ما ارتباط بین تحمل گلوکز حاملگی و افزایش فشار خون ایجاد شده حاملگی را مورد ارزیابی قرار دادیم همچنین ارتباط فشار خون دوران حاملگی و پره اکلامپسی* با تحمل گلوکز حاملگی را مورد مطالعه قرار دادیم .
زنان ژاپنی باردار تحت یک آزمون تحمل گلوکز بنام GCT*
قرار گرفتندکه این آزمون در هفته27-24 (ماه ششم ) حاملگی با 50گرم گلوکز خوراکی واندازه گیری قند خون یکساعت بعد از آن انجام شد .درصورتیکه نتایج قندخون در تست اولیه بالاتر
از130 میلی گرم در دسی لیتر باشد این تست با 75 گرم گلوکز خوراکی پیگیری میشود.
ما یک معیار تشخیص در مورد مشکلات زایمانی ومشکلات ژنیکولوژی* بکار بردیم که در آن دیابت دوران حاملگی را بر اساس دو یا بیشتر از دو تست تحمل گلوکز مورد تشخیص قرار دادیم .
تست تحمل قند طبیعی شامل زنانی بود که نتایج قند خون آنها کمتر از 130 میلی گرم در دسی لیتر میباشد.
یا اینکه تست تحمل گلوکز دوم یا OGGT* نرمال باشد .فشار خون دوران حاملگی بصورت فشار بالاتر از 90/140 میلیمتر جیوه در اولین معاینه مشخص شد .
علاوه بر آن این افراد نباید پروتئین اوری داشته باشند .
پره اکلامپسی با فشار خون دوران حاملگی بعلاوه پروتئین اوری تشخیص داده شد.از 2651بیمار 49 خانم مبتلا به دیابت دوران حاملگی بودند و 139 بیمار تست تحمل گلوکز مختل در حد خفیف داشتند .
60بیمارفشار خون دوران حاملگی را نشان دادند و 58 بیمار مبتلابه پره اکلامپسی بودند.
میزان بروز فشار خون حاملگی در افراد با تست تحمل گلوکز مختل یا دیابت دوران حاملگی برابر با 8/5تا2/8 درصدبودکه این میزان بصورت معنی داری بالاتر از گروه باتست تحمل گلوکز طبیعی بوده است .(1/4 درصد)
بنابراین : زنان ژاپنی با تست تحمل گلوکزمختل یک افزایش خطر برای ایجاد فشار خون حاملگی داشته اند.
پره اکلامپسی:توکسمی مراحل انتهائی حاملگی با هیپر تانسیون پروتئین اوری و ادم مشخص می شود.
Pre eclampsia GCT : تست رقابتی گلوکز Glucos Challang Test ژنیکولوژی :شاخهای از علم پزشکی به بیماریهای دستگاه تناسلی زنانه می پردازد.
Gynecology
OGTT: تست تحمل گلوکز خوراکی
Oral Glucos Tolerance Test
1- مقدمه
حاملگی همراه با دیابت وابسته به انسولین احتمال خطر یماریهای یا اختلالات افزایش فشار خون را افزایش می دهد.که شامل افزایش فشار خون حاملگی و همچنین پره اکلامپسی است.
که ارتباط داردبا عوارض وبیماریها و مرگ ومیر قبل از تولد.
این افزایش فشار خون حاملگی بستگی دارد به فشار خون دست کم 90/140میلیمتر جیوه که اتفاق می افتد برای اولین بار در میانه حاملگی بدون پروتئین اوری .
پره اکلامپسی با فشار خون حاملگی در دسته بدون پروتئین اوری مشخص می شود .مطالعات قبلی به یک افزایش فشار خون حاملگی و پره اکلامپسی درمیان زنانی با دیابت شیرین حاملگی دلالت دارند..
علاوه بر آن چندین مولف نیز گزارش داده اند که زنان باردار با تحمل گلوکز مختل خفیف ممکن است ریسک ا فزایش فشار خون حاملگی و پره اکلامپسی ا داشته باشند.
اگر چه برخی مطالعات دیگر نشان می دهد که ریسک افزایش گلوکز خون در دوران بارداری مخالف موضوع بالا بوده است .
بنابراین اتفاق نظری راجع به بحث مورد نظردرباره افزایش گلوکزوفشار خون دوران بارداری بطورجدی وکلاسه بندی شده عموما"وجود
نداشته است .علاوه بر آ ن انواع مخصوص از اختلالات فشار خون دوران بارداری در زنان با تست تحمل گلوکز دوران بارداری محتمل همزمان می شود.
تاکنون بیشتر مطالعات در باره تحمل گلوکز مختل حاملگی در مورد زنان سیاه پوست و زنان قفقازی انجام گرفته و درمورد زنان بومی آسیا محدودیت داشته است .
بروز تحمل گلوکز مختل بستگی دارد به نمونه های جمعیتی و معیار های تشخیصی .
بعلاوه بروز بیماریهای افزاینده فشار خون در نژادهای مختلف گزارش شده است .ما در مطالعاتمان به این نتیجه رسید یم که رابطه ای بین تحمل گلوکز مختل در نتیجه قبل از زایمان به انضمام با افزایش فشار خون حاملگی و پره اکلامپسی در جمعیت زنان ژاپنی وجود دارد .
2- روش و مواد یک باز نگری وتجدید نظر از یادداشتهای پزشکی برای 2651زن باردار ژاپنی انجام شده است کسانی که بطور کلی از ژوئن 1996 تا دسامبر 2000غربالگری شده اند از جهت دیابت شیرین حاملگی در بیمارستان دانشگاه کیو.
سن حاملگی در این مطالعه بر اساس طول فاصله پوبیس تا ناف در اولین سه ماهه حاملگی تشخیص داده می شد.
خانمهای که حاملگی متعددوزنانی که نوزادانی با اختلالات مادرزادی و خانمهای که سابقه پزشکی عدم تحمل گلوکز داشتند یا از داروهای که متابولیسم گلوکزرا تحت تاثیر قرار می دهداستفاده میکردندازمطالعه خارج کردیم هرمورددرمحدوده27-24هفتگی بارداری تحت آزمایش استاندارد50گرم گلوکز خوراکی یک ساعته (GCT) قرارگرفتند.
بدون توجه به حالت ناشتا بودن یا نبودن یک نمونه خون وریدی یکساعت بعداز خوردن 50گرم گلوکز خوراکی بعد یک تست 75 گرمی دو ساعته تحمل گلوکز خوراکی (OGTT) که این تست به عنوان یک تست تشخیصی اگر درجه گلوکز پلاسمای وریدی در تست GCTبیشتر از 130میلی گرم در دسی لیتر بود انجام می شد .
بر اساس حدود استفاده شده 75گرم دو ساعت بعد برای تست OGTTکه در نظر گرفته شده اگر دو مورد یا بیشتر از حدود تعیین شده زیر باشد: * در حالت ناشتا 100میلی گرم در دسی لیتر * یک ساعت بعد 180میلی گرم در دسی لیتر * دو ساعت بعد 150میلی گرم دردسی لیتر توسط جامعه مامائی و ژنیکولوژی ژاپن GDM* تشخیص داده شد.
تحمل گلوکز مختل خفیف بصورت یک سطح غیر طبیعی OGTTمشخص می شود .
گروه با تحمل گلوکز طبیعی شامل زنان باGCTزیر 130میلی گرم در دسی لیتر یا سطح OGTTنرمال میشوند.
همه زنانی که GDM داشتند با یک پروتکل دیابتی شدید درمان شدند تا غلظت گلوکز پلاسمادر حالت ناشتا به زیر 100میلی گرم در لیتر و غلظت تست دو ساعته به زیر 120میلی گرم در دسی لیتر برسد.
هرگاه درمان رژیمی نمیتوانست این اهداف را برآورده کند انسولین درمانی آغاز می شد.
زنان دارای تحمل گلوکز مختل هیچ درمانی جهت بهبود کنترل گلیسمی در خلال بارداری در یافت نکردند.اطلاعات کلینیکی ونتایج بارداری از تاریخچه بیمارستانی بیماران جمع آوری شد.
موارد بر اساس شاخص حجم بدنی (BMI)* طبقه بندی می شدند که از تقسیم وزن (به کیلوگرم ) به قد( به سانتیمتر ) به دست می آید.
به شرح ذیل : کاهش وزن BMI زیر 5/18 وزن نرمال BMI 9/24-5/18 و افزایش وزن باBMI بالای 25مشخص می شد.
افزایش فشار خون بارداری به صورت رسیدن به فشار حداقل 90/140 میلی متر جیوه برای اولین بار بعد از میانه بارداری بدون وجود پروتئین در ادراریاسابقه فشارخون قبلی تعریف میشود.
پروتئین اوری به صورت ترشح حداقل 3/0 گرم پروتئین در ادراردریک دوره24ساعته تعریف میشود.تشخیص پره اکلامپسی (مسمومیت حاملگی )درزنانی انجام میشدکه فشار خون حاملگی و پروتئین اوری داشتند.
GDM: دیابت شیرین حاملگی Gestational Diabetes Mellitus BMI : شاخص توده بدنی Body Mass Index با استفاده از منحنی استانداردژاپن وزن تولدنوزادانی که وزن تولدشان بالای منحنی90درصدبود برای سن بارداری سنگین تر تشخیص داده می شوند.(LGA)* ونوزادانی که وزن تولدشان کمتر از منحنی 10 درصدبود.برای سن بارداری کم وزن تشخیص داده می شدند.(SGA)* ماکروزومی*به صورت وزن تولدبالای4000گرم تعریف میشد.
آنالیزآماری با استفاده از تست t- student و2 x یا تست نسبت احتمالی فیشرتوسط نرم افزارJMP(انستیتویsas وCary وnc) p-value زیر 05/0 سطح معنادار در نظر گرفته شده است .
3- نتیجه صفاتی که دراین بیماران موردپیگیری قرارمی گرفت بر اساس میانگین سن حاملگی برابر با3/4 +/- 6/32 بود.بر پایه سن حاملگی درموقع زایمان که 8/1 +/- 8/38 هفته بود و متوسط وزن نوزاد هنگام تولد برابر441 +/-2977گرم مشخص میشد.
@ خانمهائی که اولین زایمان راداشتند 70% بودند 1847زن .
@ خانمهائی که افزایش فشارخون داشتند3/2% بودند60خانم .
@ خانمهائی که افزایش توکسمی مراحل انتهائی حاملگی که با هیپرتانسیون پروتئین اوری وادم همراه هستند2/2%بودند 58 نفر.
در صورتی که وزن نوزادان متولد شده 155 نوزاد 8/5% بالاتر از سن حاملگی بود این اطلاعات پیشنهاد کننده یک توضیح واقعی از نفوس حاملگی در جمعیت عمومی بود .
در 2651 زن 49نفر (8/1%) پیدا شده اند که GDM داشته اند و 139 نفر (2/5%) نشان داده اند که تست تحمل گلوکز مختل خفیف دارند.
جدول شماره یک تمام زنان با GDMتشخیص داده شده انددر انتهای سه ماهه دوم حاملگی و چهار نفر نیاز به درمان با انسولین پیداکردند جدول شماره یک در صفحه قبل خصوصیت زنانی با تست تحمل گلوکز نرمال و تحمل گلوکز مختل خفیف یا دیابت حاملگی رانشان می دهد.
زنان با تحمل گلوکز خفیف یا GDMبه طور قابل ملاحظه ای مسن تر از زنانی با تحمل گلوکز نرمال بودند .(p از60خانمی که فشارخون حاملگی داشتند 3 نفر وزن بالاداشتند در بین زنانی که وزن بالا نداشتند وقوع فشار خون حاملگی در تحمل گلوکز نرمال و عدم تحمل خفیف گلوکز یا GDMبه ترتیب 2/0 و 4/5 و 8/6 درصد بود.
جدول شماره دو @ نتیجه نوزادانی که اززنان باتحمل گلوکزمختل خفیف وGDM متولدشده اند عدم تحمل خفیف گلوکزیا GDM همراه فشارخون حاملگی بود.
بدون توجه به وزن بالا هیچ تفاوت قابل ملاحظه ای بین وقوع پره اکلامپسی در بین زنان با تحمل نرمال گلوکز یا عدم تحمل خفیف گلوکزوGDMبه اثبات نرسیده است.
احتمال نوزاد LGA همراه باعدم تحمل خفیف گلوکزیاGDMبه طورقابل ملاحظه ای بیشتر از وقوع آن با تحمل نرمال گلوکز بود .
(p LGA: سن بالای حاملگی Large for Gestaional Age SGA: سن پایین حاملگی Small for Gestaional Age ماکروزومی :بالابودن وزن نوزادهنگام تولدبیشتراز 4 کیلوگرم Macrosomia 4- بحث ما نتایج قبل از زایمان را در زنان بومی ژاپن که عدم تحمل گلوکز داشتند به صورت گذشته نگر بررسی کردیم .
همراهی بین عدم تحمل گلوکز حاملگی و اختلال فشار خون در مطالعات بیش مشخص شده بود .
محققان دیگر با این مساله موافق نیستند که محتملا" به علت عدم وجود یک اجماع پذیرفته شده جهانی جهت معیارهای تشخیصی عدم تحمل گلوکزحاملگی می باشد.
علاوه بر این تفاوتهای نژادی در عدم تحمل گلوکز و اختلالات افزایش فشار خون حاملگی نیز نشان داده شده اند.در ثانی با توجه به اطلاعات ما داده های مربوط به نتایج قبل از زایمان درزنان بومی ژاپن که دارای عدم تحمل گلوکزمیباشند.
براساس خصوصیات بیماران دراین مطالعه به نظرمی آید .
نمونه های ما یک جمعیت نسبتا" مشخص میباشندبنابراین برای بررسی رابطه بین عدم تحمل گلوکزحاملگی واختلالات افزایش فشار خون در ژاپن مناسب میباشد.
مطالعه ماءخرنشان میدهدکه افزایش فشار خون حاملگی بیشتر در بیماران با عدم تحمل گلوکز خفیف یا GDM بروز کردند تا در گروه با تحمل گلوکز نرمال نشان داده می شود.
مقاومت به انسولین در ایجاد فشار خون ضروری (اولیه ) نقش دارد.
اخیرا" ارکین وهمکاران گزارش کرده اند که زمانی که یک حد OGTT غیر نرمال یا GDM داشتند ودارای افزایش ترشح انسولین هم بودند درریسک بالائی برای افزایش فشار خون حاملگی بودندتا زنان با OGTT نرمال .
نویسندگان متعددی ارتباطی بین افزایش فشار خون حاملگی و مقاومت به انسولین یافته اند .
به عنوان مثال کاروسو وهمکاران زنانی با فشار خون حاملگی را نشان داده اند .
که تظاهرات متابولیکی شبیه به تظاهرات یافت شده در سندرم مقاومت به انسولین داشته اند .
بر اساس این یافته ها نتایج ما نشان میدهد که زنان ژاپنی با عدم تحمل خفیف گلوکز یاGDM ممکن است در ریسک ایجاد فشار خون حاملگی باشند.
ما هیچ افزایش قابل ملاحظه ای در میزان وقوع پره اکلامپسی در زنان با عدم تحمل خفیف گلوکز یا GDM در مقایسه با زنان با تحمل گلوکز نرمال یافت نکردیم .
ارتباط بین عدم تحمل گلوکز حاملگی در ایجاد پره اکلامپسی بررسی شده است.
چندین مورد کنترل وجمعیت پایه مطالعه شدندکه هیچ ارتباط قابل ملاحظه ای بین عدم تحمل گلوکزحاملگی وایجاد پره اکلامپسی را نشان نداده ند.
تظاهرات پره اکلامپسی شامل افزایش فشار خون پروتئین اوری و ادم به اختلالات عمومی عملکرد اندوتلیوم عروق نسبت داده شد.
مقاومت به انسولین یکی از ریسک فاکتورهای پره اکلامپسی ممکن است به اختلال اندوتلیوم عروق کمک کند.
هر چند Placentation غیر نرمال و Imprinting ژنتیک علاوه بر اختلالات زمینه ای مادر به نظر می رسد که نقش بسیار بزرگی در وقوع پره اکلامپسی ایفا می کنند.
تجمع ناکافی تروفوبلاست ها به شریان ها به مارپیچ رحم به ایسکمی (Placental) و آزاد شدن فاکتورهای placental میشود که می تواند به اندوتلیوم عروق صدمه وارد کند.
مطالعات اخیر نشان داده اند که زنانی که پره اکلامپسی دارند نسبت به زنان باردارنرمال هیچ افزایش قابل توجهی در مقاومت به انسولین نشان نمی دهند .
مانند دیگر مطالعات قبلی جمعیت پایه " اطلاعات ما فقط یک ارتباط ضعیف بین عدم تحمل گلوکز حاملگی و ایجاد پره اکلامپسی را در زنان ژاپنی نشان می دهد .
خصوصیات زنان با تحمل گلوکزنرمال تحمل گلوکزمختل وGDMخصوصیات زنان با تحمل گلوکزنرمال تحمل گلوکزمختل وGDMخصوصیات زنان با تحمل گلوکزنرمال تحمل گلوکزمختل وGDMخصوصیات زنان با تحمل گلوکزنرمال تحمل گلوکزمختل وGDMGDM n- 49 ))تحمل گلوکزمختل خفیف N= 139تحمل گلوکزنرمال N=2463صفات اختصاصی6/4 +/-3637 +/- 8/333/4 +/- 4/32سن مادر4 +/- 3/213 +/- 5/204/2 +/- 2/20حاصل وزن بدن برقددرحاملگی Kg/M2(5) 2/10%(10) 2/7 %(113)6/4%افزایش وزن Bmi>25(7) 3/14%(27) 4/19%(532)6/21%کاهش وزن Bmi(17) 7/34%(47)8/33%(740)30%تعدادزایمانهای قبلی(2) 1/4%(10)2/7%(128)2/5%تاریخچه فامیلى در دیابت شیرین GDM N- 49تحمل گلوکز مختل خفیف N= 139تحمل گلوکزنرمال N= 2463نتیجه9/1+/-3/387/1 +/- 8/388/1+/- 8/38هفته حاملگی در هنگام زایمان549+/-2998431 +/- 3031440+/- 2974وزن نوزاد gr(4) 2/8%(8) 8/5%(48) 9/1%افزایش فشار خون حاملگی(2)1/4%(3) 2/2%(53) 2/2%پره اکلامپسی(8)3/16%(16) 5/11%(133) 4/5%LGA(2) 1/4%(0) 0%(14) 6/0%ماکروزومی(5)2/10%(9) 5/6%(157) 4/6%SGA(1)2%(11) 9/7%(111) 5/4%نوع زایمان