دانلود تحقیق بیماری ترومای چشمی

تروما به سر از شایعترین حوادث و تروماهای موجود در جوامع بشری و از جمله در کشورما می باشد که از علل شایع مرگ و میر نیز به شمار می آید .

آسیب پذیری در بچه ها بیشتر مشاهده می شود .

این آسیب از درجات متفاوتی برخوردار است و از حالت خفیف تا شدید متغیر است که با توجه به آن ، میزان GCS در هر کدام در محدوده خاصی قرار می گیرد .

بیماران ترومای مغزی مستعد عوارضی از قبیل خونریزی ، شکستگی جمجمه ، آسیب به عروق مغزی ، کانتوژن مغزی و ...

می باشند که می تواند باعث تغییر عملکرد یا فلج اعصاب کرانیال و از جمله اعصاب حرکتی چشم گردد .

از این جهت معاینه کامل بیماران ضربه مغزی جهت بررسی ضایعات همراه اقدامات و مراقبتهای پزشکی ضروری می باشد .

آسیب به جمجمه با مکانیسم های متفاوتی منجر به آسیب اعصاب حرکتی چشم می گردد .

از اینرو ، تظاهرات بالینی ، از حالت خفیف تا شدید ، متغیر است .

با بررسی های تکمیلی و اقدامات پاراکلینیک ، می توان محل ضایعه را تشخیص داده و نسبت به اقدامات بعدی ، تصمیم گیری نمود .

آناتومی و فیزیولوژی (1،2)
عصب اکولوموتور : هسته عصب در مغز میانی در سطح کالیکولوس فوقانی قرار دارد .

دستجات وابران هسته ، از طریق هسته قرمز و از سمت داخل پایک مغزی عبور نموده ، آنگاه از مغز میانی خارج شده و به فضای بین پایکی وارد می شوند .

بخش قاعده ای عصب ، پس از خروج از مغز میانی ، مابین شریان مغزی خلفی و شریان مخچه ای فوقانی ، عبور نموده و به موازات شریان ارتباطی خلفی حرکت می کند .

سپس عصب با سوراخ کردن دورا در سمت خارج زائده کلنوئید خلفی ، وارد سینوس کاورنوس شده و در دیواره خارجی حرکت کرده و به شاخه های فوقانی و تحتانی تقسیم می شود که از طریق شکاف اربیتال فوقانی از طریق حلقه Zinn وارد اربیت می گردد .

بخش اینترااربیتال عصب شامل الیاف فوقانی ( مسوول عصبدهی رکتوس فوقانی و بالا برنده پلک) تحتانی ( به رکتوس داخلی ، تحتانی و مایل تحتانی ) و الیاف پاراسمپاتیک همراه شاخه تحتانی (مسؤول اسفنکترمردمک و عضله مژگانی ) می باشد .

این الیاف پاراسمپاتیک ، بین ساقه مغزی و سینوس کاورنوس بطور سطحی در بالای بخش میانی زوج سوم قرار می گیرند .

توسط عروق نرم شامه ای تغذیه می گردند .

در حالیکه عصب اکولوموتور با Vasanervorum تغذیه می شود .

بنابراین ضایعاتی مثل آنوریسم ، تروما و هرنی بطور شخصی با تحت فشار قراردادن عروق خونی نرم شامه ای و الیاف سطحی ، سبب درگیری مردمک می شوند اما ضایعاتی که بدنبال دیابت یا فشار خون ایجاد می شوند ، معمولاً مردمک را درگیر نمی کنند .

زیرا انفارکتوس تنه اصلی عصب که بدنبال میکروآنژیوپاتی درگیرکننده Vasanervorum رخ می دهد ، الیاف سطحی مربوط به مردمک را درگیر نمی کند .

این عصب مسوول حرکات چشم به بالا ، پایین و داخل است همچنین دربالابردن پلک و نرمال نگه داشتن اندازه مردمک دخالت دارد .

بعلاوه مسوول تطابق در دید نزدیک نیز می باشد .

علایم فلج زوج سوم شامل پتوز یکطرفه (ندرتاً دو طرفه در صورت آسیب به هسته ) با ضافه درد واضح سریا چشم است .

دوبینی بعلت پوشیده شدن مردمک نادر است .

حدت بینایی تغییری نمی کند مگر در آسیب شکاف اربیتال فوقانی و درگیری همزمان زوج دوم فلج کامل ، واضح و مشخص است که پتوز کامل یکطرفه ، کاملاً بسته شده و انحراف چشم به سمت پایین و خارج دیده می شود .

چشم در این حالت دچار Extropia ( انحراف به خارج) و گاهی انحراف جزیی به سمت پایین می شود .

در معاینه مردمک باز است و به نور پاسخ نمی دهد در فلج های نسبی ، تشخیص مشکلتر است و معاینه دقیق موقعیت چشم در میدانهای نگاه متفاوت ، ممکن است لازم باشد متأسفانه روشی جهت اصلاح ضعف عصب وجود ندارد .

کاهش فشار ناشی از تومور یا آنوریسم از روی عصب ، بوسیله جراحی ممکن است فلج زوج سوم را بهبود دهد .

جراحی جهت بالا بردن پلک نیز قابل انجام است .

بیهوشی عمومی لازم است و گاهی بیش از یک جراحی لازم است .

جراحی روی عضلات چشم انجام می شود تا زمانیکه چشم ها به روبرو نگاه می کند .

مستقیم بنظر برسد اگر فلج کامل باشد حرکت ضعیف به پایین و داخل باقی خواهد ماند .

در فلج کامل فیلد دید دوچشمی گاهی بسیار کوچک و دو بینی در فیلد و سیعی وجود دارد در حالیکه در فلج نسبی فیلد دید دو چشمی بزرگتر می باشد .

فلج ایزوله مربوط به اختلال عروقی طی 3 تا 6 ماه بهبود می یابد و گرنه جهت تعیین علت فلج باید بررسی شود .

میاستنی گراویس ، می تواند هر نوع نوروپاتی کرانیال را تقلید کند که شامل فلجهای ایزوله زوج 3 نیز می شود .

عصب تروکلئار : تنها عصب کرانیال است که از قسمت خلقی مغز خارج می شود و عضله مایل فوقانی را در سمت مقابل خود عصبدهی می کند .

هسته این عصب در سطح برجستگی تحتانی کولیکولوس ، زیر قنات – سیلویوس قرار گرفته و در ادامه کمپلکس هسته ای زوج سوم می باشد .

فاسیکلها ، شامل اکسونهایی است که اطراف قنات را دور می زنند .

تنه عصب در سطح دورسال ، ساقه مغز را ترک می کند ، سپس در اطراف ساقه به طرف جلو دور می زند و زیر لبه آزاد چادرینه حرکت می کند و همانند عصب 3 از میان شریان مغزی خلفی و شریان مخچه ای فوقانی عبور می کند .

آنگاه دورا را سوراخ کرده وارد سینوس کاورنوس می گردد
عصب تروکلئار : تنها عصب کرانیال است که از قسمت خلقی مغز خارج می شود و عضله مایل فوقانی را در سمت مقابل خود عصبدهی می کند .

آنگاه دورا را سوراخ کرده وارد سینوس کاورنوس می گردد .

بخش اینتراکاورنوس در سمت خارج و پایین عصب 3 حرکت می کند و در جلو سینوس کاورنوس بالا رفته ، از شکاف اربیتال فوقانی در بالای حلقه Zinn عبور می کند و در نهایت ، عضله مایل فوقانی را عصبدهی می کند .

آسیب و فلج این عصب، ممکن است یکطر فه یا دو طرفه باشد .

از علل فلج دو طرفه می توان به خونریزی سقف مغز میانی بعلت ترومای سریا آرتریو اسکلروز اشاره کرد .

همچنین پینه آلوما در این میان نقش دارد.

در غالب موارد ، علت فلج ، تروما می باشد .

علل دیگر از قبیل تومور نادرند .

علل فلج یکطرفه متعددند و شامل موارد زیر است خونریزی بعلت ترومایا آرتریواسکلروز درگیری مستقیم عصب توسط بیماری شریان مخچه ای فوقانی و مغزی خلفی مجاوز پلی نوریت ، مننژیت ، هرپس زوستر دیابت نئوپلاسم های شکاف اربیتال فوقانی و سینوس کاورنوس (شامل تومورهای عروقی ) درگیری مستقیم تروکلئار در اثر شکستگی ریم اربیت فوقانی جابجایی تروکلئار متعاقب جراحی روی سینوس فرونتال بیماری پاژه و آرتریت هیپر تروفیک در اثر فلج این عصب ، چشم درگیر نمی تواند به سمت پایین و داخل حرکت کند که باعث دوبینی عمودی می گردد .

بیمار به طور ناخودآگاه تمایل دارد که سرخورد را کج کند و آنگاه از عضلاتی که سالم اند استفاده کند که این حالت می تواند از دوبینی بکاهد .

معمولاً در کسانی که پس از تروما به سر یک حرکت غیر طبیعی چشمی مشخص داشته باشند ، تشخیص راحت است .

ممکن است گاهی نیاز به CT یا MRI باشد .

درمان بسته به علت فلج متفاوت است .

تمرینات چشمی ممکن است مؤثر باشد .

گاهی جهت کاهش دوبینی ، جراحی لازم است .

عصب زوج شش (VI)‌: هسته عصب در نقطه میانی پل و پایین کف بطن چهارم قرار دارد که به فاسیکل عصب VII بسیار نزدیک می باشد .

اما فلج ایزوله عصب هیچگاه از منشأ هسته ای نیست .

فاسیکل شامل الیافت خروجی در وضعیت و نترال است که ساقه مغز را در محل اتصال پلی – بصل النخاعی در سمت خارج برجستگی پیرامیدال قطع می کند .

بخش بازیلار محل اتصال پلی در بصل النخاع را ترک می کند و وارد سیسترن Prepontine basilar می شود .

سپس نزدیک قاعده پل به بالا حرکت کرده و توسط شریان مخچه ای قدامی – تحتانی قطع می شود .

سپس دورا را زیر کلینوئیدهای خلقی سوراخ می کند و به سمت جلو روی نوک استخون پتروز زاویه دار شده و از سینوس پتروزال تحتانی عبور کرده و از کانال Dorello وارد سینوس کاورنوس می شود .

علت فلج عصب ممکن است ترومای سر ، تومو، دیابت ، مولتیپل اسکلروز ، مننژیت ، بلوک شریان تغذیه کننده عصب و یا افزایش فشار داخل جمجمه باشد .

علایم فلج زوج ششم شامل ناتوانی حرکت چشم درگیر به سمت خارج و انحراف به داخل در زمان نگاه مستقیم می باشد .

همچنین زمانیکه شخص به سمت چشم درگیر نگاه کند ، دوبینی بیشتر می شود .

معمولاً پزشکان فلج این عصب را براحتی تشخیص می دهند ولی علت آن خیلی واضح نمی باشد .

CT اسکن و MRI جهت رد کردن تومورها لازم است .

درمان فلج این عصب بستگی به علت آن دارد .

زمانیکه علت درمان شود ، معمولاً این عارضه برطرف می گردد .

اگر بلوک یک رگ خونی مطرح باشد ، عصب رژنره می شود و فلج بدون درمان طبی معمولاً طی 2 ماه بهبود می یابد .

ترومای سر و انواع آن ضربه به سر در بچه ها و بزرگسالان ، از علل مرگ و میر بشمار می رود علل ضربه مغزی شامل تصادف اتومبیل ، Child abuse ، سقوط و اصابت ساچمه تفنگ و غیره می باشد .

در بچه ها به علت بسته نبودن درزهای جمجمه فضا جهت گسترش ادم یا هماتوم وجود دارد ولی در بالغین که درزها بسته است ، جای گسترش ندارد ریسک بیشتری دارد .

سربچه ها نسبت به بدنشان بزرگتر بوده و آسیب پذیری بیشتری دارد .

همچنین استخوانها نازکتر بوده و شکستگی زودتر ایجاد می گردد و می تواند ایجاد شکستگی Ping-pong نماید .

آسیب به مغز بچه ها از درجه خفیف تا شدید متغیر است .

در کودکان محتوای آب مغز بیشتر و مقاومت نسبت به هیپوکسی بیشتر است که در اینها مغز دچار هیپرامیا می شود و کمتر ادم دیده می شود یعنی محتوای خون در داخل رگ افزایش می یابد و از آن خارج نمی شود .

در آسیب خفیف ، معمولاً GCS 14 و 15 است .

در آسیب متوسط از 8 تا 13 و در نوع شدید از 3 تا 7 است که پیش آگهی را بدتر می کند .

آسیب به مغز باعث عوارضی از قبیل خونریزی زیر پوست ، شکستگی جمجمه ، آسیب به عروق مغزی و خونریزی ، کانتوژن مغز ،‌خونریزی داخل جمجمه ای و ...

می شود که هرکدام می تواند باعث تغییر عملکرد یا فلج اعصاب کرانیال از جمله اعصاب حرکتی چشم شود .

از اینرو بررسی تغییرات عملکردی اعصاب حرکتی چشم پس از تروما به سر ،‌ضروری می باشد .

بیان مسأله و اهمیت موضوع با توجه به افزایش حوادث منجر به ضربات وارده به سر بویژه حوادثی که ناشی از تصادفات اتومبیل و موتور سیکلت است و شیوع نسبتاً زیاد اینگونه حوادث در منطقه یزد این موضوع مورد توجه بسیاری از محققان قرار گرفته است .

عدم رعایت صحیح مقررات و اصول ناصحیح در عبور و مرور از جمله عواملی است که ضربات شدید به سر را باعث می شود .

درگیری اعصاب کرانیال و بخصوص اعصاب حرکتی چشم نیز یکی از عوارض این حوادث محسوب می گردد که بطور عمده عصب چهارم را که مستعد به تروماست درگیر می سازد .

در این مطالعه انواع فلج عصبی عضلات چشم در بیماران تروما به سر بررسی شده است .

شایان ذکر است اطلاعات حاصل از این طرح ، بعلت شرایط ویژه و کثرت سوانح منجر به ترومای سر در شهر یزد ، می تواند بعنوان یک تحقیق قابل قبول در تعیین وضعیت بیماران تروما به سرتلقی گردد .

با این حال این مطالعه تنها بیمارانی را شامل می شود که به بخش جراحی مغز و اعصاب ارجاع داده شده اند و امید است نتایج آن راهگشای مطالعات آتی قرار گیرد .

مروری بر مطالعات مشابه طبق تحقیقات آقای Chen و همکارانش که در سال 2005 در تایوان بعمل آمده است ، ترومای سر معمولاً در وقایع ورزشی ایجاد می شود و فلجهای ایزوله زوج سوم معمولاً با ضربه های شدید به سر همراهند که نتیجه آن آسیب مستقیم یا غیر مستقیم به عصب می باشد .(3) در این تحقیق یک مورد فلج ایزوله III که در ارتباط با ترومای سر می باشد گزارش شده است .

طبق این مشاهدات چنین نتیجه گیری شد که فلج یکطرفه زوج سوم در رابطه با ترومای بسته سر نادر است .(تا 15% موارد )‌و در اغلب موارد ، آسیب متوسط تا شدید سر دیده می شود .

در مطالعه دیگری که آقای Elstron با بررسی 2 بیمار انجام داد ، چنین نتیجه گیری کرد که در اثر ترومای بسته سر که منجر به فلج زوج سوم شود ، نقایص نورولوژیک بصورت پایدار باقی خواهد ماند .

.(3) آسیب ایزوله بطور غیر معمولی در اثر ترومای Minor رخ داده است که در 2 مورد CT نرمال گزارش شده است .

پس بطور کلی فلج ایزوله زوج سوم در آسیب های شدید دیده می شود که اینها MRI و CT اسکن و MRA غیر طبیعی خواهند داشت .

طبق این مطالعه ، آسیب ایزوله III می تواند در ترومای خفیف سر رخ دهد که در آن یافته های تصویر برداری چیزی را نشان نمی دهد .

مکانیسم آسیب می تواند مستقیم یا غیر مستقیم باشد .

در بیمارانی که یافته های تصویری آنها منفی است ، علت آسیب مستقیم است که می تواند باعث کندگی عصب ، کاهش خونرسانی و ...

باشد .

در تحقیق دیگری که Yilmaz و همکارانش در سال 2003 انجام دادند دیده شد که فلج دو طرفه زوج ششم پس از تروما یک حالت بسیار نادر است .

فلج یکطرفه زوج VI معمولاً پس از شکستگی های حفره کرانیال میانی رخ می دهد و Hyperextension گردن معمولاً در مکانیسم فلج دو طرفه زوج 6 نقش دارد .

(4) طبق گزارش دیگری ، فلج دو طرفه عصب 6 پس از ترومای گردن مشاهده شده است که در این گزارش هرچند بیمار دچار سانحه شده است ولی در رادیو گرافی هیچ گونه شکستگی دیده نمی شد.

یک مورد فلج دو طرفه زوج 6 پس از شکستگی مهره گردنی گزارش شده است که در آن مکانیسم آسیب شامل کانتوژن عصب و کشش آن حدس زده می شود .

.(5) طی مطالعات دیگری گسترش فلج دو طرفه زوج 6 در بیمارانیکه هیچ ضایعه نورولوژیک اضافی یا شواهد رادیولوژیک پس از ترومای متعدد نداشته اند گزارش شده است .

طی تحقیقی که Advani و Baumann در سال 2003 عنوان کردند.

به غیر از شواهد فلج دو طرفه زوج ششم معاینات نورولوژیک بیمار پس از تروما کاملاً نرمال بود .(6) در گزارشی در سال 1997 توسط Lahbabi و همکارانش ، درمان فلج زوج 6 پس از تروما را بصورت حمایتی اعلام کردند و گفته شد که عمده موارد فلج زوج 6 طی 6 ماه بهبود یافتند و دخالت جراحی تا پایان این مدت توصیه نشده است.(7) براساس مطالعه دیگری در سال 2003 توسط Nieder muller و همکاران آمده است ، پس از پونکسیون کمری فلج دو طرفه زوج 6 رخ داده است که مکانیسم آن مربوط به کشش عصب پس از کاهش فشار CSF بوده است.(8) طی مطالعاتی در سالهای 1989 و 1990 توسط Sabates و همکارانش ، در 181 بیمارتروما به سر یافته های زیر مشاهده شد : شایعترین علت تروما ، تصادف با وسیله نقلیه موتوری بوده است (57% موارد ) ضربه مستقیم به سر در 15% و آسیب های وارده ناشی از سقوط در 63% بیماران مشاهده شده است .

26% آنها از شکستگی جمجمه رنج می برند و 35% کل بیماران نیز نقایص میدان بینایی را عنوان می کردند که شایعترین آن میدان دید تونلی بود .

بیش از 88% دید و یا بالاتری داشتند و شکایت 33% بیماران از یک فلج کرانیال بوده است .

نکته جالب آنکه در 75% بیماران ، بهبودی بدون مداخله – حاصل شده است .

نکته دیگر آنکه در این مطالعه شدت تروما با استفاده ناصحیح از کمربند ایمنی ، مستقیماً در ارتباط بوده است .

نهایتاً عمده مشکلات بینایی با یک Refraction ساده بهبود یافته است و عمده دو بینی ها با گذشت زمان بهتر شده و فقط 15 مورد به عمل جراحی نیاز پیدا کرده است .

با وجود تمام مطالعات انجام شده که ذکر آن رفت ، تاکنون مطالعات محدودی در زمینه بررسی انواع فلج اعصاب حرکتی چشم در میان بیماران تروما به سر ثبت شده است .

اهداف ، فرضیات و سؤالات پژوهشی هدف کلی : بررسی فلج اعصاب کرانیال حرکتی چشم (3و 4و 6)‌در تروماهای مغزی اهداف ویژه : تعیین توزیع فراوانی فلج انواع اعصاب کرانیال حرکتی چشم ها تعیین توزیع فراوانی فلج انواع اعصاب کرانیال برحسب نوع تروما تعیین توزیع فراوانی فلج انواع اعصاب کرانیال بر حسب نوع ضایعه مغزی تعیین توزیع فراوانی فلج انواع اعصاب کرانیال برحسب سن تعیین توزیع فراوانی فلج انواع اعصاب کرانیال برحسب جنس سؤالات پژوهشی میزان فراوانی فلج انواع اعصاب کرانیال حرکتی چشم ها چقدر است ؟

تروما چه سهمی در فلج اعصاب کرانیال حرکتی چشم ها دارد ؟

آیا نوع ضایعه مغزی روی میزان فلج اعصاب کرانیال مؤثر است ؟

نقش سن در ابتلا به فلج اعصاب کرانیال چیست ؟

آیا جنس تأثیری در میزان ابتلاء فلج اعصاب کرانیال دارد ؟

فصل دوم : روش کار نوع و روش مطالعه این مطالعه بصورت توصیفی – تحلیلی و به روش Case series انجام گرفته است .

جامعه مورد بررسی و زمان اجرای طرح جامعه مورد مطالعه را در این بررسی ، بیماران بستری در بخش جراحی مغز و اعصاب بیمارستان شهید رهنمون در بهار و تابستان 85 که دچار تروما به سر شده اند تشکیل می دهند .

برآورد تعداد نمونه براساس آمارهای موجود و با توجه به هدف اصلی این مطالعه که بررسی و تعیین انواع فلج اعصاب حرکتی چشمی در بیماران با ضرب به سر است ، در این تحقیق 300 نمونه مورد بررسی قرار رگفته است .

روش نمونه گیری بصورت آسان ، یعنی انتخاب متوالی از جامعه مورد بررسی تا تکمیل حجم نمونه می باشد .

روش جمع آوری اطلاعات معاینه و مصاحبه با بیماران تروما به سر بستری در بخش و تکمیل پرسشنامه تنظیم شده صورت گرفته است .

متغیرها سن – جنس – نوع تروما – نوع عصب درگیر – عوارض تروما – نوع آسیب روش اجرای طرح با مراجعه به بخش جراحی مغز و اعصاب بیمارستان دکتر رهنمون ، اطلاعات مربوط به بیمارانی که در زمینه ترومای سر بستری گردیده بودند ، اخذ شد .

در مجموع 300 نمونه لازم برای این طرح جمع آوری شد که با آنالیز داده ها نتایج ارایه گردید .

روش تجزیه و تحلیل داده ها اطلاعات حاصل وارد کامپیوتر (با استفاده از نرم افزار Spss) و مورد تحلیل آماری قرار گرفت .سپس داده های توصیفی در قالب جداول و شاخص های مناسب ارائه گردید .

(آزمون کای – اسکوار و تست دقیق فیشر) محدودیت و مشکلات اجرایی طرح عدم تشخیص موارد مثبت در بیماران کمایی عدم همکاری مناسب بیماران بدلیل نامناسب بودن وضعیت جسمانی بیماران فصل سوم : نتایج نتایج در مطالعه انجام شده هدف ، بررسی انواع فلج اعصاب چشمی (VI,IV,III) در بیماران تروما به سر بود .

جمعاً 300 بیمار در مطالعه شرکت نموده اند که نتایج زیر حاصل شد .

دامنه تغییرات سنی در جامعه مورد مطالعه از 1 تا 87 سال متغییر بود ولی شایعترین گروه سنی گروه 14-1 سال می باشد .

متوسط سن بیماران 46 سال می باشد .

242 نفر از بیماران مرد (1/81%) و 58نفر را زن (9/18%) تشکیل می دهند .

از نظر فلج اعصاب چشمی ، بیشترین فراوانی مربوط به فلج ایزوله زوجهای 4 و 6 می باشد که هرکدام به نسبت مساوی در 6/28% موارد و جمعاً در 2/57% جمعیت دیده شد و سایر ضایعات فلجی به نسبت مساوی هرکدام 3/14% موارد بودند (جدول شماره 4) در زمینه علت ترومای وارد شده در بیماران عمده علت مربوط به تصادفات می باشد (3/82%) و کمترین علت به نزاع بر می گردد (7/0)% (جدول شماره 1) در بیماران بستری از نظر GCS ، عمده بیماران دچار ترومای خفیف بودند .

15= GCS (3/67%) ترومای شدید نیز در حد 7/2% گزارش شده است (جدول شماره2) درگیری پلک بعنوان شایعترین ضایعه همراه در این مطالعه ، مطرح شده است (4/82%) و پس از آن درگیری اربیت (8/11%) و درگیری همزمان پلک و اربیت (9/5)% دیده میشود (جدول شماره 10) دربررسی انواع فلج اعصاب چشمی بر حسب جنس درگیری زوج VI ، بیشترین موارد فلجی را در مردان تشکیل می دهد (6/28)% و درگیری زوج IV و درگیری همزمان IV,III هرکدام (6/28)% عمده موارد فلجی را در زنان تشکیل می دهند (جدول شماره 8) از نظر حرکات چشمی ،‌297 نفر (7/98%) حرکات طبیعی چشم داشته اند و تنها (7)‌نفر (3/1%)‌حرکات غیر طبیعی را در معاینه نشان داده اند .

گزارش 7 مورد فلج اعصاب کرانیال قطعاً همگی همراه با حرکات غیر طبیعی بوده است .

از نظر تشخیص نهایی ترومای وارد شده ، تعداد 19 نفر (6/39)% دچار ضایعات چشمی شده اند و پس از آن ضایعات مغزی (3/31%) و ضایعات توأم مغزی به همراه ضایعات چشمی (2/29)‌% مشاهده می شود .(جدول شماره 5).

ضایعات همراه مشاهده شده در ترومای سربیشتر به شکل شکستگی جمجمه بوده است(3/13)% و سایر ضایعات با نسبت های متفاوتی مورد توجه قرار گرفته است (جدول شماره 4) بیشترین آسیب وارد شده در گروه مورد مطالعه مربوط به هماتوم ساب دورال و ساب آراکنوئید می باشد که هر یک به میزان 9/22% می باشند (جدول شماره 6) از نظر سن .

بیشترین گروه سنی درگیر در محدوده (14-1) سال قرارداشتند .

(8/42%) و در گروههای سنی بالای 60 سال و 44-30 سال نیز موردی مشاهده نشد .(جدول شماره 7)‌ عمده گروه سنی که مشکل بینایی داشته اند در محدوده 29-15 سال قرارداشته اند و حدود 8/89% بیماران دارای دید طبیعی بوده و کمترین درگیری بینایی در گروه سنی 59-45 سال بوده است.

(جدول شماره 9) جدول شماره (1) توزیع فراوانی علل ترومای مغزی در بیماران بستری بیشترین علت ترومای وارد شده ، تصادفات می باشد (3/82%)‌و بعد از آن سقوط (7/12) % نزاع و تصادف کمترین درصد را به خود اختصاص داده است (7/0)% جدول شماره (2) توزیع فراوانی GCS در بیماران ترومای مغزی عمده بیماران وضعیت ترومایی مینور داشتند و GCS برابر 15 بود (3/67%) و تنها 7/2% دچار آسیب شدید مغزی و 8GCS جدول شماره (3) توزیع فراوانی عصب فلج شده در بیماران ترومای مغزی عمده حالت درگیری عصبی در زوجهای 4 و 6 دیده می شد (مجموعاً 2/57%) در مجموع 7 نفر از بیماران فلج پایدار عصبی پیدا کرده اند و 23 نفر دیگر فلج گذرای اعصاب حرکتی چشم را نشان داده اند .

جدول شماره (4) توزیع فراوانی ضایعات همراه در بیماران ترومای مغزی بیشترین ضایعه همراه شکستگی جمجمه بوده است (3/13) % و پس از آنها ضایعات اندامها که 3/11 % موارد را تشکیل می داد .

جدول شماره (5) : توزیع فراوانی تشخیص نهایی در بیماران ترومای مغزی ضایعات چشمی ، با بیشترین درصد (6/39%) عمده موارد را تشکیل می دهد و پس از آن ضایعات مغزی با (3/31%) موجب فلج زوجهای حرکتی شده است .

جدول شماره (6) : توزیع فراوانی نوع آسیب در بیماران ترومای مغزی بیشترین آسیب وارد شده مربوط به هماتوم ساب دورال و ساب آراکنوئید است که هرکدام در 9/22% موارد دیده می شود .

جدول شماره (7) : توزیع فراوانی عصب درگیر بر حسب سن در بیماران ترومای مغزی بیشترین گروه سنی درگیر را گروه (14-0) سال تشکیل می دهند (8/42)% در گروه سنی بالای 60 سال همچنین گروه سنی 44-30 سال ، موردی مشاهده نشد .

جدول شماره (8)‌: توزیع فراوانی عصب درگیر بر حسب جنس در بیماران ترومای مغزی بیشترین عصب درگیر در مردان را زوج 6 (40%) و در زنان فلج زوج 4 و توأم 3 و 4 تشکیل می دهد .

جدول شماره (9)‌: توزیع فراوانی وضعیت بینایی بر حسب سن در بیماران ترومای مغزی عمده گروه سنی با مشکل بینائی درمحدوده 15-29 سال قرار داشته اند حدود 8/89% دارای دید طبیعی بوده اند.

کمترین میزان مربوط به کاهش دید در 6/2% موارد بوده است.

جدول شماره (10) : توزیع فراوانی ضایعات همراه چشمی در بیماران ترومای مغزی بیشترین ضایعه همراه مربوط به پلک بوده است (4/82%) و پس از آن ضایعات اربیت و ضایعات توأم پلک و اربیت که به ترتیب 8/11% و 9/5% موارد را به خود اختصاص داده اند .

فصل چهارم: بحث بحث : در این مطالعه جهت بررسی انواع فلج اعصاب حرکتی چشم بهمراه ضایعات چشمی همراه در ترومای سر ، بیماران بستری در بخش جراحی اعصاب بیمارستان شهید رهنمون یزد با توجه به شرح حال و معاینه و تکمیل پرسشنامه انجام شد .

مطالعه بر روی 300 بیمار صورت گرفت که از این تعداد 242 بیمار مرد (1/81%) و 58 بیمار زن (9/18%) بوده اند که از نظر تعداد و درصد با مطالعات انجام شده قبلی ، مشابهت بالایی دارد .

در مطالعه ای که توسط Pelletier و همکارانش روی 127 مورد ضربه مغزی انجام شده است .81% بیماران را مردان و 19% را زنان تشکیل می دادند .(9) سن افراد معاینه شده از 1 تا 87 سال با میانگین سنی 46 سال بود و بیشترین گروه سنی بستری شده در بخش ، گروه 44-30 سال می باشد .

بیماران بستری در بخش جراحی مغز و اعصاب ، عمدتاً زیر 60 سال سن داشتند .

در مطالعه ای که توسط Zucorellom روی 210 بیمار با ضربه سر انجام شد ، میانگین سنی بیماران 33 سال (دامنه 14 تا 92 سال ) بود(10) هرچند جامعه مورد بررسی ما با دامنه سنی 87-1 سال ، جامعه جوانتری است ، لیکن این اختلاف میانگین سنی با توجه به حجم بیشتر نمونه در این مطالعه قابل توجیه است .

مطالعات مشابه انجام شده نیز حاکی از این مطلب است که ترومای ایجاد شده از قبیل حوادث ورزشی تصادف ، نزاع و غیره بیشتر در گروه سنی زیر 60 سال بوده که در نتیجه فلج زوجهای کرانیال مرتبط با آسیب سر نیز در این گروه بیشتر دیده می شود .(3)‌ در مطالعه ما فرض رابطه جنسیت با شیوع ضایعات چشمی بررسی شد که افتالموپلژی در مردان بیشتر مشاهده می شود بطوریکه 4/71% از بیماران مرد و 6/28% موارد زن بودند .

از نظر انواع فلج اعصاب حرکتی چشم ، بیشترین فراوانی مربوط به درگیری ایزوله زوج 4 و 6 بوده است (2/57%) درگیری ایزوله زو 3 و توأم زوجها نیز در 3/14% موارد دیده شد.

در مطالعه آقای C-chen مشخص شد که شایعترین عصب درگیر در ضربه های شدید به سر فلج ایزوله زوج سوم می باشد و در این میان زوج IV ، مستعدترین عصب به تروما است (3) و طی مطالعات انجام شده مشخص شد که شایعترین علل آسیب به زوج چهارم تروما می باشد (11) و از آنجائیکه بیشترین نوع تروما در مطالعه ما از نوع Minor می باشد ، درگیری زوج چهارم با مطالعات مشابه همخوانی دارد.

در مطالعات Muthu و Pritty نشان داده شد که فلج های تروماتیک اعصاب کرانیال بصورت ایزوله نادر است و هنگامیکه اتفاق بیافتد معمولاً با Severe Head trauma همراه است و فلج این اعصاب در تروماهای خفیف نادر است.(1-12) فلج ایزوله زوج سوم شایع نمی باشد .

فلج زوج 3 بدون افتالموپژی داخلی شدیداً نادر است در یک گزارش از این وضیعت که در پسربچه 11 ساله که بعلت تصادف حین رانندگی مراجعه کرده بود .

معاینات نورو افتالمولوژیک نشان داد که چشم چپ دچار محدودیت حرکت به داخل شده بود و حرکات زوج سوم محدود شده بود .

طی MRI مشخص شد که خم شدگی ملایمی در عصب در قسمت رباط پتروکلینوئید وجود دارد .

یکماه پس از آسیب حرکات چشم بیمار نرمال بود ولی دوبینی خفیفی دیده می شد .

(2-12) در تحقیقات دیگری معلوم شده است که ضایعات Gaze پس از تروما ممکن است دیده شود (1-13) که در مطالعه ما این موارد دیده نشده است .

از نظر عوارض ایجاد شده ، دو بینی در 6/6% از بیماران بعنوان شایعترین عارضه در بیماران مورد مطالعه دیده شد و کاهش بینایی بعنوان دومین عارضه شایع در 7/2% بیماران دیده شد که با مطالعات متعدد مشابه ، همخوانی دارد .(2-13) بر اساس مطالعات Amirth و همکارانش دوبینی و اختلال حدت بینایی بیشترین تظاهرات را طی تروما به سرو صورت تشکیل می دهند تعداد قابل توجهی از بیماران از دید ضعیف و دوبینی واضح شکایت داشتند که علی رغم درمان وجود داشت .(3-13) از میان اختلالات توام حرکت چشم ، درگیری عصب زوج سوم در 3/14% موارد دیده شد و سایر موارد را درگیری همزمان اعصاب زوج چهارم و ششم مغزی و اعصاب سوم و چهارم مغزی تشکیل می دادند .

در این بررسی مشخص شد که اکثریت بیماران 4/90% بینایی طبیعی داشته اند که نشان از مختل نشدن مسیر بینایی با توجه به ترومای Minor که عمده بیماران به آن گرفتار می باشند ، بوده است .

فلج ایزوله زوج 3 متعاقب تروما بهمراه پاراکلینیک و یافته های تصویر برداری منفی نادر است .موتا و همکارانش تنها مورد فلج ایزوله زوج سوم را که دارای یافته های تصویر برداری منفی بوده است .

گزارش کرده اند .

در این مورد بیمار MRI و آنژیوگرافی مغزی طبیعی داشته است .

پس از بررسی 10 ماهه ، بیمار بهبودی نسبی داشته است .

نبودن سایر علایم نورولوژیک و MRI مغزی نرمال دلالت بر این نکته دارد که ضایعه احتمالاً داخل فضای Subarachnoid رخ داده است .

مکانیسم عمده این آسیب ، کندگی ریشه عصب زوج سوم می باشد هرچند سایر ساختارهای مجاور عصب از قبیل ساقه مغزی و سینوس کاور نوس و اربیت سالم بوده اند .

بطور خلاصه فلج ایزوله زوج 3 متعاقب تروما به سر بهمراه مطالعات تصویر برداری کاملاً نرمال ، نادر است مجموعه موارد بیشتر بهمراه مطالعات تصویر برداری مدرن جهت تعیین مکانیسم ها و مشخصات بالینی مرتبط با این پدید مورد نیاز است .

(4-13) در این مطالعه نشان داده شد تفاوتی میان موارد فلج اعصاب چشمی در زمینه تروما در بیماران با گروههای سنی مختلف دیده نمی شود .

شایعترین فلج عصبی همراه با تروما بر حسب سن درگیری ، عصب زوج چهارم بود و در گروههای سنی 29-15 و همچنین 59-45 سال دیده شده است که حدود 50% موارد را شامل می شود .

در مطالعات مشابه قبلی نیز مشخص شد تفاوتی میان نوع اعصاب درگیر بر اساس سن دیده نمی شود.(14) در این بررسی مشخص شد که انواع درگیری اعصاب حرکتی چشم در زمینه تروما به سر در مردان بیشتر به چشم می خورد شایعترین عصب درگیر در مردان نیز زوج ششم و در زنان زوجهای سوم و چهارم بوده است لیکن در مطالعات قبلی انجام شده ، تقاوتی میان نوع عصب درگیر در بیماران بر حسب جنس دیده نمی شود (15)