دانلود تحقیق لیزر در چشم پزشکی

قرن بیستم میلادی را می توان قرن پیشرفتهای شگفت انگیز در علم فیزیک دانست بسیاری از اکتشافات و اختراعات علمی در زمان پیدایش به هیچ وجه به نظر نمی رسید که روزی بصورتی گسترده در سایر علوم کاربردهای روزمره بیابند از جمله این اکتشافات ،‌ اشعه لیزر است .

اما طولی نکشید که با شناسائی خواص بیشمار این اشعه مشخص شد که می توان از آن بصورتی گسترده در تشخیص و درمان بیماریها و حتی تغییر وضعیتهای بیولوژیک طبیعی به سمت وضع مطلوب مثلاً استفاده های زیبایی از آن استفاده کرد .

لیزر امروزه در بسیاری از دستگاههای اندازه گیری و تشخیص بکار گرفته شده است و موجب شده که با تشخیص دقیق تر ، هزینه های درمان کاهش یابد .

همچنین به علت قابلیت نفوذ قابل تنظیم این اشعه در بافتهای مختلف بدن بعنوان چاقوی جراحی بسیار دقیق برای برداشت بافت در حد میلی متر از آن استفاده می شود .

پس از تحقیقات گسترده ای که در مورد تغییرات پوست پس از تابش اشعه لیزر به آن صورت گرفت انواعی از لیزر برای درمان ضایعات رنگدانه ای پوست یا ترمیم جای زخم و سایر ضایعات ناحیه ای پوست بکار گرفته شده و نتایج قابل توجهی بدست آمد .

بطوری که استفاده از لیزر در درمان بیماری های پوست امروزه یکی از رشته های تخصصی در درمان بیماری های پوست بشمار می رود .

عیوب انکساری چشم از دیرباز در بشر وجود داشته و مهم ترین علت آن شکل و فرم آناتومیک کره چشم ،‌قرنیه و یا تغییرات در عدسی چشم می باشد .

با توجه به دقت بسیار زیادی که اشعه لیزر برای تبخیر و برداشت بافت دارد امروزه از لیزر برای دستکاری های بسیار ظریف در قرنیه برای جبران ضعف در حدت بینایی و در نتیجه اصلاح عیوب انکساری چشم استفاده می شود .

ولی استفاده از لیزر در درمان بیماری های چشم به این مورد محدود نمی باشد .

یکی از مشکلات عمده چشم پزشکان بخصوص در بیماران مبتلا به دیابت درمان عوارض ایجاد شده در شبکیه است .

از آنجا که شبکیه از عناصر خلفی چشم می باشد دستکارهای جراحی آن بسیار دشوار و خطرناک است .

با پیشرفت فناوری مهندسی پزشکی امکان ساخت دستگاه هایی فراهم گردید که اثر لیزر را به خود شبکیه و نه سایر اجزاء چشمی منحصر می نماید .

بدین ترتیب امروزه درمان اصلی سوراخ های ریز در شبکیه ، جداشدگی شبکیه و یا اختلالات عروقی و تشکیل رگهای جدید ناشی از بیماری دیابت در شبکیه لیزر درمانی است .

در واقع می توان گفت لیزر بسیاری از بیماران را از نابینایی حتمی نجات داده است .

اما نکته بسیار مهم در مورد لیزر این است که علاوه بر اثرات درمانی مثل هر روش درمانی دیگر لیزر درمانی نیز عوارض مخصوص به خود را داراست .

بنابراین هر گونه تصمیم به استفاده از آن باید محدود به یک تصمیم منطقی طبی بوده و توسط متخصصی آگاه و با تجربه گرفته شود .

چنین رویکردی موجب خواهد شد بسیاری از استفاده های غیرمنطقی و غیرعلمی از لیزر بخصوص در مواردی که تنها زیبایی مد نظر قرار می گیرد حذف گردد .

مقدمه: نقش اساسی چشم و ساختمان بسیار پیچیده آن دیدن است.

برای خوب دیدن لازم است تمام قسمت های چشم از پلک ها گرفته تا شبکیه و عصب بینایی ، سالم و با هماهنگی کار کنند از جمله موارد لازم برای دیدن واضح و شفاف، سلامت ساختمانی قرنیه ولنز به عنوان سیستم های انکساری چشم هستند.

منظور از انکسار در واقع مسیری است که شعاع های نوری از اشیای مختلف درمیدان بینایی ما تا تشکیل تصویر واضح بر روی شبکیه و از طریق عصب بینایی به مرکز بینایی در مغز طی می کند و سبب دیدن می شود.

عوامل مؤثر در انکسار نور و نمره چشم
شکل قرنیه، قدرت عدسی چشم و اندازه چشم در مجموع مسؤول واضح بودن تصاویر و اشیاء بر روی شبکیه هستند و برای اینکه یک فرد بتواند به صورت واضح اشیاء را بدون استفاده از عینک ببیند لازم است تمامی اجزای ذکر شده به طوری در تناسب با همدیگر باشند که موجب تشکیل تصویر واضح بر روی شبکیه شوند.

درغیر این صورت اگر قدرت چشم بیش از حد باشد باعث تشکیل تصویر در جلوی شبکیه می شود که به آن نزدیک بینی یا میویی می گویند.

اگر قدرت چشم کمترباشد باعث هیپرمتروکی یا دوربینی می شود.

و اگر قدرت انکساری چشم در سطح قرنیه در محورهای مختلف قرنیه با یکدیگر متفاوت باشد بیمار دچار آستیگماتیسم خواهد شد.

با ذکر این مقدمه تلاش چشم پزشکان برای اصلاح این عیوب انکساری از زمانهای دور شروع شد.

ابتدا با تجویز عینک سعی شد که این عیوب انکساری را برطرف کنند و از حدود ۱۰۰ سال پیش تلاش هایی توسط جراحان چشم صورت گرفت که با روش جراحی این عیوب انکساری را اصلاح کرده و نیاز بیمار به عینک را برطرف کنند
مقدمه: نقش اساسی چشم و ساختمان بسیار پیچیده آن دیدن است.

عوامل مؤثر در انکسار نور و نمره چشم شکل قرنیه، قدرت عدسی چشم و اندازه چشم در مجموع مسؤول واضح بودن تصاویر و اشیاء بر روی شبکیه هستند و برای اینکه یک فرد بتواند به صورت واضح اشیاء را بدون استفاده از عینک ببیند لازم است تمامی اجزای ذکر شده به طوری در تناسب با همدیگر باشند که موجب تشکیل تصویر واضح بر روی شبکیه شوند.

درغیر این صورت اگر قدرت چشم بیش از حد باشد باعث تشکیل تصویر در جلوی شبکیه می شود که به آن نزدیک بینی یا میویی می گویند.

با ذکر این مقدمه تلاش چشم پزشکان برای اصلاح این عیوب انکساری از زمانهای دور شروع شد.

ابتدا با تجویز عینک سعی شد که این عیوب انکساری را برطرف کنند و از حدود ۱۰۰ سال پیش تلاش هایی توسط جراحان چشم صورت گرفت که با روش جراحی این عیوب انکساری را اصلاح کرده و نیاز بیمار به عینک را برطرف کنند.

در دهه گذشته شاهد رشد و پیشرفت چشمگیری در ابداع روشهای جدید بوده ایم که سعی کرده اند با تغییر در شکل قرنیه، قدرت آن را تغییر داده عیب انکساری را برطرف کنند.

با پیشرفت تکنولوژی لیزری وکاربرد آن درپزشکی، انقلاب بزرگی در حوزه جراحی های رفراکتیو(یا عیب انکساری) حاصل شد که یکی از شایعترین و موفق ترین تکنیک های جراحی قرنیه به منظور اصلاح عیوب انکساری چشم است.

و این روش را لیزیک می نامند.

(Lasik) تاریخچه : نخستین چشم پزشکی که با استفاده از دستگاه میکروکراتوم ، یک لایه نازک از قرنیه را برداشت و بر روی بستر قرنیه یا لیزراگزایمر (Excimer Lazer) به نحوی برش داد که باعث اصلاح عیب انکساری شود دکتر یوناس پالیکاریس یونانی بود.

تکنیک عمل: در عمل لیزیک، ابتدا با استفاده از یک دستگاه مخصوص به نام میکروکراتوم، لایه نازکی از قرنیه برداشته می شود و سپس با استفاده ازدستگاه لیزراگزایمر و با توجه به اطلاعات لازم که در معاینه بیمار باید به دست آید و تجزیه و تحلیل این اطلاعات در کامپیوتر، میزان انرژی لازم لیزر به چشم تابیده می شود و در پایان لایه برداشته شده مجدداً بر روی قرنیه قرار داده می شود.

کل زمان عمل برای دوچشم حدود ۱۰ دقیقه است و پس از ۲۴ ساعت بهبودی دید، سریع و معجزه آسا خواهد بود.

اما چه بیمارانی از این روش بهره می برند؟

بطور کلی بیماران نزدیک بین از شماره ۱ـ تا ۹ـ الی ۱۰ـ از این روش بسیار بهره می برند.

برای شماره های بالاتر هم می توان لیزیک انجام داد اما روشهای دیگری نیز وجود دارد که می تواند جایگزین لیزیک شود.

در بیماران دوربین حداکثر تا نمره ۴+ توصیه به انجام لیزیک می شود.

و در درمان آستیگماتیسم نیز حداکثر تا ۳ شماره آستیگماتیسم را با لیزیک می توان اصلاح کرد.

درافراد پیرچشم (Presbyopia) که بعداز سن ۴۵ سالگی، افراد دچار آن می شونداین روش را نمی توان انجام داد.

* عضو هیأت علمی بیمارستان فارابی و دانشگاه علوم پزشکی تهران قرن بیستم میلادی را می توان قرن پیشرفتهای شگفت انگیز در علم فیزیک دانست بسیاری از اکتشافات و اختراعات علمی در زمان پیدایش به هیچ وجه به نظر نمی رسید که روزی بصورتی گسترده در سایر علوم کاربردهای روزمره بیابند از جمله این اکتشافات ،‌ اشعه لیزر است .

پس از تحقیقات گسترده ای که در مورد تغییرات پوست پس از تابش اشعه لیزر به آن صورت گرفت انواعی از لیزر برای درمان ضایعات رنگدانه ای پوست یا ترمیم جای زخم و سایر ضایعات ناحیه ای پوست بکار گرفته شده و نتایج قابل توجهی بدست آمد .

بدین ترتیب امروزه درمان اصلی سوراخ های ریز در شبکیه ، جداشدگی شبکیه و یا اختلالات عروقی و تشکیل رگهای جدید ناشی از بیماری دیابت در شبکیه لیزر درمانی است .

اما نکته بسیار مهم در مورد لیزر این است که علاوه بر اثرات درمانی مثل هر روش درمانی دیگر لیزر درمانی نیز عوارض مخصوص به خود را داراست .

مناسب پا بر چشم بگذارید پزشک معمولا از سه ابزار اصلی برای معاینه چشم استفاده می‌کند: افتالموسکوپ، که توسط آن می‌تواند درون چشم را بررسی کند؛ رتینوسکوپ برای اندازه گیری کانونی چشم و کراتومتر که در اندازه‌گیری انحنای قرنیه به کار می‌رود.

ابزار دیگر تونومتر است که میزان فشار درون چشم را نشان می دهد.

افتالموسک افتالموسکوپ دستگاهی است که برای معاینه قسمت های میانی چشم و شبکیه مورد استفاده قرار می‌گیرد.

این وسیله جهت تعیین سلامتی شبکیه و زجاجیه استفاده می‌شود.

در بیماران مبتلا به سردرد، علامت کلیدی در فعالیت چشمی یافتن دیسک‌های بینایی متورم است که معمولا با افزایش فشار درون جمجمه ای همراه است (‏papolledema‏)‏‎ ‎و به افزایش فشار داخل جمجمه‌ ای (‏ICP‏) ناشی از: هیدروسفالی ( حالتی که با تجمع مایع مغزی نخاعی در جمجمه مشخص شده و همراه با بزرگ شدن سر، آتروفی مغز، ضعف قوای عقلانی و تشنج است)، افزایش فشار داخل جمجمه‌ای خوش‌خیم یا تومورهای مغزی است.

در بیماران مبتلا به آب سیاه فرورفتگی دیسک بینایی دیده می شود.

در بیماران مبتلا به دیابت شیرین، افتالموسکوپی (هر 6 ماه تا یک سال یک بار) غربالگری و تشخیص به موقع رتینوپاتی (هر نوع بیماری غیر التهابی شبکیه) ناشی از دیابت که علل مهم از دست دادن بینایی هستند، الزامی است.

این عارضه را می توان در مراحل اولیه توسط درمان شبکیه با لیزر، برطرف کرد.

افتالموسکوپ ابتدا توسط چارلز بابج در سال 1847 اختراع شد، اما تا سال 1851 که توسط ‏Herman von Helmholtz، مورد بازنگری قرار گرفت قابل استفاده نبود.

در سال 1915، دو دانشمند دیگر، اولین افتالموسکوپ مستقیم دستی را ابداع کردند، که امروزه توسط پزشکان در سراسر دنیا استفاده می‌شود.

با طی روند تکاملی ساخت آن، امروزه افتالموسکوپ، به یکی از پرکاربردترین ابزارها در چشم پزشکی تبدیل شده است.

ساختار نور درخشان به درون چشم فرد تابیده می‌شود و نور بازتابی از شبکیه متمرکز می شود.

عدسی چشم بیمار همانند یک ذره بین درونی کار می‌کند.

پزشک می تواند توسط افتالموسکوپ بیشتر ناهنجاری های چشم را تشخیص دهد، زیرا فشار افزایش یافته درون جمجمه (برای مثال به علت تومور مغزی) می تواند تغییر چشمگیری در درون چشم به وجود آورد.

‏ سه نوع افتالموسکوپ وجود دارد‌: مستقیم و غیر مستقیم و ‏Slit-lamp‏.

‏ افتالموسکوپ مستقیم افتالموسکوپ مستقیم از نظر اپتیکی بسیار ساده است و به طور‎ ‎دستی استفاده می‌شود‎.‎‏ در این حالت، شبکیه مستقیما قابل مشاهده است.

نور مستقیمی از طریق قرنیه به درون چشم برای دیدن پشت کره چشم، تابانده می‌شود.این افتالموسکوپ از یک نور فلاش کوچک و منبع نور همراه با تعداد زیادی لنز چرخشی با قابلیت بزرگنمایی در حدود 15 تشکیل شده است و اغلب در معاینات ساده استفاده می شود(شکل 1).

افتالموسکوپ غیرمستقیم این افتالموسکوپ، از یک چراغ که به دور سر بسته می‌شود و یک لنز دستی کوچک، تشکیل شده است.

افتالموسکوپ غیرمستقیم با میدان دید وسیع، امکان بررسی بهتر و واضح ترعمق چشم را، حتی با وجود آب مروارید، فراهم می کند.

افتالموسکوپ غیرمستقیم ممکن است تک چشمی یا دو چشمی باشد(شکل 2).

در نوع غیرمستقیم، بیمار می‌تواند در حالت‌های خوابیده یا نیمه نشسته قرار بگیرد.

در این ابزار نور بسیار روشنی به چشم تابانده می‌شود که البته می‌تواند ناراحت کننده باشد اما دردناک نیست.

‏ ‎ ‎افتالموسکوپ ‏Slit- lamp این دستگاه در جلوی چشم بیمار قرار می‌گیرد.

به علاوه لنزهای آن در نزدیکی چشم جای می‌گیرند و این امکان را به پزشک می‌دهد که قسمت قدامی چشم (فوندوس) را نیز معاینه کند.

این مدل، مزایای دید سه بعدی، همراه با بزرگنمایی افتالموسکوپی مستقیم را دارد.

میدان دیدی را که این مدل تامین می‌کند گسترده‌تر از افتالموسکوپ مستقیم است اما به اندازه افتالموسکوپ غیرمستقیم نیست (شکل3).‏ نتایج غیرنرمال معاینه، می‌توانند شامل هر گونه بیماری چشم مانند زجاجیه کدر، شبکیه جدا شده، مشکلات عصب بینایی، و تغییرات ناشی ازآب سیاه باشند.‏ از آنجا که با این تست می‌توان بسیاری از بیماری‌های جدی را در مراحل اولیه تشخیص داد، افتالموسکوپ به عنوان یک تست با ارزش شناخته می‌شود و دقت آن تا 95-90 درصد تخمین زده می‌شود.

همچنین عوارض دیگر بیماری‌های خونی و قلب، بیماری‌های مغز و دیابت را نیز مشخص می‌دهد.

‏ رتینوسکوپ رتینوسکوپی برای تعیین شماره عدسی تصحیح کننده، بدون نیاز به همکاری بیمار، به کار می‌رود.

در این حالت بیمار باید چشم را باز و در موقعیتی مناسب برای آزمایش نگه دارد.

برای مثال از این روش می توان در مورد کودکی که در حالت بیهوشی است استفاده کرد.

همچنین گاهی رتینوسکوپ برای اطمینان از درستی شماره عینک و مقایسه دو سیستم تجویز به کار برده می شود.

رشته ای نور از رتینوسکوپ به درون چشم بیمار که باز نگه داشته شده، فرستاده می شود.

این رشته نور ازشبکیه بازتاب می شود و برای پزشک مانند یک منبع نور عمل می‌کند.

از آنجا که جسم واقع در نقطه دور چشم در شبکیه چشم در حال استراحت کانونی می شود، نوری که از شبکیه چشم در حال استراحت می تابد، تصویری متمرکز در نقطه دور ایجاد خواهد کرد.

پزشک از درون رتینوسکوپ به چشم بیمار می نگرد و عدسی هایی در مقابل چشم بیمار قرار می دهد تا تصویر شبکیه بیمار در چشم پزشک متمرکز شود(شکل 4).

برای تعیین شماره عدسی جهت اصلاح چشم بیمار، پزشک باید توان این عدسی‌های اضافه شده را به توان دیوپتری مورد نیاز برای تمرکز چشم در بینهایت، تغییر دهد.

‏ کراتومتر کراتومتر ابزاری است برای اندازه گیری انحنای قرنیه که برای جای گذاری مناسب آن عدسی های تماسی مورد نیاز است(شکل 5).

اگر جسمی با اندازه معلوم را که در فاصله معینی از یک آینه کوژ قرار دارد روشن کنیم و اندازه تصویر بازتاب شده را بسنجیم، می توانیم انحنای آینه را تعیین کنیم.

در کراتومتری، ‌قرنیه در حکم یک آینه کوژ است.

تصویر بازتاب شده در سطح کانونی قرار می‌گیرد که فاصله ای برابر ‏r/2‎‏ پشت سطح قرنیه دارد.

کراتومتر در حالی که سر بیمار در وضعی ثابت نگه داشته شده است، جسمی روشن که از قرنیه بازتاب می‌شود، را ایجاد می‌کند.

پزشک برای قرار دادن وسیله در فاصله معلومی از قرنیه یک کنترل کانونی ترتیب می دهد.

بخشی از تصویر بازتاب شده از منشوری می گذرد تا تصویر دومی برای پزشک ایجاد کند.

پزشک با میزان کردن زاویه منشور برای روی هم افتادن خطوط نشانه در دو تصویر، اندازه تصویر بازتابیده را تعیین می کند.

پس از این تنظیم، جایگاه منشور در صفحه ای که به صورت توان متمرکزسازی قرنیه بر حسب دیوپتر درجه بندی شده است، نشان داده می شود.

‏شکل 1 - افتالموسکوپ مستقیم شکل 2 - افتالموسکوپ غیرمستقیم شکل 3- افتالموسکوپ ‏Slit lamp شکل 4 - رتینوسکوپ‏ شکل 5 - کراتومتر شلیک مستقیم لیزر به چشم یکی از زمینه های کاربردی پرتو لیزر در چشم پزشکی است.

نور سبز می تواند در بیماری های چشمی مانند جدا شدن شبکیه و یا خونریزی درون چشمی برای لیزر درمانی به کار رود.

هنگامی که نور از عدسی چشم و زجاجیه عبور می‌کند ( بدون اینکه در این نواحی جذب شود) روی سلول های قرمز (خونی) کانونی می شود و به علت میزان جذب زیاد نواحی که دچار خونریزی شده اند در طول موج سبز لیزر ، اثر گرمایی نور لیزر باعث چسبیدن دوباره شبکیه یا سوزانیدن رگ های خونریزی دهنده خواهد شد.

این کار با تابش های 01/0 ثانیه ای انجام می شود و به علت کوتاهی زمان تابش، همراه با درد نیست.

در بیماری آب سیاه که می تواند باعث کوری شود لیزر ‏Nd.YAG‏ کاربرد زیادی دارد.

در این بیماری فشار درون چشم افزایش می یابد و در جراحی کافی است که سوراخی به قطر 50 میکرون در میان دو اتاقک جلویی و پشتی چشم برای بیرون رفتن ماده زجاجیه به وجود آید.

امروزه لیزرهای اگزایمر در برش قرنیه برای درمان نزدیک بینی به کار گرفته می شود برشی بسیار دقیق خواهد بود.

در این بخش عمل پر طرفدار لیزیک را مورد تحلیل قرار خواهیم داد.

لیزیک‎ ‎لیزیک‎(LASIK)‎‏ مخفف ‏LASER-Assisted IN-SITU KERATOMILEUSIS‏ است که یک برای اصلاح عیوب انکساری توسط چشم پزشک به کار می‌رود.

در این روش با‎ ‎تغییر شکل در قرنیه توسط لیزر اگزایمر، می توان نزدیک بینی، دوربینی و آستیگماتیسم‎ ‎را اصلاح کرد‎.‎‏ این روش عموما به ‏PRK‏ ( ‏photorefractive keratectomy‏) به دلیل زمان کمتر ترمیم و بهبودی و درد کمتر ارجح داده می شود؛ گرچه مواردی وجود دارد که ‏PRK‏ از نظر پزشکی مناسب تر از لیزیک است.

بیماران بسیاری لیزیک را به استفاده از عینک یا لنز ترجیح می دهند.

بیش از یک دهه از انجام این عمل جراحی لیزری می گذرد وتاکنون میلیون ها چشم در سرتاسر دنیا تحت این عمل قرار گرفته و می گیرند.

در حال حاضر؛ لیزیک شایع ترین و یکی از موفق ترین اعمال جراحی عیوب انکساری است که محدوده نسبتا وسیعی ازاختلالات انکساری چشم را می تواند برطرف سازد.

‏ تاریخچه لیزیک اولین مورد استفاده از تکنیک لیزیک به یک چشم پزشک اسپانیایی- کلمبیایی به نام ‏Jose Barraquer‏ بر می‌گردد.

وی در کلینیک خود در کلمبیا در حدود سال 1950، نخستین میکروکراتوم (چاقویی که برای بریدن قرنیه به کار می‌رود) را برای برش یک ‏flap‏ نازک قرنیه به کار برد.

همچنین وی اطلاعات لازم برای تعیین ضخامتی از قرنیه که باید برداشته شود تا نتیجه بلند مدت حاصل شود را به دست آورد.

‏ پروسه لیزیک دقت در انجام معاینات پیش از عمل نقش اصلی را در حصول موفقیت عمل لیزیک بازی می کند.

خود عمل لیزیک با برش یک ‏flap‏ نازک، کنار زدن آن به منظور ایجاد تغییراتی در بافت زیر آن و سپس بازگرداندن ‏flap‏ و ترمیم آن پس از جراحی صورت می پذیرد(شکل 1).

‏ ملاحظاتی در عمل لیزیک به طور کلی، اقدامات قبل از عمل جراحی لیزیک شامل سه مرحله است: ‏ * گرفتن شرح حال‏ از وضعیت سلامت چشم، وضعیت سلامت دیگر اعضای بدن، سابقه فامیلی، و داروهای مصرفی ‏ * انجام معاینات همه جانبه چشم * مشاوره کامل در مورد کم و کیف نوع عمل، نحوه انجام عمل، نتایج ممکن، و عوارض و مشکلات احتمالی بیمارانی که برای تصحیح دید خود از این عمل استفاده می کنند باید از نظر مشکل دید به ثبات رسیده باشند بنابراین بهتر است این عمل در سن بالای 20 سال انجام شوذ.

در ضمن این عمل در مورد چشم هایی که مشکل خشکی دارند توصیه نمی شود.‏ بیمارانی که از لنزهای نرم استفاده می کنند باید 5 تا 7 روز قبل از جراحی آن را برداشته و دیگر استفاده نکنند.

افرادی که لنز سخت دارند باید حداقل 6 هفته ( و همچنین به ازای هر 3 سال استفاده از لنز سخت 6 هفته بیشتر) قبل از جراحی لنز را بردارند و دیگر استفاده نکنند.

اندازه گیری حدت بینایی بدون عینک و با عینک، تعیین مجدد و دقیق شماره عینک بدون استفاده از قطره، اولین گام خواهد بود.

گرفتن نقشه توپوگرافی قرنیه و اندازه گیری ضخامت قرنیه جزء لاینفک معاینه است.

قبل از جراحی ضخامت قرنیه بیمار با ضخامت سنج و سطح کانتور با توپوگرافی تعیین می شود.

نقشه توپوگرافی قرنیه که با استفاده از دستگاه‌های توپوگرافی توسط لیزرهای کم توان تهیه می شود اطلاعات مفیدی را در مورد وضعیت قرنیه ارائه می‌دهد.

همچنین اندازه‌گیری انحنای قرنیه، معاینه حرکات چشم و بررسی از نظر وجود یا عدم وجود انحراف در چشم، اندازه گیری میزان تنگ و گشادی مردمک ها در دو وضعیت تاریکی و روشنایی، معاینه میکروسکوپی چشم و بررسی ساختمان‌های مختلف چشم از جمله پلک ها، ملتحمه، قرنیه، عنبیه، عدسی و وضعیت لایه اشکی باید به دقت انجام گیرد.

با چکاندن قطره بی حسی در چشم، فشار داخل چشم باید اندازه‌گیری شود.

در ضمن رطوبت و میزان ترشح اشک با استفاده از کاغذ مخصوص اندازه گیری می‌شود.

در ادامه با چکاندن قطره‌های باز کننده مردمک (که موقتا دید را مختل می کند)، مجددا شماره عینک کنترل نهایی شود.

همچنین باز شدن مردمک امکان معاینه کامل شبکیه را فراهم می‌کند تا از وجود یا عدم وجود ضایعات شبکیه اطمینان حاصل می‌شود.

جهت کاهش احتمال عفونت پس از جراحی از بیمار خواسته می شود از قبل آنتی بیوتیک مصرف کند.‏ ‏ ‏ عمل لیزیک عمل لیزیک روی بیمار هوشیار و بیدار انجام می‌گیرد ولی به وی مسکن داده شده و قطره بی حسی در چشم ریخته می شود و پلک ها با‏‎ ‎محلول بتادین ضد عفونی می شود.

سپس بیمار در اطاق لیزر روی تخت به پشت دراز می‌کشد‎ ‎و مجددا قطره بی حسی در چشم ریخته می شود.

یک چشم پوشیده می شود و در چشم دیگر وسیله ای به نام ‏SPECULUM‏ قرار داده می‌شود که با وارد کردن فشاری اندک پلک ها را باز نگه می شود.

در این جا مرحله اول عمل لیزیک آغاز می شود‏‎.‎ لیزیک در دو مرحله انجام می شود.

در قدم اول یک ‏flap‏ از بافت قرنیه برداشته می شود و در مرحله بعدی با لیزر تغییراتی در قرنیه ایجاد می شود.

در پایان ‏flap‏ به جای اولیه خود باز گرداننده می شود.‏ ثابت نگهداشتن چشم رینگ ساکشن‎(SUCTION RING)‎‏ روی چشم قرار داده می‌شود تا چشم موقع برش دادن ثابت و محکم باشد (شکل 2).

در این لحظه دید تار و کدر می‌شود.

این کار ممکن است موجب خونریزی خفیف شده و در نتیجه روی سفیدی چشم خونریزی خفیفی مشاهده شود.

این لکه خون پس از چند هفته برطرف می‌شود.

ایجاد ‏flap سپس توسط یک ابزار برنده خودکار به نام میکروکراتوم ‏‎(MICROKERATOME)‎‏ یک ‏flap‏ از قرنیه جدا می‌شود(شکل 3).

می‌توان از میکروکراتوم مکانیکی با تیغه فلزی یا میکروکراتوم فوق العاده سریع با لیزر استفاده کرد.

‏Flap‏ کاملا جدا نمی شود بلکه قسمتی از آن مانند لولا در جای خود باقی می ماند.

در انتها ‏Flap‏ سر جای خود باز می گردد.

کنار زدن و برگرداندن ‏flap‏ چندان خوشایند و راحت نیست.

‏‎ ‎‏ ‏ تراش قرنیه با لیزر مرحله دوم به کارگیری لیزر اگزیمر (‏‎193nm‎‏) برای تراش بافت قرنیه است.

میزان تراش؛ بسته به میزان و نوع شماره چشم از یک فرد به فرد دیگر تفاوت خواهد کرد.

لیزر به صورت کاملا کنترل شده و بدون آسیب به بافت اطراف، قسمت مورد نظر را تبخیر می‌کند و نیازی به سوزاندن با حرارت و برش واقعی برای بریدن و خارج کردن بافت نیست.

لایه های بافتی که برداشته می شوند، ضخامتی معادل چند ده میکرومتر دارند.

با تراش عمیق تر بازگشت سریع تر بینایی و درد کمتر در مقایسع با ‏PRK‏ ممکن می‌شود.

پرتوهای لیزر صدای کلیک مانندی از خود تولید می‌کنند و بوی موی سوخته به مشام می‌رسد(شکل4).

در خلال این مرحله بینایی بیمار تار و کدر می شود.

فرد تنها قادر است نور سفیدی را که نور نارنجی لیزر را احاطه کرده است، ببیند.

این مسئله می تواند بسیار ناخوشایند باشد.

توان متوسط هر پالس در محدوده میلی وات بوده و 10 تا 20 نانوثانیه به طول می انجامد.

‏ بازگرداندن ‏flap پس از تراش قرنیه، ‏LASIK flap‏ با دقت توسط جراح سر جای خود باز می گردانده شده و وجود حباب هوا، ذرات خارجی و قرارگیری مناسب بررسی می شود.

پس از مدتی قرنیه ترمیم می شود.

تمامی این مراحل برای چشم دیگر نیز تکرار می شود.

‏ پس از عمل لیزیک ‏ بیماران یک دوره درمان با قطره های ضد التهاب و آنتی بیتویک را می گذرانند.

همچنین به بیماران محافظ چشمی برای محافظت چشم ها از نور شدید و مالش ندادن در هنگام خواب داده می شود.

بیماران باید به طور مرتب به پزشک خود مراجعه تا بتوان عوارض عمل را به حداقل رساند.‏ Aberration‏ های رده بالا نقص در ویژگی های هر یک از قسمت های بینایی باعث اختلال در ایجاد تصویر می‌شود‎.

‎تمام اختلالاتی که باعث انکسار نادرست اشعه نور می‌شود، اعوجاج (‏aberration‏)‏‎ ‎نامیده می‌شود‎.‎عیوب انکساری نظیر نزدیک بینی، دوربینی و آستیگماتیسم، حاصل انواع خاصی از ‏aberrationها هستند.

15 درصد کیفیت دید هر فرد به ‏aberrationهای رده بالا بستگی دارد.

اما باید دانست که اثر ‏aberration‏ در چشم انسان منحصر به این سه نوع عیب انکساری نیست.

در جراحی عیوب انکساری به روش سنتی، بخش عمده ای از ‏aberrationهای چشم که علت بروز این دسته از عیوب انکساری هستند، اصلاح می‌شوند اما ‏aberrationهای رده بالا (‏Higher Order Aberration‏) اصلاح نشده باقی مانده و حتی به دلیل حرکات چشم در حین عمل جراحی میزان آنها افزایش می یابد.

‏ پیشرفت های تکنولوژی و تکنیک لیزیک به کاهش ریسک اختلالات بینایی شایع کلینیکی پس از عمل کمک شایانی کرده است.

از مهمترین یافته ها پی بردن به همبستگی بین سایز مردمک و عدم انطباق کانونی است: هر اندازه که سایز مردمک بزرگتر باشد ریسک ‏aberration‏ بیشتر است.

این همبستگی ناشی از اختلال بین قسمت دست نخورده قرنیه و قسمت تغییر یافته است.

در هنگام روز که مردمک از ‏flap‏ ناشی از لیزیک کوچکتر است، بینایی در حد مطلوب است.

اما در شب که مردمک گشاد می شود، نور از لبه‌های ‏flap‏ عبور کرده و به مردمک می‌رسد که موجب ‏aberrationهای بسیاری می‌شود.

علاوه بر سایز مردمک عوامل ناشناخته دیگری نیز در ایجاد ‏aberrationهای رده بالا دخیل هستند.

پیش از پیشرفت های موجود، در مواردی که تکنیک ایده آل برای بیمار به کار گرفته نشده بود، از عوارض پس از عمل ضعف بینایی در شب و کاهش حساسیت به کنتراست به ویژه در نور کم بوده است.

با گذشت زمان اغلب نگاه ها بر روی خطای کروی متمرکز گشت که در لیزیک و ‏PRK‏ خطای کروی به علت تمایل لیزر به ‏undercorrect‏ با حرکت از کانون منطقه درمان به سمت بیرون منطقه رخ می دهد.

این مسئله در تصحیح های بزرگ بسیار حائز اهمیت است.

در هر صورت ‏aberrationهای رده بالا در ‏wavescan‏ در مقیاس میکرومتر، قبل از جراحی، اندازه گیری می شوند در حالیکه کوچکترین سایز باریکه لیزر که مورد تائید ‏‎ FDA‎‏ قرار گرفته، 65/0 میلی متر بوده که 1000 برابر بزرگتر است.پس نقص وعیب این روش ذاتی بوده و به همین دلیل است که بیماران مشکلاتی چون هاله بینی را حتی در گشاد شدن ناچیز و طبیعی مردمک در نور کم را تجربه می کنند.

‏ عوارض جراحی * خشکی چشم ها * هاله بینی، پخش نور، دوبینی، کاهش دید در شب، کاهش حساسیت به کنتراست * اصلاح بیشتر و یا کمتر از حد انتظار.

وقتی که بافت کافی از قرنیه برداشته نمی‏ شود یا بافت زیاد از حد برداشته می شود.‏ * چروک خوردن قرنیه که بخشی از flap‏ چروک می افتد و بخشی از دید تار می شود.‏ * برگشت شماره چشم.

بیشتر در افراد دوربین * نزدیک بینی در‏ شب‏ * عفونت چشم پس به طور کلی می توان گفت که عوارض عمل لیزیک دو دسته هستند.

دسته اول عوارض خفیف و گذرایی هستند که اکثر افرادی که تحت عمل لیزیک قرار می گیرند کم و بیش ممکن است آن را تجربه کنند.

از این نوع عوارض می توان از کاهش بینایی به خصوص در شب؛ مشکلات دید شب مانند پخش نور و دیدن هاله در اطراف اشیا نورانی؛ سایه دار دیدن؛ خشکی خفیف چشم؛ و خونمردگی زیر ملتحمه نام برد.

این دسته عوارض اهمیت چندانی ندارند چرا که مشکل جدی را برای بینایی و چشم ایجاد نکرده و در عرض چندین هفته بهبود می یابند.

‏ ‏ دسته دوم عوارضی هستند که بسیار نادر هستند ولی می توانند برای چشم و بینایی مشکلات جدی ایجاد کنند.

از این نوع عوارض می توان از عفونت؛ التهاب غیر عفونی؛ لک قرنیه؛ آستیگماتیسم نامنظم؛ خشکی شدید چشم؛ و مشکلات دائمی دید شب نام برد.

اگر در معاینات اولیه و انتخاب بیمار قبل از عمل دقت کافی صورت گیرد؛ از بسیاری از این عوارض پیشگیری می شود.

در مورد عفونت و التهاب غیر عفونی نیز اگر به موقع درمان شروع شود؛ عواقب به حد اقل می رسد.

عوامل موثر بر جراحی از آنجا که قرنیه باید شفاف بوده وقابلیت گذر نور را به خوبی داشته باشد، فاقد عروق خونی است و اکسیژن را از ‏tear film‏ می گیرد.

بنابراین لنزهای تماسی با نفوذپذیری اکسیژن کم، جذب اکسیژن قرنیه را کاهش می‌دهند و گاهی منجر به رشد و نفوذ عروق خونی به قرنیه می‌شود.

این امر موجب افزایش مدت زمان التهاب و زمان التیام شده و همچنین به سبب خونریزی بیشتر در حین جراحی ، باعث ایجاد درد بیشتری می شوند.

گرچه برخی از لنزهای تماسی ( ‏RGP‏ مدرن و لنزهای سیلیکون هیدروژلی نرم) از موادی سنتز شده اند که نفوذپذیری اکسیژن بالاتر است و احتمال نفوذ عروق خونی به قرنیه کاهش می یابد.

اغلب از بیماران خواسته می شود از چند روز یا هفته قبل از لیزیک از لنز استفاده نکنند.

‏Wavefront-guided LASIK از انواع جراحی های لیزیک ‏wavefront guided LASIK‏ است که به جای تصحیح ساده قرنیه با لیزر، چشم پزشک از یک تصحیح متغیر قرنیه با استفاده از لیزر اگزایمر که کنترل شده با سنسور ‏‎ wavefront‎است، بهره می‌گیرد.

هدف در اینجا رسیدن به بینایی کامل است؛ گرچه نتیجه نهایی به پیش بینی پزشک از تغییراتی که ممکن است در طول درمان رخ دهد ، بستگی دارد.

در سنین بالاتر انکسار ناشی از ذرات میکروسکوپی نقش مهمی را بازی کرده و می تواند در نتیجه تصحیح ‏wavefront‏ مداخله کند.

گرچه ثابت نشده است ولی چشم پزشکان ادعا می کنند که بیماران از این روش در مقایسه با روش های قبلی به علت کاهش هاله بینی رضایتمندی بیشتری دارند.

در این روش الگوی اصلاح دید برای هر فرد به طور اختصاصی و براساس ‏aberration‏ های چشم همان فرد طراحی و اجرا می شود.

می توان این مثال را زد که روش های معمول لازک ولیزیک و ‏PRK‏ مانند استفاده و پوشیدن لباس های از پیش آماده است، در حالی که این روش به معنی دوختن لباس برای هر فرد منطبق بر خصوصیات بدنی وی خواهد بود.‏ aberration‏ مربوط به ‏‏‎ wavefront ‎قسمت های مختلف اپتیک و وسایل اپتیکی مانند عینک یا قرنیه باعث کاهش سرعت نور در‎ ‎مقایسه با هوا یا خلا می‌شود.

اگر اشعه نور تحت یک زاویه مایل وارد یا خارج شود‎ ‎قسمتی از آن انعکاس می‌یابد و تصویر ‏‎ wavefront ‎مربوط به آن تغییر می‌کند.‏ نامنظم‎ ‎بودن هر لنز باعث تشدید تغیرات شکل ‏‎ wavefront ‎‏ می شود.

در یک لنز مطلوب ‏‎ wavefront ‎تصویری که در‎ ‎سطح کانونی لنز تشکیل می‌شود‎‏ باید مسطح باشد و در نتیجه تصویر شی واضح خواهد بود‎.

‎‏‎ wavefront ‎نامنظم باعث ایجاد تصاویر کم و بیش مبهم می‌شود.

‏ در عمل قسمت های مختلف‎ ‎بینایی و لنزها، یک ‏‏‎ wavefront ‎‏ کاملا مسطح نمی‌سازد و نامنظمی مختصری مشاهده می‌شود که علت‎ ‎آن می‌تواند نقایصی در شکل ضریب شکست جابه جایی از محور بینایی و جابه جایی از‎ ‎موقعیت و فاصله صحیح در محور بینایی باشد‏، این نقایص ‏‎ aberration ‎نامیده می‌شود.‏‏ شکل های مختلف ‏‎wavefront ‎‏ اطلاعات متنوعی از ‏aberration‏ ها ارائه می‌کند‎ ‎که بر اساس آن می‌توان بیمار را درمان کرد؛ که آن را ‏wavefront-guided treatment‏ می نامند.

برای اندازه گیری کامل توان انکساری چشم نیاز به‎ ‎آنالیز ‏wavefront‏ وجود دارد.

دستگاه های تجزیه و تحلیل کننده ‏،‏ ‏‎ wavefront ‎باریکه نور خارج شده از چشم‏‎ ‎را به صوت نقشه هایی نشان می‌دهد و پس از آن که نقشه برداشت به دست‎ ‎آمد، اطلاعات ‏‎ wavefront‎‏ به دستورالعمل های ‏laser ablation‏‎ ‎تبدیل شده و جراحی انجام می‌شود.‏ سنسور به کار رفته در سیستم هایwavefront‏ برای تشخیص تغییر حالت های امواج‎ ‎‏wavefront‏ سنسور‏shack-hartmann‏ است‏‎.‎ جراحی لیزیک در این روش با دقت بسیار بالاتر صورت پذیرفته و عوارض عمل کاهش می یابد.در نهایت نیز کیفیت بینایی بهبود می یابد.

در این روش حتی می توان دید افراد را به 10/20 نیز رساند یعنی یک دید فراطبیعی و دو برابر دید یک فرد طبیعی.

‏ معایب ‏Wavefront-guided LASIK 1.

چشم بیمار هنگام اندازه گیری Aberrationها و هنگام عمل جراحی بایستی به طور یکسان در مرکز محور دستگاه های اندازه گیری ‏Aberration‏ و لیزر اکسایمر قرار داشته باشد.

‏2.

Aberrationها با تطابق تغییر می کنند، بنابراین ‏Aberrationهای اندازه گیری شده در حالتی که تطابق انجام نمی گیرد (دید دور) ممکن است با ‏Aberrationهای حین تطابق (دید نزدیک) یکسان نباشد.

‏3.

Aberrationها با افزایش سن تغییر می کند، اما این تغییرات با توجه به جدید بودن تکنولوژی ‏Wavefront‏ به خوبی مورد مطالعه قرار نگرفته است.

4.

مشخص نیست که پس از ایجاد آب مروارید و جراحی و کارگذاری لنزهای داخل چشمی چه تغییراتی در چشم این افراد رخ می دهد‏.

5.

میزان برگشت پذیری Aberrationها هنوز به خوبی مورد مطالعه قرار نگرفته است.

6.

هزینه تجهیزات این عمل بسیار زیاد است، در نتیجه هزینه این روش جراحی نسبت به روش های معمولی بیشتر است.

7.

در صورت فراگیرشدن این نحوه جراحی، بازنگری در استانداردهای بینایی نظیر تابلوهای دید در چشم پزشکی، تابلوهای راهنمایی و ...

الزامی خواهد بود.