیشتر در کارگران کشتارگاه هاو قصابان، عارض میگردد و بروسلا ملیتنسیس، شایعترین گونه بروسلا در سطح جهان میباشد.

در کشور ایران بیشتر بیماران مبتلا به بروسلوز را کشاورزان، دامداران و افرادی که از محصولات دامی پاستوریزه نشده، استفاده مینمایند تشکیل میدهد و گاهی با توجه به سابقه دقیق، میتوان محل و زمان و نوع لبنیات آلوده و حتی حیوان مبتلا را شناسائی نمود.

این بیماری در ایران ناشی از گونه ملیتنسیس است ولی با توجه به اینکه بروسلا آبورتوس را نیز به فراوانی از گاو های این مملکت جدا نموده اند بعید نیست که مواردی از بروسلوز ناشی از گونه آبورتوس نیز در بین افراد ایرانی، بروز نماید ولی به علت اشکالات تکنیکی آزمایشگاهی، تشخیص داده نشود و یا به علت خفیف بودن علائم بالینی ، جلب توجه، ننماید.

اپیدمیولوژی بروسلوز در بین اطفال ایرانی اینکه بعضی از پژوهشگران غربی، گزارش نموده اند بروسلوز دراطفال، شایع نمی باشد شاید در شرایطی که آنها بررسی کرده اند صحیح باشد زیرا مثلا کل بیماران مبتلا به بروسلوز کشور آمریکا در طول سال به 100 مورد هم نمیرسد.

آنهم بیشتر در کارگران کشتارگاه ها و کشاورزان، یعنی مستقیما در رابطه با مشاغل کارگری، عارض میگردد و مسلما اگر کودکان، خیلی کمتر از بزرگسالان، گرفتار میشوند به خاطر اینست که به اقتضای سن و شرایط اجتماعیشان، کارگر کشتارگاه، دامدار و000 نمیباشند ولی برعکس، در روستاها و ایلات و عشایر ما کودکان، از بدو تولد و بلکه از ابتدای حیات جنینی خود در تماس با، دامهای آلوده، محصولات دامی خام و وسایل کشاورزی میباشند.

اگر چادرنشین باشند فاصله زیادی بین چادر خود و آغل گوسفندانشان وجود ندارد و اگر روستائی باشند درهمان خانه ای که خودشان زندگی میکنند اصطبلی را هم به حیواناتشان اختصاص داده اند و کودکان، علاوه براینکه در دوران شیرخوارگی، ممکن است از شیر و سایر لبنیات خام، تغذیه شوند پس از اینکه به راه افتادند نیز بعنوان تفریح و سرگرمی، شیر دام ها را کف دست خود و یا داخل ظرفی دوشیده و می آشامند و علاوه بر آن در موقع زایمان دامها نوزاد آنها را آغوش، گرفته می بوسند و نوازش مینمایند و لذا در تماس نزدیکی با ترشحات رحمی آلوده، میباشند و مثانه دامهای ذبح شده، گاهی بهترین اسباب بازی آنها را تشکیل میدهد، به این ترتیب که پس ازخارج کردن مثانه از شکم حیوان ذبح شده، یکی از حالبها و دهانه خروجی مثانه را می بندند و از حالب دیگر با دهان به داخل آن میدمند و بعنوان بادکنک، از آن استفاده مینمایند و علیرغم منع مذهبی خوردن بیضه حیوانات (دنبلان) روستائیان و حتی بسیاری از ساکنین شهرها دنبلان را کباب نموده و به کودکانی که دچار شب ادراری هستند می خورانند و طبیعی است که در صورت آلوده بودن دنبلان و عدم طبخ کامل آن هم در اثر تماس و هم بعد از خوردن، میتواند آلوده کننده واقع شود.

اغلب روستائیان، شیر خام را از شب تا صبح در ظرفی که قطر آن تقریبا به اندازه یک قرص نان روستائی است نگه میدارند تا خامه آن کاملا در سطح ظرف قرار گیرد و سپس صبح روز بعد یک قرص نان را طوری در سطح ظرف قرار میدهند که با خامه موجود در آن کاملا درتماس باشد و باین ترتیب پس از ساعتی، قسمت اعظم خامه ها جذب نان میشود و یا در سطح نان قرار میگیرد و لذیذ ترین صبحانه کودکان و بزرگسالان را تشکیل میدهد.

ناگفته نماند که بازی با وسایل کشاورزی برای اطفال، یک امر عادی است و اگر آنطور که نوشته اند بروسلوز از طریق وسایل کشاورزی نیز بتواند منتقل شود این راه اخیر نیز به راههای قبلی، اضافه میشود و همچنین در بعضی از مناطق مملکت از طحال بعنوان داروی شب ادراری، استفاده میشود و با توجه به احتمال آلودگی شدید سیستم رتیکولوآندوتلیال حیوانات مبتلا و منجمله، طحال، مصرف این ماده مضره نیز مزید برعلت شده فاجعه می آفریند.

بنابراین ملاحظه میگردد که در ایران و کشورهای مشابه آن بروسلوز از طرق مختلفی به کودکان، سرایت میکند و لذا اگرچه میزان بروز آن در مجموع به اندازه بزرگسالان نیست ولی چندان هم کمتر از آنان نمیباشد.

پس بطور خلاصه راه های انتقال بروسلوز، در اطفال، عبارتست از: 1 ) تغذیه با شیرخام در دوران شیرخوارگی و بعد از آن.

2 ) مصرف لبنیات خام، نظیر پنیر و خامه روستائی.

3 ) خوردن دنبلان آلوده ای که خوب پخته نشده باشد.

4 ) تماس مستقیم بانوزادان تازه متولد شده حیوانات (گوساله، بزغاله، بره) 0 5 ) تماس مستقیم با نسوج حیوانی آلوده، نظیر مثانه حیوانات ذبح شده.

6 ) از طریق افشانه های (آئروسول) موجود در هوای آغل و اصطبل .

7 ) به هنگام بازی با وسایل کشاورزی، از طریق پوست آسیب دیده.

8 ) از طریق پاها و دست های ترک خورده کودکان روستائی.

9 ) تغذیه با شیر آلوده مادر و انتقال داخل رحمی را نیز در بروسلوز مادرزادی (Congenital) ، دخیل دانسته اند.

درمجموع، بروسلوز اطفال، ارتباطی به شغل ندارد و در واقع، نوعی بیماری منتقله از طریق مواد غذائی (Food-borne) به حساب می آید.

6 ـ تاثیر عوامل مساعد کننده حاملگی : بروسلا ها ترجیحا در نسوج جنینی گاو، بز، گوسفند و خوک، رشد بیشتری میکنند زیرا این بافتها حاوی اریتریتول میباشد و از آنجا که این ماده در انسان یافت نشده است لذا این تصور، پیش آمده که سقط و زایمان زودرسی که در زنان حامله مبتلا به بروسلوز ناشی از بروسلا ملیتنسیس، بیشتر از بروسلا آبورتوس، گزارش گردیده است شاید در اثر حدت بیماری، حاصل میگردد، هرچند در بعضی از اینگونه موارد، توانسته اند بروسلا ها را از ماحصل حاملگی، بیابند که خود نشان دهنده انتقال بروسلا ها از سد جفتی و آلودگی داخل رحمی جنین انسان، میباشد.

یادآور میشود که بر اساس برخی از گزارشات، در مناطق آندمیک، سرنوشت حاملگی در انسان های مبتلا به بروسلوز، نظیر حیوانات مبتلا است به طوری که از زایمان طبیعی تا سقط، مرگ جنین در داخل رحم، زایمان زودرس، احتباس جفت و سایر ماحصل حاملگی، در ارتباط با بروسلوز در زنان حامله، گزارش شده است.

ضمنا مطالعه پرونده های هفت ساله مرکز آموزشی درمانی سینای کرمانشاه، حاکی از آنست که میزان موارد سقط جنین، مرده زائی و زایمان زودرس ناشی از بروسلوز در زنان حامله، بیش از این عوارض در مبتلایان به هپاتیت های ویروسی، تیفوئید، سل، مننژیت، عفونت های ادراری و 000 در زمینه حاملگی میباشد و ارتباطی به شدت بروسلوز در زنان باردار، ندارد.

نمودار 2ـ سرانجام حاملگی در زمینه بروسلوز، طبق مطالعه ای که در غرب کشور انجام شده است.

همانطورکه در نمودار 2 ، ملاحظه میگردد از 58 بیمار مبتلا به بروسلوز در دوره حاملگی، ده نفر (2/19 درصد) متحمل سقط گردیده، 9 نفر (3/17 درصد) زایمان زودرس داشته و 33 نفر (5/63 درصد) پس از شروع درمان، سلامتی خود را باز یافته و خطری جنین آنان را تهدید نکرده است.

از طرفی 70% موارد سقط در سه ماهه دوم ، 30 درصد موارد آن درسه ماهه اول و صددرصد موارد زایمان زودرس، طی هفته های 28 تا 35 حاملگی، رخ داده است و بنابر این در مجموع، 5/36 درصد بیماران، متحمل سقط و زایمان زودرس گردیده اند که در مقایسه با موارد سقط در زمینه حاملگی و هپاتیت ، مننژیت، تیفوئید، UTI ، پنومونی و سل، رقم بالا تری را تشکیل میدهد.

جدول 4ـ تاثیربروسلوزبرماحصل حاملگی درسنین مختلف بارداری نمودار 3ـ نحوه توزیع موارد سقط و زایمان زودرس، برحسب دمای بدن خانم های باردار مورد مطالعه نمودار 4ـ میزان موارد سقط، زایمان زودرس و مرده زائی در زنان بار دار مبتلا به بیماریهای عفونی مختلف بستری در بخش عفونی سینای کرمانشاه به عبارت دیگر، میزان بروز این عوارض در مبتلایان به بروسلوز، تا حدودی بیش از مبتلایان به هپاتیت (عمدتا هپاتیت E) و خیلی بیشتر از مننژیت ، تیفوئید و 000 بوده است و جالب توجه است که 95% موارد این عوارض در زنان بار داری رخ داده است که یا دمای بدن آنان طبیعی بوده و یا تب مختصری داشته و شدیدا بد حال نبوده اند !

و لذا عوارض حاصله در انسان، ارتباطی به شدت بیماری ندارد و میتواند ناشی از تهاجم میکروارگانیسم ها به ماحصل بار داری باشد (نمودار 3).

لازم به ذکر است که درسال 1974 میلادی طی مطالعه وسیعی که در اصفهان صورت گرفته است میزان سقط جنین ناشی از بروسلوز در زنان حامله در حدود 26 درصد، ذکر شده و حتی در چند مورد توانسته اند بروسلا ملیتنسیس را از رحم و نسوج جنینی، جدا نمایند.

ضمنا طی مطالعه ای که بوسیله پژوهشگران انستیتو رازی ایران، صورت گرفته است وقوع سقط جنین ناشی از بروسلوز در انسان و بویژه در سه ماهه دوم بارداری، مطرح گردیده و توانسته اند بیوتیپ 1 بروسلا ملیتنسیس را از بقایای جفت و جنین سقط شده در دو مورد، جدانمایند و مطالعات عدیده دیگری نیز حاکی از بروز این عوارض در رابطه با بروسلوز انسانی می باشد و لذا براساس مطالعاتی که در اصفهان، انستیتو رازی، سینای کرمانشاه در ایران و بعضی از کشورهای دیگر جهان صورت گرفته است چنین نتیجه میگیریم که سرانجام بارداری انسان های مبتلا به برسلوز نیز مشابه حیوانات مبتلا است و علاوه بر زایمان طبیعی، ممکن است با مواردی از سقط، زایمان زودرس، مرده زائی و احتباس جفت، مواجه گردیم.

همانطور که ذکر شد این عوارض در حیوانات به وجود کربوهیدرات اریتریتول، نسبت داده شده است.

این ماده که در جفت گاو، گوسفند، خوک، شتر، سگ و در سمینال وزیکول و بیضه حیوانات نری نظیر گاو، قوچ و سگ، وجود دارد زمینه را برای جلب بروسلا ها به این ارگان ها و تخریب آنها فراهم مینماید ولی علیرغم عدم وجود اریتریتول درانسان، بروسلاها میتوانند در انسان نیز باعث آسیب و التهاب جفت، احتباس جفت و سقط گردند.

7 ـ حساسیت و مقاومت در مقابل بیماری در بررسی های اپیدمیولوژیک، اختلاف چشمگیری بین مقاومت افراد حساسی که در گروه های سنی مختلف قرار دارند و نیز بین افراد مذکر و مونث، یافت نشده است، هرچند بعضی از محققین، مقاومت اطفال را بیشتر از بزرگسالان ذکر کرده اند.

تقریبا 90% افرادی که یک بار به بروسلوز، مبتلا میشوند نسبت به این بیماری مصون میگردند و لذا بین افرادی که با نسوج آلوده، درتماس زیادی هستند نظیر کارگران کشتارگاه ها، بیشتر موارد بیماری در افراد جوانی بروز مینماید که به مدت کمی با نسوج آلوده، درتماس بوده و احتمال مصونیت در آنها کمتر میباشد.

8 ـ میزان حملات ثانویه این بیماری نوعی زئونوز است و طی تماس های معمولی، از انسان به انسان منتقل نمیشود.

9 ـ منابع و مخازن، نحوه انتقال بیماری و دوره قابلیت سرایت 1 ) از طریق دستگاه گوارش (عمده ترین راه) 0 2 ) از طریق دستگاه تنفس.

3 ) از طریق خراش های پوستی.

4 ) از طریق ملتحمه چشم.

5 ) از طریق مقاربت، که بسیار نادر است.

6 ) از طریق انتقال خون و مغزاستخوان.

7 ) از طریق جفت که ندرتا باعث عفونت نئوناتال، میشود.

بروسلوز، به نحو شایعی در گوسفند، بز، گاو، خوک، سگهای خانگی و مخصوصا نوع شکاری یافت میشود.

این بیماری ضمنا در اسب، قاطر، گاومیش، گوزن، گوزن شمالی، آهو، خرگوش، موش و موش جنگلی و مرغ نیز ممکن است یافت شود و در شتر هم گزارش گردیده است.

میزبان های اختصاصی، برای گونه های بروسلا، منحصربه فرد نمی باشد.

بطوری که بروسلا آبورتوس، میتواند در گوسفند نیز باعث سقط و درسگ، موجب ارکیت، بشود.

این ارگانیسم ها را در بدن کنه، ساس و کک نیز یافته اند ولی بنظر نمی رسد حشرات، نقش مهمی در انتقال آنها به انسان داشته باشند.

گونه های بروسلا، معمولا برای میزبان های اصلی خود نسبت به میزبان های دیگر، مسری ترهستند، مثلا بروسلا آبورتوس، برای گاو ها نسبت به بز ها مسری تر است.

ضمنا انتشار بروسلا سوئیس، بروسلا اوویس و بروسلا ملیتنسیس، بوسیله میزبان های ثانویه، نادر میباشد0 هرچند انتشار بروسلا آبورتوس، از طریق ادرار سگ گله، به اثبات رسیده است.

بروسلا ها در حیوانات حامله و شیرده، در غدد شیری و در رحم، شدیدا تکثیر می یابند.

این ارگانیسم ها در سلولهای اپی تلیال کوریون، موضع گیری نموده باعث نکروز کوتیلودون های جفتی میگردند و جنین حیوانات حامله، به علت آلودگی داخل رحمی، معمولا سقط میشود.

حیوانات، معمولا خود بخود بهبود می یابند ولی برای مدت متغیری از طریق ترشحات رحمی، ادرار و شیر خود، ارگانیسم ها را دفع نموده موجب آلودگی سایر حیوانات یا انسانها میشوند.

هرچند گاو و بز، ممکن است تا پایان عمر خود، آلوده باقی بمانند.

بطور کلی یک گله سالم وقتی آلوده شود میزان بالائی از سقط را در وهله اول متحمل خواهد شد که خود علامت هشداردهنده ای است و دامداران را جهت ارائه گزارش و اخذ کمک بسوی ادارات کشاورزی، راهی مینماید در حالیکه دامهای مبتلا به بروسلوز مزمن، ممکن است دچار سقط و کاهش شیر نشوند و علاوه بر اینکه بیماری را به دامهای دیگر، منتقل نمایند با شیر خود نیز منبع مهمی برای آلودگی انسانها محسوب گردند.

راههای انتقال بروسلوز در حیوانات 1 ) خوردن شیر.

2 ) خوردن ادرار آلوده یکدیگر.

3 ) خوردن گوشت آلوده.

4 ) مقاربت.

5 ) انتقال از طریق جفت.

6 ) انتقال تنفسی.

توضیح اینکه به دلیل اسیدی بودن محیط واژن حیوانات، بروسلا هائی که از طریق مقاربت، وارد واژن میشوند ممکن است بیماریزا واقع نشوند.

گونه های مختلف بروسلا در بین حیوانات ایران بر اساس مطالعاتی که طی سالهای 59 - 1350 در بخش بروسلوز انستیتو رازی حصارک صورت گرفته نتایج زیر، حاصل شده است : 1 ) بروسلا آبورتوس جداشده از حیوانات ایران، از بیوتیپ های 1 و2 و 3 و 4 و 5 و 6 و 9 تشکیل شده بطوری که بیوتیپ 3 حالت آندمیک دارد و بعد از آن بیوتیپ های 5 و 9 ازوفور بیشتری برخوردارند.

2 ) بروسلا ملیتنسیس بیوتیپ 1 و2 را بارها از گوسفندان و بزها وحتی گاوها و شترهای ایران جدا نموده اند.

3 ) بروسلا سوئیس را قبلا در خوک های ایران یافته اند که عمدتا از بیوتیپ 1 و چند نمونه از بیوتیپ 2 بوده است ولی در حال حاضر، یافت نمیشود.

4 ) بروسلا کنیس و اوویس را که تاکنون در ایران گزارش نشده است طی این بررسی نیز نیافته اند.

مطالعات سرولوژیک بروسلوز در بین گاوها، بزها و گوسفندان ایران : طبق مطالعات پژوهشگران محترم بخش بروسلوز انستیتو رازی حصارک، طی سالهای 1363 - 1349 نتایج زیر، حاصل گردیده است: 1 ) از 676/175 نمونه خون گاو، بالغ بر 6/17% از نظر سرولوژیک، مثبت بوده است.

2 ) از 817/110 نمونه خون گوسفند و بز، حدود 7/14% از نظر سرولوژیک، مثبت بوده است 0 ضمنا بروسلا آبورتوس و ملیتنسیس، در شترهای ایران یافت شده است.

اهمیت اپیدمیولوژیک کانون های مختلف بروسلوز: اهمیت اپیدمیولوژیک کانون های بروسلوز و دامهای مختلف، تحت تاثیر گونه های بروسلائی است که به وسیله حیوانات هر منطقه، حمل میگردد.

به طوری که کانون بروسلوز گوسفند و بز، خطرناکترین مخازن بیماری انسان را تشکیل میدهد، زیرا بیماریزا ترین تایپ های بروسلا ملیتنسیس، نزد این حیوانات، در چرخش و انتقال میباشد.

1 ) بعلت اینکه تعداد زیادی از گوسفندان در گله و آغل با یکدیگر نگهداری میشوند و در تماس خیلی نزدیکی با همدیگر هستند لذا بروسلوز گوسفندان، مشخص میشود با همه گیری های حاد و سقط های دسته جمعی که طی آنها تعداد زیادی ارگانیسم بروسلائی، در محیط، منتشر میگردد و موجبات آلودگی سایر حیوانات حساس و انسانها را فراهم می سازد.

از طرفی در فصل زایمان و پشم چینی گوسفندان (بهار و تابستان) بسته به تعداد گوسفندان موجود در گله، تعداد بیشتری از چوپانان و یا کشاورزان با این حیوانات در تماس میباشندو لذا این موضوع نیز موجب تسریع انتشار کانونی بیماری میگردد و سپس نوبت آلودگی اماکن دور از کانون اولیه بروسلوز، فرا میرسد و این بیماری که در ابتدا از طریق تماس مستقیم با ماحصل حاملگی و پشم و پوست حیوانات آلوده، فقط موجب آلودگی محدودی میشد اینک همراه با محصولات دامی خام و مخصوصا پنیر تازه به مناطق دورتر نیز منتقل میگردد.

2 ) یکی ازویژگیهای کانون بروسلوز بزها شیوع آلودگی های گوارشی در بین تماس یافتگان است.

به عبارت دیگر بروسلا ها در حقیقت باعث آلودگی صاحبان این حیوانات و اعضاء خانواده آنها، از طریق خوردن محصولات آلوده این حیوانات میگردند.

زیرا بزها را معمولا برای مصارف شخصی، نگهداری مینمایند0 این میکروارگانیسم ها تا حدود هفت ماه بعد از زایمان بزها از طریق شیرآنها دفع میگردند.

نظرباینکه در کشور ایران، لبنیات آلوده، شایعترین منبع انتقال بروسلوز از حیوان به انسان را تشکیل میدهد لذا طرز تهیه بعضی از لبنیات را درشمای 1 یادآور میشویم.

شمای 1 ـ طرز تهیه بعضی از لبنیات سنتی در ایران بنابراین ملاحظه میگردد که بروسلوز، نه تنها یک بیماری شغلی، بلکه نوعی بیماری منتقله از طریق مواد غذائی (Food-borne) نیز میباشد.

3 ) گاو ها معمولا ناقل گونه آبورتوس هستند و از طرفی بیماریزائی این گونه، برای انسان کمتر از گونه ملیتنسیس است.

ضمنا اهمیت اپیدمیولوژیک بروسلوز گاوی با کانون های نوع گوسفندی و بزی، کاملا متفاوت است.

به طوری که در خود کانون آلودگی، بیشتر باعث ایجاد موارد تک گیر و انفرادی بروسلوز، میگردد و اشکال بالینی آن بنحو شایعی در ارتباط با دستکاری و مداخله در زایمان وسقط گاو ها میباشد.

از طرفی دوره شیردهی گاو ها خیلی بیشتر از گوسفند و بز است و در اثر مصرف لبنیات خام گاوی در درازمدت، عده زیادی از مصرف کنندگان، به بیماری بروسلوز، مبتلا میشوند.

شایان ذکر است که انسان میزبان اتفاقی بروسلا ها به حساب می آید و نقشی در بقای آنها در طبیعت، ایفاء نمیکند و نقش حیات وحش نیز روشن، نمی باشد.