دانلود مقاله اپیدمیولوژی بالینی بیوتروریسم

اپیدمیولوژی بالینی بیوتروریسم
خلاصه:
بیوتروریسم، عبارتست از سوء استفاده از عوامل میکربی یا فراورده‌های آنها یا به عبارت جامع تر، استفاده از عوامل بیولوژیک، به منظور ارعاب یا هلاکت انسانها و نابودی دامها یا گیاهان و هرچند افکار و بعضا اعمال بیوتروریستی، درسطح محدودی از دیرباز سابقه داشته است ولی اخیرا در سطح وسیعی در محافل پزشکی و بهداشت، مطرح گردیده، بیش از بیست جنگ افزار بیولوژیک را شناسائی و براساس میزان کارائی آنها، طبقه بندی نموده اند و جدیت موضوع در حدیست که برخی از کشورها به تولید این سلاح ها پرداخته و بعضی دیگر، پرسنل ارتش خود را علیه برخی از عوامل میکربی بیوتروریسم، واکسینه کرده جهت ارتقاء آگاهیهای عمومی و مخصوصا افراد در معرض خطر، قدمهای موثری برداشته اند و علاوه بر اینها در نیمه دوم سال 2001 میلادی در ایالات متحده آمریکا از جنگ افزار آنتراکس، استفاده شده است0 ضمنا هرچند منحنی همه گیری ناشی از بیوتروریسم، ممکن است کاملا شبیه منحنی همه گیریهای طبیعی باشد ولی از آنجا که ممکن است گاهی تفاوتهائی با یکدیگر داشته باشند لذا توصیه شده است جهت تشخیص زودرس حملات بیوتروریستی، به وضعیت طبیعی، روند همیشگی و سایر کلید‌های همه گیری شناختی بیماریها و بویژه بیماریهای بومی هر منطقه توجه و نظارت کامل داشته باشیم و آموزش جنبه‌های پزشکی و بهداشتی دفاع بیولوژیک، تهیه واکسن و سایر فراورده‌های پیشگیرنده و درمانی که یک وظیفه پزشکی و بهداشتی و نه یک اقدام نظامی است را نیز مدّ نظر قرار دهیم و در عین حال با منع تولید و استفاده از جنگ افزارهای بیولوژیک، محورهای صلح آمیز بین کشورها را تقویت و از طرح مسائل تنش زا و جنگ افروز، که نهایتا ممکن است به جنگ بیولوژیک، بیانجامد اکیدا خودداری کنیم.

تاریخچه و مبانی
"بیوتروریسم" عبارتست از ایجاد ترس و وحشت، با بهره گیری از عوامل زیست شناختی مختلف، جنگ افزار بیولوژیک (Biological weapon)عبارتست از وسیله ای که به منظور انتشار عمدی ارگانیسم‌های مولد بیماری یا فراورده‌های آنها توسط غذا، آب، حشرات ناقل یا به صورت افشانه (آئروسل)، به کار برده میشود (1) و جنگ بیولوژیک Biological warfare)) عبارتست از استفاده از عوامل بیولوژیک، اعم از باکتریها، ویروسها، گیاهان، حیوانات000 و فراورده‌های آنها به منظور اهداف خصمانه (2) ولی در عمل، واژه " بیوتروریسم" را هم به معنی ارعاب و هم به مفهوم جنگ بیولوژیک، مورد استفاده قرار میدهیم.

هرچند بیوتروریسم، یکی از معضلات نوپدید بهداشت عمومی و عامل تهدید کننده کنترل عفونت، به حساب می آید (3) و طی دهه آخر قرن بیستم، واژه‌های مرتبط با آن نظیر حمله بیولوژیک (B.

attack)، جنگ افزار بیولوژیک، دفاع بیولوژیک B.

defense) ) و آموزش دفاع بیولوژیک (education Biodefense) برای اولین بار به فرهنگ واژه‌های پزشکی و بهداشت، افزوده شد ولی واقعیت اینست که افکار و اعمال بیوتروریستی همواره در اقوام مهاجم، افراد افزون طلب و رقبای سیاسی اقتصادی از یکطرف و افکار مدافعه گرانه یا تلافی جویانه در افراد، ارتش ها و دولت ها و شخصیت‌های مورد تهدید، از طرف دیگر، از هزاران سال قبل وجود داشته و گاهی ظاهر افسانه گونه و باورناکردنی به خود گرفته است.

مثلا در کتاب ذخیره خوارزمشاهی که اولین دائره المعارف پزشکی به زبان فارسی محسوب میشود و توسط دانشمند ایرانی، سیداسماعیل جرجانی در قرن ششم هجری شمسی، تالیف گردیده است آمده است که: "بعضی از ملوک، کنیزکان را به زهر، بپرورند چنانکه خوردن آن ایشان را عادت شود و زیان ندارد.

این از بهر آن کنند تا آن کنیزک را به تحفه (هدیه) یا به حیله دیگر به خصمی که ایشان را بًوَد برسانند تا به مباشرت آن کنیزک، هلاک شوند 000 (4) و ابن سینا نیز در اوائل هزاره دوم میلادی در دائره المعارف " قانون در طب" همین مطلب را بیان نموده (5)، دکتر الگود در کتاب تاریخ پزشکی ایران و سرزمین‌های خلافت شرقی، سم مزبور را " هند گیاه البیش" نامیده که نوعی سم بیولوژیک به حساب می آید (6).

جرجانی در کتاب ذخیره خوارزمشاهی و خُفِ عَلائی رهنمود‌های جالب توجهی را در رابطه با پیشگیری از بیوتروریسم گوارشی که در آن زمان رایجترین راه ارعاب و هلاکت مخفیانه شخصیت ها و رقبا بوده است ارائه داده، متذکر میشود " کسانی را که از این کار، اندیشه باشد احتیاط آنست که طعامی که طعم آن قوی باشد نخورند مثلا طعامی که سخت ترش یا سخت شیرین یا سخت شور یا سخت تیز (تند) باشد نخورند، از بهر آنکه کسانیکه خواهند کسی را چیز‌های زیانکار دهند، به چنین طعام هائی مزه آن بپوشند و لذا آنجا که تهمت اینکار باشد هیچ نباید خورد و اگر ضرورت افتاد چنان جای گرسنه و تشنه حاضر نباید شد 000 (7).

علاوه بر اینها به گواهی تاریخ، بسیاری از رهبران و شخصیت‌های مذهبی را با مواد بیولوژیک به شهادت رسانده اند و حتی در قرن چهاردهم میلادی نیروهای مهاجم تاتار، با پرتاب اجساد قربانیان طاعون به داخل شهر Kaffa باعث ابتلاء تعداد زیادی از آنها و قتل عده کثیری از آنان گردیده (8)، ژاپن در جنگ جهانی دوم و شوروی سابق به هنگام محاصره شهر استالینگراد بوسیله آلمان ها در سطح وسیعی از سلاح‌های بیولوژیک، استفاده کرده اند (9).

به طوری که طی سال‌های 1767-1754 در حمله فرانسوی ها به سرخپوستان بومی آمریکا نیروهای انگلستان با چهره ای ظاهرا بشردوستانه به کمک سرخپوستان بومی برخاسته، با اهدای ملحفه، دستمال و پارچه‌های آغشته به ویروس آبله به آنان عده کثیری را به کام بیماری و مرگ می کشاند، طی جنگ جهانی اول، ارتش آلمان به آلوده کردن علوفه حیوانات و احشامی که برای متفقین ارسال می شده است پرداخته، گوسفندانی که از رومانی به روسیه ارسال می شده اند را با باسیل آنتراکس و بورخولدریا مالئی، آلوده می کند و دست به آلوده کردن 4500 راس قاطر متعلق به سواره نظام فرانسه با بورخولدریا مالئی می زند، ژاپن در سال‌های 1945-1932 در شهر مَنچوری چین، اهداف مرتبط با جنگ‌های بیولوژیک خود را در زندانیان این شهر به آزمون می گذارد و زندانیان را پس از آلوده کردن به باسیل آنتراکس، مننگوکوک، شیگلا، بورخولدریا مالئی، سالمونلا، ویبریوکلرا، یرسینیا پستیس، ویروس آبله و سایر عوامل عفونتزا مورد مطالعه قرار داده تعدادی از شهرهای کشور چین را مورد حملات بیولوژیک، قرار میدهد و منابع آب و غذای آنان را با عامل سیاه زخم، شیگلا، سالمونلا، ویبریو کلرا و یرسینیا پستیس، می آلاید و محیط‌های کشت عوامل میکربی را به سوی خانه‌های مسکونی، پرتاب نموده و یا بوسیله هواپیما‌های نظامی و به صورت افشانه به سوی آنها شلیک می نماید و حتی در حملات هوائی خود هربا ر حدود پانزده میلیون کک آلوده به باسیل طاعون را به سوی مردم آن کشور، رها می نماید و گاهی شراره‌های این آتش افروزی، دامنگیر خود او نیز می شود به طوری که در سال 1942 در اردوگاه چکیانگ، حدود ده هزار نفر از افراد ارتش ژاپن دچار وبا، اسهال خونی و طاعون شده حدود 1700 نفر آنان قربانی این بیماری ها گردیده و بعدا مشخص می شود که منبع این همه گیری ها را جنگ افزارهای بیولوژیکی تشکیل می دهد که به منظور اهداف بیوتروریستی به وسیله خود ژاپنی ها تهیه شده بوده است و بار دیگر ارتش آلمان در سال 1945 در شمال غربی Bohemia منابع عظیم آب آشامیدنی مردم را آلوده به فاضلاب می نماید و نیروهای انگلیس و آمریکا نیز بارها به تولید و مصرف این سلاح ها پرداخته با بهره گیری از تکنولوژی جدید به مدرنیزه کردن این سلاح ها پرداخته اند
هرچند بیوتروریسم، یکی از معضلات نوپدید بهداشت عمومی و عامل تهدید کننده کنترل عفونت، به حساب می آید (3) و طی دهه آخر قرن بیستم، واژه‌های مرتبط با آن نظیر حمله بیولوژیک (B.

defense) ) و آموزش دفاع بیولوژیک (education Biodefense) برای اولین بار به فرهنگ واژه‌های پزشکی و بهداشت، افزوده شد ولی واقعیت اینست که افکار و اعمال بیوتروریستی همواره در اقوام مهاجم، افراد افزون طلب و رقبای سیاسی ـ اقتصادی از یکطرف و افکار مدافعه گرانه یا تلافی جویانه در افراد، ارتش ها و دولت ها و شخصیت‌های مورد تهدید، از طرف دیگر، از هزاران سال قبل وجود داشته و گاهی ظاهر افسانه گونه و باورناکردنی به خود گرفته است.

مثلا در کتاب ذخیره خوارزمشاهی که اولین دائره المعارف پزشکی به زبان فارسی محسوب میشود و توسط دانشمند ایرانی، سیداسماعیل جرجانی در قرن ششم هجری شمسی، تالیف گردیده است آمده است که: "بعضی از ملوک، کنیزکان را به زهر، بپرورند چنانکه خوردن آن ایشان را عادت شود و زیان ندارد.

این از بهر آن کنند تا آن کنیزک را به تحفه (هدیه) یا به حیله دیگر به خصمی که ایشان را بًوَد برسانند تا به مباشرت آن کنیزک، هلاک شوند 000 (4) و ابن سینا نیز در اوائل هزاره دوم میلادی در دائره المعارف " قانون در طب" همین مطلب را بیان نموده (5)، دکتر الگود در کتاب تاریخ پزشکی ایران و سرزمین‌های خلافت شرقی، سم مزبور را " هند گیاه البیش" نامیده که نوعی سم بیولوژیک به حساب می آید (6).

جرجانی در کتاب ذخیره خوارزمشاهی و خُفِ عَلائی رهنمود‌های جالب توجهی را در رابطه با پیشگیری از بیوتروریسم گوارشی که در آن زمان رایجترین راه ارعاب و هلاکت مخفیانه شخصیت ها و رقبا بوده است ارائه داده، متذکر میشود " کسانی را که از این کار، اندیشه باشد احتیاط آنست که طعامی که طعم آن قوی باشد نخورند مثلا طعامی که سخت ترش یا سخت شیرین یا سخت شور یا سخت تیز (تند) باشد نخورند، از بهر آنکه کسانیکه خواهند کسی را چیز‌های زیانکار دهند، به چنین طعام هائی مزه آن بپوشند و لذا آنجا که تهمت اینکار باشد هیچ نباید خورد و اگر ضرورت افتاد چنان جای گرسنه و تشنه حاضر نباید شد 000 (7).

به طوری که طی سال‌های 1767-1754 در حمله فرانسوی ها به سرخپوستان بومی آمریکا نیروهای انگلستان با چهره ای ظاهرا بشردوستانه به کمک سرخپوستان بومی برخاسته، با اهدای ملحفه، دستمال و پارچه‌های آغشته به ویروس آبله به آنان عده کثیری را به کام بیماری و مرگ می کشاند، طی جنگ جهانی اول، ارتش آلمان به آلوده کردن علوفه حیوانات و احشامی که برای متفقین ارسال می شده است پرداخته، گوسفندانی که از رومانی به روسیه ارسال می شده اند را با باسیل آنتراکس و بورخولدریا مالئی، آلوده می کند و دست به آلوده کردن 4500 راس قاطر متعلق به سواره نظام فرانسه با بورخولدریا مالئی می زند، ژاپن در سال‌های 1945-1932 در شهر مَنچوری چین، اهداف مرتبط با جنگ‌های بیولوژیک خود را در زندانیان این شهر به آزمون می گذارد و زندانیان را پس از آلوده کردن به باسیل آنتراکس، مننگوکوک، شیگلا، بورخولدریا مالئی، سالمونلا، ویبریوکلرا، یرسینیا پستیس، ویروس آبله و سایر عوامل عفونتزا مورد مطالعه قرار داده تعدادی از شهرهای کشور چین را مورد حملات بیولوژیک، قرار میدهد و منابع آب و غذای آنان را با عامل سیاه زخم، شیگلا، سالمونلا، ویبریو کلرا و یرسینیا پستیس، می آلاید و محیط‌های کشت عوامل میکربی را به سوی خانه‌های مسکونی، پرتاب نموده و یا بوسیله هواپیما‌های نظامی و به صورت افشانه به سوی آنها شلیک می نماید و حتی در حملات هوائی خود هربا ر حدود پانزده میلیون کک آلوده به باسیل طاعون را به سوی مردم آن کشور، رها می نماید و گاهی شراره‌های این آتش افروزی، دامنگیر خود او نیز می شود به طوری که در سال 1942 در اردوگاه چکیانگ، حدود ده هزار نفر از افراد ارتش ژاپن دچار وبا، اسهال خونی و طاعون شده حدود 1700 نفر آنان قربانی این بیماری ها گردیده و بعدا مشخص می شود که منبع این همه گیری ها را جنگ افزارهای بیولوژیکی تشکیل می دهد که به منظور اهداف بیوتروریستی به وسیله خود ژاپنی ها تهیه شده بوده است و بار دیگر ارتش آلمان در سال 1945 در شمال غربی Bohemia منابع عظیم آب آشامیدنی مردم را آلوده به فاضلاب می نماید و نیروهای انگلیس و آمریکا نیز بارها به تولید و مصرف این سلاح ها پرداخته با بهره گیری از تکنولوژی جدید به مدرنیزه کردن این سلاح ها پرداخته اند (30) و در مجموع، اغلب کشورهای صنعتی جهان و در راس آنها روسیه، آمریکا، انگلستان، فرانسه، ژاپن و کانادا انواع سلاح‌های بیولوژیک را تولید و بعضا مورد استفاده نیز قرار داده اند به طوری که از باسیل آنتراکس، هر شش کشور، از کوکوباسیل بروسلا کشورهای روسیه، آمریکا، فرانسه و کانادا، از کلامیدیا پسیتاسی، روسیه از مایکوباکتریوم توبرکولوزیس، فرانسه، آلمان، ژاپن، انگلستان و آمریکا از بورخولدریا مالئی، فرانسه، ژاپن، انگلستان و روسیه از توکسین تتانوس، آلمان، ژاپن، انگلستان و روسیه از ویبریو کلرا، آلمان، ژاپن، انگلستان و روسیه از یرسینیا پستیس، فرانسه، انگلستان، آمریکا و روسیه از ویروس ابولا، ژاپن از ویروس عامل تب خونریزی دهنده کره ای، تمامی این کشورها به جز آلمان از توکسین بوتولینوم، فرانسه، ژاپن، انگلستان، آمریکا و روسیه از توکسین Ricin (سم کرچک)، انگلستان ار آنتروتوکسین B استافیلوکوک، ژاپن، از سم مار و توکسن ماهی (Tetrodotoxin)، آمریکا از قارچ کوکسیدیوایدس ایمیتیس، ژاپن از عامل مالاریا، آلمان از علــــف هرزه و آمریکا و روسیه، از پاتوژن‌های گیاهان (Phytopathogens) آمریکا و روسیه، استفاده نموده یا به تولید آن اقدام کرده اند (31) و همه این وقایع، حاکی از قدمت افکار و ندرتا اعمال بیوتروریستی است ولی از آنجا که طی چند سال اخیر در نوشته‌های پزشکی و ایستگاه‌های مختلف Internet مقالات بی شماری در زمینه بیوتروریسم نگاشته شده است و اخبار و اطلاعاتی مبنی بر تولید جنگ افزار‌های بیولوژیک و حتی استفاده از آنها بوسیله برخی از کشور ها در دست میباشد و بدینوسیله بهداشت عمومی، تهدید شده است شکی باقی نمی ماند که لازم است درس " جنبه‌های پزشکی و بهداستی دفاع بیولوژیک" در برنامه آموزشی دانشگاه‌های علوم پزشکی و بویژه رشته فوق تخصصی بیماریهای عفونی و گرمسیری، گنجانده شود.

بیان مسئله : هرچند صحت و سقم احتمال جنگ بیولوژیک، مورد توافق تمامی کارشناسان مربوطه نمی باشد ولی به هیچ وجه این احتمال را بطور کامل نمیتوان نادیده گرفت، زیرا در صورتی که صحت داشته باشد و در اثر سهل انگاری، به فراموشی سپرده شود چه بسا زیان ها و خسارات جبران ناپذیری به بار آورد (10).

با اینحال عده کثیری از مردم، ممکن است هنوز بر این باور باشند که جنگ بیولوژیک، زائیده تخیلات نظامی است و حال آنکه امروزه جریانات سیاسی و پیشرفت‌های بیوتکنولوژی، این باور را تغییر داده است و در سال‌های آغازین هزاره سوم میلادی، لازم است خود را برای دفاع بیولوژیک، آماده کنیم، و دیگر وقت آن رسیده است که طغیان ناشی از یک بیماری منتقله از طریق مواد غذائی، یک افشانه ابری شکل کشنده ای که شبانه بر فراز شهری به حرکت در می آید و یا القاء یک بیماری مسری، به طرق مختلف، ظن احتمال وقوع بیوتروریسم را در پرسنل پزشکی و بهداشت، برانگیزد و به اقدامات پیشگیرنده، درمانی و اطلاع رسانی به موقع توسط آنان و کنترل سریع فاجعه، بپردازیم (11).

بدیهی است که نیروهای نظامی، تنها جمعیت در معرض خطر برای حملات بیولوژیک نیستند بلکه تمامی اقشار، به منظور دفاع در مقابل اثرات ناتوان کننده بالقوه یک حمله، نیازمند کسب آگاهی نسبت به اصول اساسی همه گیری شناسی عوامل مورد استفاده در جنگ بیولوژیک، میباشند (12) و علاوه بر این بمب گذاری در بعضی از ساختمان‌های غیرنظامی، حاکی از این واقعیت است که هیچکس از خطر تروریسم، در امان نیست و این در حالیست که این روز ها صحبت از جنگ بیولوژیک و استفاده از عوامل عفونی به عنوان جنگ افزار بیولوژیک، میباشد که به مراتب، وحشتناکتر، کشنده تر و رنج آورتر از سلاح هائیست که تا بحال، مورد استفاده قرار می گرفته است و هرچند مداخله در جنگ ها هرگز جزو وظایف حرفه‌های پزشکی نبوده است (13) و به قول ابن سینا " هدف طب، حفظ تندرستی مردم به هنگام سلامت و اعاده آن در زمان بیماری است" (5) ولی استفاده از عوامل عفونتزا و اضافه شدن این سلاح ها به مهمات جنگی تروریست ها چنین ایجاب میکند که حرفه‌های پزشکی و بهداشت نیز وارد معرکه شوند، چراکه دست اندرکاران بهداشت و درمان، میتوانند با تشخیص و گزارش اینگونه موارد، ازشدت آسیب‌های وارده بکاهند و از آنجاکه مسئولیت و تعهد جدیدی برای آنان، بوجود آمده است، لازم است در جریان اینگونه خطرات، قرار گیرند و از آگاهی‌های لازم، برخوردار شوند (13).

همچنین لازم است دست اندرکاران دامپزشکی و کشاورزی کشور نیز توجه داشته باشند که ممکن است بیوتروریست ها از عوامل بیماریزای گیاهی و حیوانی هم استفاده نموده کشاورزی و دامپروری یک کشور را به نابودی بکشانند و زیان‌های اقتصادی جبران ناپذیری را تحمیل کنند و لذا متخصصین مربوطه بایستی در مورد این وقایع اطلاعات لازم را کسب نمایند تا بتوانند موارد ناشی از جنگ بیولوژیک را از آفت‌های طبیعی گیاهان و بیماریهای طبیعی حیوانات، باز شناسند و به موقع بتوانند از بروز طغیان ها جلوگیری نمایند(14) و بنابراین بیوتروریسم، حتی اگر یک کابوس شبانه هم باشد باید کاملا جدی تلقی شود و آمادگی‌های همه جانبه ای برای رویاروئی آگاهانه با آن وجود داشته باشد (15).

عوامل سببی بیو تروریسم: این عوامل را به طرق مختلفی طبقه بندی نموده اند که ذیلا به برخی از آنها اشاره میگردد: 1 ـ براساس پاتوژن‌های تکثیریابنده، توکسین ها یا تعدیل کننده‌های بیولوژیک (Biomodulator) 2 ـ براساس هدف مورد نظرشان که ضد انسانی، ضد حیوانی و یا ضد گیاهی باشد.

3 ـ براساس دارا بودن یا فقدان قدرت انتقال ثانویه (16).

در طبقه بندی جدول 1 ـ به عوامل بیولوژیک با قدرت تکثیر یابنده و قابلیت انتقال و انتشار و بیماریزائی مختلف، پرداخته شده است جدول 1 ـ عوامل سببى بیوتروریسم ویژگیهاى گروه " الف" : * به آسانی منتشر میشوند و یا از فردی به فرد دیگر، انتقال می یابند.

* موارد مرگ زیادی به بار می آورند و اثرات مهمی بر بهداشت عمومی، اعمال می نمایند.

* باعث ایجاد وحشت عمومی و از هم پاشیدگی جامعه، میگردند.

* جهت جبران لطمات بهداشتی ناشی از آنها و سازماندهی مجدد، نیاز به عملیات ویژه ای میباشد.

عوامل بیماریزاى گروه " الف" : * واریولا ماژور (عامل آبله) 0 * باسیلوس آنتراسیس ( عامل سیاه زخم) 0 * یرسینیا پستیس (عامل طاعون) 0 * کلوستریدیوم بوتولینوم (عامل بوتولیسم) 0 * فرانسیسلا تولارنسیس (عامل تولارمی) 0 * فیلوویروسها.

ـ تب هموراژیک ابولا.

ـ تب هموراژیک ماربورگ.

* آرنا ویروسها.

ـ لاسا (تب لاسا) 0 ـ جونین (تب هموراژیک آرژانتینی) 0 ویژگیهاى گروه "ب" : * با سهولت نسبی، انتشار می یابند.

* بیماری با شدت متوسط و مرگ و میر پائینی به بار می آورند.

* نیاز به اقدامات تشخیصی خاص و نظارت بعدی دارند.

عوامل بیماریزاى گروه " ب" : * کوکسیلا بورنیتی (تب (Q * گونه‌های بروسلا (بروسلوز( 0 * بورخولدریا مالئی (گلاندرز( 0 * ویروسهای آلفا.

ـ آنسفالیت ونزوئلائی.

ـ آنسفالیت اسبی شرقی و غربی.

* کلوستریدیوم پرفرنژنس.

* آنتروتوکسینB استافیلوکوک.

* گونه‌های سالمونلا.

* شیگلا دیسانتریه.

* اشریشیا کولی O157:H7 .

* ویبریو کلرا.

* کریپتوسپوریدیوم پاروم.

ویژگیهاى گروه " ج" : شامل پاتوژن‌های نوپدیدی که با بهره گیری از مهندسی ژنتیک، قابلیت تغییر به منظور تولید و انتشار انبوه را دارا میباشند، زیرا: * در دسترس هستند.

* به آسانی قابل تولید و انتشار میباشند.

* دارای قابلیت بالقوه ایجاد بیماری در سطح وسیع، کشندگی زیاد و اثرات تخریبی عظیم بر پیکره بهداشت، میباشند.

عوامل بیماریزاى گروه " ج" : * ویروس نیپا (Nipah).

* ویروسهای هانتا.

* ویروس‌های عامل تب‌های هموراژیک منتقله از طریق کنه.

* ویروسهای مولد آنسفالیت منتقله از طریق کنه.

* ویروس عامل تب زرد.

* مایکوباکتریوم توبرکولوزیس مقاوم به چندین دارو (17).

جالب توجه است که براساس منطق نظامی ها یک جنگ افزار بیولوژیک مناسب باید از قابلیت اطمینان بالائی برخوردار بوده، قابل هدفگیری دقیق به سمت دشمن باشد، با قیمت نازل، قابل تهیه باشد، از قابلیت تولید افشانه پایدار برخوردار بوده و ضمنا باعث ایجاد همه گیری در سطح محدودی بشود و لذا بر این اساس مناسبترین جنگ افزارهای موجود را شامل عوامل مولد سیاه زخم، طاعون، تولارمی، بروسلوز، تب Q ، آنسفالیت‌های اسبی، تب‌های خونریزی دهنده و آبله، ذکر کرده اند (2).

گاهی یک عامل بیولوژیک، بعنوان یک ارگانیسم تغییریافته بوسیله مهندسی ژنتیک که مقاوم به تمامی واکسن ها و داروها با قابلیت سرایت زیاد و توانائی آسیب رسانی به هزاران نفراست در نظر گرفته میشود و لذا میزان سوء ظن و سعی و کوشش ما در ارتباط با یک حمله بیولوژیک باید در حد بالائی باشد !

چرا که چنین حملاتی دارای الگوی قابل پیش بینی نمی باشند.

علاوه براین یک طغیان کوچک بیماری ممکن است به منزله جدول 2 ـ برخى از عوامل سببى بیوتروریسم، مخزن و راه انتقال آنها(18) اولین زنگ خطر بروز حمله بسیار عظیمی باشد و لذا تشخیص زودرس و بر قراری اقدامات پیشگیرنده ای نظیر مصرف واکسن یا آنتی بیوتیک‌های موثر، میتواند منجر به نجات جان هزاران نفر انسان شود.

جدول 3 ـ مقایسه میزان ناتوانى و مرگ ناشى از انتشار عمدى یکهزار کیلوگرم از عوامل عفونتزاى مختلف (31) نمودار 1 ـ مقایسه میزان ناتوانى و مرگ ناشى از انتشار عمدى یکهزار کیلوگرم از عوامل عفونتزاى مختلف همانطور که قبلا نیز اشاره شد عوامل بیولوژیک را بر حسب میزان کشندگی و ناتوانی حاصل از آنها نیز طبقه بندی می کنند و لذا همانگونه که در جدول 3و نمودار 1 نیز ملاحظه می گردد خاصیت کشندگی باسیل سیاه زخم،خیلی بیشترازعامل تولارمی واین خاصیت بروسلا وعامل تب Q از بسیاری ازبیماریهای دیگرکمتر است.

سازمان جهانی بهداشت تخمین زده است که رها سازی 50 کیلوگرم اسپور آنتراکس در طول یک خط 2 کیلو متری در یک جمعیت 500000 نفری باعث 125000 مورد عفونت و 9500 مورد مرگ میشود که در مقایسه با سایر جنگ افزارها رقم عظیمی را تشکیل میدهد(16).

سازمان مزبور، تخمین زده است که در تعقیب آزاد سازی 100 کیلوگرم افشانه حاوی اسپور آنتراکس بر فراز شهر واشنگتن، حدود 130 هزار تا 3 میلیون نفر به هلاکت خواهند رسید که قابل مقایسه با قدرت تخریبی یک بمب هیدروژنی میباشد(19)0 نگاهی به حادثه دلخراش همه گیری سیاه زخم تنفسی در سال 1979 در روسیه که طی آن 66 نفر، جان خود را از دست دادند هم نشان دهنده قدرت تخریبی اسپور سیاه زخم، به عنوان یک سلاح بیولوژیک است و هم دلیل واضحی بر این مدعا که سلاح‌های بیولوژیک را از سال ها قبل ساخته وبه مقادیر فراوانی انبار کرده اند.

این همه گیری در حالی رخ داد که در یک موسسه که ظاهرا به نام موسسه تحقیقات بیولوژیک، دائر بوده است طوفان سهمگینی باعث شکسته شدن شیشه تعدادی از پنجره ها و پراکنده شدن مقادیر زیادی پر مرغ یا سایر پرندگان در فضا و به دنبال آن در عرض 4ـ3 روز بروز یک بیماری تنفسی شبیه به عفونت‌های تنفسی ویروسی در کسانیکه در معرض وزش باد در محدوده مکانی مزبور بوده اند میشود و هرچند همگی ظاهرا در عرض چند روز بهبود می یابند ولی به فاصله کوتاهی مجددا همان علائم با شدت هرچه تمامتر بروز نموده عده زیادی از آنان را در تابلو مدیاستینیت خونریزی دهنده، به هلاکت میرساند و سرانجام مشخص میگردد که پرها را جهت مقاصد نظامی، آغشته به اسپور سیاه زخم کرده بوده اند (21).

طاعون، یکی از بیماریهای باکتریال ناشی از یرسینیا پستیس است که در طول تاریخ، تاثیر عمیقی بر زندگی انسان اعمال نموده است، به طوریکه در سال 541 میلادی اولین جهانگیری عظیم آن از مصر شروع شده در عرض چهارسال به سایر نقاط جهان منتشر گردیده و حدود 60ـ50 درصد مردم جهان را به هلاکت رسانده است.

ضمنا دومین جهانگیری آن در سال 1346 میلادی حادث گردیده 13 میلیون نفر را در چین به هلاکت رسانده و یک سوم جمعیت اروپا را به کام مرگ، فرو برده است و هرچند اینک که هزاره سوم میلادی را آغاز کرده ایم با بهبود شرایط زندگی، ارتقاء سطح بهداشت عمومی و در دسترس بودن آنتی بیوتیک‌های مناسب، احتمال وقوع جهانگیری‌های بزرگ و طبیعی این بیماری تقریبا غیر ممکن به نظر میرسد ولی بهره گیری از عامل طاعون بعنوان جنگ افزار بیولوژیک، بهداشت عمومی را شدیدا به مخاطره انداخته است 0 همچنین به گواهی تاریخ، این بیماری جزو معدود بیماریهائی است که حتی اگر موارد معدودی از آن در یکی از مناطق جهان رخ دهد میتواند به سرعت منتشر شده منجر به بروز جهانگیری گردد.

بر اساس تخمین سازمان جهانی بهداشت در صورتیکه حدود 50 کیلوگرم یرسینیا پستیس را بصورت افشانه بر فراز شهری با جمعیت 5 میلیون نفر رها کنند باعث بروز 150 هزار مورد پنومونی طاعونی میشود.

بطوریکه حدود یکصد هزار نفر آنان نیاز به بستری شدن در بیمارستان خواهند داشت و 36000 نفر آنان جان خود را بر سر این بیماری خواهند گذاشت (20).

عوامل سببی بروسلوز را بعنوان عوامل ناتوان کننده، طبقه بندی میکنند0 به طوری که عفونت ناشی از استنشاق افشانه‌های حاوی بروسلا باعث ایجاد علائم و عوارض متعددی میشود ولی با مرگ و میر پائینی همراه است.

فرانسیسلا تولارنسیس نیز بعنوان یکی از عوامل کشنده در جنگ‌های بیولوژیک مدنظر میباشد زیرا رها سازی افشانه‌های حاوی این باکتری میتواند باعث ایجاد موارد زیادی از پنومونی شود.

عامل سببی تب Q یک کوکوباسیل گرم منفی مقاوم به حرارت و خشک شدن است که به آسانی در مقادیر انبوه در جنین جوجه، رشد میکند و انتشار آن از طریق افشانه، با عفونتزائی بالائی همراه است.

هرچند آبله از سال 1977 ریشه کن شده است ولی ویروس عامل آن در مرکز کنترل بیماریها، روسیه و سازمان جهانی بهداشت، نگهداری میشود و خوف آن میرود که جنگ افروزان و بیوتروریست ها در خارج از این سازمان ها به آن دسترسی پیدا کرده بعنوان جنگ افزار بیولوژیک، مورد استفاده قرار دهند (16)0 این بیماری یکی از بیماریهای ویروسی شدیدا مسری است که با میزان مرگ و میر بالائی همراه بوده در 30% موارد، منجر به مرگ بیماران میشود.

ضمنا محدود به شرایط اقلیمی خاصی نبوده در هر فصلی از فصول سال ممکن است حادث گردد و زمانی بعنوان مخرب ترین بیماری عفونی، مطرح بوده است و هرچند ریشه کنی آن توسط WHO اعلام گردیده است ولی طبق اسناد موجود، روسیه دارای تجهیزات و وسایلی است که قادر به تولید هزاران کیلوگرم ویروس آبله در طول سال میباشد و این در حالیست که افشانه‌های حاوی ویروس آبله به آسانی قابل انتشار بوده حتی مقادیر کمی از آن قابلیت عفونت زائی داشته سریعا از افراد آلوده به افراد سالم، انتقال می یابد و از طریق تماس با لباس بیماران نیز قابل سرایت است (22).

ویروس نیپا (Nipah)، نوعی DNA ویروس نوپدید از خانواده پارامیگزوویریده است که در سال 1999 میلادی در کشـــور مالزی باعث ایجــاد بیماری تبـــداری همراه بــا خواب آلودگی و اغتشاش فکــری (Confusion) و بعضا آنسفالیت شد و نهایتا منجر به مرگ قریب نیمی از 229 بیمار گردید و سپس مشخص شد که این بیماران عمدتا در تماس با خوک بوده اند (2).

بنظر میرسد مخزن اصلی آن خفاش میوه باشد (18).

تشخیص افتراقی طغیان طبیعی و حمله بیولوژیک هرطغیان کوچک یا بزرگ یک بیماری باید بعنوان یک حمله بالقوه بیولوژیک، تلقی گردد.

نگاهی به وقایع حول طغیان بیماری و بررسی هر پدیده غیرعادی یا مرتبط با طغیان بیماری، کارساز واقع میشود.

از آنجا که ممکن است طغیان یک بیماری، حاصل آلودگی عمدی باشد لذا باید این واقعیت را همواره در تشخیص افتراقی، مد نظر داشته باشیم.

در چنین مواردی یک احتمال، اینست که بایکی از طغیان‌های قابل انتظار یک بیماری آندمیک، و یا بایک طغیان خودبخودی ناشی از یک عامل بیماریزای نوپدید یا بازپدید، یاحادثه آزمایشگاهی و یا یک حمله عمدی با استفاده از یک عامل بیولوژیک، مواجهیم که در این صورت، ابزارهای همه گیری شناختی، شاید بتواند به افتراق این حالات، کمک نماید.

کشف علت بیماری یا حتی یک پدیده غیر معمول، بخصوص اگر موارد اولیه ناشی از آن در حد پائینی قرار داشته باشد بسیار مشکل است.

نیاز به نظارت، در چنین مواقعی خیلی بیشتر از حالات معمول است زیرا نه تنها بالا بودن موارد بیماری بلکه بروز بیماری‌های غیر معمول، بایستی بعنوان یک زنگ خطر، در نظر گرفته شود، مثلا بروز حتی یک مورد سیاه زخم تنفسی، بایستی منجر به واکنش سریعی بشود و شکی نیست که لازمه این آگاهی ها تنظیم و اجرای برنامه‌های نظارتی دقیق میباشد.

گاهی اولین افرادی که باید به بیوتروریسم، مشکوک شوند پرسنل آزمایشگاهی هستند که با سویه‌های غیر معمول ارگانیسم ها مواجه میگردند و یا داروسازانی که بیش از حد معمول، بانسخه هائی که جهت تجویز آنتی بیوتیک، نوشته شده است مواجه میشوند و حتی متصدیان امور کفن و دفن و حمل اجسادی که متوجه آمار بالای مرگ و میر، میگردند که هریک از این ارگان ها، ادارات و اشخاص حقیقی یا حقوقی، میتوانند منبع مناسبی برای جمع آوری اطلاعات همه گیری شناختی لازم، باشند (12) و لذا ملاحظه میگردد که آموزش دفاع بیولوژیک نه تنها در درس بهداشت عمومی دانشجویان و دستیاران پزشکی و بهداشت و رشته‌های وابسته بلکه برای صاحبان بسیاری از حرفه‌های دیگر نیز الزامی بنظر میرسد.

همانطور که قبلا نیز اشاره شد با توجه به اینکه مواد شیمیائی بایستی از طریق استنشاق یا جذب پوستی، اعمال اثر نمایند لذا جنگ‌های شیمیائی، معمولا نوعی جنگ آشکار میباشد که منجر به مداخله سریع پلیس، مامورین آتشنشانی و نیروهای پزشکی و بهداشت، میگردد ولی حمله بوسیله عوامل بیولوژیک، به احتمال زیاد بصورت پنهانی و مخفیانه صورت میگیرد و لذا مبارزات متفاوت و فوریت ها و برنامه ریزی‌های مفصل تری را در شالوده بهداشت عمومی، طلب میکند0 اثرات حمله بیولوژیک، در جمعیت مورد حمله، سریعا آشکارنمیشود و تاخیر بین مواجهه و بروز علائم بالینی، به دوره نهفتگی آن عامل، بستگی دارد و لذا اولین موارد حاصله از یک حمله بیولوژیک پنهانی، احتمالا بوسیله پزشکان، و سایر دست اندرکاران مراقبت‌های اولیه بهداشتی، کشف میگردد.

مثلا در رابطه با حمله بیولوژیک به وسیله ویروس آبله، بیماران در اواخر هفته اول یا دوم به مطب ها و کلینیک‌های پزشکی مراجعه میکنند در حالیکه علائم غیراختصاصی بسیاری از بیماریهای ویروسی، نظیر تب، درد کمر، سردرد، تهوع و 000 در آنها جلب توجه میکند و در روز‌های بعد، با پیشرفت بیماری، تظاهراتی نظیر بثورات پاپولر که نشان دهنده مرحله اول آبله است ولی به خاطر غیر اختصاصی بودن، تداعی کننده تشخیص آبله نمی باشد، بروز مینماید و زمانی بثورات، حالت تاولی به خود میگیرند و مواردی از مرگ ناشی از بیماری، بروز مینماید که عاملین جنگ بیولوژیک، کاملا از منطقه دور شده اند و بیماری از طریق تماس افراد سالم با مصدومین اولیه، انتشار گسترده ای پیدا کرده است و لذا فاصله کوتاهی بین بروز اولین موارد و بروز موارد ثانویه در جامعه مورد حمله، وجود دارد که برای دست اندر کاران امور بهداشتی، بسیار بحرانی و سرنوشت ساز است زیرا در همین فاصله کوتاه است که بایستی پس از مشکوک شدن به موارد اولیه و اثبات آزمایشگاهی آنها اقدامات همه جانبه ای مبنی بر جلوگیری از تماس افراد سالم و بیمار، واکسیناسیون و پیشگیری داروئی را اعمال نمایند.

لازم به ذکر است که این روند و اقدامات کنترلی وابسته به آنرا به برخی دیگر از بیماریهای منتقله از طریق تماس شخص به شخص نظیر طاعون و بعضی از تب‌های هموراژیک نیز میتوان تعمیم داد (17).

رویاروئی همه گیری شناختی رویاروئی همه گیری شناختی بنیادی به منظور ارزیابی یک حمله بیولوژیک بالقوه تفاوتی با بررسی‌های همه گیری شناختی استانده، ندارد و بنابراین اولین قدم، شامل توجه به یافته‌های بالینی و آزمایشگاهی به منظور تایید طغیان بیماری است.

در اینگونه موارد، باید به منظور تعیین تعـــداد مـــوارد و میـــزان حملـــه بیماری، به " تعـــریف مورد" (Case definition) پرداخته شود.

استفاده از ضوابط عینی در تعریف موارد بیماری، به منظور تعیین تعداد دقیق بیماران، از اهمیت والائی برخوردار است، چرا که در غیر اینصورت، موارد اضافی غیر واقعی به علت حالت هیستری و یا حتی موارد کمتر از واقع، ممکن است گزارش گردد.

میزان موارد تخمینی بیماری، باید با موارد ثبت شده سالهای قبل مقایسه شود تا میزان انحراف از حد قابل انتظار، مشخص گردد.

زمانیکه " تعریف مورد" ومیزان حمله بیماری، مشخص گردید میتوان طغیان را در قالب مفاهیم قراردادی اپیدمی توصیفی یعنی زمان، مکان و شخص، بررسی نمود، زیرا این مفروضات، اطلاعات ارزنده ای را در زمینه کشف منبع بالقوه طغیان، فراهم خواهد نمود.

منحنى همه گیرى با استفاده از اطلاعات جمع آوری شده برحسب موارد در طول زمان، میتوان منحنی همه گیری را رسم نمود.

الگوی بیماری یکی از عوامل مهم افتراق بین طغیان طبیعی و یک حمله عمدی، میباشد.

در اغلب طغیان‌های طبیعی تعداد موارد بیماری، به تدریج افزایش می یابد و همانطور که تعداد بیشتری از مردم، با عامل عفونتزا مواجه میشوند بر تعداد موارد بیماری نیز افزوده میگردد و از آنجا که پس از تماس اغلب افراد، مصونیتی حاصل میگردد و موجب مقاومت آنها میشود، تدریجا از تعداد بیماران و اوج منحنی همه گیری، کاسته میشود، در حالیکه در یک حمله جنگ بیولوژیک، معمولا منبع ناگهانی نقطه ای، (point source) همراه با مواجهه ناگهانی و همزمان تمامی افراد جامعه با عامل بیماریزا جلب توجه میکند و منحنی همه گیری در اینگونه موارد، حالت فشردگی دارد و در عرض چند روز و حتی چند ساعت ممکن است به اوج برسد و این حالت حتی در صورت وجود اختلافات فیزیولوژیک و تماسی، به قوت خود باقی میباشد.

در صورتیکه عامل بیولوژیک، دارای ماهیت مسری باشد ممکن است منحنی دیگری بعد از حمله اولیه در اثر تماس افراد سالم بابیماران، ایجادشود.

شاخه نزولی منحنی همه گیری ناشی از جنگ بیولوژیک، نظیر سایر " همه گیری‌های نقطه ای"، ـ مثلا طغیان مسمومیت غذائی ـ است و لذا ملاحظه می گردد که حتی وجود یک منحنی فشرده، نمیتواند صرفا شاخص طغیان ناشی از جنگ بیولوژیک، باشد.

(جدول 4 ـ و نمودار 2 ـ(.

جدول 4 ـ الگوهاى مختلف همه گیرى الف ـ همه گیریهاى با منبع مشترک (Common source) 1 ـ همه گیریهای ناشی از یک تماس واحد " تماس لحظه ای"، 2 ـ همه گیریهای ناشی از تماس مداوم یا چند بارتماس.

ب ـ همه گیریهاى پیشرونده Propagated)) 1 ـ انتقال شخص به شخص، 2 ـ انتقال به وسیله ناقلین بندپا، 3 ـ انتقال به وسیله مخازن حیوانی.

ج ـ همه گیریهاى آرام یا نوین Slow or Modern) ) (23) در صورتیکه گروه بخصوصی تماس یافته باشند ممکن است بتوان از طریق منحنی همه گیری، زمان تماس با عامل عفونتزا را مشخص کرد چرا که از طریق این اطلاعات، میتوان دوره نهفتگی احتمالی را محاسبه نموده بدینوسیله عامل بالقوه بیماری را مشخص کنیم وحتی یک حمله عمدی را نیز حدس بزنیم، زیرا به علت بالا بودن تعداد عامل عفونتزا و یا تماس موثرتر، این دوره میتواند کوتاهتر از حالت معمولی باشد.

محاسبه دوره کمون، همچنین میتواند در کنترل موثر بیماریهائی که از فردی به فرد دیگر منتقل میشوند نیز کمک نماید.

کلیدهاى همه گیرى شناختى از آنجا که شاخه پائین رونده با شیب تند همه گیری را در ارتباط با همه گیری‌های با منبع مشترک، نیز میتوان دید لازم است به منظور افتراق بین همه گیری حمله بیولوژیک و طبیعی، از شاخص‌های دیگری استفاده نمود.

بدیهی است که هیچ کدام از موارد زیر به تنهائی، حاکی از استفاده عمدی از یک عامل بیولوژیک، نمیباشد ولی وقتی مجموعه ای از آنها را در نظر بگیریم ممکن است سودمند باشد.

1 ـ وقوع یک همه گیری وسیع همراه با موارد بیش از حد انتظار، بویژه در یک جمعیت غیر مجتمع.

2 ـ بیشتر بودن شدت بیماری در مقایسه با حالات عادی آن بخصوص وقتی از راه هائی غیر از راه معمول، منتقل شده است.

مثلا شیوع بیماری استنشاقی نظیر آنچه که در شوروی سابق (Sverdlovsk) رخ داده و پس از بروز حادثه ای که منجر به آزاد شدن پرهای آغشته به اسپور سیاه زخم بوده است افرادی که در آن فضا تنفس نموده اند دچار سیاه زخم تنفسی، گردیده و عده کثیری از آنان جان خود را از دست داده اند.

3 ـ مواجه شدن با نوعی بیماری که برای یک منطقه بخصوص، غیر معمول به حساب می آید و یا در فصلی غیر از فصل رایج آن حادث گردیده و یا بدون وجود حامل (vector) طبیعی خود، انتقال یافته است.