هیپوتیروئیدیسم مادرزادی :
دکتر منصور شیخ الاسلام
متخصص کودکان
وقتی تولید هورمون تیروئید توسط غده تیروئید کاهش یابد یا اختلالی در گیرنده های این هورمون پیش بیاید هیپوتیروئیدیسم ایجاد می شود که ممکن است مادرزادی یا اکتسابی باشد .
هیپوتیروئیدی مادرزادی بصورت اسپورادیک یا فامیلیال بوده و ممکن است همراه با گواتر یا بدون گواتر باشد .
عمل اصلی غده تیروئید سنتزتیروکسین ( T4 ) و تری یدوتیرونین ( T3 ) است .
تیروتروپین ( TSH ) غده هیپوفیز تولید هورمون تیروئید را تنظیم می کند .
سنتز و ترشح TSH توسط TRH ( thyrotropin – releasing hormone ) تحریک می شود .
TRH توسط هیپوتالاموس ساخته می شود .
غلظت T4 سرم ، ترشح TRH و TSH را توسط فیدبک منفی تنظیم می کند .
T4 موجود در جریان خون بصورت اصلی به TBG ( thyroxine-binding globulin ) متصل است .
T4 در نسوج محیطی توسط آنزیم تیروکسین- 5 - دیود یناز دیودینه و به T3 تبدیل می شود که 3-4 برابر قدرت آن از T4 بیشتر است و به راحتی وارد سلول ها شده و به گیرنده های هورمون در هسته سلول متصل می شود .
کنترل رشد اسکلتی و مداخله در متابولیسم کربوهیدرات ، لیپیدها و ویتامین ها از اعمال هورمون تیروئید است .
سنتز هورمون های تیروئید نیاز به ید دارد ، کمبود ید در رژیم غذائی در نقاط زیادی از جهان بصورت آندمیک وجود دارد .
مقدار روزانه توصیه شده ید برای شیر خواران 40-50 میکروگرم ، کودکان 70-120 میکروگرم و بالغین 150 میکروگرم می باشد .
ید توسط غده تیروئید بدام افتاده و در محفظه فولیکولی غلیظ شده و برای سنتز هورمون تیروئید بکار گرفته می شود .
TSH برداشت و ارگانیفیکاسیون یدور و همچنین آزاد سازی T4 و T3 از تیروگلوبولین را تحریک می کند .
غده تیروئید از حفره دهانی حلقی بین هفته های چهارم و دهم حاملگی سرچشمه می گیرد .
اشکالاتی که در شکل گیری و مهاجرت نسج تیروئید بوجود می آید باعث آپلازی ، هیپوپلازی و اکتوپی غده تیروئید می شود .
می شود .
در هفته 10-12 حاملگی تیروئید جنین قادر به تولید هورمون تیروئید است که به تدریج تا موقع ترم افزایش می یابد .
مقدار T4 نوزاد ترم حدود 5/11 میکرو گرم درصد می باشد .
غده تیروئید از تیروزین و ید برای ساخت T4 و T3 استفاده می کند .
یدور بصورت سیستم انتقال فعال به داخل سلولهای فولیکولی غده تیروئید برده می شود ( جذب ید توسط TSH تشدید و بوسیله تیوسیانات ، پرکلرات و نیترات این عمل متوقف می شود ) .
یدور سپس توسط آنزیم تیروئید پراکسیداز اکسیده شده و ید حاصله در مرحله ارگانیفیکاسیون به ملکولهای تیروزین متصل شده و منویدوتیروزین MIT و دی یدوتیروزین DIT بوجود می آید که خاصیت هورمونی ندارند .
واکنش فوق که اتصال ید به مواد آلی می باشد توسط TSH کنترل و تشدید می شود .
( داروهای ضد تیروئیدی مانند متی مازول و بیشتر مواد غذائی و داروئی که موجب بروز گواتر می شوند این واکنش را متوقف می کنند ) .
جفت شدن یک ملکول MIT با یک ملکول DIT ایجاد T3 و جفت شدن دوملکول DIT ایجاد T4 می نماید .
این عمل توسط TSH تشدید می گردد .
تیروگلوبولین ملکول بزرگ گلیکوپروتئینی است که توسط سلولهای تیروئید ساخته شده و وزن ملکولی 660000 دارد و به مقدار ناچیزی در خون یافت می شود .
MIT و DIT و T4 و T3 که در ملکول تیروگلوبولین قرار دارند بدرون ماده کولوئیدی فولیکول ترشح و در آن ذخیره می شوند .
موقع نیاز به هورمون های تیروئیدی ، ترشح TSH باعث انتقال تیروگلوبولین از داخل فولیکول به درون سلول شده و توسط آنزیمهای پروتئولیتیک هورمونهای تیروئید آزاد می گردند ( این عمل توسط ید و لیتیوم متوقف می شود ) .
خطاهای متابولیک داخل غده تیروئید می تواند در کودکانی که از نظر آناتومیکی غده تیروئید سالمی دارند باعث هیپوتیروئیدی مادرزادی شود .
کمبود ید در زمان رشد جنین و شیرخواری و اوایل کودکی باعث گواتر و هیپوتیروئیدیسم می شود .
هورمون اصلی که توسط تیروئید ساخته و آزاد می شود T4 است .
فقط 10-40 درصد T3 موجود در جریان خون توسط غده تیروئید ساخته می شود و بقیه آن از طریق دیودیناسیون T4 در نسوج محیطی تولید می شود .
پروتئین اصلی حامل هورمون های تیروئید TBG است .
حدود 70% T4 به TBG و 20% آن به thyroxine-binding prealbumin که امروزه به آن transthyretin ( TTR ) می گویند و 10% آن نیز به آلبومین متصل می شود .
T4 آزاد فقط حدود 03/0 درصد T4 موجود در جریان خون را تشکیل می دهد و قسمتی است که از نظر متابولیکی فعال است .
50% T3 سرم نیز به TBG و 50% آن به آلبومین متصل می شود .
3/0 درصد T3 بصورت آزاد است .
حدود یک سوم T4 مادر از طریق جفت به جنین می رسد .
قبل از شروع سنتز هورمونهای تیروئید توسط جنین ، T4 مادر در تکامل جنین بخصوص مغز او نقش دارد .
اگر مادری دچار هیپوتیروئیدیسم باشد جنین او در معرض آسیب نورولوژیک قرار دارد .
T4 مادر ممکن است بتواند بطور نسبی باعث محافظت از جنین هیپوتیروئید تا موقع تولد بشود .
مقادیر کمی T4 مادر از جفت رد می شود ولی به آن اندازه نیست که مزاحمتی در تشخیص آزمایشگاهی هیپوتیروئیدی نوزاد ایجاد کند .
بیماری تیروئید مادر تأثیر قابل ملاحظه ای روی عمل تیروئید جنین و نوزاد دارد.
اتوآنتی بادیهای از نوع IgG مانند آنچه در تیروئیدیت اتوایمیون دیده می شود می تواند از جفت رد شده و باعث ممانعت از عمل تیروئید جنین شود .
تیوآمیدها که در درمان هیپرتیروئیدیسم مادر بکار می روند نیز می توانند سنتز هورمون تیروئید جنین را بلوکه کنند .
تجویز ید رادیواکتیو به مادران حامله می تواند موجب از کار افتادن دائمی عمل تیروئید جنین شود .
هورمن تیروئید برای رشد طبیعی مغز و میلیناسیون و ارتباطات نورونی لازم است .
حساس ترین دوره برای تکامل مغز ماههای اول و بخصوص چند هفته اول زندگی است .
اغلب شیرخواران مبتلا به هیپوتیروئیدیسم مادرزادی در دوره نوزادی بدون علامت هستند این مسئله اهمیت تست غربالگری هورمونهای تیروئید نوزاد را مشخص می کند که خوشبختانه مدتی است در کشور ما شروع شده است .
علائم بالینی : اگر صرفاً منتظر بروز علائم بالینی هیپوتیروئیدی در شیر خوار باشیم ممکن است تا 6-12 هفتگی بوجود این بیماری پی نبریم چون حدود 5% این بیماران در موقع تولد معیارهای کلینیکی هیپوتیروئیدیسم را دارند .
در مورد نشانه های زودرس این بیماری موارد زیر را می توان ذکر کرد : حاملگی طولانی شده ، دفع مدفوع دیررس بعد از تولد و یبوست ، فونتانلها وسیع هستند که توجه به آن باعث شک زودرس به هیپوتیروئیدی مادرزادی می شود زیرا فقط 3% نوزادان طبیعی فونتانل خلفی وسیع تر از 5/0 سانتی متر دارند .
وزن و قد موقع تولد نرمال است ولی به علت میکزدم مغز دور سر کمی افزایش دارد .
زبان این نوزادان بزرگ است که ناشی از تجمع میکزدم در زبان می باشد ، فتق نافی ممکن است داشته باشند ، برادیکاردی ، پائین بودن ولتاژ EKG ، سوفل های قلبی و کاردیومگالی و وجود مایع در پریکارد بصورت بدون علامت وجود دارد .
هیپوترمی ( درجه حرارت اغلب زیر 35 درجه سانتی گراد است ) .
حدود 3-7 درصد این شیرخواران نقائص مادرزادی بطور اصلی ASD یا VSD دارند .
پوست خشک و سرد و mottling پوست مشاهده می شود .
آنمی ، عقب افتادگی تکاملی ، بینی پهن و پل بینی فرورفته است ، گردن کوتاه و کلفت و دستها پهن و انگشتان کوتاه اند .
زردی فیزیولوژیک طولانی می شود میکزدم دست ها ، پلکها و اسکروتوم وجود دارد .
عضلات معمولاً هیپوتونیک هستند .
در رادیوگرافی جمجمه استخوانهای wormian شایع است وسل تورسیک اغلب بزرگ و گرد است .
اپی فیزدیستال فمور که بطور طبیعی هنگام تولد وجود دارد در اغلب اینها دیده نمی شود .
دفرمیتی مهره دوازدهم پشتی و یا اولین یا دومین مهره کمری شایع است .
نسبت بروز هیپوتیروئیدی مادرزادی در دختران 2 برابر پسران است .
علت : تقریباً 75% شیرخوارانی که هیپوتیروئیدی مادرزادی دارند دچار اختلال در تکامل تیروئید هستند ، 10 درصد اختلال ارثی در سنتز و برداشت هورمون تیروئید ، 5 درصد هیپوتیرئیدیسم ثانویه ( هیپوفیزی ) یا tertiary ( هیپوتالاموسی ) و 10 درصد هیپوتیروئیدیسم گذرا دارند .
1- دیس ژنزی تیروئید : اغلب اسپورادیک است ( 98% موارد ) ولی گاهی فامیلیال و در اثر موتاسیون یا deletion در ژنهایی می باشد که در شکل گیری تیروئید جنین نقش دارند ( PAX8 ، TTF1 ، TTF2 ) .
دیس ژنزی تیروئید شامل آپلازی تیروئید ( حدود یک سوم بیمارانی که دچار دیس ژنزی تیروئید هستند )، هیپوپلازی و یا نسج تیروئیدی که بطور اکتوپیک قرار گرفته و فونکسیون دارد می باشد .
محل تیروئید اکتوبیک از قاعده زبان تا محل طبیعی قرار گرفتن تیروئید ، هر جائی از این مسیر می تواند باشد .
در آژنزی تیروئید T4 سرم پائین ، TSH بالا و تیروگلوبولین قابل اندازه گیری نیست .
در نوزادانی که غده تیروئید اکتوپیک یا هیپوپلاستیک دارند T4 سرم پائین ، TSH بالا و تیروگلوبولین قابل اندازه گیری است .
تصویر برداری به تشخیص آپلازی ، هیپوپلازی و تیروئید اکتوپیک کمک می کند .
2- اختلالات بیوسنتز هورمونهای تیروئید : اتوزومال مغلوب و نادر است اختلال در سنتز ترشح یا برداشت هورمون تیروئید وجود داشته و باعث هیپوتیروئیدیسم مادرزادی می شود .
الف : عدم پاسخ تیروئید به TSH که ناشی از اختلال در فعال شدن گیرنده های تیروئید است .
ب : اختلال در بدام انداختن یدور ج : اختلال در اکسیداسیون یدور به ید ناشی از کمبود آنزیم پراکسیداز در تیروئید د: اختلال در جفت شدن یدوتیروزین ها ه : اختلال در دیودیناسیون : منویدوتیروزین و دی یدوتیروزین آزاد شده از تیروگلوبولین در تیروئید یا نسوج محیطی توسط آنزیم دیودیناز ( deiodinase ) دیودینه شده و ید آزاد شده دوباره در سنتز تیروگلوبولین بکار گرفته می شود .
افرادی که کمبود این آنزیم را دارند دچار از دست دادن شدید ید بخاطر دفع ادراری مداوم تیروزین هائی که ید خود را از دست نداده اند می شوند که منجر به کمبود هورمون تیروئید و ایجاد گواتر می گردد .
و : اختلال در سنتز تیروگلوبولین : ( گواتر، بالا بودن TSH ، T4 پائین و فقدان یا کاهش تیروگلوبولین ) .
ز : اختلال در پروتئولیز تیروگلوبولین ح : اختلال در آزاد سازی T3 ، T4 در جریان خون 3- مقاومت محیطی نسبی به هورمونهای تیروئید ( اتوزوم غالب ) : این بیماران سابقه فامیلی گواتر ، عملکرد طبیعی تیروئید و یا هیپوتیروئیدیسم دارند .
T4 توتال و T4 آزاد و T3 بالا داشته ولی غلظت TSH سرم کاهش نیافته است .
عقب افتادگی خفیف عقلی و عقب افتادگی رشد دارند بالا بودن T4 در هنگام تست غربالگری نوزادی می تواند ما را بفکر احتمال وجود این اختلال بیندازد .
4- کم کاری غده هیپوفیز 5- آنتی بادی های ممانعت کننده اتصال TSH در صورتیکه در سرم مادر وجود داشته باشد می تواند از طریق جفت رد شده و باعث هیپوتیروئیدیسم نوزادی گذرا شود .
مادرانی که تیروئیدیت اتوایمیون دارند آنتی بادی های ضد تیروئید از نوع IgG می توانند از جفت رد شده و باعث ممانعت از اتصال TSH به گیرنده های روی تیروئید جنین بشوند .
نیمه عمر این آنتی بادی ها حدود یک هفته است و این شکل از هیپوتیروئیدی مادرزادی در عرض 2-3 ماه اول زندگی برطرف می شود .
گرچه این شیرخواران بدون علامت هستند ولی تا بهبود عمل محور غده هیپوفیز – تیروئید ، نیاز به درمان با هورمون تیروئید دارند .
اندازه گیری TSH سرم برای راهنمائی چگونگی درمان ضروری است .
6- قرار گرفتن مادر در معرض ید رادیواکتیو : تیروئید جنین از سن 70-75 روزه گی حاملگی می تواند ید را به دام بیندازد و در صورتیکه مادر برای درمان بیماری Graves از ید رادیواکتیو استفاده کند فرزندش می تواند دچار هیپوتیروئیدی شود .
7- عوامل ایجاد کننده گواتر : که شامل آمیودارون ( داروی آنتی آریتمی است که دارای ید زیادی می باشد ) ، متی مازول ، پروپیل تیوراسیل و آنتی سپتیک هائی که ید دارند می باشد .
8- گواتر آندمیک ناشی از کمبود ید : یکی از علل شایع هیپوتیروئیدیسم مادرزادی در سراسر جهان است .
فونکسیون تیروئید در شیرخواران نارس : فونکسیون تیروئید در شیرخواران نارس از نظر کیفیت مشابه ولی از نظر مقدار از شیرخواران ترم کمتر است .
TSH در نوزادان فول ترم افزایش قابل ملاحظه ای بعد از تولد پیدا می کند ولی مقدار این افزایش در نوزادان نارس کمتر است .
نوزادان نارسی که دچار عوارض پره ماچوریتی مانند RDS شده اند در هفته اول تولد دچار کاهش درT4 سرم می شوند و با برطرف شدن این عوارض به تدریج در مدت زمان حدود 6 هفته T4 به مقدار شیرخواران ترم می رسد .
T4 آزاد سرم کمتر تحت تأثیر این عوامل قرار می گیرد .
یافته های آزمایشگاهی : برای تفسیر تست های تیروئیدی باید سن بیمار را مورد ملاحظه قرار داد .
نمونه خون را در هر زمانی می توان از شیرخوار گرفت .
TSH حساس ترین تست غربالگری برای تشخیص هیپوتیروئیدیسم اولیه است .
حدود 30 دقیقه اول تولد یک افزایش ناگهانی در مقدار TSH سرم نوزاد بوجود می آید که بنظر می رسد بعلت استرس ناشی از زایمان و قرار گرفتن در معرض هوای سرد خارج از رحم است .
TSH سرم نوزاد در عرض 24 ساعت اول بعد از تولد به حدود 70 میلی واحد در لیتر رسیده و سپس بسرعت در عرض سه روز اول زندگی به زیر 10 میلی واحد در لیتر سقوط می کند .
افزایش ناگهانی TSH باعث افزایش قابل توجه T4 به حدود 16 میکروگرم درصد و T3 به 300 نانو گرم درصد حدود 4 ساعت بعد می شود که حدود 2 هفته بعد مقدار T4 به 12 میکرو گرم درصد کاهش می یابد .
بعد از دوره نوزادی مقدار طبیعی TSH سرم کمتر از 6 میلی واحد در لیتر است .
TSH سرم در هیپوتیروئیدیسم اولیه و هیپوتیروئیدیسم جبران شده بالا است و در مواردی که مشکل از هیپوفیز است ( کمبود TSH ) یا مشکل از هیپوتالاموس است ( کمبود TRH ) نرمال یا پائین می باشد .
بجز در موارد هیپوتیروئیدی ثانویه اندازه گیری TSH سرم معیار مطلوبی برای تنظیم دوز هورمن تیروئید در درمان بیماران هیپوتیروئید است .
درمان کافی با هورمون تیروئید باعث نرمال شدن TSH سرم می شود .
در سندرم های نادر مقاومت به هورمون تیروئید با وجود بالا بودن یا نرمال بودن T4 توتال سرم ، TSH سرم باز هم بالا است .
T4 هم بصورت آزاد و هم بصورت اتصال به TBG در سرم وجود دارد .
T4 توتال هر دو نوع T4 را در سرم اندازه گیری می کند و برای تشخیص هیپوتیروئیدیسم اولیه و برای ارزیابی پاسخ بیمار به درمان مفید است .
Free T4 index ( FTI ) حاصلضرب T4 توتال و T3 resin uptake است و با وضعیت T4 آزاد سرم مطابقت دارد .
از اندازه گیری T4 آزاد سرم در موارد بررسی هیپوتیروئیدیسم ثانویه ( کمبود TSH ) یا tertiary ( کمبود TRH ) استفاده می کنیم .
برای اثبات هیپوتیروئیدیسم نیازی به اندازه گیری T3 نمی باشد .
اگر تست غربالگری تیروئید در شیرخواری نرمال باشد ولی علائمی داشته باشد که ما را مشکوک به هیپوتیروئیدیسم مادرزادی می کند باید برای اطمینان مجدداً تست های فونکسیون تیروئید برای او درخواست کرده و مورد بررسی قرار دهیم .
اگر تست غربالگری تیروئید نوزاد در مرز مابین مقدار طبیعی و مقدار غیر طبیعی باشد باید مجدداً برای او آزمایش خون برای تست های تیروئید درخواست کنیم و تا رسیدن جواب برایش درمان با لووتیروکسین شروع شود ( اهمیت شروع هر چه زودتر درمان ) .
همانطور که ذکر شد TSH در 24 ساعت اول تولد افزایش شدیدی پیدا می کند و همین امر باعث افزایش T4 سرم در نوزادان طبیعی می شود ولی در نوزادان هیپوتیروئید در این دوره T4 افزایش پیدا نمی کند .
توجه خاصی به نوزادان دوقلو از نظر تفسیر آزمایش غربالگری تیروئید باید بشود گاهی اوقات در اثر پدیده ترانسفوزیون خون از جنین به جنین در حاملگی دوقلو اگر خون از قل سالم به قل دیگر که هیپوتیروئید است انتقال یابد سطح هورمن های تیروئید قل هیپوتیروئید را نرمال می کند و در غربالگری اولیه تست های این نوزاد هیپوتیروئید خودش را نرمال نشان داده و هیپوتیروئید بودن او تشخیص داده نمی شود .
اگر دوباره برای این نوزاد آزمایش تیروئید درخواست کنیم به هیپوتیروئید بودن او پی خواهیم برد .
اندازه گیری TSH سرم به تنهائی برای غربالگری نوزادان از نظر هیپوتیروئیدیسم تست خوبی است ولی معایب آن یکی موارد مثبت کاذب آن در نوزادان نارس و نوزادانی که شدیداً دچار استرس شده اند می باشد .
همچنین در مواردی که علت هیپوتیروئیدیسم ، هیپوتالاموسی و هیپوفیزی است TSH بالا نیست و به اشتباه می افتیم .
بیمارانی را هم که کمبود TBG دارند نمی توانیم مشخص کنیم .
همچنین در دو سه روز اول بعد از تولد چون بطور طبیعی TSH نوزاد بالا است نمی توانیم هیپوتیروئیدی نوزادی را با آن تفسیر کنیم .
اگر برای غربالگری فقط از اندازه گیری T4 استفاده کنیم باز معایبی دارد .
یکی کاهش مقدار T4 در مواردی مانند کمبود مادرزادی TBG و پره ماچوریتی است .
عیب دیگر آن اینستکه در موارد هیپوتیروئیدی جبران شده T4ممکن است نرمال باشد ( در اینجا اندازه گیری همزمان TSH مقادیر بالای TSH را نشان می دهد ) .
حدود 15 درصد از شیرخواران دچار اختلالات تیروئید ، هیپوتیروئیدی جبران شده دارند .
اگر T4 توتال نوزاد پائین بود و TSH سرم بالا نبود احتمال کمبود TBG یا هیپوتیروئیدیسم مرکزی ( هیپوفیزی یا هیپوتالاموسی ) یا Euthyroid Sick Syndrome را باید مد نظر قرار داد .
در هیپوتیروئیدی ثانویه یا tertiary مقدار T4 توتال و آزاد سرم هر دو کاهش یافته ولی TSH سرم نرمال است .
در هیپوتیروئیدیسم جبران شده مقدار T4 سرم حدود نرمال ولی TSH سرم بالا است .
نوزادانی که TSH بالا دارند باید بالووتیروکسین برایشان درمان شروع شود و ادامه یابد تا هر گونه احتمال عقب افتادگی ذهنی ناشی از هیپوتیروئیدیسم از میان برود .
اگر T4 توتال سرم پائین و یا حداقل نرمال و TSH طبیعی گزارش شود و T4 آزاد سرم نرمال و RT3U بالا باشد به کمبود TBG فکر می کنیم که هیچ پیامد پاتولوژیکی در بر ندارد و نیازی به درمان هورمونی ندارد .
کمبود TBG شیوع 1 در 3000 دارد و بصورت وابسته به جنس غالب منتقل می شود .
در این افراد T4 آزاد سرم نرمال است .
در مواردی که نیاز به اسکن رادیوایزوتوپ تیروئید باشد می توان از ید 123 و تکنسیوم 99m استفاده کرد .
99m TC توسط تیروئید به دام می افتد ولی ارگانیفیه نمی شود و بنابراین کودک اشعه کمتری دریافت می کند .
اسکن رادیوایزوتوپ فقدان یا قرار گرفتن نسج تیروئید بصورت اکتوپیک را در هیپوتیروئیدی مادرزادی مشخص می کند .
در سنتی گرافی اگر نسج تیروئید اکتوپیک دیده شد مشخصه دیس ژنزی تیروئید بوده و نشانه نیاز به درمان با T4 برای تمامی عمر است .
اگر نسج تیروئید در سنتی گرافی یافت نشد نشانه آپلازی تیروئید است ولی در نوزادانی که TRBAb ( Thyrotropin Receptor-Blocking Antibody ) دارند و یا تیروئیدشان اختلال در بدام انداختن ید دارد نیز این مسئله دیده می شود .
در بیمار هیپوتیروئید وجود تیروئیدی که در مکان نرمال خود باشد و برداشت طبیعی رادیو نوکلید داشته باشد نشانه اختلال در بیوسنتز هورمن تیروئید است .
درمان : مهمترین مسئله در درمان هیپوتیروئیدیسم مادرزادی تشخیص زودهنگام و شروع فوری درمان با هورمن تیروئید است .
اگر شروع درمان بعد از 6 هفتگی باشد ریسک بالای عقب افتادگی عقلی وجود دارد .
نوزادانی که TSH بالا دارند درمان اختیاری با لووتیروکسین برایشان باید شروع شود و ادامه یابد تا هرگونه احتمال عقب افتادگی دائمی عقلی برایشان از بین برود ( برای تحقق این مسئله به 2 سال اول درمان هورمونی توجه خاصی باید معطوف کرد ) .
اگر درمان را حدود سه سالگی برای سه تا چهار هفته قطع کنیم در بچه هایی که هیپوتیروئیدی دائمی دارند TSH سرم بطور قابل توجهی افزایش می یابد .
بعد از شروع درمان T4 توتال و TSH سرم را باید ماهیانه تا نرمال شدن مقدار T4 توتال یا T4 آزاد چک کرد بعد از آن هر سه ماه تا سه سالگی و سپس هر 6 ماه هورمونها را اندازه گیری می کنیم .
بعد از شروع درمان ، اقدامات تشخیصی برای اینکه ببینیم هیپوتیروئیدی نوزاد از نوع گذرا است یا نوع دائمی است ( که نیاز به درمان برای تمامی عمر دارد ) ممکن است مورد نیاز باشد .
در بیمارانی که آژنزی تیروئید دارند علیرغم درمان کافی هورمونی ، TSH سرم ممکن است کمی بالا باقی بماند ( 15-25 میکرو واحد در میلی لیتر ).
به این پدیده Reset thyrostat می گویند و ناشی از عدم پاسخ دهی گذرای محور هیپوتالاموس - هیپوفیزی در ابتدای درمان بوده و در عرض چند ماه TSH به مقدار نرمال کاهش می یابد .
علیرغم کافی بودن درمان ، هرچه TSH بیمار قبل از شروع درمان بالاتر باشد مدت طولانی تری بالا باقی می ماند .
هدف نهائی درمان نرمال شدن تست های تیروئید و از بین رفتن علائم و نشانه های هیپوتیروئیدیسم است .
تجویز sodium- L-thyroxine خوراکی درمان ارجح هیپوتیروئیدیسم است .
از آنجا که 80% T3 موجود در سرم از مونودیودیناسیون T4 بوجود می آید با این درمان ، T4 و T3 سرم اصلاح می شود .
بطور موضعی در مغز 80% مقدار T3 مورد نیاز مغز از T4 بوجود می آید .
در مورد هیپوتیروئیدیسم مادرزادی اولیه مقدار لووتیروکسین بیمار را برحسب مقدار T4 توتال و TSH و در مورد هیپوتیروئیدیسم ثانویه یا tertiary برحسب مقدار T4 آزاد سرم تنظیم می کنیم .
هدف رساندن مقدار T4 توتال یا آزاد سرم به مقدار نرمال و TSH به مقدار کمتر از 5 میکرو واحد در میلی لیتر است .
مقدار مصرف لووتیروکسین در همه سنین 100 میکروگرم برای هر متر مربع سطح بدن محاسبه می شود .
دوز وریدی آن حدود 50-75 درصد دوز خوراکی است .
این دارو بصورت خوراکی صبح ها قبل از غذا داده می شود .
مقدار مورد نظر قرص آنرا در قاشق خرد و با کمی آب حل کرده به بیمار می خورانند .
جذب لووترو کسین با شیر خشک های حاوی سویا ، کلیسترامین ، املاح آهن ، سدیم پلی استرن سولفونات ، هیدروکسید آلومینوم و سوکرالفیت کاهش می یابد .
لووتیروکسین نیاز به داروهای ضد دیابت و اثر آنتی کوآگولانهای خوراکی را افزایش می دهد .
سطح سرمی آن در صورت مصرف فنی توئین ممکن است کاهش یابد .
جزو داروهای گروه A درمورد مصرف در زمان حاملگی است ( مجاز ) .
در صورت مصرف با دوز بالاتر از مقدار مجاز باعث هیپراکتیویتی ، اضطراب تاکیکاردی ، طپش قلب ، ترمور، تب ، تعریق ، کاهش وزن و کرانیوسینوستوزیس می شود .
بهترین معیار برای بررسی مطلوب بودن نتایج درمان داروئی در بیماران هیپوتیروئید ، طبیعی بودن تست های تیروئید ، مطلوب بودن رشد قدی و وزن گرفتن و پیشرفت تکاملی می باشد .
بجز در مواردی که بیمار دچار هیپوتیروئیدی از نوع گذرا می باشد درمان داروئی با لووتیروکسین و پیگیری مطلوب بودن نتایج درمانی برای تمامی عمر بیمار لازم است .
هیپوتیروئیدی مادر زادی ، فراخوان ، غربالگری ، اصفهان خلاصه : سابقه و هدف: تشخیص بالینی هیپو تیروئیدی مادر زادی بدون انجام غربالگری این بیماری در نوزادان میسر نمی باشد از سوی دیگر فراخوان نوزادان در طی طرح غربالگری از دیدگاه صرف وقت و هزینه و تبعات روحی حاصله در والدین نوزادان حایز اهمیت می باشد .
هدف از این مطالعه تعیین میزان فراخوان در طی طرح غربالگری کم کاری مادر زادی تیروئید در شهر اصفهان می باشد .
در طی این مطالعه میزان فراخوان بر اساس دو معیار استفاده از TSH, T4 و با استفاده از TSH تنها جهت فراخوان تعیین و نتایج حاصل بایکدیگر و نیز با سایر جوامع مقایسه گردیده است .
مواد و روش ها: از ابتدای خرداد 1381 تا اواخر مرداد 1382 ، نمونه های خون وریدی 7-3 روزه ارجاع شده از 17 بیمارستان و زایشگاه شهر اصفهان جمع آوری و غلظت TSH, T4 آنها به ترتیب به روش های IRMA, RIA اندازه گیری شد .
در مرحله اول فراخوان بر اساس TSH>20mlU/L و یا T420mlU/L انجام گرفت.
نوزادان فراخوان شده در صورت دارا بودن TSH>10 و T4>6.5 در آزمایش دوم با تشخیص هیپوتیروئیدی تحت درمان قرار گرفتند.
یافته ها: 39601 نوزاد در این طرح شرکت کردند (29493 نفر در مرحله اول و 10108 نفر در مرحله ودوم ) 700 نوزاد فراخوان شدند (647 نفر آنها در طی مرحله اول و بقیه مرحله دوم ) .
میزان فراخوان در طی مرحله اول (2/2% ) نسبت به مرحله دوم (5/0%) بیشتر بود(5% (P نتیجه گیری : با وجود اینکه میزان فراخوان در طی هر دو مرحله د رحد قابل قبول بود اما استفاده از TSH تنها، جهت غربالگری و تعیین موارد فراخوان در مطالعه ما کاربردی تر و عملی تر از استفاده TSH, T4 (هر دو ) می باشد.
میزان بالای آنتی تیروپراکسیداز و آنتی تیروگلبولین در مادران نوزادان مبتلا به هیپوتیروئیدی نوزادی در اصفهان مجله غدد درون ریز و متابولیسم ایران.
1383؛:94-94 دکتر زهرا پور نقش بند، دکتر شیرین اعظم پناه ، دکتر مهین هاشمی پور، دکتر گشتاسب ستاری ، دکتراشرف امین الرعایا ، دکتر سیلوا هوسپیان ، دکتر ساسان حقیقی ، دکتر مسعود امینی خلاصه : مقدمه و هدف : با توجه به نقش احتمالی عوامل اتوایمیون در بروز کم کاری مادرزادی تیروئید و شیوع بالای این بیماری در کشور، این مطالعه به مقایسه میزان‌اتو آنتی بادیها TgAb و TPOAb در مادران و نوزادان مبتلا به هیپوتیروئیدی نوزادی با مادران نوزادان سالم پرداخته است .
مواد و روشها : طی طرح غربالگری هیپوتیروئیدی مادرزادی ، 92 مادر در دو گروه نوزادان هیپوتیروئید (n=41) و سالم (51=n) به صورت تصادفی انتخاب شدند و T4 و TSH سرمی به ترتیب با روش های IRMA و RIA و TgAb TPOAb به روش ELISA اندازه گیری شدند هر دومادران دارای اوتو و آنتی بادی مثبت TPOAb و TgAb و مادران با هیپوتیروئید ی تحت بالینی تعیین و اطلاعات حاصل به کمک نرم افزار SPSS شدند .
یافته ها : درصد موارد مثبت TgAbو TPOAb و هرد وآنتی بادی در مادران نوزادان هیپوتیروئید به ترتیب برابر 5/19% ، 1/17% و 2/12% و درمادران نوزادان سالم به ترتیب برابر 6/5% ، و 9/9% و 6/5% بود.
درصد کل موارد مثبت اتو آنتی بادیها TPOAb+ TgAb)) ، TPOAb به تنهایی و نیز هیپو تیروئیدی در مادران نوزادان هیپوتیروئید نسبت به مادران نوزادان سالم بیشتر بود (P (P نتیجه گیری : یافته های حاصل گویای نقش احتمالی اتو آنتی بادی ها و حصوصاٌ TPOAb در بروز هیپو تیروئیدی مادرزادی در منطقه بوده ، اهمیت مراقبت های بارداری از لحاظ بیماریهای تیروئید را مشخص می نماید.
شیوع بالای هیپوتیروئیدی نوزادان در تهران: نیاز برای ملی نمودن طرح غربالگری کم کاری مادرزادی تیروئید/نویسنده : آرش اردوخانی، مهدی هدایتی، پروین میرمیران.
اردوخانی، آرش- - شیوع بالای هیپوتیروئیدی نوزادان در تهران: نیاز برای ملی نمودن طرح غربالگری کم کاری مادرزادی تیروئید.
/نویسنده : آرش اردوخانی، مهدی هدایتی، پروین میرمیران..
- بررسیهای اولیه طرح غربالگری کم کاری مادرزادی تیروئید مرکز تحقیقات غدد درون ریز، حاکی از عملی بودن (feasibility) طرح در کشور، بدلیل کاهش قابل توجه در میزان فراخوان ناشی از هیپرتیروتروپینمی به دنبال رفع کمبود ید بوده است.
در این بررسی میزان بروز هیپوتیروئیدی نوزادان و عملکرد اجرایی طرح در سه سال اول برنامه غربالگری گزارش می شود.
در خارج از نظام مراقبتهای اولیه بهداشتی (PHC) بیمارستان مهدیه، طالقانی، شهدا، لقمان حکیم، طرفه، الغدیر و شهید اکبرآبادی در تهران و در داخل نظام PHC بیمارستان سوم شعبان و مرکز تسهیلات زایمانی آبسرد از شبکه بهداشتی درمانی دماوند، بتدریج تحت پوشش طرح غربالگری قرار گرفتند.
خون بند ناف روی کاغذ فیلتر جهت بررسی غلظت TSH گرداوری و به آزمایشگاه مرکزی مرکز تحقیقات غدد ارسال شد.
موارد با (mU/L)20 TSH فراخوان و TSH و T4 وریدی نوزاد و ید ادراری مادر و نوزاد اندازه گیری شد.
نوزادان با TSH و T4 وریدی غیر طبیعی در 14-7 روزگی (بترتیب بیشتر از mU/L10 و کمتر از mg/dl 5/6) هیپوتیروئید محسوب شده، در همان روز تحت اسکن تیروئید (99mTc)، رادیوگرافی زانوها و سپس درمان جایگزینی با L-T4 قرار گرفتند.
پارامترهای ارزیابی عملکرد طرح، دموگرافیک و دیگر متغیرها نظیر نسبت خانوادگی والدین در ارتباط با موارد هیپوتیروئید مورد بررسی واقع شد.
تعداد 16124 نوزاد از نظر غلظت TSH از اسفند 76 لغایت اسفند 79 (37 ماه) مورد ارزیابی قرار گرفتند.
90% نمونه های مربوط به کل زایمانها ارسال شدند.
2/0% نمونه ها غیر قابل قبول بودند.
میزان فراخوان 4/1% و میزان بروز بیماری 1 در 950 تولد بدست آمد.
زمان سپری شده از تولد تا شروع درمان 5±11 روز بود.
میانه ید ادرار مادر و نوزاد به ترتیب mg/dl 3/18 (40-8) و mg/dl 9/38 (45-8/7) بود.
از 17 کودک با کم کاری تیروئید 12 نفر دارای TSH بیشتر از mu/L100، 2 نفر بین 50-100، صفر نفر بین 40-50 و سه نفر بین 20-40 بودند.
در 11 نفر از نوزادان هیپوتیروئید ازدواجهای خانوادگی والدین وجود داشت و در 5 مورد نسبت فامیلی والدین وجود نداشت.
با توجه به میزان پوشش دهی طرح، درصد پایین نمونه های غیر قابل قبول و میانگین فاصله زمانی تولد تا شروع درمان، عملکرد طرح در دو نظام خارج و داخل PHC مناسب است.
پایین بودن میزان فراخوان حاکی از عملی بودن اجرای طرح می باشد.
ازدواجهای خانوادگی ممکن است در افزایش بروز بیماری نقش داشته باشد.
مناسب و عملی بودن طرح همراه با میزان بالای هیپوتیروئیدی نوزادان تأکیدی بر نیاز به گسترش طرح به مناطق دیگر و ملی نمودن آن است..
- به زبان فارسی.
سنمقدار لووتیروکسین برحسب میکروگرم برای هر کیلو وزن در روزحدود دوز توتال روزانه برحسب میکرو گرمنوزاد10-155/37-50سن کمتر از شش ماه8-1025-506-12 ماهگی6-850-751-5 سالگی5-675-1006-12 سالگی4-5100-150بعد از 12 سالگی2-3150