دانلود تحقیق بررسی عوامل ضربه به سر

بررسی عوامل ضربه به سر

بررسی میانگین زمان سپری شده در بیماران دچار ضربه سر از
زمان حادثه تا انتقال بیمار به بیمارستان
چکیده:
سوانح و حوادث از علل مهم مرگ و میر در جوامع امروزی بوده و تقریبًا در نیمی از موارد مرگ و میر به دنبال تروما ، ضربه به سر دخیل می باشد .

در درمان بیماران دچار ضربه به سر زمان سپری شده از زمان حادثه تا شروع اقدامات در پیش آگهی مصدومین نقش مهمی دارد .

این مطالعه با هدف تعیین میانگین زمان سپری شده در بیماران دچار ضربه سر از زمان حادثه تا انتقال بیمار به ب یمارستان مباشر کاشانی همدان و شروع اقدامات تشخیصی و درمانی در ماههای تیر و مرداد سال ١٣٧٩ انجام شد.این پژوهش از نوع توصیفی تحلیلی است وبرای تمام بیماران بستری شده طی مدت مذکور اطلاعات از طریق مصاحبه با همراهان ، خود بیمار ، پرسنل فوریتهای پزشکی وبررسی برگه های اعزام جمع آوری شده است .

در این مطالعه تعداد ١٤٠ بیمار با ترومای سر مورد بررسی قرار گرفت.

١٠١ دقیقه، در بیماران اعزامی /٢±٩٢/ میانگین زمان انتقال بدست آمده در بیماران غیر اعزامی ٣
١٣٩ دقیقه بو د میانگین زمان از بدو ورود بیمار تا شروع اقدامات ±٩٨/ ٢٢١ دقیقه و در مجموع بیماران ٧ ±١٠٥/١ ١٥٠ دقیقه بوده است .شایعترین علل تاخیر در /٦±١٢٠/ ٧٦ دقیقه و تا انجام سی تی اسکن مغزی ١ /٨±٦١/ درمانی ١ انتقال بیماران ، دوری راه و نبودن وسیله نقلیه بوده است .

بیشترین علت تاخیر در انجام سی تی اسکن مغزی ، تاخیر در فرستادن بیمار جهت انجام سی تی اسکن توسط پرسنل بوده است.میانگین زمان انتقال مصدومین ضربه مغزی در منطقه همدان خصوصا " بیماران اعزام شده از سایر شهرستانها طولانی تر از استانداردهای جهانی است ورفع این معضل مستلزم اقدامات پرسنل بخش های اورژانس و درمانی ونیزسایر بخش های توسعه چون راهنمایی و رانندگی ، وزارت راه ، .

.

می باشد
شرح بیماری
آسیب‌ به‌ سر عبارت‌ است‌ از ضربه‌ به‌ سر، همراه‌ با یا بدون‌ از دست‌ دادن‌ هوشیاری‌ یا سایر علایم‌ قابل‌ مشاهده‌.

بسته‌ به‌ ماهیت‌ ضربه‌، زخم‌های‌ سر ممکن‌ است‌ باز یا بسته‌ باشند.

علایم‌ شایع‌

به‌ گستردگی‌ صدمه‌ بستگی‌ دارند.

توجه‌ داشته‌ باشید که‌ بودن‌ یا نبودن‌ تورم‌ در محل‌ وارد آمدن‌ ضربه‌ ربطی‌ به‌ جدی‌ بودن‌ آسیب‌ ندارد.

علایم‌ شامل‌ هر کدام‌ یا تمام‌ موارد زیر هستند:
• خواب‌ آلودگی‌ یا گیجی‌
• استفراغ‌ یا تهوع‌
• تاری‌ دید
• منگی‌
• اشکال‌ در صحبت‌ کردن‌
• ضعف‌ عضلانی‌
• هم‌اندازه‌ نبودن‌ مردمک‌ها
• از دست‌ هوشیاری‌ به‌طور موقتی‌ یا برای‌ مدت‌ طولانی‌
• فراموشی‌
• تحریک‌پذیری‌
• سردرد
• خونریزی‌ از پوست‌ سر در صورتی‌ که‌ زخم‌ شده‌ باشد.

علل‌

وارد آمدن‌ ضربه‌ به‌ سر.

بدترین‌ آسیب‌ها معمولاً در اثر تصادفات‌ رخ‌ می‌دهند.

عوامل‌ افزایش‌ دهنده‌ خطر
• مصرف‌ الکل
• ورزش‌های‌ خطرناک‌، مثل‌ بوکس‌
• اختلالات‌ صرعی‌ و تشنجی‌
• سوار شدن‌ بر دوچرخه‌ و موتور سیکلت‌ بدون‌ کلاه‌ ایمنی‌

پیشگیری‌

• قبل‌ از رانندگی‌ از داروهای‌ روان‌ گردان‌ استفاده‌ نکنید.

از مصرف‌ الکل‌ جداً پرهیز کنید.

• به‌ هنگام‌ دوچرخه‌ سواری‌ یا حرکت‌ با موتور سیکلت‌ از کلاه‌ ایمنی‌ استفاده‌ کنید.

• همیشه‌ به‌ هنگام‌ سوارشدن‌ در خودرو از کمربند ایمنی‌ استفاده‌ نمایید.

شیرخواران‌ و کودکان‌ کم‌ سن‌ و سال‌ را نیز در صندلی‌های‌ عقب‌ قرار داده‌، با کمربند ایمنی‌ مخصوص‌ از آنها مراقبت‌ نمایید.

عواقب‌ مورد انتظار

با شناسایی‌ زودهنگام‌ علایم‌ خطر و درمان‌ معمولاً قابل‌ معالجه‌ است‌.

عوارض‌ ضربه‌ به‌ سر ممکن‌ است‌ جان‌ بیمار را به‌ خطر اندازند یا باعث‌ معلولیت‌ دایمی‌ شوند.

عوارض‌ احتمالی‌
• خونریزی‌ در داخل‌ جمجمه و خارج‌ از مغز ( خونریزی و هماتوم زیرسخت شامه )
• خونریزی‌ به‌ داخل‌ مغز
درمان‌
اصول‌ کلی‌
• بستری‌ کردن‌ برای‌ زیر نظر گرفتن‌ بیمار، در صورتی‌ که‌ علایم‌ شدید باشند.

• اقدامات‌ تشخیصی‌ عبارتند از: آزمایش‌ خون‌ و مایع نخاع، عکسبرداری‌ ساده‌ از جمجمه‌ و گردن‌ با اشعه ایکس، و سی تی اسکن از سر.

• تعیین‌ گستردگی‌ آسیب‌ تنها با معاینه‌ و مشاهده‌ دقیق‌ امکان‌پذیر است‌.

امکان‌ دارد پس‌ از معاینه‌ و بررسی‌ فرد توسط‌ پزشک‌، وی‌ به‌ خانه‌ فرستاده‌ شود، اما باید یک‌ فرد قابل‌ اطمینان‌ در کنار او بماند و مراقب‌ بروز علایم‌ جدی‌ باشد.

بیست‌ و چهار ساعت‌ اول‌ پس‌ از ضربه‌ از نظر بروز علایم‌ و عوارض‌ جدی‌ بسیار مهم‌ است‌، اگرچه‌ این‌ گونه‌ علایم‌ و عوارض‌ ممکن‌ است‌ دیرتر (تا 6 ماه‌ پس‌ از آسیب‌) نیز ظاهر شوند.

• اگر شما مراقبت‌ از فرد را به‌ عهده‌ دارید، او را تا 24 ساعت‌ هر 2 ساعت‌ یا طبق‌ آنچه‌ توصیه‌ شده‌ است‌ بیدار کنید.

اگر فرد بیدار نشد، فوراً پزشک‌ را خبر کنید.

در صورت‌ بروز علایم‌ زیر نیز پزشک‌ را در جریان‌ بگذارید:
o استفراغ‌
ناتوانی‌ از حرکت‌ دادن‌ دست‌ یا پا در یک‌ طرف‌ به‌ خوبی‌ طرف‌ دیگر سفتی‌ گردن‌ هم‌اندازه‌ یا هم‌ شکل‌ نبودن‌ مردمک ها تشنج‌ بی‌قراری‌ قابل‌ توجه‌ سردرد شدید که‌ تا بیش‌ از 4 ساعت‌ پس‌ از آسیب‌ ادامه‌ یابد.

گیجی‌ یا عدم‌ آگاهی‌ نسبت‌ به‌ زمان‌، محیط‌ اطراف‌، یا افراد داروها تا زمانی‌ که‌ تشخیص‌ قطعی‌ نشده‌ باشد نباید هیچ‌گونه‌ دارویی‌ به‌ فرد، از قبیل‌ استامینوفن‌ یا آسپیرین‌ داد.

فعالیت در زمان ابتلا به این بیماری بیمار باید تا زمانی‌ که‌ خطر رفع‌ نشده‌ باشد در رختخواب‌ به‌ استراحت‌ بپردازد.

رژیم‌ غذایی‌ رژیم‌ غذایی‌ فقط‌ شامل‌ مایعات‌ تا زمانی‌ که‌ خطر رفع‌ شود.

درچه شرایطی باید به پزشک مراجعه نمود؟

اگر شما یا یکی‌ از اعضای‌ خانواده‌تان‌ علایم‌ آسیب‌ سر را دارید یا در یک‌ نفر دیگر این‌ علایم‌ را مشاهده‌ کرده‌اید.

اگر پس‌ از واردکردن‌ ضربه‌، شما شاهد بروز هر کدام‌ از علایمی‌ که‌ در قسمت‌ اصول‌ کلی‌ درمان‌ ذکر شده‌ بودید.

کاهش بینائی به عنوان یکی از عوارض جدی ضربه سر گزارش شده است ، اختلاف عقیده فراوان در مورد نحوه درمان آن وجود دارد.

در این بررسی، نتایج جراحی دکمپرسیون عصب ینائی در مدت ده سال (1367-1376) در بخش جراحی مغز و اعصاب بیمارستان امام حسین (ع) ارائه می‌گردد از 2700 مورد بیمار ضربه به سر بستری شده، 29 مورد کاهش بینائی داشته‌اند.

بیماران قبل و بعد از جراحی توسط همکاران چشم پزشک بررسی دقیق شده‌اند.

ملاک انتخاب بیماران برای عمل کاهش بینائی، وجود شکستگی در کانال بینائی بوده است .

9 بیمار علیرغم از دست دادن کامل دید (NLP) بعد از ضربه به دلیل نداشتن کمپرسیون استخوانی جراحی نگردیدند و از مطالعه حذف گردیده‌اند.

20 بیمار باقیمانده تحت عمل جراحی دکمپرسیون عصب بینائی قرار گرفته‌اند که 16 بیمار بهبودی واضح داشته‌اند (80 درصد) و 4 بیمار بعد از عمل بهبودی نداشته‌اند (20 درصد).

عمل جراحی با انجام کرانیوتومی فرونتال از راه اکسترادورال صورت گرفته و جهت دکمپرسیون عصب سقف کانال بینائی برداشته شده و غلاف عصب بینائی به روش میکروسکپیک باز شده است .

با توجه به نتایج حاصله (80 درصد بهبودی در بیماران) جراحی دکمپرسیون عصب بینائی در مواردی که فشار روی عصب توسط عناصر استخوانی در Neuroimaging تائید شود، توصیه می‌گردد.

صدمه به سر(head injury): بـه تـرومـای ســر اطـلاق میگردد، که ممکن است دربرگیرنده آسیـب به پوست سر، شکستگی جمجمه و صدمه به مغز باشد.

علل اصلی آسیب به سر: تصـادفـات راننـدگی-سـقوط،تـهاجم فیزیکی و زد و خوردها-حوادث شغلی-حوادث حینفعالیت ورزشی-حوادث داخل منزل.

مغز و لایه های حفاظتی آن: 1-جمجمه استخوان محکمی است که مغز را احاطه کرده است.

2-پرده های مغز یا همان مننژ از تماس مستقیم مغز و استخوان جمجمه جلوگیری میکنند.

این پرده ها از خارج به داخل شامل سه لایه به نامهای سخت شامه(dura matter)، عنکبوتیه(arachnoid) و نرم شامه(pia matter) میباشند.

3- میان عنکبوتیه و نرم شامه (فضای زیر عنکبوتیه) را مایع مغزی-نخاعی پر می ‌کند.

مایع مغزی-نخاعی یک مایع شفاف و بی رنگ بوده که به عنوان ضربه گیر از آسیب رسیدن به مغز و نخاع جلوگیری بعمل می آورد.

همچنین از آنجایی که مغز در این مایع کاملا غوطه ور است، وزن خالص مغز از 1400 گرم به 50 گرم تقلیل می یابد، و از این روفشار وارده به قاعده مغز کاهش می یابد.

وظایف دیگر این مایع به گردش درآوردن مواد مغذی و شیمیایی فیلتر شده از خون و دفع مواد زائد از مغز میباشد.

4- در مغز 4 بطن (حفره ) وجود دارد که مایع مغزی-نخاعی در آنها نیز جریان دارد.

انواع آسیب به سر: 1- آسیب بسته(closed): در این حالت استخوان کاسه سر سالم باقی میماند.

هنگامی که مغز بر اثر ضربه متورم میشود، از آنجایی که توسط جمجمه احاطه گردیده، ورم مغزبه افزایش فشار درون جمجمه ای می انجامد.

در این حالت بافت مغز دچار فشردگی شده که خود منجر به افزایش ابعاد آسیب میگردد.

همچنین امکان دارد بافت مغز در این شرایط به داخل حفره های در دسترس واقع در جمجمه نفوذ کند.

مانند کاسه چشم که در این صورت با اعمال فشار به اعصاب چشمی میتواند سبب ایجاد اختلال در کارکرد چشم و یا اتساع مردمک چشم گردد.

2- باز و یا نافذ(open/penetrating):در این حالت شیء جمجمه را سوراخ کرده و به سخت شامه و یا داخل مغز نفوذ میکند.شکستگی و آسیب به کاسه سر ممکن است با آسیب به مغز همراه نباشد.و یا درشکستگی فرو رونده جمجمه ممکن است قطعه استخوان شکسته به داخل مغز فرو رفته و به مغز آسیب برساند.

ضایعات ترومایی مغز(traumatic brain injury)(tbi): ضایعات ترومایی مغر میتواند ناشی از آسیب بسته ویا نافذ سر باشد.آسیب میتواند بروی نیمکره های مغز،مخچه و یا ساقه مغز تاثیر بگذارد.

نکته:مغز از دو نیمکره مخ(cerebrum)، مخچه(cerebellum) و ساقه مغز(brain stem) تشکیل یافته است.

نکته:نیمکره های مغز هر کدام به بخشهای کارکردی به نام لوب(lobe) تقسیم بندی میشوند.

لوب قدامی(frontal lobe)، لوب گیجگاهی(temporal lobe)، لوب آهیانه ای(parietal lobe) و لوب پس سری(occipital lobe) نکته:هر کدام از بخش های مغز دارای کارکرد خاصی میباشند: 1-لوب قدامی: شخصیت، حل مسئله، هیجانات، تمرکز، قضاوت، تکلم، حرکات ارادی.

2-لوب گیجگاهی: حافظه، شنوایی، چشایی، بویایی، درک زبان، سازماندهی.

3- لوب آهیانه ای: حس لامسه، ادراک فضایی، ادراک دیداری، افتراق اندازه، رنگ و اشکال از یکدیگر.

4- لوب پس سری: بینایی.

5- مخچه: تعادل، هماهنگی حرکتی، فعالیت حرکتی ظریف.

6- ساقه مغز: تنفس، ضربان قلب، سطح هوشیاری، بلع،حس تعادل، چرخه خواب و بیداری.

نکته:اکنون بسته به محل تروما علایم ضربه مغزی و اختلال کارکردی متفاوت میباشد.

نکته: هنگامی که مغز دچار آسیب میشود، نحوه تفکر، شخصیت و کارکردهای جسمی فرد دستخوش تغییر میگردند.

این تغییرات ممکن است گذرا و یا دائمی باشد.

نکته: همچنین آسیب به لوب های کارکردی مغزی ی راست و چپ میتواند پیامدهای متفاوتی را در بر داشته باشد.بطور مثال آسیب به نیمکره راست مغز باعث کاهش کنترل بروی حرکات سمت چپ بدن میگردد، و بالعکس.

نکته: در آسیب های مغزی منتشر، هر دو سمت چپ و راست مغز درگیر میشوند.

نکته: پیامد های آسیب به مغز غیر قابل پیش بینی است.

آسیب به مغز میتواند بروی هویت، شخصیت، شیوه تفکر، عملکرد و احساسات ما تاثیر دائمی بجا بگذارد.

ضربه مغزی میتواند در عرض چند ثانیه مسیر زندگی شما را تغییر دهد.

هیچ دو آسیب مغزی بطور کامل مشابه یکدیگر نیستند.

تاثیرات آسیب مغزی پیچیده بوده و بسته به فاکتورهایی نظیر علت، محل و شدت آسیب، متفاوت از یکدیگر است.

علل ایجاد ضربه مغزی: 1- ضربه مغزی زمانی روی میدهد که یک نیروی خارجی با چنان شدتی به سر برخورد میکند، که مغز در کاسه سر حرکت کرده و یا باعث شکستگی جمجمه و آسیب مستقیم به سر میگردد.

2- ضربه مستقیم به سر میتواند تا آن حد بزرگ باشد که به مغز آسیب رساند.

مانند سوانح رانندگی، اصابت گلوله، سقوط، ضربه توسط اشیاء و زدو خورد های فیزیکی.

3- افزایش و کاهش سریع و ناگهانی سرعت و شتاب حرکت سر، موجب آن میشود که مغز در داخل کاسه سر حرکت کند.

استرس ناشی از حرکات سریع منجر به پاره شدن تارهای عصبی و آسیب به مغز میگردد.

(بنابراین هنگامی که در رانندگی بطور ناگهانی بدن و سر متوقف میگردد، حتی اگر سر به شیئی برخورد هم نکند ممکن است مغز آسیب ببیند) انواع آسیب ناشی از ضربه: 1-ضربه اولیه: دراین حالت آسیب در محل ضربه پدید می آید.

2-ضربه ثانویه: دراین حالت آسیب به نقطه مخالف مغز (محل اصابت ضربه) وارد میگردد.

(معمولا وقتی که سر در حال حرکت به یک شیء ثابت برخورد میکند) انواع آسیب های مغزی: 1-له شدگی مغز(contusion): به کوفتگی و له شدگی قشر مخ اطلاق میگردد.

هنگامی که سر به یک شیء محکم برخورد میکند و بالعکس.

2-تکان مغزی(concussion): تکان مغزی در پاسخ به حرکت ناگهانی سر (که باعث برخورد مغز به کاسه سر میشود)،ضربه مستقیم به سر، اصابت گلوله وتکان دادن سریع سر ایجاد میگردد.

تکان مغزی متداول ترین نوع آسیب مغزی میباشد که ممکن است در پی آن عروق خونی در مغز کشیده شده و اعصاب مغزی آسیب ببینند.

تکان مغزی ممکن است بدون علایم شکستگی جمجمه، خونریزی و ورم مغز باشد.

علایم آن شامل: - حالت تهوع و استفراغ.

- گیجی.

-اختلال در حس بینایی.

(تاری دید) - سردرد.

- فراموشی وقایع قبل و یا پس از ضربه مغزی (بطور گذرا و کمتر از 10 دقیقه) - از دست رفتن موقت هوشیاری (کمتر از 10 دقیقه) (فرد ممکن است بیهوش نشود و تنها احساس گیجی کند) - از دست دادن تعادل.

- اشکال در تمرکز.

معمولا علایم پس از 72 ساعت محو میشوند.

اما ممکن است علایم تا ماهها باقی بمانند.

سایر علایم تکان مغزی به شرح زیر است: -حساسیت به نور و صدا.

- مشکلات حافظه و تمرکز پایدار.

- افسردگی و اضطراب.

- خستگی.

- اختلال در خواب.

- تغییر در خلق و خو.

- زنگ زدن گوش.

درمان تکان مغزی شامل استراحت مطلق تحت نظر پزشک میباشد.

نکته بسیار مهم در رابطه با تکان مغزی آن میباشد که تا بهبودی کامل علایم ناشی از ضربه بایستی از فعالیت هایی که ممکن است منجر به آسیب مجدد گردد، جداً خودداری کرد.

چراکه چنانچه آسیب های ناشی از ضربه نخست بطور کامل برطرف نشده باشد، وارد آمدن ضربه به سر ولو یک ضربه نه چندان محکم، میتواند به آسیب جدی و حتی به مرگ منجر گردد.نکته: افرادی که 15 دقیقه علایم تکان مغزی در آنها باقی می ماند، به مدت یک هفته ، و افرادی که در پی تکان مغزی هوشیاری خود را از دست میدهند، بایستی حداقل به مدت یک ماه از فعالیت هایی که منجر به آسیب مجدد میگردد پرهیز کنند (ویژه ورزشکاران).

3- آسیب منتشر آکسونی(diffuse axonal injury): به علت تکان شدید و یا چرخش شدید سر ایجاد میشود.

هنگامی که سر بطور ناگهانی تکان میخورد (بصورت شلاقی)بدون اینکه به شیئی برخورد کند، افزایش و کاهش ناگهانی سرعت میتواند به مغز آسیب برساند.

پارگی بافت اعصاب در پی این آسیب میتواند کارکرد طبیعی مغز را مختل کرده و به آسیب کلی مغز،کما و حتی مرگ منجر گردد.

نکته: هنگامی که سر در حال حرکت ناگهان از حرکت باز می ایستد، مغز کماکان به حرکت خود ادامه میدهد و به دیواره داخلی جمجمه برخورد میکند.

که میتواند باعث له شدگی و یا خونریزی مغزی گردد.نشانگان نوزاد تکان داده شده(shaken baby syndrome): تکان دادن شدید نوزادان باعث کشیده شدن و آسیب سلولهای عصبی ظریف گردیده و میتواند به تشنج، کما، ناتوانی های دائمی و مرگ منجر گردد.

در پی آن پارگی عروق خونی مغز و خونریزی مغزی سبب تجمع خون گردیده که خود موجب فشرده شدن بافت مغز و از سویی ورم مغز میشود که منجر به آسیب دیدن مغز میشود.

علایم آن در نوزادان شامل: تحریک پذیری، تغییر در الگوی تغذیه ای، خستگی، اشکال و دشواری در تنفس، اتساع مردمک چشم، استفراغ و تشنج میباشد.

آسیب های ثانویه به مغز (در پی آسیب مغزی): 1-ورم مغز(edema): ورم مغز باعث افزایش فشار درون جمجمه ای می شود که از ورود خون به کاسه سر (بمنظور رساندن گلوگز و اکسیژن به مغز) جلوگیری میکند.

افزایش فشار داخل جمجمه ای بایستی توسط دارو و یا ایجاد حفره هایی بروی کاسه سر و تخلیه مایع مغزی-نخاعی برطرف گردد.

2-هماتوم(hematoma):به تجمع خون و لخته خون به علت پارگی عروق خونی اطلاق میگردد.خونریزی ممکن است بین سخت شامه و کاسه سر(اپیدورال)،بین سخت شامه و عنکبوتیه(ساب دورال)، بین نرم شامه و غشاء عنکبوتی(ساب آرکنوئید)(که سبب نشت خون به درون مایع مغزی-نخاعی میشود) و یا درون خود مغز ایجاد شود.هماتوم بایستی توسط عمل جراحی برداشته شود.

3-هیدروسفالوس(hydrocephalus): به تجمع مایع در درون و یا اطراف مغز اطلاق میگردد.مغز دارای 4 بطن میباشد که مایع مغزی-نخاعی در آنها جریان دارد.

وقتی که خون وارد این بطن ها میشود، محل جذب مایع مغزی-نخاعی دچار انسداد گردیده و مایع مغزی-نخاعی در مغز تجمع می یابد.

این تجمع باعث افزایش فشار و آسیب به مغز میگردد.

برای کاهش فشار به عمل جراحی نیاز است.