دانلود تحقیق ایدز

منشا HIV و ایدز و اولین موارد ایدز
از ابتدای همه گیری (اپیدمی) ایدز، مباحثه پیرامون منشا اولیه ایدز مورد علاقه و بحث و جدل بود.

اگر چه در تلاش برای مشخص کردن محل اولیه ایدز، خطر اینکه بیماری را به گروه یا منطقه خاص یا افراد خاصی نسبت بدهند وجود داشت.

اولین موارد ایدز در ایالات متحده امریکا در سال 1981 رخ داد.

ولی آنها اطلاعات بسیار کمی در مورد منبع بیماری ارائه دادند.

در حال حاضر مشخص شده که عامل بیماری ایدز، HIV می باشد بنابراین برای پیدا کردن منشا ایدز بایستی بدنبال منبع HIV بود.

مساله منشا اولیه HIV می تواند یکی از موارد مورد علاقه کاملا آکادمیک باشد.

پی بردن به منشا ویروس و چگونگی سیر تکاملی آن در تولید واکسن بر ضد HIV و درمانهای موثرتر در آینده، مفید است، همانگونه که فهم همه گیری (اپیدمی) ایدز در تعیین عملکرد اینده و ایجاد برنامه های آموزشی و پیشگیری کارآمد، موثر است.

HIV جزئی از خانواده Lentiviruses می باشد Lentiviruses بجز HIV در محدوده وسیعی از حیوانات (nonhuman ) یافت شده اند.

این Lentiviruses به صورت کلی تحت عنوان simian viruses (SIV) (ویروس میمون) شناخته می شوند.

امروزه پذیرفته شده است که HIV زاده ای از (SIV) Simian (monkey) Immunodeficiency Virus است.

نتایج 10 ساله تحقیق های انجام شده در تعیین منشا و سیر تکاملی HIV بوسیله Paul sharp از دانشگاه ناتینگهام و Beatrice Hahn از دانشگاه آلاباما در سال 2003 منتشر شد.

آنها به این نتیجه رسیدند که شامپانزه های وحشی که همزمان بوسیله دو ویروس SIV آلوده بودند از طریق تماس جنسی منجر به ایجاد فرم سومی از ویروس شدند که توانایی آلوده کردن انسان و ایجاد ایدز را داشت.

چگونه HIV از حیوان به انسان منتقل میشود؟

1- از سالها پیش می دانستند که برخی ویروسها می توانند از حیوان به انسان منتقل شود و از
این پدید ه بعنوان Zoonosis یاد می شود.

2- علاوه بر آن محققان به این نتیجه رسیدند که HIV می تواند از طریق مصرف گوشت شامپانزه آلوده به HIV به انسان منتقل شود.

3- از تئوریهای مورد بحث دیگر انتقال HIV طی تحقیقات پزشکی (iatrogenic) می باشد.

از مثالهای آن نقش واکسن های فلج اطفال در انتقال آن می باشد.

سه نمونه شناخته شده از اولین آلودگیها با HIV عبارتند از :
1- HIV یافت شده در نمونه پلاسمائی که در سال 1959 از مردی که در منطقه ای که اکنون در جمهوری کنگو واقع است گرفته شد.

2- HIV یافت شده در نمونه بافتی از نوجوان آمریکایی که در سال 1969 در ST.

louis فوت کرد.

3- HIV یافت شده در نمونه بافتی از ملوان نروژی که در سال 1976 فوت کرد.

در سال 1998 برای نمونه پلاسمای سال 1959 آنالیز انجام شد و تفسیر آن بیانگر این بود که HIV-1 حدود دهه 1940 یا اوایل 1950 به بدن انسان وارد شده است.

دیگر دانشمندان معتقدند که ورود HIV به بدن آدمی به زمانی طولانی تر برگردد.

(احتمال حدود 100 سال پیش یا قبلتر )
امروزه ، بسیاری بر این باورند که چون HIV تکامل یافته یکی از انواع SIV در نوعی شامپانزه در غرب آفریقا است، بنابراین اولین مورد HIV در انسان در غرب آفریقا پدید آمده است و از آنجا HIV در سراسر جهان گسترش یافته است.

اگر چه ممکن است شامپانزه منشا اولیه HIV نباشد و ممکن است انتقال ویروس به بدن انسان در بیش از یک منطقه صورت گرفته باشد و بنابراین بسیار محتمل است که HIV در یک زمان هم در جنوب آمریکا و هم در آفریقا پدید آمده باشد و حتی ممکن است در آمریکا قبل از افریقا پدید آمده باشد.

شاید هرگز به محل و زمانی که اولین بار HIV در آنجا پدید آمد پی نبریم اما آنچه مسلم است٬ در میانه قرن بیستم، آلودگی با HIV بصورت همه گیری در سراسر جهان درآمد که بعنوان ایدز از آن یاد می شود.

عوامل مختلفی در گسترش ناگهانی آن نقش داشته منجمله مسافرتهای بین المللی، سازمانهای خون و استفاده گسترده از مواد مخدر تزریقی.

- سفرهای بین المللی
نقش سفرهای بین المللی در گسترش HIV بوسیله نقش Patient zero برجسته تر می شود.

Patient zero مسئول هواپیمایی کانادایی به نام Gaetan Dugas بود که به اقسا نقاط جهان بسیار سفر می کرد.

بررسی بسیاری از مواد اولیه ایدز نشان داد که آلوده شدگان، بصورت مستقیم یا غیر مستقیم با این فرد، تماس جنسی داشته اند .

و این افراد آلوده شده به شهرهای مختلفی از آمریکا رفته اند.

این مثال نقش سفرهای بین المللی را در گسترش ویروس مشخص می کند.

این مورد پیشنهاد کننده این است که بیماری می تواند محصول یک ناقل منفرد باشد.

(single transmissible agent)
- کارخانه های محصولات خون
انتقال خون بصورت یک عمل متداول در پزشکی در آمده و با افزایش نیاز به خون منجر به رشد بیشتر این چنین کارخانه هایی شده است.

در بعضی کشورها مانند ایالات متحده از کسانی که در ازاء پول خون می دهند استفاده می شود، که شامل معتادان تزریق هم می شود و این خون به سراسر جهان فرستاده می شود.

در اواخر دهه 1960 فاکتور انعقادی به نام فاکتور هشت (factor VIII) برای هموفیلی ها تهیه
شد.

و برای تهیه فاکتور انعقادی، ‌لازم بود که خون از هزاران اهدا کننده جمع آوری شده و فاکتور هشت از آن استخراج شود و سپس بصورت گسترده در سطح جهان پخش شود.

این موضوع باعث شد که هموفیلی ها در معرض آلودگی قرار گیرند.

- مواد مخدر تزریقی در دهه 1970 بدنبال جنگ ویتنام و دیگر درگیری ها در خاورمیانه مسبب افزایش دسترسی به هروئین گردید که آن نیز منجر به افزایش رشد مواد مخدر تزریقی شد.

این افزایش دسترسی همراه با ایجاد سرنگهای یکبار مصرف پلاستیکی و ایجاد Shooting galleries (جایی که مردم در آنجا می توانستند مواد مخدر لوازمش را از آنجا بخرند، کرایه کنند) راه دیگری در جهت انتقال و گسترش ویروس HIV بود.

تئوریهای دیگری نیز در رابطه با منشا HIV وجود که در مورد آن بحث و جدل فراوانی است، منجمله : - برخی بر این عقیده اند که HIV بوسیله CIA ایجاد شده است (CIA = سازمان اطلاعاتی آمریکا) - برخی بر این عقیده اند که HIV بوسیله دستکاریهای مهندسی ژنتیک خلق شده است.

تفاوت بین HIV-1 و HIV-2 چیست ؟

در حال حاضر 2 گونه (type) از HIV وجود دارد.

HIV-1 و HIV-2 .

نوع غالب در جهان HIV-1 می باشد و هنگامی که بطور کلی و بدون مشخص کردن نوع و درباره HIV بحث می شود منظور HIV-1 می باشد.

هر دو نوع HIV-1 و HIV-2 از طریق تماس جنسی ، خون و محصولات خونی و از مادر و کودک منتقل می شوند و سبب ایدز با علائم بالینی غیر قابل افتراق از یکدیگر می شوند.

اگر چه HIV-2 مشکلتر از HIV-1 منتقل می شود و فاصله زمانی بین آلوده شدن با HIV-2 تا ایجاد بیماری طولانی تر است.

HIV-1 چند زیر گونه (subtype) دارد؟

HIV-1 ویروس بسیار متغیری است و براحتی جهش(mutation) می یابد بدین جهت راسته های (strains) متفاوتی از HIV-1 وجود دارد.

این راسته ها (strains) می تواند بر اساس گروه ها و زیر گونه ها، طبقه بندی می شوند.

2 گروه وجود دارد: گروه M و گروه O در سپتامبر 1998 گروهی از محققان فرانسوی اعلام کردند که راسته جدیدی از HIV در زنی از کامرون در غرب آفریقا، یافته اند.

این راسته به هیچ کدام از دو گروه O,M تعلق نداشت و پس از بررسیها در تمامی کامرون٬ تنها در سه نفر دیگر آلوده به این راسته از ویروس HIV یافت بودند.

در حال حاضر در گروه M حداقل 10 زیر گونه ژنتیکی مشخص از HIV-1 شناخته شده است که زیر گونه های A تا J هستند بعلاوه گروه O شامل دسته مشخصی از ویروسهای کاملا ناهمگون (heterogenous) هستند.

تفاوتهای بین زیر گونه های گروه M ممکن است همانند تفاوت چشمگیر بین گروه M از گروه O باشد.

زیر گونه های مختلف در کجا یافت شدند؟

زیر گونه های HIV بصورت ناهمگون در سراسر جهان پخش شده اند٬ بعنوان مثال زیر گونه B اغلب در آمریکا، ژاپن، استرالیا، کارائیب و اروپا یافت می شود.

و زیر گونه D,A در صحرای جنوبی افریقا و زیر گونه C در آفریقای جنوبی و هند و زیر گونه E در جمهوری مرکزی آفریقا، تایلند و دیگر کشورهای جنوب شرقی اسیا، بیشتر است.

زیر گونه F (برزیل و رومانی)، H,G (روسیه و آفریقای مرکزی) I (قبرس) و گروه O (کامرون) شیوع بسیار کمی دارند.

اغلب زیر گونه ها در آفریقا یافت می شوند اگر چه زیر گونه B شیوع کمتری دارد.

تفاوت عمده بین این زیر گونه ها چیست؟

تفاوت عمده در ترکیب ژنتیکی آنها است.

تفاوتهای بیولوژیکی مشاهده در محیطهای آزمایشگاهی حیاتی (in vivo) و محیطهای آزمایشگاهی مصنوعی (in vitro) بیانگر این مساله است .

همچنین پیشنهاد شده که برخی گونه ها با فرم خاصی از راه انتقال در ارتباط هستند بعنوان مثال زیر گونه B با تماسهای همجنس ها و معتادان تزریقی خصوصا از راه خون و زیر گونه C,E از طریق انتقال دگر جنسی (heterosexual) (از راه مخاطی) زیر گونه E راحت تر از زیر گونه B گسترش می یابد.

آزمایش متداول تشخیصی HIV یا (HIV antibody test) که جهت غربالگری (screening) و اهداف تشخیصی بکار می رود تمامی زیر گونه های HIV را اشکار می کند.

واضح است که در آینده زیر گونه های ژنتیکی جدیدی از HIV کشف خواهند شد و آن زیر گونه های جدید با جهشهای ژنی (mutation ) به نمو (develop) ادامه می دهند.

واکسن ایدز ایجاد واکسنی برای ایدز٬ هم تحت تاثیر زیر گونه های مختلف ویروس و هم انسانهایی که واکسن را دریافت می کنند قرار دارد٬ چرا که انسانها از لحاظ ژنتیکی و روش تماس با ویروس متفاوتند.

واکسنهای مختلف تولید شده بر ضد HIV بایستی بر روی زیر گونه های مختلف HIV آزمایش شوند.

ایجاد یک واکسن اثر بخش ایمن و با صرفه برای تحت کنترل در آوردن اپیدمی جهانی، بهترین حالت است.

اگر چه اشتباه است اگر تصور کنیم که ساخت چنین واکسنی ، براحتی و به سرعت امکانپذیر است یا با دسترس بودن چنین واکسنی، دیگر نیاز به روشهای دیگر پیشگیری نیست .

HIV یک "رتروویروس" (Retrovirus) است که دستخوش جهش هاى (Mutations) مکرر مى شود و بر سلول هاى دستگاه ایمنى بدن حمله مى کند.

HIV را لوک مونتانیه از فرانسه و رابرت گالو از آمریکا کشف کردند.

رتروویرویس ها٬ ویروسهایى هستند که ژنوم (ماده ژنتیکی ویروس) آنها از RNA تشکیل شده است.

بنابراین براى تکثیر خود به آنزیمى به نام نسخه بردار معکوس (Reverse Transcriptase) وابسته هستند که ژنوم RNA آنها را به DNA نسخه بردارى مى کند تا بعد بتواند آن را با کمک آنزیمی (آنزیم اینتگراز) وارد ژنوم سلول میزبان کند و به این ترتیب امکان تکثیر ویروس به وجود مى آید.

کلمه Retro (معکوس) در نام این نوع ویروس ها هم به همین خاطر است چرا که معمولاً نسخه بردارى از DNA به RNA انجام مى شود و لی در این دسته ویروسها بر عکس است.

HIV داراى ژن هاى مختلفى است که پروتئین هاى ساختارى آن را رمزبندى مى کنند.

HIV داراى ژن هاى عمومى رتروویروس ها(شامل: gag، pol و env ) و نیز ژن هاى اختصاصى خودش(شامل: tat و rev ) است.

عفونت با HIV با انتشار حاد ویروس در خون آغاز مى شود.

پس از این مرحله شمارش ویروس ها در خون تا صد برابر کاهش مى یابد.

پس از این مرحله یک دوره نهفتگى بالینى آغاز مى شود.

در ابتدا تصور مى شد که این دوره یک دوره حقیقى نهفتگى ویروسى است که در آن HIV درون ژنوم میزبان به صورت غیرفعال قرار مى گیرد.

بعدها مشخص شد که سلول هاى خاصی( سلولهای دندریتیک ) در بافت هاى نهادى با ویروس پوشیده شده اند و بنابراین حتى در مرحله اى که ویروس در خون دیده نمى شود، میزان آن در بدن بالاست.

HIV با آلوده کردن سلول هاى ویژه ای از سیستم ایمنی به نام "لنفوسیت های T کمک کننده" یا (CD4+ T Lymphocytes یا +TCD4) باعث بیمارى مى شود.

این سلول هاى زیرگروهى از گلبول هاى سفید هستند که به طور طبیعى پاسخ ایمنى به عفونت را تنظیم مى کنند.

HIV با استفاده از سلول هاى T براى تکثیر خودش در سراسر بدن گسترش مى یابد و در همان زمان باعث کاهش این سلول ها مى شود که بدن براى دفاع از خود به آنها نیاز دارد.

هنگامى که میزان سلول هاى +TCD4 در فرد آلوده به HIV تا حد معینى سقوط کند، آن فرد به طیفى از بیمارى ها مستعد مى شود که در حالت معمول بدن مى تواند آنها را کنترل کند.

این عفونت هاى فرصت طلب هستند که باعث مرگ فرد مى شوند.

دلایل مختلفى وجود دارد که مبارزه با HIV را مشکل مى کند.

اول اینکه HIV یک ویروس RNA است که از آنزیم نسخه بردار معکوس براى تبدیل RNA خودش به DNA استفاده مى کند.

این روند باعث مى شود که احتمال بیشترى براى جهش (mutation) در HIV نسبت به ویروس هاى DNA وجود داشته باشد.

بنابراین امکان مقاومت سریع ویروس به درمان وجود دارد.

دوم اینکه این تصور رایج که HIV یک ویروس کشنده است صحت ندارد.

اگر HIV یک ویروس کشنده بود خودش هم به زودى از بین مى رفت، چرا که فرصت چندانى براى عفونت هاى جدید باقى نمى ماند.

در واقع HIV سالها در بدن باقى مى ماند و از طرق مختلف مانند رابطه جنسى، انتقال خون، انتقال از مادر به نوزاد٬ دیگران را هم آلوده مى کند.

همان طور که ذکر شد حتى هنگامى که هیچ ذره ویروسى در خون وجود ندارد ویروس در بدن به حالت نهفته باقى مى ماند.

پس از سال ها ویروس مى تواند فعال شود و از ماشین هاى سلولى براى تکثیر خود استفاده کند.

حتى در سال هاى اخیر این تصور که عفونت مستقیم HIV باعث کاهش یافتن سلول هاى +TCD4 مى شود مورد تردید قرار گرفته است.

علت کاهش سلول هاى ایمنى به این امر مربوط مى شود که پروتئین سازنده پوشش HIV به آسانى از ذرات ویروس جدا و به خون وارد مى شود و آن را پر مى کنند.

این پروتئین ها مانند چسب سلول هاى +TCD4 را به هم مى چسبانند، از طرف دیگر دستگاه ایمنى بدن به آنها واکنش نشان مى دهد و باعث مى شود سایر سلول هاى ایمنى بدن به سلول هاى +TCD4 خود بدن حمله کنند و آنها را از بین ببرند.

• چرخه زندگى HIV HIV به سلول هاى +TCD4 از طریق مولکولهای خاصی ( CXCR4 یا هر دو مولکول CXCR4 و CCR5 بسته به مرحله عفونت) متصل مى شوند.

در مراحل اولیه عفونت HIV دو گیرنده (CCR5 و CXCR4 ) محل اتصال ویروس هستند اما در مراحل انتهایى عفونت که اغلب HIV دچار جهش مى شود آنها تنها به یک گیرنده ( CXCR4 ) متصل مى شوند.

هنگامى که HIV به سلول هاى +TCD4 متصل مى شود یک ساختار ویروسى ( به نام GP41 ) به داخل غشاى سلول نفوذ مى کند و RNA ویروس و آنزیم هاى مختلف ( از جمله نسخه بردار معکوس، اینتگراز و پروتئاز ) به داخل سلول تزریق مى شوند.مرحله بعدى تولید DNA از روى RNA ویروس با کمک آنزیم مخصوصی (نسخه بردار معکوس) است.

در صورت موفقیت این عمل، DNA اولیه ویروسی ( پروویروس) با استفاده از آنزیمی (آنزیم اینتگراز) وارد DNA سلول میزبان مى شود.

در این حال سلول میزبان کامل با HIV آلوده شده است اما به صورت فعال پروتئین هاى ویروس را تولید نمى کند.

از این به بعد دوره نهفته آغاز مى شود که در آن سلول هاى آلوده مانند «بمب هایى منفجر نشده» براى مدت طولانى باقى مى مانند.

هنگامى که سلول میزبان تولید پروتئین هاى ویروس را از روى DNA پروویروسى آغاز مى کنند، آنزیم خاصی (آنزیم پروتئاز) فراهم شده به وسیله HIV باید آنها را به صورت پروتئین هاى نوبنیاد HIV درآورند تا با اتصال آنها به هم ذرات ویروسى HIV به وجود آید.

ذرات ویروسى تازه به وجود آمده با جوانه زدن بر روى سطح سلول میزبان از آن خارج مى شوند.

نقص ایمنی اکتسابی (ثانویه)1 نقص سیستم ایمنی گاهی بخاطر ناهنجاریهایی بوجود می‌آید که ژنتیک نیستند و در طول زندگی کسب می‌شوند (اکتسابی).

شایعترین دلایل نقص ایمنی اکتسابی و چگونگی ایجاد نقص در پاسخ ایمنی در جدول زیر آورده شده است.

آلودگی با ویروس نقص ایمنی اکتسابی ----------> کاهش CD4+ helper T cells سوء تغذیه پروتئین – کالری ----------> اختلال متابولیک باعث جلوگیری از عملکرد و بلوغ لنفوسیتها می‌شود رادیوتراپی و شیمی درمانی برای سرطانها ----------> کاهش پیش‌سازی‌های لنفوسیت‌ مغز استخوان گسترش (متاستاز) سرطان به مغز استخوان ----------> کاهش جایگاههای نمو لنفوسیتها برداشت طحال (اسپلنکتومی) ----------> کاهش فاگوستیوز میکروبها تخمین زده می‌شود بیش از 35 میلیون نفر در جهان HIV+ باشند و سالانه 3-2 میلیون نفر به این دلیل میمیرند.

- HIV جزء رترو ویروس ها است (Retrovirus) که سلولهای سیستم ایمنی، خصوصاً CD4 T- lymphocytes را مبتلا می‌کند و منجر به تخریب این سلولها می‌شود.

- HIV حاوی 2 رشته RNA ویک پروتئین مرکزی است.

که توسط غشاء چربی ((Lipid envelop که از سلولهای میزبان آلوده گرفته شده٬ احاطه شده است.

چرخه زندگی HIV شامل مراحل زیر است: 1- آلوده کردن سلولها 2- تولید DNA ویرال و اتصال آن به ژنوم میزبان 3- بیان ژنهای ویروس 4 - تولید قطعات ویروسی HIV بوسیله گلیکوپروتئین اصلی خود که gp120 نام دارد به CD4 و گیرنده های خاصی (CXCR4, CCR5) در سلولهای انسانی متصل می‌شوند.

و سلولها را آلوده می‌کند.

بنابراین ویروس، تنها سلولهایی را آلوده می‌کند که CD4 و این گیرنده ها را داشته باشند.

سلولهای اصلی که به وسیله HIV آلوده می‌شوند CD4+ T lymphocyte هستند که البته ماکروفاژها و سلولهای دندرتیک هم بوسیله ویروس آلوده می‌شوند.

بعد از اتصال به گیرنده های سلولی، غشاء ویروس با غشاء سلول میزبان یکی شده و ویروس دارد ستیوپلاسم سلول می‌شود، RNA ویروس آزاد شده و یک DNA بوسیله آنزیم Reverse Transcriptase از روی RNA ویروس منتشر می‌شود و DNA ساخته شده که provirus نامیده می‌شود به DNA میزبان متصل می‌شود.

اگر سلول آلوده شده T cell) یا ماکروفاژ یا سلول دندریتیک) بوسیله تحریکات خارجی (مثلاً عفونت میکروبی) منجر به ساخت ((Transcription بسیاری از ژنهای خود و تولید مواد خاصی (ستیوکاینها) می‌شود.

متأسفانه، نتیجه این روند طبیعی منجر به ستیوکاینها و فعال شدن روند (پروسه) سلولی می‌شود که ممکن است provirus را فعال کند که منجر به تولید RNA ویروسی و بدنبال آن پروتئینها ‌شود.

اکنون ویروس می‌تواند یک Particle کامل بسازد که به غشاء سلول میزبان مهاجرت کرده و غشاء لیپیدی مورد نیازش را از میزبان می‌گیرد و آماده آلوده کردن سلول دیگر است ]تولید ویروس منجر به تحریک سلول آلوده شده می‌شود.[ ممکن است provirus برای ماهها یا سالها از سیستم ایمنی بیمار مخفی باقی بماند (حتی با درمانهای Anti viral) - اغلب موارد ایدز بدلیل HIV-1 ایجاد می‌شود.

تنها برخی از بیماران به HIV-2 آلوده هستند.

(برای آگاهی از انواع HIV اینجا را کلیک کنید.) راههای انتقال HIV : تماس جنسی – سرسوزن آلوده (مثلاً در معتادان تزریقی) – از مادر مبتلا به جنین – انتقال خون یا محصولات خون آلوده کاهش CD4+ T lymphocytes بدنبال تکثیر ویروس طی آلودگی با HIV منجر به تضعیف سیستم ایمنی می‌گردد بلافاصله پس از آلودگی با HIV ٬ بخاطر انتشار اولیه ویروس در خون (ویرمی اولیه) منجر به یک بیماری حاد خفیف شامل تب و بی‌حالی می‌شود که این حالت پس از چند روز فروکش می‌کند و بیماری وارد فاز نهفته بالینی می‌شود.

طی این فاز نهفته، لنفوسیتها و بافت لنفاوی بطور پیشرونده‌ای تخریب می‌شوند و هنگامیکه تعداد CD4+ T lymphocytes به کمتر از 200 عدد در میلمتر مکعب برسد (تعداد نرمال حدود 1500 سلول در هر میلیمتر مکعب است) بیمار نسبت به عفونتها آسیب پذیر می‌شود و گفته می‌شود که بیمار به AIDS مبتلا شده است.

- تظاهرات بالینی و پاتولوژیکی Full – Blown AIDS نتیجه آسیب پذیری به عفونتها و برخی سرطانها بدنبال نقص ایمنی است.

- بیمار معمولاً با میکروبهای داخل سلولی (همانند ویروسها، پنوموسیستیس کارینی و میکو باکتریهای آتیپیک) آلوده می‌شوند که همگی توسط لنفوسیتهای T از بین میروند (T- cell mediated immunity ).

لازم به ذکر است که این عوامل افراد با سیستم ایمنی نرمال را آلوده نمی‌کنند و فقط افراد با نقص ایمنی را آلوده می‌کنند این چنین عفونتهایی را "عفونتهای فرصت طلب" (opportunistic) گویند.

بیماران مبتلا به ایدز، نقص پاسخ ایمنی سلول کش [ cytolytic T lymphocyte (CTL) ] در برابر ویروسها را نشان می‌‌دهند اگرچه HIV لنفوستهای CD8+ را آلوده نمی‌کند بنظر می‌رسد نقص پاسخ CTL بخاطر نقص CD4+ helper T – cells (هدف اصلی HIV) است که برای عملکرد CD8+ CTL در برابر عوامل ویرال نیاز است.

بیماران مبتلا به ایدز در برابر ریسک بالایی از عفونتهای باکتریایی خارج سلولی (اکسترا سلولار) قرار دارند که دلیل آن نقص پاسخ آنتی بادی وابسته به لنفوسیت T – helper در برابر عوامل باکتریال می‌باشد.

بیماران همچنین در برابر سرطانهایی که بوسیله oncogenic viruses ایجاد می‌شوند حساس هستند دو نوع شایع از این سرطانها عبارتند از B- cell lymphoma بدلیل EBV و دیگری Kaposi's sarcoma بدلیل یروس هرپس - در برخی بیماران مبتلا به ایدز، زوال حافظه dementia) یا دمانس) ایجاد می‌شود که بنظر می‌رسد بدلیل عفونت ماکروفاژهای موجود در مغز (میکروگلیا) باشد.

- پاسخ ایمنی در کنترل گسترش HIV و اثرات پاتولوژیکش غیر موثر است فرد مبتلا در برابر عوامل ویرال، آنتی بادی و CTL ایجاد می‌کند که در محدود کردن acute HIV syndrome کمک می‌کند آنتی بادیها بر علیه گلیکو پروتئینهای envelop مثل gp 120 ممکن است غیر موثر باشد چونکه ویروس به سرعت در منطقه gp120 ( که هدف اکثر آنتی بادیهاست) جهش (موتاسیون) ایجاد می‌کند CTL در کشتن سلولهای آلوده اغلب غیر موثر است.

چونکه ویروس از بیان مولکول MHC-I بوسیله سلول آلوده ممانعت می‌کند.

- پاسخ ایمنی به HIV ممکن است بصورت پارادوکسیکال منجر به گسترش عفونت گردد.

قطعات ویروسی پوشیده شده با آنتی بادی ممکن است به fc receptors روی ماکروفاژها و فولیکولار دندریتیک سل‌ها در ارگانهای لنفوئید باند شود که منجر به ورود ویروس به این سلولها و ایجاد منبع عفونت می‌گردد.

اگر CTL قادر به تخریب سلولهای آلوده باشد منجر به آزاد شدن پارتیکهای ویروسی و آلوده شدن سلولهای بیشتری می‌شود و البته ویروس با آلوده کردن سلولهای ایمنی و تداخل با عملکرد آنها قادر به ممانعت از نابودی خود خواهد بود.

اصول برخورد و مراقبت: 1 ) مشاوره در ابتدا ذکر این نکته بسیار حائز اهمیت است که با توجه به انگ ناشی از این بیماری و برخوردهای اجتماعی و خانوادگی احتمالی با افراد‌آلوده به HIV حتی در ممالک پیشرفته، اعلام آلودگی به بیمار باید حتماً پس از قطعی شدن تشخیص و بدنبال انجام مشاوره و آماده سازی روانی باشد .

در صورتی که فرد دارای یک آزمایش الایزای مثبت است باید تا انجام آزمایش وسترن بلات و قطعی شدن تشخیص ، مشاوره انجام شده تحت نظر قرار بگیرد.

اگر آزمون الایزا در فرد با رفتار پرخطر منفی بود پس از انجام مشاوره لازم ، 3 تا 6 ماه بعد دوباره درخواست الایزا تکرار می شود .

چنانکه آزمون وسترن بلات مجدداً منفی باشد به احتمال زیاد الایزا مثبت کاذب بوده ، بهتر است با یک متخصص عفونی مشورت شود.

لازم به ذکر است .پس از مسجل شدن آلودگی ابتدا باید مشاوره موثر توسط فرد دوره دیده انجام شودبا مشاوره باید به فرد در خصوص پذیرش وضعیت کنونی و دید زندگی کمک کرد .

مشاوره و اعلام نتایج آزمایشات باید در محیطی کاملا خصوصی و بدون حضور دیگران انجام شود.

پس از پذیرش آلودگی توسط فرد، باید درصورت رضایت فرد، با همسر وی نیز مشاوره انجام شود[1].

مشاوره با همسر وی از لحاظ پذیرش فرد درخانواده، سیر بیماری ، نحوه انتقال آلودگی خصوصاً راههای انتقال جنسی همچنین راههای پیشگیری و نحوه صحیح استفاده از کاندوم باید توضیح داده شود.

درصورت عدم رضایت اولیه فرد مبتلا،‌ مشاوره های مکرر درجهت جلب رضایت مبتلا باید انجام شود.

در صورتیکه فرد مجرد بوده و با خانواده زندگی می کند مشاوره با خانواده تنها درصورت رضایت و نیاز فرد به حمایت های بالینی و غیره صورت میگیرد.

در این صورت مشاوره در خصوص اهمیت پذیرش فرد آلوده در کانون خانوادگی و دادن اطمینان در مورد عدم انتقال آلودگی در اثر همزیستی با آنان ونیز توضیح در خصوص سیر بیماری و نحوه انتقال آلودگی باید مدنظر قرار گرفته و انجام آزمون HIV در صورت وجود یا شک به رفتارهای پرخطر توصیه میشود .

دقت به این موضوع بسیار حائز اهمیت است که مشاوره با خانواده و همسر فرد آلوده به منظور افزایش همکاری، کاهش تنش و حفظ کانون خانوادگی انجام می شود .

پس از انجام مشاوره باید برای همسر فرد آلوده درخواست آزمون الایزا و در صورت مثبت بودن وسترن بلات انجام گردد چنانچه آزمونها منفی بود تکرار آن هر 6 ماه توصیه می گردد .

در صورت مثبت بودن آزمایش مادر، کلیه کودکان زیر 10 سال تست شوند .کودکان بزرگتر در صورت وجود یا شک به رفتارهای پرخطر باید یک بار تست شوند.

انجام مشاوره و آموزش افراد آلوده به HIV در هر بار ویزیت تعیین شده الزامی است .

2 ) بررسی بالینی و آزمایشات لازم : پس از انجام مشاوره با افراد آلوده و جلب اعتماد و همکاری بیمار ، پزشک بیمار را بدقت معاینه نموده ، یافته های تشخیصی در معاینات را در فرم بررسی بالینی HIV/AIDS ثبت می نماید.

آزمایشاتی که در اولین ویزیت افراد درخواست میشود عبارتند از: [2] · CBC.

diff-ESR- PLT,TLC برای بررسی کم خونی – وضعیت پلاکتها (که می تواند در جریان بیماری یا عوارض دارویی کاهش یابد) – شمارش کل لنفوسیتها ( TLC ) به عنوان‌ وســـیله ای مناســـب برای شروع و پایش درمان درمواردی که امکانات آزمایشــگاهی محــدود است و نوتروفیلها (برای بررسی احــــتمال نوتروپنی) هر شش ماه یک بار تکرار شود .محاسبه شمارش کل لنفوسیت ها ترجیحا هر سه ماه یک بار به روش زیر محاسبه میگردد: شمارشWBC * شمارش لنفوسیت ها 100 · ,HCVAb[3] ,Toxo-Ab ,HBs Ag,VDRL, FTA-abs[4] دربدو تشخیص عفونت HIV تنها یک بار، انجام شوند .

در صورت منفی بودن آزمون هپاتیت B واکسیناسیون برای فرد آلوده انجام شود .در صورت منفی بودن آزمایش VDRL سالانه تکرار میشود.

· CXR و اسمیر خلط (در صورت وجود علائم ویا خلط) یک بار در ویزیت اول و بعد بر حسب مورد · تست پوستی توبرکولین در ویزیت اول و درصورت منفی بودن ، سالی یک بار · تست pap smear یک بار انجام میشود.

درصورتیکه نتیجه پاپ اسمیر علائم التهابی نشان ندهد، شش ماه بعد مجددا تکرار و سپس در صورت سالم بودن سالانه توصیه میشود.

درصورت مثبت بودن، ‌انجام کولپوسکوپی توصیه میشود.

نکته: ویزیت و معاینه بالینی در افراد بدون علامت (که به مرحله ایدز نرسیده) هر سه تا شش ماه(ترجیحا هر سه ماه) و در بیماران علامت دار و ایدز، هرماهه انجام میشود.

بدیهی است در صورت بروز هرگونه اختلال آزمایشات مربوطه درخواست گردد.

به عنوان مثال در صورت شک به میوزیت ( عارضه زایدوودین) آزمایش CPK انجام شود.

· شمارش لنفوسیت های CD4+ ، با روش فلوسیتومتری در افراد آلوده به HIV و بدون علامت، هر سه ماه یک بار[5]چک شود .

کاهش در میزان لنفوسیتهای CD4 + به کمتر از /ml200 ، برای افراد‌ آلوده یکی از معیارهای ورود به مرحله بیماری ایدز و نیز شروع درمان ضدرتروویروسی و همچنین داروهای پیشگیری در برابر بعضی عفونتهای فرصت طلب مانند پنوموسیستیس کارینی میباشد .

لذا چنانچه این میزان بالای /ml200 بود تکرار تست هر یک سال توصیه میشود.درصورتیکه این میزان کمتر از ml/200 باشد ،برای افرادی که تحت درمان ضدرتروویروسی هستند، انجام فلوسیتومتری هر سه ماه یک بار و درغیر اینصورت هر یک سال یک بار توصیه می گردد .

باید توجه داشت که تعیین میزان لنفوسیتهای CD4+ احتیاج به دقت و مهارت فرد آزمایش کننده داشته و نمونه باید ظرف 6 ساعت برای انجام این آزمایش ارسال شود.