دانلود تحقیق خانواده های بیماری پاراگونیموس

خانواده پاراگونیمیده
پاراگونیموس وسترمانی/Paragonimus westermani
کربرت ، 1878 / Kerbert , 1878 و براون 1899 Broun , 1899 /
اسامی مترادف
درسال‌1878 توسط کربرت دیستوماوسترمانی / Distoma westermani (Distoma westermanii ) و در سال 1880 توسط کوبولددیستومارینگری / D.ringeri cobbold نامیده شد.

بیماری و اسامی عمومی
پاراگونیمیازیس یا پاراگونیموزیس / Paragonimiasis or Paragonimosis
پولموناری دیستوماتوزیس / Pulmonary distomatosis ، عفونت فلوک های ریه شرقی.

اسامی محلی
پا یارد بی می نی پود / Pa _ yard bai _mai nai Pod در تایلند .

توزیع جغرافیایی
پاراگونیموس وسترمانی به طور گسترده در حوزه ی چکیانگ / Chekiang ، در چین ،‌کره ،‌لائوس ،‌ فیلیپین ،‌تایوان و تایلند و در مناطق کوچک تر هند ،‌اندونزی ، ژاپن ،‌مالزی و ویتنام همراه با دو حوزه در روسیه و لهستان توزیع شده است .

اگرچه حداقل چهارده گونه ی دیگر که از انسان ها گزارش شده اند،‌وجوددارد.بیشترین برآوردی که صورت گرفته ، 21 میلیون نفر در 39 کشور از سراسر دنیا دچار پاراگونیموس وسترمانی هستند و 195 میلیون نفر در معرض خطر می باشند .

موقعیت در میزبان
کرمهای بالغ به طورطبیعی درکیست های ریوی یافته می شوند و معمولاً جفت هستند .

مرفولوژی
یک پاراگونیموس زنده فلوک گوشتاو و ستبری به اندازه ی 84×168 میلی متر به رنگ قرمز متمایل به قهوه ای یا تگنومنتی ساده یا همراه با خارهای دندانه دار می باشد .

بادکش شکمی درست در قسمت پیشین وسط بدن و اندازه ی آن تقریباًبه اندازه ی بادکش دهانی است .

بیضه ها تقریباً کنار هم در قسمت خلفی قرار دارند .

کیسه ی دفعی بزرگ معمولاً در برش عرضی کرم مشهود است (شکل 18 و Plate4 ) .

تخم،‌زرد متمایل به قهوه ای و‌بیضی است و پوسته ی آن ضخیم شده ،‌اندازه ی آن 6050 ×11080 میکرومتر است و یک دریچه ی نسبتاً پهنی دارد به طوری که خیلی کوچک به نظر می رسد و زمان دفع از کرم فاقد جنین است (شکل 123) .

نقشه ی 3
نقشه ی 3- توزیع گونه های پاراگونیموس و اپیس تورکیس فلینئوس
چرخه ی زندگی
تخم ها معمولاً بلعیده شده و از طریق مدفوع منتشر می شوند ، ولی امکان دارد که از طریق خلط هم دفع شوند .

آنها برای تکامل بیشتر می بایست به آب برسند .

بعد از 3 هفته میراسیدیوم ها داخل آب از تخم خارج می شوند
( در دمای اپتیوم 27 درجه سانتی گراد)و به حلزون های آب شیرین نفوذ می کنند .

این حلزون ها جنس های دریچه داری هستند که مهمترینشانسمی سولکوسپیرا /Semi sulcospira (سمی سولکوسپیرالیبرتینا / S.libertina یک گونه ی میزبان واسط در چین ، ژاپن ، تایوان و کره است) .

گونه های مهم دیگر سمی سولکوسپیرا آمورنزیس /S.

amurensis،تیاراگرانیفرا / Thiara granifera وانکوملانیا نوزوفورا / Oncomelania nosophora می باشند (به شکل 1 نگاه کنید ) .

میراسیدیوم های درون حلزون به اسپروسیست و به دنبال آن دو نسل ردی تکامل می یابند و در نهایت در حدود 3 ماه سرکری بادم بسیار کوتاه به وجود می آورند .

سرکرها از حلزون خارج می شوند و داخل آب شنا می کنند .آنها داخل آب فقط 48-24 ساعت می توانند زنده بمانند .

اگرسرکرهاخرچنگ های آب شیرین Crabs))،اساساًنوع اریوچیر / Eriocheir و mitten crab?

در آسیا و همچنین پوتامون / Potamon (شکل 19 ) و سیزارما / Sesarma یا خرچنگ آب شیرینCrayfish ( آستاکوس / Astacus ) را پیدا کنند ،به آن ‌نفوذ کرده و درون آبشش ها یا عضلات به شکل متاسرکر( به اندازه ی 500-250 میکرومتر ) آنکسیته می شوند .

سخت پوستان آب شیرین نیز می توانند به وسیله ی خوردن سرکرهای کیسته نشده داخل آب یا حتی خوردن حلزون آلوده به سرکر ،‌آلوده شوند.

میزبان های واسط سخت پوست به عنوان غذا توسط انسان خورده می شوند .

اگر این سخت پوستان به شکل خام خورده شوند ،‌متاسرکرها در دئودنوم خارج می شوند و کرم های جوان به دیواره ی روده نفوذ می کنند و طی 6 ساعت از دیواره ی شکم عبور می کنند .

شکل 18
شکل18 – برش ریه (از یک پلنگ)همراه با کیست های واجد جفت کرم های پاراگونیموس .

به کیسه ی دفعی بزرگ در هر فلوک توجه کنید .

شکل 19
شکل 19 – پوتامون /Potamon ، یک خرچنگ Crab)) میزبان واسط دوم پاراگونیموس در آسیا.

طی 6 روز فلوک های نابالغ از دیافراگم به طرف فضای پلور نقب می زنند و طی 20-15 روز وارد کپسول ریه
می شوند .

تخم های اولیه70-60 روز بعدازآلودگی ازبدن خارج می شوند.

گرچه پاراگونیموس هرمافرودیت است ،‌برای بارور شدن لازم است که دو کرم کنار یکدیگر قرار گیرند( شکل 19و Plate 4)، ‌درست است که فرم دیپلوئید پاراگونیموس وسترمانی شایع است، وقتی امکان انجام بکرزایی / Parthenogenesis وجود داشته باشد، فرم تریپلوئید هم وجود دارد؛ بعد از آن، کرم های بالغ، بزرگ تر و پاتوژن تر هستند و تخم ها از نظر اندازه و شکل متفاوتند ( به Blair .,1999 نگاه کنید ).

کرم های بالغ به مدت20 سال می توانند زنده بمانند،اما معمولاً بعد از حدود 6 سال می میرند .

تظاهرات کلینیکی
همزمان با فاز مهاجرت هیچ نشانه ی مشخصی وجود ندارد.

علائم اولیه معمولاً با سرفه خشک و گاهی پس از پاره شدن کیست ها با خلط خونرنگ همراه است .درد در ناحیه ی سینه می تواند شدید شود و اگر آلودگی سنگین باشد، بعضی مواقع افزایش اختلال تنفسی و التهاب برونش وجود دارد.

همانند مبتلایان به توبرکلوزیس افراد زیادی با خلط خونی تشخیص داده می شوند.

پاراگونیمیازیس مغزی ممکن است به حملات صرع همراه با سردرد ، اختلال بینایی و نشانه های مننژیت منجر شود .

پاتوژنز آسیب های ریوی.همان طورکه فلوک ها در ریه ها رشد می کنند ، سبب واکنش التهابی شده و با کیستی احاطه می شوند که احتمالاً به دنبال فیبروز ناشی ازنرم شدن بافت به وجود آمده است .اما همان طور که معمولادیواره ی کیست با اپیتلیوم استوانه ای پوشانده می شود،احتمال دارد،در بیشتر موارد،نشانگر دیواره ی متسع شده ی برونش ها باشد .

کپسول به خاطر پلاسماسلها ، ائورینوفیلها ، ماکروفاژها و فیبروبلاستها ، کلاژنه و ادماتوز است .

بعد از 90 روز قطرکیست متاسرکری در حدود 1 سانتی متر است و با یک مایع نسبتاًقهوه ای رنگ محتوی تخم پرمی شود.وقتی یک کیست می ترکد یا روزنه ای به طرف برونش باز می کند، برونکوینومونی ممکن است ایجاد شود .

تخم ها اغلب در بافت ریه نمایان می شوندو باعث پسودوتوبرکل هایی شبیه به پسودوتوبرکل های حاصل از شیستوزوماها ، همراه با انفیلتراسیون ائوزینوفیل ها و لنفوسیتها و متعاقب آن سلول های غول آسا و فیبرو- بلاست ها می شوند .

آسیب های خارج ریه بعضی مواقع در بیشتر قسمت های بدن به ویژه در اندام های داخل شکم یابافت های مخاطی کرم های بالغ مشاهده می شوند.

در این قسمت ها کرم ها ندرتاً بارور می شوند و احتمالاً از لاروهایی که مسیر خودشان راگم کرده اند،به وجود آمده اند.

این مسأله به وسیله ی گونه های پاراگونیموسی که در انسان سازگاری کمتری دارند نسبت به پاراگونیموس وسترمانی بیشتر اتفاق می افتد.

گرفتاری های جدی بیشتر، متعاقب حضور فلوک ها در مغز به وجود می آید (شکل20).

در نواحی با اندمیستیه بالا (مثلاً بیش از 5000 در آنوم ؟Annum کره ی جنوبی ) ، این مسأله ممکن است رایج باشد .

کرم های یافته شده در شکل 20 شکل 20 – رادیوگراف سریک دختر با نوع؟

/ Soap bubble کلیسینیکاسیون اطراف کیست های واجد پاراگونیموس بالغ در لوب های پس سری.

مغز معمولاً دارای تخم هستند و شباهتی به کرم های مشاهده شده در دیگر قسمت های خارج از ریه ندارند .

عقیده بر این است که آنها از کیست های ریوی پاره شده ی بافت های نرمی که سیاهرگ ها رادربر گرفتند به طرف اسکلت سرcranum/ مهاجرت می کنند .

فلوک ها باعث نکروز محتوای محیطی مغز شده و در نهایت درون کپسول جای می گیرند .

آن ها با گرانولوماهای اطراف تخم های آزاد شده ی درون دیواره ی فیبروزی کیست همراه شده اند.

وقتی یک فلوک می میرد , فضای ضایعه باترکیبات چرکی پر می شود.ضایعات ، ممکن است در کورتکس مغز ،‌مخچه،گره های قاعده ای/ basal ganglia و لایه ی درونی بصل النخاع / medula oblongata ایجاد شوند .

پاراگونیمیازیس مغزی براحتی می تواند با بیماری مغزی که به وسیله ی کرم های دیگر،همچون شیستوزوما ژاپونیکوم ، گناتوستوما اسپینی ژروم / Gnathostoma spinigerum و پارااسترونژیلوس کانتوننزیس /Parastrongylus cantonensis یا لارو اکینوکوکوس گرانولوزوس / Echinococcos granulosus و تیناسولیوم / Taenia solium ، به وجود آمده اند،اشتباه شود .

به همان ترتیب با عفونت های ویروسی یا باکتریال و تومورهای مغزی قابل اشتباه است .

هنگام آلودگی سطح IgE غیر اختصاصی بالا میرود و سطح IgG4 بخاطر مسدود شدن ایمنوپاتوژنیسیته ی مربوط به IgE خیلی بالاست .

احتمالاً به وسیله ی انداختن لایه ی کالیکس خارجی که بر روی تگنومنت قرار دارد،از مکانیزم های فرار ایمنی استفاده می کنند.

تشخیص تشخیص کلینیکی .

سرفه همراه با خلط قهوه ای رنگ وجود دارد، اما از طرف دیگر سطح خوب سلامتی اغلب نشانگر عفونت خفیف فرد در منطقه اندمیک است .

ویژگی های نودولار یا ضایعه های حلقوی به وسیله ی اشعه ی X یا توموگرافی به کمک کامپیوتر (سی تی اسکن ) / Computer assisted tomograghy (ct)scan توسط فرد ماهر می تواندشناسایی شود،اما بیماری اغلب با توبرکلوزیس اشتباه می شود .

تشخیص پارازیتولوژیکی.یک روش مشخص تشخیصی ، یافتن تخم های با ویژگی های خاص در خلط یا مدفوع است آنچنانکه لازم است ازتخم های اچیلوربینیا ( قسمت جلوتر را ملاحظه کنید ) تفکیک شود .

تکنیک های مختلفی برای جداسازی تخم ها از مدفوع مورد نیاز است (صفحه ی 258 را ملاحظه کنید ) چرا که در عفونت های مزمن ممکن است تعداد تخم های دفع شده بسیار کم باشد؛ سانتریفوگاسیون با سدیم 2% روشی است که می تواند مورد استفاده قرار گیرد .

تشخیص ایمنولوژیکی.

سال هاست که تست های داخل جلدی به طور گسترده مورد استفاده قرار گرفته اند و در تفکیک پاراگونیمیازیس از توبرکلوزیس سودمند می باشند .

اما بسیار غیر اختصاصی هستند و سال ها پس از بهبود یا مرگ انگل پایداری دارند .

در 20 سال اخیر در زمینه ی تست های الایزا، تلاش های زیادی صورت گرفته است .

تعدادی از آن ها با استفاده از آنتی ژن خالص انجام شده است ، اما اخیراً بیشتر آنتی ژن های دفعی ترشحی اختصاصی ( احتمالاً سیسته ئین پروتئاز ) و آزمون هایی به منظور بررسی آنتی ژن انگل با استفاده از آنتی بادی های منوکلونال ،‌حساسیت و اختصاصیت را افزایش داده اند(Ikeda , 1998;Blair et al .,1999) .آزمون های دات الایزا با استفاده از آنتی ژن های خشک شده ای که روی پلیت های نیترو سلولزی نقطه گذاری شده اند نیز مورداستفاده قرار می گیرند .

تکنیک های ایمنولوژیکی قادر هستند گونه های پاراگونیموس به ویژه پراگونیموس هتروترموس /P.Heterotremus و پاراگونیموس وسترمانی را ازیکدیگر تفکیک کنند ( Dekumyoy et al ., 1998) درمان در چند سال اخیر داروی پرازیکوانتل وقتی به صورت 25 میلی گرم در کیلو گرم سه بار در روز به مدت سه روز بعد از غذا تجویز شده درمان را متحول کرده است .

عوارض جانبی جزئی و کوتاه مدت هستند .

در افریقا و امریکای جنوبی مصرف 5 میلی گرم در کیلو گرم تریکابندازول به صورت روزانه و به مدت سه روز در افرادی که نسبت به درمان با پرازیکوانتل مقاومت نشان می دهند ، می تواند مؤثر باشد .

از زمان پیدایش درمان دارویی ، عمل جراحی که بالاجباردر موارد مغزی ضرورت پیدا می کند ، از زمان پیدایش درمان دارویی موثر،ندرتاً مورد استفاده قرار می گیرد،مگردرعفونت های جلدی،که فلوک ها به راحتی می توانند انتقال یابند.

اپیدمیولوژی پاراگونیمیازیس هم از طریق خرچنگ های crab و crayfish خام و هم ترشی آن ها می تواندایجادشود .

در فیلیپین یک خوراک که کیناگانگ /Kinagang نامیده شده از خرچنگ تهیه می شود و در حومه ی چکیانگ چین خرچنگ های ( گونه های پوتامون) بعد از این که در شراب برنج خیسانده می شوند به شکل زنده و به نام خرچنگ مست /drunken crabs خورده می شوند.

عموماً در ژاپن خرچنگ ها ( معمولاً اریوچیر /Eriocheir ) به صورت کاملاً پخته خورده می شوند .

اما متاسرکرها ، چاقوها ،‌دست ها و تخته خردکردن گوشت را در زمان تهیه ی غذا آلوده می کنند و بنابراین به طور تصادفی با سالاد سبزیجات منتقل می شوند .

عصاره ی له شده ی خرچنگ به عنوان درمان سرخک در کره مورد استفاده قرار می گیرد و طی این کار بچه های کوچک آلوده می شوند.

در ژاپن به نظر می رسد خوک وحشی ، مرغ و اردک مانند میزبان انتقالی /Paratenic host عمل می کنند .

احتمالاً میزبان های انتقالی ( از جمله جوندگان )در انتقال آلودگی به گوشتخواران بزرگ اهمیت دارند .

در طول زندگی خرچنگ کیست های متاسرکری تجمع می یابند و در نمونه های بزرگ ممکن است به میزان 1000 کیست وجود داشته باشد .

پیشگیری و کنترل کیست های متاسرکری در سخت پوستان به وسیله ی حرارت در دمای 55 درجه سانتی گراد به مدت 5 دقیقه کشته می شوند .

کمی پخته شدن نیز آن ها را بی اثر می کند .

با وجودی که وقتی کیست ها در 20- درجه سانتی گراد منجمد شوند ،می توانند تا 48 ساعت زنده بمانند ،‌زمانی که خشک شوند، ‌ظرف چند دقیقه می میرند .

در جاهایی که عفونت زئونوتیک نادر است ، به منظورجلوگیری از رسیدن تخم ها به زیستگاه های حلزون ها در آب ، از بهبود بهداشت می توان استفاده کرد .

در کره به دلیل افزایش صنعتی سازی و آلوده شدن زیستگاه های حلزون ها ، شیوع کاهش یافته است .

مبارزات ملی به آگاهی عمومی و مشارکت اجتماعی ،‌کنترل تغذیه ،‌دفع بهداشتی مدفوع ، مراقبت و رسیدگی کافی نیاز دارند (WHO.1995) .

دیدگاه زئونوتیک پاراگونیموس وسترمانی یک انگل طبیعی گوشتخواران است .

از آن جا که اولین نمونه ی این انگل در ریه ی یک پلنگ در باغ وحشی در شهر آمستردام کشف شد ، نام مدیر این باغ وحش را بر روی این انگل گذاشتند .

این انگل اختصاصا در اغلب جاهایی که گسترش یافته ، در گربه سانانی همچون پلنگ، ببر و گربه ی خانگی دیده می شود.

اما در سگ ها ،‌خوک ها و میمون ها نیز گزارش شده است .

در چین ، ژاپن و کره ، حیوانات میزبان احتمالاً در انتقال به انسان حائز اهمیت نیستند،در حالی که در اندونزی، مالزی ، سری لانکا ، موارد آلوده به حیوانات محدود شده و موارد انسانی اتفاق نمی افتد .

تا کنون بیش از 30 گونه ی معتبر پاراگونیموس که از نظر مرفولوژی و چرخه ی زندگی با یکدیگر متفاوتند تعریف شده اند (Blair et al.,1999) .

بسیاری از عفونت های منتقله بین انسان و حیوانات ، در انسان های نقاط مختلف جهان (WHO.1995) وجود دارند که در زیر به آن اشاره شده است .

افریقا.

پاراگونیموس افریقایی /P.africanus و پاراگونیموس یوتروبیلترالیس/P.uterobilateralis که توسط ولکر /Volker و وگل / در سال 1965 شناسایی شده اند،انگل میمون پوزه دار/mongoose ، گربه ی زبّاد / civet catو انسان ، در کامرون ،‌شرق نیجریه و گه گاه در 12 کشور دیگر غرب و مرکز افریقا می باشند .

امریکا.پاراگونیموس کالینسیس /P.Caliensis که توسط لیتل /Little در سال 1968 شناسایی شد ،‌انگل طبیعی اپوسوم در مرکز و جنوب امریکاست .

پاراگونیوس کلّی کوتّی / P.Kellicotti که به وسیله ی وارد /Ward در سال 1908 مورد بررسی قرارگرفت ،‌در بسیاری از گوشتخواران ،‌خوک ها و اپوسوم در امریکای شمالی و موارد کمی در انسان ها در کانادا و دو مورد در ایالات متحده مشاهده شده اند.پاراگونیموس مکزیکانوس/P.mexicanus که به وسیله ی میازاکی /Myiazaki و ایشی / Ishii در سال 1968 مورد بررسی قرار گرفت ،‌در بسیاری از گوشتخواران واپوسوم و گاهی در انسان ها ی شمال و مرکز و جنوب امریکا مشاهده می شود.در بیشتر این موارد دراکوادور وجود دارند و عفونت های مغزی ناشی از آن فراوان نیستند .

آسیا.

پاراگونیموس بانگکوکنسیس / P.bangkokensis شناخته شده توسط میازاکی و واجرااستیرا/ Vajrasthira در سال 1967 در چین، روسیه و تایلند در گربه و گوشتخواران دیگر مشاهده می شود.

پاراگونیموس هتروترموس که به وسیله ی چن /Chen وهسیا/Hsia در سال 1964 شناسایی شد ، در گوشتخواران و جوندگان چین ، لائوس ، تایلند و ویتنام مشاهده می شود .

پاراگونیموس میازاکی / P.miyazaki که توسط کامو و همکارانش در سال 1961 شناسایی شده ،درژاپن انگل گوشتخواران است و کرم های بالغ در بدن انسان نمی توانند تکامل یابند .

پاراگونیموس اوهیرائی /P.ohirai که به وسیله ی میازاکی در سال 1939 مورد شناسایی قرار گرفت،انگل رات ها در ژاپن است .

پاراگونیموس فیلیپیننسیس/P.Philipinensis که به وسیله ی ایتو وهمکارانش / Ito et al در سال 1978 شناخته شد ، عمدتاً انگل سگ ها در فیلیپین است .

پاراگونیموس پولمونالیس P.Pulmonalis که به وسیله ی بائلز در سال 1883 (Baelz,1883) شناسایی شده و توسط میازاکی در سال 1978 مورد بررسی مجدد قرار گرفت ، در گربه ها و سگ های ژاپن،کره وتایوان مشاهده شده است.پاراگونیموس سادوئنزیس / P.Sadoensis که توسط میازاکی و همکارانش در سال 1968 شناسایی شد در کشور ژاپن فقط در انسان ها مشاهده شده است .

پاراگونیموس(= پاگوموگونیموس/Pagomogonimus ) اسکریابینی/P.Skrjabini که توسط چن در سال 1960 شناسایی شد ،(و توسط چانگ و همکارانش در سال 1975 به نام پاراگونیموس هیوئی تانجنسیس / C=P.hueitungensis chung et al ,1975 نامیده شد ) در چین انگل گربه ها ،‌سگ ها و ؟؟؟؟؟؟/ Palm civet می باشد و کرم های بالغ آن در انسان رشد نمی کنند و کرم های جوان به زیر جلد یا مغز مهاجرت می کنند .

خانواده ی آچیلوربینیده/ Achillurbainiidae آچیلوربینیا نوولی/ Achillurbainia nouveli که توسط دولفوس / Dolfus در سال 1939 شناسایی شده،ابتدا درآبسه ی پلکی حدقه ای / Palpebro-orbital یک پلنگ مالایایی/Mallayan در یک باغ وحش فرانسه مشاهده شد.کرم های بالغ درریه های رات های(راتوس موئلّری /Rattus muelleri)غرب مالزی شایع هستند وخرچنگ های آب شیرین((crab احتمالاً به عنوان میزبان واسط دوم عمل می کنند.

آچیلوربینیارکوندیتا/ A.reconditaکه به وسیله ی تراواسّوس / Travassos در سال 1942 شناسایی شد مراحل تکاملی اش در انسان ها در برزیل ، هندوراس و لوئیزیانا ایالات متحده دیده شده است ؛ کرم های بالغ معمولاً در اپوسوم وجود دارند .

پویکیلورکیس کونگولنزیس / Poikilorchis congolensis ( یا احتمالاً آچیلوربینیا ) که توسط فین / Fain و وان دپیتّ /Vandepitte در سال 1957 شناسایی شد انکل مشابهی است و ابتدا دریک کیست پشت گوشی Retroauricular در جمهوری کنگو مشاهده شد .

در ساراواک / Sarawak و در کامرون و نیجریه تخم های مشابهی در کیست های دو پسر بچه دیده شده اند .

تخم ها مشابه تخم های پاراگونیموس هستند ولی از آن کوچکترند(40×63میکرومتر).

خانواده ی اپیستورکیده Opisthurchidae کلونورکیس سایننسیس/ Clonorchis sinensis ( کوبّولد، 1875 ) لوسّ 1907 اسامی مترادف درسال1875توسط کوبولد به دیستوماسایننسیس/ Distoma sinense نامگذاری شد؛‌در سال 1895 توسط بلنچارد ،‌اپیس نورکیس سایننسیس نام گرفت .

کلونورکیس به عنوان یک جنس بر اساس شکل بیضه هایش نامگذاری شده اما تردید وجود دارد که برای تفکیک آن از جنس بسیار نزدیکش یعنی اپیس تورکیس این مسأله کافی باشد .

با وجودی که این نام هنوز در متون پزشکی وجود دارد و علی رغم این که مطابق با تصمیم رسمی کمیسیون بین المللی نامگذاری جانوری است،‌در متن حاضر با بی میلی به کار می رود .

بیماری و اسامی رایج کلونورکیازیس یا کلونورکیوزیس / Clonorchiasis or clonorchiosis،اپیس تورکیازیس سایننسیس / Opisthorchiasis sinense ،بیماری فلوک کبد چینی.

نام های محلی اواوگای یوبایو/ Oogyubyo ، هاریامی/Hareyamai ، سوئیشوبایو/ Suishobyo (در ژاپن) توزیع جغرافیایی در 9 کشور دنیاحدوداٌ 9 میلیون فرد بیمار (به اضافه ی 29 میلیون نفر در معرض خطر ) وجود دارد.در چین (7/4 میلیون) ، هونگ کنگ (3/0 میلیون ) ، هند ( ندرتاً در آسام/Assam)، کره ی شمالی (95/0 میلیون)، روسیه (سیبری)،تایوان و ویتنام (1 میلیون ) فرد بیمار وجود دارد.

موقعیت در میزبان کرم های بالغ فقط درمجاری صفراوی زیرکپسول زندگی می کنند اما در آلودگی های سنگین ممکن است در کیسه ی صفرا،پانکراس و تمام مجاری صفراوی همانند مجاری صفراوی زیر کپسولی مشاهده شوند.

مرفولوژی فلوک های بالغ به اندازه ی 5/4-3×20-11 میلی متر،کشیده و فوق العاده پهن ، در قسمت قدامی نواری و در قسمت خلفی گرد هستند؛ زمانی که زنده هستند شفافند .

کرم های بالغ بسته به شدت عفونت و قطر مجاری صفراوی که در آن زندگی می کنند از نظر اندازه می توانند تنوع زیادی نشان دهند.

تگنومنت خار ندارد .

بادکش شکمی کوچکتر از بادکش دهانی است و تقریباًدر4/1 فوقانی طول کرم قرار گرفته است .

دو بیضه که شدیداً لوبوله شده اند ، پشت سر هم ، در انتهای خلفی قرار می گیرند ، بیضه ها به ویژه در نمونه های رنگ آمیزی شده نمای تشخیصی مهمی را نشان می دهند .

چرخه ی زندگی (شکل 21) در بیشتر عفونت ها معمولاً تعداد کمی کرم بالغ وجود دارد ولی ممکن است تا 6000 کرم هم برسد و روزانه 1000 تخم در میلی لیتر صفرا یا 600 تخم در گرم مدفوع گزارش شود.

تخم های کوچک زرد متمایل به قهوه ای (شکل 123) به اندازه ی 20-10×35-23 میکرو متر هستند و یک دریچه در یک انتها و یک برجستگی کوچک در طرف مقابلش دارند .

زمان خروج تخم از کرم میراسیدیوم کاملاً شکل گرفته است و از مجاری صفراوی به طرف روده انتقال می یابد و از طریق مدفوع دفع می شود .

تخم ها ناگزیربه آب می رسند،میراسیدیوم ها درآب نمی توانند از نخم خارج شوند اما به وسیله ی حلزون های گونه های مختلف خورده می شوند(آلوسینما لانجی کورنیس/Alocinma longicornis ) در جنوب چین ، بولینوس فوچسیانا/Bulinus fuchsiana )در شمال چین و پارافوسارولوس منچوریکوس/Parafossarulus manchourinis دربیشتر مناطق اندمیک، گونه های آلوده ی شایع هستند).میراسیدیوم ها در رکتوم حلزون از تخم خارج می شوند و در کبد و پانکراس به اسپروسیست تکامل می یابند؛در آنجا آن ها تعداد زیادی ردی ایجاد می کنند .

سرکرها طی 30-21 روز بعد از آلودگی ایجاد می شوند.این ها دارای دم تیز غیردو شاخه هستند ودر آب پدیدار می شوند،در آن جا فقط 2-1 روز زندگی می کنند ، مگر این که بتوانند به زیر فلس های ماهی های آب شیرین نفوذ کنند ودرزیر بافت همبند زیر جلدی تشکیل کیست متاسرکری بدهند ، معمولاً این مسأله برای سرکرهایی که در ناحیه باله ی دمی هستنداتفاق می افتد.

بیش از100 گونه ماهی به عنوان میزبان واسط دوم کلونورکیس سایننسیس عمل می کنند و تا کنون 3000 کیست در یک ماهی مشاهده شده است .

نقشه 4 نقشه 4- توزیع کلونورکیس سایننسیس و اوپیس تورکیس و بورینی کیست های متاسرکری به اندازه ی 120×140 میکرومترمی باشند و حدود 23 روز آلوده باقی می مانند.

وقتی ماهی خام یا نیم پخته خورده می شود کیست های متاسرکری در دئونوم انسان از بافت ماهی خارج می شوند و فلوک های جوان به مجاری صفراوی مهاجرت می کنند وطی 4-3 هفته بالغ می شوند.

فلوک های بالغ می توانند تا 26 سال زنده بمانند اما میانگین زمان بقائشان 10 سال است (Chen et al,1994) .

تظاهرات بالینی اکثر عفونت ها (در حدود 70%) بدون نشانه اند و زمانی که احتمالاً تا 100 کرم در مجاری صفراوی وجود داشته باشد حضور کرم ها فقط از طریق اتوپسی تشخیص داده می شود.

آلودگی های با شدت متوسط به خاطر حضور 1000-100 تخم به وجود می آیند و باعث اسهال، احساس ناراحتی در ناحیه ی شکم و قدری یزرگی طحال می شوند .

وقتی عفونت سنگین است که احتمالاً هزاران کرم وجود داشته باشند(بیشترین رکورد21000 تاست )و همزمان با هم منقبض شوند، نشانه های اضافی شکل21 شکل21- چرخه ی زندگی کلونورکیس سایننسیس.شکل روسپی و گربه توسطKaigestudo ترسیم شده است.

همچون شروع ناگهانی تب، درد شدید در یک چهارم بالایی طرف راست شکم،بزرگی کبد وحساسیت غیرطبیعی نسبت به فشار،ادم، افزایش سدیمان و تا40%ائورینوفیلی نیزوجوددارند؛علائم کله سیستیت و هپاتیت یک هفته بعد ایجاد می شود و همچنین ممکن است قولنج مکرر کیسه صفرا ایجاد شود.

معمولاً کاهش وزن همراه با زردی خفیف وجود دارد و ممکن است تاکی کاردی با تپش قلب و گیجی همراه شود .

در هر حال در یک منطقه اندمیک،انگل هااغلب به طور تدریجی به بیش ازیک دوره ی،چند ماهه یا جند ساله نیاز دارند و در ابتدا نشانه هایشان نا مشخص است .

افزایش فشار پورتال ممکن است با اسپلنومگالی همراه شود(این مسأله در 40-20 درصد اتوپسی ها دیده می شود) و در موارد کشنده تقریباً همیشه آسیب وجود دارد، اگرچه معمولاً در طول زندگی تشخیص داده نمی شود .پیش آگهی به تعداد انگل موجود بستگی داردو همان طور که در قریب به اتفاق موارد تنها آلودگی سبک مشاهده می شود، هیچ گونه بیماری در پی آن به وجود نمی آید.به هر حال در نواحی اندمیک شیوع ممکن است آن قدر زیاد باشد که حتی نسبت پایین افرادی که شدیداً آلوده هستند بتواند ایجاد کننده ی منبع مهم بیماری باشد.

احتمالاً مرگ فقط وقتی اتفاق می افتد که در دوره ی بین حمله ای بیماری یک عفونت باکتریال ایجاد شود( صرف نظر از احتمال کلانژیوکارسینوما)؛ سالمونلا، به خصوص در مجاری صفراوی که مورد حمله کلونورکیس قرار گرفته سریعاً گسترش پیدا می کند.

ارتباط مشابهی به وسیله ی شیستوزومیازیس ادراری نیز گزارش شده است ، در آن جا مشخص شده که سالمونلا تایفی/Salmonella Tyfhi ممکن است درون یا بیرون بدن شیستوزوما زندگی کند.

پاتوژنز عملاً از روی نتایج بد تست های کبدی به خاطر ماکول های کمرنگ روی مجاری صفراوی ضخیم شده ، عفونت شدید مشخص می شود .

اگر کبد برش داده شود ، اغلب فلوک های چسبنده ی قهوه ای رنگ از مجاری پدیدار می شوند.

کرم های بالغ، احتمالاً به طور اساسی از اپیتلیوم صفراوی تغذیه می کنند، اما بر خلاف فاسیولا هپاتیکا/Fasciola hepatica اصلاٌ خاری بر روی تگومنتشان ندارند تا صدمات مکانیکی ایجاد کنند.

در مراحل اولیه یک واکنش التهابی دراپیتلیوم صفراوی و در عفونت های سنگین به ویژه در قسمت خارجی دیواره ی فیبروزی،انفیلتراسیون سلولی به وجود می آید که اساساً مشتمل بر لنفوسیتها و لکوسیت هاست .این مسأله با هیپر پلازی و متاپلازی اپیتلیوم به همراه مقدار زیادی موکوس دنبال می شود و ممکن است مجاری صفراوی جدید تشکیل شوند(شکل22).به دلیل مهاجرت کلونورکیس نابالغ به قسمت های بالای مجاری صفراوی آسیب های مشابه با آسیب های مربوط به عفونت های اولیه فاسیولا که درون پارانشیم کبد نقب می زند، به وجود نمی آید(صفحه ی 47 را ملاحظه کنید).

در فاز مزمن، یک فیبروز درون کپسولی و تخریب مجاری صفراوی هم جوار آن ها وجود دارد، اما در اطراف تخم های سالم،آن چنان که در شیستوزومیازیس اتفاق می افتد، گرانولوما تشکیل نمی شود(شکل 14).

در موارد آلودگی با کلونورکیس سایننسیس، سنگ مجاری صفراوی و کیسه صفرا شایع است و در 70% اتوپسی های مطالعه ای که در هونگ کونگ انجام شده، مشاهده شده است .

بقایای کرم های بالغ گاهی درون سنگ ها مشاهده می شوند.

همانند آسکاریازیس کلانژیت چرکی مکرر یکی از مشکلات مهم کلونورکیس می باشد(صفحه ی 151).

کلانژیت اغلب دوره ی طولانی عود را به دنبال دارد و در نهایت منجر به فیبروز گسترده می شود.

سیروز کبد در حدود 10% اتوپسی ها دیده می شود.

اماشاهدی که نشان دهد این مسأله مستقیماً به حضور انگل مرتبط است وجود نداردو ممکن است با یک عفونت باکتریال مقارن شود یا این که به وسیله ی آن تشدید شود.

کلونورکیس اغلب داخل مجاری پانکراس می رود و سبب پانکراتیت همراه با هیپرپلازی آدنوماتوز می شود؛ گاهی ممکن است التهاب حاد وجود داشته باشد.

کارسیینومامجاری صفراوی وابسته به کلونورکیازیس درکانتون و هونگ کونگ دیده می شود و در مناطق عیر اندمیک شیوع بیشتر آن بعید به نظر می رسد(IARC,working Group,1994) ؛ این مسأله در عفونت های تجربی در میان سگ و گربه ها نیز گزارش شده است.

ایمنولوژی فلوک های کبدی دیدگاه ایمنولوژیکی آلودگی با فاسیولا هپاتیکا(صفحه ی 46 را ملاحظه کنید) به طور گسترده در نشخوار کنندگان اهلی و جوندگان آزمایشگاهی مطالعه شده است.عفونت ها، به ائوزینوفیلی خون،پاسخ های قوی آنتی بادی و التهاب وابسته به ایمنی در کبد و مجاری صفراوی ارتباط دارند.

Evidence sluggests that infection elicits strongly polaraized Th2 responses but also that flukes are capable of down-regulatig host immunity in various ways.

همان طور کهIgA وIgE وIgG انگل را تحریک می کنند، آلودگی های با کلونورکیس سایننسیس به طور مشابه ائوزینوفیلی و پاسخ های التهابی عمیقی را در کبد القاء می کنند( در بعضی موارد منتج به کلانژیوکارسینوما می شوند)؛ می تواند فرض شود که یک دوگانگی مشابهی در پاسخ ایمنی ایجاد می شود.برای نشان دادن ایمنی علیه عفونت مجدد در انسان شاهد قوی وجود ندارد،در این موارد، در جمعیت در معرض عفونت مزمن،کاهشی در شیوع یا شدت عفونت ایجاد نمی شود.

مطالعات تجربی با استفاده از اپیس تورکیس ویورینی/Opisthorchis viverini ،در هامسترها، بعضی دیدگاه های پاسخ ایمنی را روشن کرده و از عملکرد درجاتی از حفاظت ایمنی خبر داده است.این مساله در عفونت های انسانی با این گونه ها نیز مطرح شده است.در یک منطقه اندمیک اشخاصی که از نظر وجود تخم منفی بودند نسبت به آن هایی که تخم در آن ها وجود داشت، IgA وIgG وIgM بالاتری داشتند و در این افراد نشان داده شد که آنتی بادی های اختصاصی به وسیله ی آنتی ژن های افراد آلوده جداسازی نشده است.مطالعات در هامسترها همچنین شکل 22 شکل 22- برش عرضی کبد همراه با کلونورکیس بالغ در مجرای صفراوی.در این جا پرولیفراسیون مشخص اپی تلیال، ادم مخاط و مقداری فیبروز وجود دارد(به 6 Plate نیز نگاه کنید).بادکش شکمی ، رحم پر شده با تعداد زیادی تخم و بیضه ها ( در فلوک سمت چپ)از یکدیگر تفکیک می شوند.

نشان داده که آنتی ژن انگل در بافت های اطراف کرم تجمع می یابد و این مسأله به پاسخ های التهابی خاص مرتبط است.

تشخیص تشخیص پارازیتولوژیک.

مهمترین روش تشخیصی، آزمایش مدفوع به منظور مشاهده تخم ها است(صفحه254).

زمانی که تعداد تخم ها کم است ، روش های تغلیظ(کاتوکاتز یا روش های رسوب گذاری) می توانند مورد استفاده قرار گیرند یا این که آسپیراسیون دئونوم انجام شود.در عفونت های بدون نشانه معمولاً تعداد زیادی تخم تولید می شود.لازم است که هر تخم از تخم هتروفیس/Heterophyes ،متاگونیموس/Metagonimus ،متورکیس/Metorchis یا ندرتاً دیکروسلیوم/Dicrocoelum به خاطر شباهتی که با هم دارند،تشخیص داده شود.

تشخیص ایمنولوژیک.تست های داخل جلدی و فیکساسیون کمپلمان سال هاست که مورد استفاده قرار گرفته اند، اماسال ها پس از بهبود،مثبت باقی می مانند و باپاراگونیموس وشیستوزوما نیز واکنش متقاطع دارند.

الایزابااستفاده از آنتی ژن رکامبیننت خالص حاصل از کرم های بالغ(با وزن ملکولی 28 کیلو دالتون)همان طور که روش لکه گذاری ایمنولوژیکی بارنگ طلا- نقره/Immunogold -silver stain-dot(Liu et al .,1995) کاربرددارد، امیدوارکننده به نظر می رسد(Young et al .,1998) .

درمان پرازیکوانتل، به میزان 25 میلی گرم،سه باردر روز،یا تک دوز به میزان 40 میلی گرم در کیلو گرم(در کره برای کاهش عوارض جانبی تجویز شده است) برای یزرگسالان یا بچه های بالای 4 سال مؤثر است ،اما کلونورکیس مثل شیستوزوماها به عمل فلج کننده ی دارو حساس نیست.