دانلود مقاله آدنوکارسینیومای کولورکتال و پولیپ

- شایع ترین بدخیمی GI می‌باشد.

- میزان بروز در مردان و زنان برابر است.

- تشخیص زودهنگام و پیشرفت در روش‌های درمان و جراحی مسئول کاهش مورتالیتی از این سرطان در طی سالهای اخیر بوده است.

ریسک فاکتورها
- سن بالا : بیش از 90% موارد بعد از سن 50 سالگی تشخیص داده می‌شود.

(سن شروع غربال گری)
- فاکتورهای ارثی : 80% اسپورادیک و 20% سابقه فامیلی مثبت کانسر کولورکتال لذا به تمام بیمارانی که به سندرم‌های خانوادگی در آنها مشکوک هستیم باید مشاوره ژنتیک توصیه گردد.

- رژیم غذایی : چربی و فیبر کم
ولی غذاهای حاوی اسید اولئیک (روغن زیتون، نارگیل وی روغن ماهی) خطر را افزایش نمی‌دهد.

مصرف الکل می‌تواند در بروز کانسر کولورکتال موثر باشد.

مصرف کلسیم و سلنیم Vit-A-C-E کاراتوئید و فنول‌های گیاهی خطر سرطن کولورکتال را کم می‌کند.

- چاقی و کم تحرکی
- IBD : (التهاب طولانی مدت از عوامل ایجاد کننده بدخیمی در مخاط روده است) در پان کولیت اوسراتیو خطر کانسر 2% درصد بعد از ده سال 8% بعد از بیست سال و 18% بعد از سی سال در پان کولیت ناشی از کرون نیز خطر مشابهی وجود دارد.

کولیت
در کولیت سمت چپ خطر کمتر است.

لذا در کسانی پان کولیت دارند کولونوسکوپی و بیوپسی‌های متعدد پس از 8 سال و کسانی که کولیت سمت چپ دارند بعد از 15-12 سال توصیه می‌گردد.

- مصرف سیگار بیش از 35 سال (ریسک آدنوم کولون )
- اورتروسیکموئید هیدروستومی
- آگرومگالی، افزایش هورمون رشد یا هورمون رشد شبیه به انسولین
- رادیوتراپی لگن
- نقص ژنتیک :
شامل انکوژن-Ras K
غیر فعال شدن ژن‌های سرکوب کننده DCC , PS3 – Apc
سرطان در اثر افزایش تجمع این موتاسیون‌ها، از پولیپ‌های آدنومایی به وجود می‌آید.

موتاسیون Apc در هر دو آلل برای ایجاد پولیپ لازم است.

موتاسیون در یک آلل K-ras منجر به اختلال در چرخه سلولی می‌شود.

محصول ژن k-ras یک G Protein است که در هدایت سیگنال‌های داخل سلول نقش دارد.

k-ras فعال – اتصال بهGTP – هیدرولیز GDP – غیر فعال شدن G Protein
موتاسیون k-ras سبب می‌شود G Protein فعال باشد و تقسیم غیر قابل کنترل سلولی گردد.

موتاسیون APC در 80% سرطان کولورکتال اسپورادیک دیده می‌شود.

موتاسیون ژن DCC در 70% و موتاسیون ژن PS3 در 75% دیده می‌شود.

پولیپ‌ها
اکثریت سرطان‌ها از پولیپ آدنومائی منشأ می‌گیرند.

تعریف پولیپ : هر گونه برآمدگی مخاط روده بدون در نظر گرفتن خصوصیت هیستولوژیک
شامل :
1- نئوپلاستیک
2- هامارتومی
3- التهابی
4- هیپرپلاستیک
- پولیپ‌های نئوپلاستیک
شایع بوده و تا 25% افراد بالای 50 سال رخ می‌دهد.

خطر بدخیمی :
1 – نوع پولیپ
- توبولار آدنوما (5%)
- توبولوویلوس آدنوما (22%)
- ویلوس آدنوما (40%)
2- اندازه پولیپ :
- پولیپ کمتر از 1 سانتی متر به ندرت سبب کارسینوم مهاجم می‌شود.

- ولی خطر سرطان شدن در پولیپ‌های بیش از 2 سانتی متر حدود 35-50% است.

درمان : اکسیژن پولیپ با کولونوسکوب می‌باشد.

در مورد پولیپ بدون پایه رکتوم برداشتن ترانس‌ آنال پولیپ به روش جراحی ارجح است.

نکته : مکان برداشتن پولیپ‌ها بدون پایه باید با تزریق متیلن بلو یا جوهر هندی نشانه دار شود.

اندیکاسیون کولکتومی :
1- امکان اکسیژن کولونوسکوپیک نباشد (ضایعات بزرگ و مسطح)
2- شواهد کانسر مهاجم در نمونه باشد.

کاندید مناسب برداشتن لاپاراسکوپیک کولکتومی می‌باشد.

- عوارض برداشتن پولیپ با کولونوسکوپ : 1- پرفوراسیون 2- خونریزی - پولیپ‌های هامارتومی (پولیپ جوانان) معمولا منشاء بدخیمی نیستند اغلب در بچه‌ها ولی در هر سنی دیده می‌شود.

خونریزی و انسداد ناشی از انواژیناسیون دو علت مهم می‌باشند ظاهر شبیه پولیپ آدونائی می‌باشد.

درمان : اکسیژن پولیپ Jouvanil familial polyposi : اتو نرمال غالب صدها پولیپ در کولون و رکتوم و بر خلاف پولیپ منفرد، این ضایعات می‌تواند به آدنوما و بعد به کارسینوما غربالگری سالانه از 12-10 سال شروع ‌شود.

درمان جراحی و بستگی به میزان درگیری رکتوم دارد.

Peut 2 – Seghers syndrome : بیشتر در روده کوچک و با گسترش کمتر در کولون و رکتوم ویژگی : پیگمانتاسیون ملانین در مخاط دهان و لب.

این پولیپ‌ها اغلب هامارتومائی هستند.

و خطر زیادی برای بدخیمی ندارد ولی احتمال ایجاد سرطان وجود دارد.

جراحی : در موارد خونریزی انسداد و یا شواهد از پولیپ آدنومائی دارد.

غربالگری : اندوسکوپی و کولونوسکوپی در 20 سالگی و سپ رکتاسیگموئیدوسکوپی flexible سالانه Cronkite – syndrome : پولیپ‌های GI ، ریزش مو، پیگمامتایسون پولیپ آکروفی ناخن‌ها ، اسهال، استفراغ، آتروپاتی با pro loss بیشتر بیماران علی رغم درمان می‌میرند.

و جراحی در زمان بروز عوارض پولیپ‌ها نظیر انسداد انجام می‌شود.

Couden’s syndrome : آندرومال غالب، هامارتوم هر سه لایه جنینی تریکیلمومائی صورت، سرطان پستان، بیماریهای تیروئید و پولیپ‌های GI پولیپ‌های التهابی : اغلب در زمینه IBD ایجاد می‌شود اما می‌تواند به مبنای التهاب کردن ناشی از آسیبها، کولیت ایسکمیک و کولیت شیزوسترمال ایجاد گردد.

بدخیم نمی‌شوند تشخیص با برداشتن و بافت شناسی می‌باشد.

- پولیپ‌های هیپرپلاستیک : در کولون شایع است.

معمولا کمتر از 5mm بوده و هیپرپلازی بدون دیسپلازی را دارد و تشخیص با اکسیژن پولیپ است.

پولیپ‌های هیپرپلاستیک بزرگ (2cm >) می‌تواند بدخیم شود و ممکن است شواهد دیسپلازی را داشته باشد.

پولیپوز هیپرپلاستیک یک اختلال نادر است.

کارسینوم کولورکتال ارثی FAP اتوزومال غالب و حدود 1% تمام CRC را شامل می‌شود.

اختلال : موتاسیون در ژن APC روی کروموزوم شماره 5 می‌باشد.

در بیماران FAP تست موتاسیون APC در 75% مثبت است.

در25% بیماران نیز هیچگونه نشانه بیماری در اعضای خانواده دیده نمی‌شود.

خطر کانسرکولورکتال دربیماران FAP به 100% در 50 سالگی می‌رسد.

Screen Test : اگر تست موتاسیون APC مثبت باشد رکتوسیکموئیدروسکوپی Flexible سالانه از 15-10 سالگی شروع می‌شود تا 24 سالگی و پس از هر دو سال تا 34 سالگی و در سه سال تا 44 سالگی و بعد در 3 تا 5 سال اگر تست موتاسیون APC منفی باشد غربالگری در 50 سالگی با احتمال خطر متوسط شروع می‌شود.

بیماران FAP در معرض گسترش آدنوم در هر جای GI خصوصاً دئودنوم می‌باشند.

سرطان آمپول واتر یک نگرانی مهم است.

اندوسکوپی Upper هر 3-1 سال از سن 30-25 سالگی انجام می‌شود.

وقتی پولیپ‌ها گسترش یافتند درمان جراحی است.

چهار عامل در انتخاب جراحی اثر دارند.

سن بیمار گسترش پولیپ‌های رکتوم شدت علائم بالینی وجود کانسر یا تومور دسموئید FAP + هیپرتروفی مادرزادی اپی تلیوم هکمانته شبکیه تومورهای دسموئید، کیست اپی درموئید تومورهای استخوان مندیبولار – سندرم گاردنر FAP + تومورهای CNS – سندرم Turcot تومورداسموئید یکی از دلایل مرگ و میر می‌باشد.

تومور دسموئید اغلب به هورمون پاسخ داده و در بعضی بیماران با تاموکسی فن مهار می‌شود.

مهار کننده‌های NSAID , COX 2 نیز می‌تواند مفید باشند.

Attenuated FAP : در سنین بالاتر و پولیپ‌های کمتر از (10 تا 100) و اغلب در سمت راست می‌باشد.

سرطان کولورکتال دربیش از 50% ولی در سنین بالاتر ظاهر می‌شود.

تست موتاسیون APC در 50% مثبت است.

غربالگری با کولونوسکپی از 15-13 سالگی شروع و سپس هر 4 سال تا 28 سالگی و پس از آن هر 3 سال ادامه می‌یابد.

HNPCC یا سندرم Lynch’s شایع تر از FAP و حدود %3-1 با الگوی اتوزومال غالب به ارث می‌رسد.

می‌تواند به سرطان کولورکتال در سنین پائین (متوسط 45-40 سالگی) منجر شوند.

70% افراد مبتلا به سندرم دچار سرطان کولورکتال می‌شوند.

و بیشتر در کولون پروگزیمال می‌باشد و اغلب پروگنوز بهتری دارند.

خطر سرطان کورلکتال همزمان یا غیر همزمان 40 درصد می‌باشد.

سایر بدخیمی‌های خارج کولون : سرطان اندومتر، تخمدان، پانکراس معده، روده کوچک، کیسه صفرا و دستگاه ادراری می‌باشد.

تشخیص : وجود سه نفر از بستگان با کانسر روده بزرگ که یکی از آنها ازبستگان درجه یک آن دو نفر می‌باشد.

در دو نسل متوالی یک فامیل و تشخیص قبل از 50 سالگی در یک نفر از آنها غربالگری : کولونوسکوپی در 20 تا 25 سالگی تا 10 سال جوانتر از کمترین سن تشخیص سونوگرافی ترانس واژینال یا بیوسبی اندومتر سالانه بعد از 35-25 سالگی - سرطان کولورکتال خانوادگی : - در 10 تا 15 درصد موارد - احتمال سرطان کولورکتال در یک فرد بدون سابقه خانوادگی 6% - خطر در صورت ابتلا یک فامیل درجه یک 12% و دو فامیل درجه یک 35% است.

- سن شروع در میزان خطر موثر است .

تشخیص در سن کمتر از 50 سالگی نشانه یک سابقه فامیلی در اعضاء خانواده است.

- غربالگری با کولونوسکوپی هر 5 سال از 40سالگی یا 10 سال زودتر از اولین مورد تشخیص پیشگیری و غربالگری : FOBT : مطالعه مینوسوتا نشان داده این تست مورتالیتی سرطان کولورکتال را 33% و میزان متاستاز این سرطان را 50% کاهش می‌دهد.

بصورت سالانه برای علائم بالینی گروه در معرض خطر متوسط در سن 50 سالگی FOBT مثبت باید با کولونوسکوپی دنبال شود.

پروکتوسکوپی Rigid میزان مورتالیته را در افراد مبتلا به کانسر رکتوم کاهش می‌دهد.

به دلیل محدودیت امروزه جائی در برنامه غربالگری ندارد.

سیگموئیدوسکوپی flexible : این انجام هر 5 سال یکبار مورتالیتی ناشی از سرطان کولورکتال را %70-60 درصد کاهش می‌دهد (خصوصا در افراد با ریسک بالای آدنوما) اگر باسیگموئیدوسکوپ شواهدی از پولیپ سرطان و دیگر ضایعات یافت شود باید کولونوسکوپی انجام پذیرد در افراد با ریسک خطر متوسط FOBT سالانه همراه با سیگموئیدوسکوپی Flexible هر 5 سال - کولونوسکوپی : روش مناسب و کامل جهت بررسی روده بزرگ است.

نیاز به آمادگی مکانیکی دارد.

و عوارض آن 0.4 تا 0.3% است.

در پولیپ‌های کوچکتر از 1 سانتی متر بسیار حساس است.

- باریم انما باکنتراست هوا : حساسیت در پولیپ‌های با قطر بیش از 1 سانتی متر دقت آن در کولون پروگزیمال بسیار بالا است.

لذا باریم انما دابل کنتراست اغلب همراه با ریگموئیدسکوپی flexible جهت هدف‌های غربالگری بکار می‌رود.

در صورت یافتن ضایعه نیاز به کولونوسکپی دارد.

CT کولونوگرافی یا virtual colonoscopy نیاز به آمادگی مکانیکی دارد.

اگر توسط رادیولوژیست ماهر انجام شود حساسیت مشابه کولونوسکوپی می‌باشد.

در صورت وجود ضایع – کولونوسکوپی باید انجام شود.

نتایج مثبت کاذب : احتباس مدفوع، بیماریهای دیورتیکولی، آرتیفکت‌های حرکتی و عدم توانائی در تشخیص آدنوما مسطح می‌باشد.

توصیه غربالگری : برای افراد با خطر متوسط : افراد بدون علامت بالینی، عدم سابقه کولورکتال کانسر در خانواده، عدم سابقه پولیپ با سرطان در فرد و عدم سندرمهای فامیلیال شروع 50 سالگی : FOBT رکیتوسیموئیدوسکوپی flexible در 5 سال FOBT رکیتوسیموئیدوسکوپی flexible و باریم انما دابل کنتراست هر 5 سال کولونوسکوپی هر 10 سال احتمال متاستاز به غدد لنفاوی بستگی دارد به اندازه تومور درجه تمایز سلولی تهاجم به عروق لنفاوی عمق تهاجم تومور درجه دار ضایعات Insitu ریسک متاستاز لنفاوی ندارد.

در T1, T2 در %20-5 احتمال متاستاز در T3 , T4 احتمال متاستاز بیش از 50% در افزایش LNهای درگیر احتمال متاستاز دور دست زیاد می‌شود احتمال بقاء کمتر می‌شود.

درگیری 4 غده لنفاوی یا بیشتر پیش آگهی خوبی ندارد.

شایعترین مکان متاستاز دوردست کبد است.

ریسک متاستاز به کبد با اندازه تومور و درجه تمایز آن ارتباط دارد.

متاستاز ریه محل دیگر است.

ولی متاستاز ایزوله ریه بندرت اتفاق می‌افتد.

متاستازهای منتشر پریتوان (Seeding) یک پیش آگهی بد است.

مرحله بندی قبل از عمل عمل و نظارت بالینی : علائم بالینی غیر اختصاصی و معمولا با پیشرفت موضعی سرطان گسترش می‌یابد.

اولین علامت کلاسیک : تغییر Bowel habit و خونریزی ازرکتوم درد شکم، تورم و علائم انسداد – تومورهای سمت چپ بیشتر انسداد می‌دهند.

در رکتوم با خونریزی، درد و تنسموس آنمی، کاهش وزن و بی اشتهائی از سیستم TNM استفاده می‌شود.

Staging دقیق بر مبنای نمونه جراحی شده و غدد لنفاوی مجاور می‌باشد.

Stage بیمار با بقاء 5 ساله در ارتباط است.

در پروگتوز کانسر کولورکتال درگیری غدد لنفاوی تنها فاکتور مهم است.

سایر موارد شامل، درجه تمایز ، هیستولوژی، تهاجم عروقی و آنوپلوئیدی DNA کولونوسکوپی در 5% بیماری همزمان دیده می‌شود.

در کانسر رکتوم DRE پروکتوسکوپی رژید EUS در کانسر رکتوم CX Rey در صورت غیر طبیعی بودن سی تی اسکن قفسه صدری سی تی اسکن شکم و لگن MRI لگن (در تومورهای بزرگ رکتوم و بیماری‌های عود کننده) در صورت انسداد انما با گاستروگرافین PET SCAN در بیمارانی که کاندید جراحی خطرناک یا بسیار وسیع هستند مفید است.

CEA در Follow up مفید است.

درمان سرطان کولون : مرحله 0 (Tis.

N0M0) خطر متاستاز LN وجود ندارد.

دیسپلازی با درجه بالا خطر سرطان مهاجم در پولیپ را بالا می‌برد.

درمان – رزکسیون کولونوسکوپیک در مواردی که نمی‌توان تمام پولیپ را برداشت – رزگسیون سگمنتال اگر سرطان در 3 پولیپ و پایه درگیر نبود احتمال متاستاز کمتر از 1 درصد اندیکاسیون کولکتومی سگمنتال : 1- Lympho vescular invasion 2- تمایز ضغیف در تومور در محدوده 1 میلی متر از مارژین رزگسیون شده 3- پولیپ‌های sessile و بدون پایه مرحله II , I (T1-3, N0M0) : رزگسیون جراحی توصیه می‌شود.

(46 درصد بیماران که در مرحله II بطور کامل رزگسیون شده‌اند در اثر سرطان کولون می‌میرند) در بیماران مرحله II جوان تومورهای با خطر بالا توصیه و انجام شیمی درمانی می‌شود.

مرحله III : (anyT, N1,M0) عمل جراحی + شیمی درمانی مرحله IV میزان بقاء بسیار اندک است.

15 درصد بیماران مبتلا به بیماری سیستمیک و متاستاز محدود به کبد است که 20% قابل رزگسیون برای درمان می‌باشد.

(میزان بقاء 5 ساله %40-20) رزگسیون کبد درگیر می‌تواند در یک عمل جراحی با کنسر کولون یا طی دو مرحله انجام شود.

شیمی درمانی اجونت لازم است.

بقیه بیماران متاستاتیک فقط درمان پالیاتیو نیاز دارند.

درمان کارسینوم رکتوم در اینجا regative radial magin مشکل است.

عدد موضعی در کانسر رکتوم بالاتر است.

و انجام رادیوتراپی با توجه به محل آناتومیک امکان پذیر است.

- درمان موضعی 10 سانتی متر دیستال رکتوم از طریق آنال قابل دسترسی است.

رزگسیون ترانس آنال روش عالی در تومورهای غیر حلقوی خوش خیم و آدنومای ویلوس رکتوم است.

در T1 و احتمالا 2 T کارسینوماها (ولی دررزگسیون لوکال امکان بررسی LN وجود ندارد لذا دربیماران با Stage پایین به کار می‌رود ولی ریسک عود بالاتر است.

- از الکتروکوتری - endocavitary radiation - fulguration در بیماران با خطر بالا و طول عمر کم و بیمارانی که درمان گسترده را تحمل نمی‌کنند.

رزگسیون رادیکال رزگسیون رادیکال به درمان‌های موضعی در کارسینومای رکتوم ارجح است.

در اینجا سگمان رکتوم همراه با lymphovascalar supply برداشته می‌شود.

2cm از دیستال برداشته می‌شود.

TME در Very low Resection , low resection انجام می‌شود.

در تومورهای رکتوسیکوئید و قسمت فوقانی رکتوم – رزکسیون مزودیستال حداقل در 5cm دیستال به تومور کافی است.

TME عدد را کاهش و میزان بقاء را افزایش می‌دهد.

و خونریزی کمتری دارد و ریسک آسیب به اعصاب لگنی و شبکه سانترال کمتر است.

در Pelvic exentration در عود کانسر رکتوم و رزگسیون حالب، مثانه، پروستات رحم و واژه انجام می‌شود.

ساکروم را نیز می‌توان نامسطح S2,S3 برداشت.

درمان بر اساس N , T انجام می‌شود.

مرحله 0 (Tis, N0,M0) آدنومای ویلوس یا کارسینوما insitu که از طریق اکسیژن موضعی انجام می‌شود بایستی حاشیه سالم 1cm داشته باشیم.

مرحله I (T1,2, N0,M0) در T1N0 و T2N0 رزگسیون لوکال انجام می‌شود ولی میزان عود موضعی به ترتیب 20% و 40% است.

در ضایعات که ویژگی بافت شناسی نامطلوب دارند به ویژه در 3/1 دیستال رکتوم مستعد عود می‌باشند.

در بیماران با ریسک بالا و کسانی که درمان رادیکال را نمی‌پذیرند – رزگسیون موضعی و اجونت کمورادیوتراپی گسترده جهت کنترل موضعی باید انجام شود.

مرحله II (T3,4, N0,M0) درمان شامل کمورادیاسیون قبل از عمل و سپس درمان جراحی در T4 رزگسیون ارگان‌های مجاور درگیر ممکن است مفید باشد ئواجونت کمورادیوتراپی دارای فوائد و معایب می‌باشد.

بعضی‌ها نیز طرفدار TME می‌باشند.

مرحله III (any T, N1,M0) درمان شامل نئواجونت کمورادیوتراپی و سپس جراحی رادیکال و بعضی‌ها نیز طرفدار TME هستند.

مرحله IV (any T, any N, M1) میزان بقا محدود است.

متاستازمحدود به کبد نادر است ولی در بعضی موارد قابل رزگسیون می‌باشد.

بیشتر بیماران درمان‌های پالیاتیو نیاز دارند.

رزگسیون رادیکال ممکن است جهت کنترل درد، خونریزی و تنسموس نیاز باشد.

درمان‌های موضعی شامل الکتروکوتری رادیاسیون داخل حفره‌ای استفاده از لیزر در سرطان‌های فوقانی رکتوم می‌توان STENT استفاده شود.

ولی در قسمت تحتانی می‌تواند سبب درد و تنسموس شود.

گاهی از کلوستومی diverting انجام می‌شود.

Follow up : کولونوسکوپی : 12 ماه پس از تشخیص تومور اولیه ولی اگر قبل از رزگسیون تمام کولون دقیقا بررسی نشده است.

باید این اقدام زودتر انجام شود.

در صورت نرمال بودن کولونوسکوپی 5-3 سال بعد انجام شود.

بیشتر موارد عود در 2 سال اول پس از تشخیص اولیه است.

اگر رزگسیون لوکال انجام شود EUS هر چهار ماه به مدت 3 سال و سپس هر 6 ماه به مدت 2 سال CEA هر 3-2 ماه برای 2 سال در صورت CEA باشد انجام CTSCAN مفید است.

درمان عود کارسینوم کولورکتال : %40-20 که تحت عمل قرار گرفته‌اند دچار عود می‌شوند.

بیشتر عودها در 2 سال اول تشخیص می‌باشم.

اما کمرادیاسیون می‌تواند آنرا به تاخیر بیندازد.

بیشتر متاستازهای دور دست ولی موارد معدودی عود موضعی دیده می‌شود.

که برای این بیماران Salvage surgery در نظر گرفت.

MRI لگن در عود موضعی کانسر رکتوم مناسب است.

رزگسیون لاپاراسکوپیک برای سرطان ؟