دانلود مقاله تکنیک های تحلیلی

کلمه ً تجزیه و تحلیل ً یکی از آن کلمات متداول است که زیبا به نظر می‌آید، اما معانی گوناگونی دارد.

شیوه‌های مختلف زیادی برای تجزیه و تحلیل ایمنی هوایی وجود دارد و تکنیکهای استاندارد بسیار کم برای این کار وجود دارند.

برای اهدافمان، ما قصد داریم که ً تجزیه و تحلیل ً را به دو طریق متفاوت تعریف کنیم.

اول، می‌خواهیم آن را به عنوان وسیله‌ای برای سازماندهی اطلاعات ارقای به منظفر اندازه گیری چیزی یا تعیین روشها بکار بریم.

در مرحله دوم، نگاهی به تکنیکهای تحلیلی خواهیم داشت که برای حل مشکلات یا تحلیل علتها کاربرد دارند.

بیایید با ارقام شروع کنیم.

نرخها : شما باید محاسبات نرخی ابتدایی و محدودیتهای آنها را بشناسید.

شما جمله‌هایی را شنیده‌اید یا خوانده‌اید که به این معنا هستند و ً نرخ سوانح سازمان xxx درسال قبل این چنین و آنچنان بود ً.

پس چه چیزی ؟

این نرخ از کجا آمده است؟

چه معنی می‌دهد؟

چه سودی دارد؟

سؤالات بالا، سؤالات مفیدی هستند.

نرخ، شمار وقایعی است که با در معرض آن وقایع قرار گرفتن، تقسیم شده است.

تنها دلیل محاسبه یک نرخ آن است که اختلافات آشکار را بدانیم.

اگر این عرضه داشته ثابت بودند هیچ نیازی به محاسبه نرخ نبود.

ما فقط می‌توانستیم از شمار وقایعی که رخ می‌دادند استفاده کنیم و همان هم کاملاً صحیح می‌بود.

به بیانی ساده‌تر، تعداد سوانعی که ما با آنها رو به رو هستیم، به وضوح با مقدار استفاده ما از هواپیما مرتبط است.

ص 162 - اگر ما به همان تعداد در ماه از هواپیما استفاده کنیم (یا سال) می‌توانیم فقط از تعداد سوانحمان در تجزیه و تحلیل استفاده کنیم.

علیرغم این، ما اینکار را انجام نمی‌دهیم.

ساعات پروازی ما تغییر می‌کنند و می‌دانیم که افزایش سوانح به معنای آن نیست که اگر پروازهای ما افزایش یابند، تعداد سوانح هم زیاد شوند.

برای حل این موضوع.

در هر ساعت پروازی سوانح را محاسبه می‌کنیم.

فرض کنید که سازمان ما در طول سال 4000 ساعت پرواز و یک سانحه داشته باشد.

نرخ سانحه ما عبارت است از : سانحه در هر ساعت پروازی این رقم چیزی نیست که بتوان به راحتی درباره آن صحبت کرد، بنابراین آن را در یک ثابت ضرب می‌کنیم تا از شر ممیز راحت شویم.

اگر آن را در 000/10 ضرب کنیم نرخی به میزان 2.5 سانحه در هر 10/000 ساعت پروازی به دست می‌آوریم.

اگر از ثابت 000/001 که استاندارد شرکت ما است استفاده کنیم، نرخی به میزان 25 سانحه در هر 000/100 ساعت پروازی داریم.

ذکر هر نکته در اینجا ضروری است.

نرخ واقعی همواره یک عدد بسیار کوچک است، و عدد 000/100 فقط یک ثابت ریاضی است.

این ثابت هیچ اهمیت بخصوصی ندارد.

برای ارائه ایده‌هایی از اینگونه ارقام به شما، در اینجا نرخ تقریبی سوانح هوایی در هر 000/100 ساعت، برای گونه‌های مختلف پروازی در ایالات متحده در سال 1990 وجود دارد.

مجموع سوانح پروازهای از پیش تعیین شده خطوط هوایی 0.22 سوانح مرگبار پروازهای از پیش تعیین شده خطوط هوایی 0.06 مجموع سوانح پروازهای دو طرفه خطوط هوایی 0.63 سوانح مرگبار پروازهای دوطرفه خطوط هوایی 0.09 مجموع سوانح تاکسی هوایی 3.28 سوانح مرگبار تاکسی هوایی 0.82 مجموع سوانح هوانوردی عمومی 7.01 سوانح مرگبار هوانوردی عمومی 1.39 در همه این موارد، روش بکار رفته در ده سال قبل کارآمد نیست.

بدیهی است که پروازهای زمانبندی شده و رفت و برگشتی (دوطرفه) باید به ازای هر 000/000/1 ساعت پروازی، نرخهای خود را محاسبه کنند.

بقیه ما نیز می توانیم تا ملتی از همان 000/100 استفاده کنیم.

ص 163 – مشکلی که در رابطه با این محاسبه نرخ وجود دارد این است که فقط دو چیز را در نظر می‌گیرد : سوانح و ساعات پروازی.

از نظر محاسبات ریاضی، به نظر می‌رسد که هر ساعت پروازی.

از نظر محاسبات ریاضی، به نظر می‌رسد که هر ساعت پروازی اضافی، یک افزایش برابر در مقوله در ً معرض خطر قرار گرفتن ً دارد.

این موضوع اهمیتی ندارد.

ما می‌دانیم که پرواز یک هواپیما برای 5 ساعت، پنج برابر خطرناک‌تر از 1 ساعت پرواز نیست – اما این همان چیزی است که محاسبه نرخ می‌گوید.

علاوه براین، محاسبات نشان می‌دهند که باتوجه به آسیب پذیری در برابر خطرات، سوانح به طور یکسان توزیع می‌شوند.

این مسئله ممکن است برای سوانح راه‌آهن صدق می‌کند ولی در مورد سوانح هوایی اینگونه نیست چیزی در حدود 65درصد سوانح ما هنگام Take off، appraoach وlaniling رخ می‌دهد.

بقیه پرواز نسبتاً بیخطر است.

اگر ما از ساعات پروازی به عنوان ضمیمه‌‌ای برای مقوله آسیب پذیری استفاده می‌کنیم، محاسبات همواره به گونه پرواز معطوف می‌شوند.

که با افزایش تعداد پروازها شمار ساعات پروازی هم افزایش می‌یابند.

یعنی خطوط هوایی که دارای جداول زمانی پروازها هستند کمترین نرخ و پروازهای عمومی بالاترین نرخ را خواهند داشت.

تلاش برای مقایسه این دو مدل بر مبنای نرخ سوانح کارآمد نیست.

در واقع، اگر شما تعریفی از گونه پروازی سازمانهای مختلف دارید، می‌توانید آنها را با در نظر گرفتن نرخشان به ترتیب درست لیست بندی کنید، بدون اطلاع همیشگی از اینکه نرخها چه هستند.

فقط پروازهایی را که دارای مأموریتهای با مسیر طولانی هستند در قعر و آنهایی را که برای مسافرتهای کوتاه هستند در صد جاگذاری کنید.

ص 164( فرض کنید که ما عامل آسیب پذیری را تغییر داده‌ایم و نرخها را به لحاظ سورتی پرواز، مأموریتها و عزیمتها محاسبه می‌کنیم؟

آیا چیزی را تغییر می‌دهد؟مطمئن باشید !

حال این محاسبات بیشتر به مجموع ماموریتهای پردازی سازمان مربوط می شود.

مشکل اینجاست که محاسبه نرخ تفاوتهای موجود در تجهیزات ، ماموریت یا محیط را در نظر نمی گیرد.

به این دلیل اگر سازمانها تجهیزات یا محیط اجرایی و ماموریت متفاوتی دارند نمی توان برمبنای نرخ سوانح آنها را مورد مقایسه قرار داده سرویسهای نظاaمی بعضی اوقات می تواند اینکار را انجام دهند زیرا ممکن است واحدهای مختلفی داشته باشند که با تجهیزات مشابه ماموریت مشابهی انجام بدهند.

گونه های مختلف پردازی را می توان تقسیم بندی کرد (عملیاتهای امداد رسانی با هلیکوپتر EMS برای مثال ) و مقایسه ای انجام داده با وجود این عموما ، محاسبه نرخ به عنوان یک وسیله مقایسه مفید نیست .

برای چه کاری خوب است ؟

خوب ، می توان آن را برای مقایسه یک بخش با خودش به کاربرد.

با ترسیم میزان رشد نرخ در یک مدت زمان مشخص می توانیم ببینیم که آیا کار بخش ما بهتر شده است یا بدتر.

این کار به ما این امکان را می دهد تا بدانیم ، که وقتی اطلاعات را ترسیم می کنیم (به پایین توجه کنید ) چه کار می کنیم و اینکه به ما بگوید که در آن ملت هیچ تغییر قابل توجهی در تجهیزات ، ماموریت یا محیط بوجود نیامده است بدیهی است که اگر ما از این شاخه به آن شاخه بپریم نرخ سوابق ما مفهوم نخواهند بود.

استفاده دیگر از نرخها این است که سوابق ایمنی خود را مد نظر قرار داده و ما را به واقعیات می رساند.

برای مثال فرض کنید که ما در سال 135 تاکسی هوایی انجام می دهیم و در حدود 4000 ساعت پروازی داریم .

ما در طول 4 سال هیچ سانحه ای نداشته ایم و به این سابقه افتخار می کنیم .

آیا باید مغرور باشیم ؟

شاید با نگاه کردن به نرخ کلی تاکسی هوایی که در بالا ذکر شد ، می بینیم که در حدود 3/3 سوانح در هر 100000 ساعت رخ می دهند.

یعنی هر 30000 ساعت یک سانحه رخ می دهد .

ص 165( با تقسیم با تقسیم 4000 ساعت پرواز خودمان براین مقیاس می بینیم که اگر میانگین را حفظ کنیم هر 6/7 سال یکبار باید یک سانحه داشته باشیم .

بنابراین سابقه بدون حادثه ما در این 4 سال خوب است اما ضرورتا بدان معنا نیست که ما به یک برنامه ‌ایمنی فوق العاده دست یافته ایم و می توانیم راحت لم بدهیم و استراحت کنیم .

این مطلب یک مشکل را در این حرفه خاطر نشان می کند.

به عنوان یک شرکت صنعتی ما واقعا در پیشگیری سوانح هوایی ، کاری بزرگ انجام داده ایم .

نرخها بسیار پایین هستند و مدیران ایمنی در سایر شرکتها و شیوه های دیگر حمل ونقل خود را برای چنین نرخهایی خواهند کشت .

این نرخها بسیار پایین اند ، به خاطر اینکه ما در استفاده از آنها به عنوان مقیاسی برای ترقی مشکل داریم .

محاسبه نرخ سوانح اصلا در خارج از سازمانهای هواپیمایی خیلی بزرگ سودمند نیست .

علاوه ‌براین ارقام بسیار کوچکی که با آنها سروکار داریم تولید مشکل می کنند.

نرخ سوانح هوایی خطوط هوایی زمان بندی شده را در نظر بگیرید.

این نرخ یک مقدار بالا و پایین می رود، اما از سال 1989 تا 1985 ، حول 05/0 باقی مانده ‌است .

معنی این مطلب این است که در هر 000/000/2 ساعت یک سانحه مرگبار داریم ، یا برمبنای ساعات پروازی ایالات متحده میانگین 5 سانحه در سال این سوانح خیلی زیاد نیستند.

مشکل اینجاست که ما واقعا هر سال 5 سانحه نداریم زیرا ارقام کوچک به حساب نمی آیند.

این ارقام گرد می شوند.

ما در برخی سالها 7 یا 8 حادثه مرگبار خواهیم داشت و از آن به عنوان سالی اسفناک یاد می کنیم .

در بعضی سالها هم ما فقط دو یا سه و یا شاید هیچ سانحه مرگباری خواهیم داشت و مدتی طولانی به یکدیگر تبریک می گوییم که چقدر ایمن بوده ایم .

این نرخ یک مقدار بالا و پایین می رود، اما از سال 1989 تا 1985 ، حول 05/0 باقی مانده‌است .

حقیقتا مادر سالهای بد آنقدر بد و در سالهای خوب آنقدر خوب هم نیستیم .

این گمان غلط از پیشرفت (یافقدان آن ) ناشی از آن است که ما به راستی محاسبه‌نرخ را نمی دانیم .

در مورد خطوط هوایی ، می توانیم این را با نگاهی برسوابق خودمان در مدت طولانی تر تصحیح کنیم ، مثلا به جای 1 سال ، 5 سال را به کار ببریم .

ص 166 ( با کنار گذاشتن همه این موارد ، تا زمانی که می فهیم چکار انجام می دهیم محاسبات نرخ در سازمانهای شخصی هم می توانند سودمند باشند .

در یک مطالعه کامل بر روی ایمنی هوایی ، کمیته‌ ارزیابی تکنولوژی کنگره ایالات متحده به این نتیجه رسید که تلاش برای اندازه گیری ایمنی با در نظر گرفتن صرف اطلاعات مربوط به سوانج کارآمد نبود.

اطلاعات مربوط به غیر سوانح ( یعنی رویدادها ) را باید برای تجزیه و تحلیلهای کوتاه‌ مدت به کاربرد.

در تحقیقی مشابه ، آنها همچنین خاطر نشان کردند که جمع آوری قابل اطمینان اطلاعات مربوط به رویدادها مشکل بود ، زیرا یک رویداد هواپیمایی به خوبی تعریف نشده است .

این نکته ای بود که در فصل 11 مطرح شد ما آزاد هستیم که رویدادها را به هر گونه ای که متناسب با نیازهایمان است و سیستم تحلیلی ما را می سازد، تعریف کنیم .

می توانیم هر رویداد مناسب با برنامه را انتخاب کنیم و نرخ را برمبنای هر آسیب پذیری متناسب حساب کنیم .

برای مثال ، فرض کنید که ما علاقه مند به جمع آوری اطلاعات مربوط به سوانح پروازهای سرعت بالا (LOOK ) که در عملیات مارخ می دهند، هستیم .

اصولا ، شمار بر خاستها و عزیتها را به عنوان ضمیمه آسیب پذیری به کار می بریم .

محاسبه‌ سوانح روی باند در هر ساعت پروازی ، برای ما مهم نیست ممکن است به این نتیجه برسیم که برای راحت شدن از ممیز اعشاری ، آن را در ثابتی مانند 1000 ضرب کنیم .

حال ما یک نرخ داریم که می توانیم برای مشخص کردن روند لغو Take off ها از آن استفاده کنیم.

در یک عملیات بزرگ ، احتمالا نرخ لغو Take off – ای وجود دارد که می توان آنرا نرمال در نظر گرفت.

اگر این نرخ را در چند ماه بررسی می کنیم ، خواهیم دانست که نرخ نرمال چیست و می توانیم با محاسبه انحراف استاندارد شروع به وضع محدودیتهایی بر نقشه مان کنیم .

اگر این نرخ به نحو قابل توجهی بالاتر از نرمال برود ، آنجاست که باید توجه خود را متمرکز کرده و علت را جویا شویم .

اگر نرخ پایینتر از نرمال بیاید ، برای آن هم دلیلی باید باشد.

اگر ما یک کامپیوتر داریم ، می توانیم به آن اجازه دهیم شمار همه وقایع ایالات متحده را بررسی کند.

تمام کار ما این است که واقعه رخ داده را ثبت کنیم و ارقام آسیب پذیری را به روز نگاه داریم .

ص 167( کامپیوتر را می توان طوری برنامه ریزی کرد که به طور خودکار وقایعی را که در مقیاسی فراتر از حد انتظار رخ می دهند.

ثبت کند حال ما یک برنامه‌ پیشگیرانه کنکاشگرایانه داریم ما فقط یک جا منتظر رخ دادن سانحه ای و مقابله با آن نایستاده ایم .

شرح داده ها حالا که ما نرخها را داریم ، چه کار باید با آنها انجام دهیم ؟

سه روش متداول برای بررسی این داده ها وجود دارد .

هیچ کدام از آنها کامل نیستند.

- نرخهای ماهانه : اینجا شما با تقسیم وقایع ماهانه از نظر آسیب پذیری در آن ماه ، نرخ را حساب می کنید .

اگر وقایع زیادی دارید ،این شیوه کارآمد است .

اگر نه ، جدولی را ترسیم می کند که بین ماکزیمم و می نیمم هایش مدام نوسان می کند و یافتن روند تغییر بسیار مشکل است .

- نرخهای جمع شونده: این مورد رایج ترین شیوه است که برای آمار ایمنی به کار می روند و همچنین یکی فریبنده ترین آنها است شما نمودار خود را از ژانویه شروع می کنید (یا اگر دوست دارید ، از ابتدای سال مالی ) و وقایع ماه ژانویه را با توجه به آسیب پذیری در ماه ژانویه تقسیم می کنیم نرخ ماه فوریه مجموع وقایع ماههای ژانویه و فوریه است که با توجه به آسیب پذیری در ماه ژانویه تقسیم می کنیم نرخ ماه فوریه مجموع وقایع ماههای ژانویه و فوریه است که با توجه به آسیب پذیری در هر دو ماه تقسیم بندی شده است .

شما این روند را تا ماه دسامبر ادامه می دهید که صورت کلی از وقایع سالانه است که با توجه به آسیب پذیری در سال تقسیم بندی شده است .

در 31 دسامبر ، شما یک نمودار جدید تهیه کرده و دوباره از صفر شروع می کنید .

این روش مشکلاتی چند دارد .

اول اینکه هر سانحه ای در محاسبات متوالی باقی می ماند.

اگر برای مثال شما در ماه ژانویه یک سانحه داشته اید ، تمامی محاسبات مابقی سال تحت تاثیر سانحه ژانویه خواهد بود.

اگر شما می دانید که در سال چند ساعت پرواز خواهید داشت در صورت نداشتن سوانح زیاد ، محاسبه دقیق نرخ سوانح پایان سال ممکن است ص 168 ( دوم اینکه ، اصلا مهم نیست که در پایان سال نمودار را دوباره به صفر برگرداند این قضیه ، این روش رابرای تعیین روند حذف می کند .

سوم اینکه ، نتیجه یک واقعه تحت تاثیر زمان وقوع آن در سال قرار می گیرد.

سانحه ژانویه نرخ عظیمی را بوجود می آورد ، چون تا آن زمان آسیب پذیری زیادی وجود نداشته است .

سانحه ای مشابه که در دسامبر رخ می دهد، تغییری بسیار جزئی در نرخ به وجود می آورد.

جابجایی زمانها یا جابجایی میانگین نرخها: این شیوه کارآمدترین است ،اما بلااستفاده ترین می باشد .

در واقع محاسبه نرخ برای هر ماه در واقع نرخ مجموع سه ماه‌قبل – یا شش ماه قبل و ….

است هر ماه‌، شما وقایع و آسیب پذیری های جدید را اضافه می کنید و میزان ماه جدید را کم می کنید .

شما توجهی به انتهای سال ندارید و فقط به کار خود ادامه می دهید ، نتیجه نموداری است که نوسانات بیش از حد دو روش دیگر را ندارد و تصویری بسیار واقعی تر از موقعیت شما است .

سانحه ماه ژانویه عاقبت از محاسبات خارج خواهد شد و اگر سابقه شما خوب است ، نمودار آن را نشان خواهد داد .

از آنجائیکه خم نمودار نسبتا یکنواخت باقی می ماند ، این روش بهترین شیوه مشخص کردن روند امور است .

برای تشریح عملکرد این شیوه ، شکل 1-18 برخی اطلاعات ناقص را ارائه داده اسصت که ما قصد داریم با ساعات پروازی ماهانه خود آنها را تجزیه و تحلیل کنیم .

شکل 2-18 سه نرخ متفاوت را که با استفاده از داده های شکل 1-18 محاسبه شده اند .

نشان می دهید(برای محاسبه نرخ میانگین سه ماهه ، فرض خواهیم کرد که نقص وجود داشته و 700 ساعت در طول هر یک از دوماه آخر سال بوده‌است).

این سه نرخ در شکل 3-18 مشخص شده اند .

(توجه داشته باشید که نرخ ماهانه تقریبا آشفته است .

بعد از ماه بد فوریه ، احساس واقعا خوبی در ماه مارس – به عنوان ماه خوب – داشتیم .

نرخ مجموع در نقطه مشابه موجود درنرخ ماهانه شروع شد .

ص 169( توجه داشته باشید که نرخ مجموع هیچگاه صفر نمی شود حتی اگر در پنج ماه آخر هیچ نقصی نداشته باشیم.

در سیستم جمع شونده‌، تمامی نقوص در محاسبات کل سال باقی می مانند.

میانگین سه ماهه ، تعداد زیاد نقوص ماه فوریه را جذب می کند و نشان می دهد که مارس و آوریل کاملا خوب نبوده اند .

از آن به بعد کاهش یکنواختی را نشان می دهد و در نهایت به صفر می رسد یعنی جایی که موقعیت کنونی را بهتر منعکس می کند .

نمودارهای حلقه ای : این نمودارها بیشتر حائز اهمیت هستند.

زیرا بسیار در امر ایمنی کاربرد آنها رواج داد در واقع ، آنها بسیار فریبنده‌هستند و می بایستی با شک و تردید آنها را بررسی کرد .مشکل اینجاست که نمودارهای حلقوی برمبنای درصدهای آماری پایه ریزی شده اند و این درصدها همواره باید بالغ 100 % بشوند.

یعنی اگر یک فاکتور روی نمودار تغییر کند ، تمامی فاکتورهای دیگر نیز برای حفظ میزان 100 باید به طور خودکار تغییر کنند.

در واقع ، ممکن است که فاکتورهای دیگر اصلا تغییر نکرده‌باشند – یا ممکن است که در جهت مخالفت تغییر کرده باشند.

با اینحال درصد کل آنها تحت تاثیر خوده مجموع قرار می گیرد و ص 172(همچنین تحت تاثیر تغییر فاکتورهای دیگر : هیچ کدام از این تغییرات ، در نمودار حلقوی بدرستی نشان داده نشده اند .

تجزیه و تحلیل سود – هزینه این روش وسیله ای است برای کمک به مدیریت در تشخیص اینکه آیا یک تغییر یا پیشنهاد بخصوص با ارزشتر از هزینه است ، یا خیر .

در ساده ترین نوع آن ، تمام هزینه های یک تغییر خاص با سودی که در اثر تغییر در طول برحه ای از زمان انتظار آن می رود.

مقایسه می شوند .

این کار تا زمانی معنی می دهد که سود را می توان با درستی قابل استدلال ، محاسبه یا پیش بینی کرد.

این شیوه برای استفاده در ایمنی هوایی بسیار مشکل است .

بخاطر مشکلی که در طرح ریزی کاهش سوانح و محاسبه‌ ارزشها بوجود می آورد .

اینکار را می توان برمبنای چیزی که ما آن را صنعت می نامیم انجام شود ، یعنی جایی که اطلاعات کافی برای انجام کار با کمی دقت را داریم .

برای مثال ، ما این مدل تجزیه و تحلیل را برای گونه های مختلف تجهیزات ایمنی هواپیمایی مسافربری به کار برده ایم .

ما با استفاده از الوارهای نجاتمان جان چند نفر را می توان نجات دهیم ؟

ماسکهای ؟؟

ماسکهای اکسیژن ، مادامیکه نتایج این محاسبات ضرورتا برای هرکس دوست داشتنی نیستند ، به ما اجازه می دهند که پولهایمان را در جایی که واقعا کارآمد هستند خرج کنیم .

در سازمان شما ، اگر می توانید منافع حاصل از تغییری را با چیزی که می توانید بگیرید پیوند دهید شاید حق بیمه های کاهش یافته – آنگاه تحلیل سود و هزینه می تواند یک ابزار سودمند باشد .

تحلیل اثر خطر پذیری : این تحلیل روشی برای تعیین کمیت خطرپذیری است .

از آن در مهندسی ایمنی سیستم و در طراحی هواپیما برای تشخیص نقوص بحرانی و توازنهای موجود در شیوه های گوناگون تصحیح استفاده می شود .

سه مؤلفه مربوط به خطرپذیری وجود دارد : احتمال یک واقعه منفرد ، آسیب پذیری و شدت سانحه ، ص 173(روشهایی برای محاسبه ( یا بعضی اوقات برآورد ) احتمال یک واقعه منفرد وجود دارد .برای مثال اگر ما سکه ای را بالا می اندازیم ، احتمال آمدن هر کدام از طرفین سکه یا است .

احتمال شیر آمدن برای هر دوی ما معصل احتمالات فردی خودنمان یا 25/0 است .

بنابراین هرچهار باریکبار هردوتامان باید شیر بیاوریم .

اگر یک بازیکن سوم هم داریم احتمال آمدن شیر برای هر سه ما 125/0 یا هر هشت باریک شیر، است .

آسیب پذیری ، شمار فرصتهایی است که برای واقعه تا رخ دهد در بیشتر موارد ، آسیب پذیری در برابر دفعات احتمال یک واقعه‌منفرد با خطر برابری می کند.

در صورتی که سه نفر سکه پرتاب می کنند احتمال آمدن سه شیر (125/0 ) کم به نظر می آید ، اما این احتمال فقط برای یک بار پرتاب است .

اما ما خود را هشت بار یا بیشتر در معرض آن قرار دهیم ، خطر پذیری بسیار بالا خواهد رفت .

مثلث ( خطر پذیری ) یک ارزیابی شخصی از این است که اگر یک واقعه رخ بدهد ، چقدر بد خواهد شد .

اگر نتایج قابل صرف نظر خواهند شد ، ما فقط از محاسبه پایه ای خطر پذیری استفاده خواهیم کرد .

اگر نتایج تقریبا همیشه مرگبار خواهند بود ، ما باید خطر پذیری محاسبه شده را در یک ثابت که شدت را نشان می دهد ضرب کنیم .

با دانستن چگونگی کار محاسبه ، بعضی اوقات می توان بدون انجام واقعی محاسبات ، از خود منطق کار بهره‌جست .

برای مثال با در نظر گرفتن سیستمهای مازاد ، ما واقعا نیاز نداریم که احتمال نقص یک سیستم منفرد را برای دانستن اثر افزودنی یک سیستم دوم را بدانیم .

احتمال سیستم منفرد مربع خواهد شد .

همچنین اگر ما در یک موقعیت خاص ، بسیار آسیب پذیر هستیم .

می توانیم تاثیر احتمال آن آسیب پذیری را پیش بینی کنیم .

برای مثال فرض کنید که متوجه شدیم در روی لبه باند پرواز یک شکاف شش اینچی بوجود آمده است .

حال احتمال اینکه هر هواپیما قسمت کمی از باند را لمس کند پایین است ، اما میزان آسیب پذیری عبارت است از ترافیک Lamding ،که ممکن است روی این باند نسبتا بالا باشد .

ص 174 (بدون دانستن احتمال یک لندینگ کوتاه‌می توانیم بگوییم که به خاطر مقدار ترافیک احتمال وارد آمدن آسیب اساسی ( خطر پذیری ) به هواپیما نسبتا بالا است ( آسیب پذیر ) اگر می توانیم با استدلال بگوییم که آسیب جدی خواهد بود می توانیم برای برخی اقدامات مباحثه تقریبا خوبی ترتیب بدهیم .

با قبول برخی اصطلاحات شناخته شده‌از احتمالات و شدت خطرات می توانیم شخصا به این مهم نایل آییم در اینصورت تعاریف احتمال شامل احتمال وقایع منفرد و آسیب پذیری می باشد .

رده بندی احتمال خطر 1- مکرر : احتمال می رود که مکررا رخ دهد .

2- محتمل یا استدلال : احتمال می رود که چندین بار رخ دهد اما نه مکررا.

3- تصادفی : احتمال دارد حداقل یکبار رخ بدهد.

4- بعد از انتظار : احتمال وقوع اصلا نمی رود.

5- بی اندازه غیر محتمل : احتمال آنقدر کم است که به نظر می رسد هرگز اتفاق نخواهد افتاد .

6- غیرممکن : تحت هیچ شرایطی رخ نمی دهد.

تعاریف پذیرفته شده رایج در مورد مقوله «شدت » در زیر نشان داده شده است .

رده‌بندی شدت خطر : 1- فاجعه انگیز : مرگبار یا انهدام هواپیما.

2- بحرانی : آسیب جدی یا خسارت عمده به هواپیما.

3- حاشیه ای : آسیب دیدگی جزئی یا خسارت جزئی .

4- قابل اغماض (اندک ): بدون آسیب دیدگی و خسارت قابل توجه .

اگر ما رده بندی احتمالات را در رده بندی شدت خطر ضرب کنیم ، عددی بین 1 و 24 بدست می آید که در برخی از ارزشهای قابل انتظار در فرمولهای خطر پذیری به خوبی کار می کند .

می توانستیم یک ماتریس 6 در 4 درست کرده و این را به صورت جدولی مانند چیزی که در شکل 1-11 فصل 211 دیدید، نشان دهیم .

روش ارزیابی خطرات که در فصل 11 راجع به آن بحث شد روشی ساده‌برای رده بندی خطرات به منظور تعیین اولویتها است روشی که در این جامعه مورد بحث قرار دادیم تا حدی پیچیده تر است و نتیجه‌ آن یکسری اطلاعات ارقامی است که می توان در دیگر محاسبات از آنها استفاده کرد.

تحلیل خطرات ص 175(این مورد یکی از تکنیکهای تحلیلی است که می توان آنرا برای تحلیل یک فعالیت یا عملکرد بخصوص به کاربرد و خطرات و خطر پذیری درگیر را مورد آزمایش قرار داد.

این تکنیک وقتی مورد استفاده‌ یک گروه کوچک قرار می گیرد خوب کار می کند و می توان از آن به عنوان وسیله ای برای شرکت در برنامه ایمنی هوایی سود جست .

علیرغم اینکه می توان از آن در هر کاری استفاده کرد ، کاغذ بازی زیادی تولید می کند و بهتر است که انتخابی به کار رود.

سعی کنید که از آن در فعالیتها و عملیاتهایی استفاده کنید که برای سازمان شما جدید هستند یا برای فعالیتهایی که خطر پذیری آن بسیار بالا است و سزاوار توجه بیشتری هستند.

عملکردهای پایه ای و اولیه عبارتند از : 1- تقسیم فعالیت یا عملیات به مراحل کوچکتر هرچه قدر کوچکتر ، بهتر.

2- برای هر مرحله ، تمامی خطرات ممکن را تعریف کنید .

3- برای هر خطر ، یک سری ارزیابی از سطح خطرپذیری به عمل بیاورید.

این را می توان با استفاده از یک ماتریس اولویت خطرات ،(فصل 11) یک ارزیابی شخصی از خطرات حاد یا پایین (فصل 6) یا روشی که پیشتر در این فصل تحت عنوان اثرپذیری مورد بحث قرار گرفت انجام داد .

6- باری هر خطر (یا خطر پذیری ) که مقبول نیست ، عملی ترین راه برای حذف یا کاهش خطر را فهرست بندی کرد .

بایک کاغذ بزرگ شروع کنید و آن را به پنج ستون با نشانهای «مراحل » خطرات ، R.A (برای ارزیابی خطر پذیری ) کنترلها و بازنگری » تقسیم کنید .

برای تشریح عملکرد این روش ، بیایید فرض کنیم که می خواهیم یک هواپیمای ترابری را به مکانی بسیار معدود تاکسی کنیم و بدون آسیب رساندن به چیزی آنرا پارک کنیم ؛ بویژه‌ خود هواپیما آسیب نبیند.

ص 176 (ماکارمان را به دوقسمت تجزیه می کنیم : 1- تاکسی کردن به منطقه‌ پارکینگ .

2- تاکسی کردن به جای پارک .

هرکدام از این مقوله ها را جداگانه در نظر می گیریم و قبل از رفتن به مرحله دوم تمامی خطرات احتمالی متوجه مرحله اول را بررسی می کنیم .

تحلیل ما ممکن است مانند نمونه‌ نشان داده شده در شکل 4-18 به نظر آید .

این تکنیک شما را مجبور می کند ( یا گروهتان را ) که به طور منطقی درباره‌مسایل زیر تفکر کنید : چه چیزی می تواند اشتباه باشد ، چقدر بد می تواند باشد و چه کاری در قبال آن باید انجام داده و هرکاری انجام می دهید ، درست انجام دهید ، این هم یک ابزار آموزش عالی است .

ص 177 (خلبان جدید را می توان به صورت مرحله به مرحله در طول عملیات به کار گرفت : به او نشان داد که خطرات کجادر کمین هستند ؛ و به او نشان داد که برای حذف یا کاهش آن خطرات چه باید کرد .

بررسی نظریه ها : این روش گونه ای از تحلی است که در آن از گروهی از خلبانان یا مکانیکها خواسته می شود تا با نظریه های خود درباره سؤالات متنوع ، پاسخگو باشند .

بررسی کلاسیک در برگیرنده‌ دو سؤال است : 1- فکر می کنید چه چیزی باعث بروز سانحه بعد در سازمان شما می شود ؟

2- برای پیشگیری آن چه باید کرد ؟

برخی سؤالات دیگر که می تواند سودمند باشند : در مورد برنامه ایمنی هوایی ما چه فکر می کنید ؟

آیا کارآمداست ؟

آیا عملیات پروازی ما ، نسبت به سال قبل به همان اندازه امن یا امن تر یا ناامن تر است ؟

اگر تغییر کرده‌است ، چه چیزی باعث تغییر شده است ؟

آیا شماهیچ روند نامطلوب روبه رشدی را که می تواند بر روی ایمنی هوایی تاثیر بگذارد مشاهده کرده اید ؟

آیا تمامی استانداردها و عملکردها دنبال می شوند ؟

اگر نه ، کدامها مدام فراموش می شوند ؟

کتابچه راهنمای پیشگیری سوانح ICAO یک پرسشنامه ساختاری را پیشنهاد می کند که از پاسخگو می خواهد تا جمله های متنوع را تکمیل کنند.

هر سؤال را کامل کنید .

1- آموزشی ایمنی در سازمان ما…..

2- دانش من از پیشگیری سوانح ……… 3- دیدگاه رئیسم در مورد ایمنی ……… 4- بهترین بخش برنامه‌ایمنی ما عبارت است از ………….

5- فکر می کنم ، بتوانیم برنامه ایمنی مان را بهبود بخشیم ، با …….

ص 178(این تکنیکها فقط زمانی کاربرد دارند که آناتومی پاسخها ضمانت شده است .

نباید زیاد از آنها استفاده کرده زیرا مردم از تحقیقات و بررسیها خسته شده و شروع به غفلت از آنها می کنند.

مشکل بزرگ در تحلیل پاسخهاست از آنجائیکه پرسشها وسیع و بی پایان هستند تنوع وسیعی در پاسخها وجود دارد .

چیزی که شما امیدوار به آن هستید.

یک روند بدیهی در پاسخها است که یک مشکل را برای شما مهم جلوه‌داده و توجه شما را جلب می کند.

یک گونه‌ متنوع از این تکنیک ، تکنیک رویدادهای بحرانی نامیده می شود که برای جمع آوری نظریه ها در مورد یک فعالیت یا کار بخصوص کاربر دارد .

تا زمانیکه با مصاحبه ها این کار به طور عادی انجام می شود ، می توان آنرا با استفاده از یک پرسشنامه مانند زیر ، انجام داد : “فرض کنید خلبان جدیدی را استخدام کرده ایم که قصد دارد عملیات … را انجام دهد .“ می خواهیم خلبان جدید را به شما واگذار کنیم و از شما می خواهیم که قسمتهای حادثه آفرین و خطرناک این ماموریت را پوشش دهید و موقعیتهایی را که خلبان جدید واقعا می تواند به خطر بیافتد.

هرچقد از این مشکلات را که می خواهید فهرست بندی کنید و لطفا آنها را طوری رده بندی کنید که بدترین در اول بیاید .“ اگر درست انجام شود ، این روش جوابی نسبتا خوب به دست می آورد.

خلبانان برای کمک خواسته می شوند و آنها از این کار آزرده خاطر نمی شوند .

چه اتفاقی می افتد ؟

البته اینکه ، هرخلبان در ماموریت خود فاکتورهایی را فهرست بندی می کند که از تجربه اش کسب کرده است .

از آنجائیکه این فاکتورها از حیث شدت رده بندی شده اند ، بیشتر محاسبات برای شما انجام شده است .

با ترکیب همه این پاسخها و ساختن یک Master list که به ترتیب تکرار پاسخها تنظیم شده است ، شما بایستی در مورد مکان مشکلات آن ماموریت بخصوص به ایده ای نسبتا خوب دست یابید.