سازمان تامین اجتماعی با بیش از نیم قرن سابقه فعالیت ، به واسطه بیشترین ارتباط با بدنه جمعیتی کشور ، گسترده ترین نهاد در عرضه نظام بیمه های اجتماعی محسوب می شود .
این سازمان،دامنه وسیع کمی و کیفی خدمات خود را از طریق دو بخش بیمه ای و درمانی به بیمه شدگان اصلی وافراد تحت پوشش آنها عرضه می نماید .
سازمان تامین اجتماعی با به عهده داشتن وظیفه اجرا،تعمیم وگسترش انواع بیمه های اجتماعی درچار چوب قوانین مربوطه و بارعایت اصل عدالت دسترسی به خدمات،نقشی اساسی درپشتیبانی و صیانت از نیروی کار وبهبود مناسبات اقتصادی– اجتماعی در فرآیند توسعه کشور و هماهنگ با نظام تامین اجتماعی ایفا می کند .
سازمان از طریق 475 شعبه در سراسر کشور امور مربوط به شناسائی اشخاص و کارگاهها ، پوشش بیمه ای جمعیت ، وصول حق بیمه ، احراز شرایط ، برقراری و پرداخت کمک ها و تعهدات بلند مدت و کوتاه مدت را بر عهده دارند.
مهمترین تعهدات و حمایت های سازمان تامین اجتماعی به قرار زیر است :
- حمایت در برابر حوادث ، بیماری ها و ایام بارداری
- مستمری بازنشستگی
- مستمری از کار افتادگی
- مستمری بازماندگان
- مقرری بیمه بیکاری
- غرامت دستمزد بیماری
- غرامت دستمزد بارداری
- پرداخت هزینه وسایل کمک پزشکی
- کمک هزینه ازدواج
- کمک هزینه کفن و دفن
با توجه به گستردگی سازمان تامین اجتماعی و تنوع فعالیتها و خدمات آن ، تشریح خدماتی که ارائه می دهد به سادگی در یک جزوه گنجانیده نمی شود .
بدین جهت در این نوشته بر حسب نوع استفاده سعی شده است ابتدا یک شناخت کلی از سازمان و ساختار کلی آن و سپس در بخش دوم به کلیات خدمات بیمه ای و درمانی سازمان و فرآیند ارائه آن پرداخته شود.
1- آشنائی با سازمان تأمین اجتماعی
2 – کلیات خدمات بیمه ای و درمانی و فرآیند ارائه آن در واحدهای اجرائی سازمان
بخش اول :
آشنائی با سازمان تأمین اجتماعی
به منظور اجراء ، تعمیم و گسترش انواع بیمه های اجتماعی و استقرار نظام هماهنگ متناسب با برنامه های تأمین اجتماعی جهت تمرکز وجوه درآمدهای حاصله از وصول حق بیمه ، سرمایه گذاری و بهره برداری از آن ، به منظور اجرای تعهدات قانون تأمین اجتماعی ، سازمان تأمین اجتماعی تشکیل گردیده است .
این سازمان طبق قانون فهرست نهادها و مؤسسات عمومی غیردولتی مصوب 19/4/73 جزء نهادهای عمومی غیردولتی قرار گرفته و دارای استقلال مالی و اداری است و به منظور تحقق رسالت و اهداف خود نیازمند سازماندهی فعالیتهای مختلف بیمه ای و درمانی ، ایجاد ارتباطات سازمانی و فراسازمانی است و جهت هدایت ، هماهنگی و نظارت و کنترل امور به لحاظ حفظ اصل استقلال آن ، این سازمان دارای شورای عالی بوده که به مثابه مجمع عمومی مؤسسات حمایتی اقتصادی عمل می نماید .
اعضای این شورا دارای نمایندگانی از طرف دولت ، کارفرمایان و کارگران .
اعضای شورای عالی تامین اجتماعی عبارتند از :
الف ) شش نفر نمایندگان دولت شامل :
1- وزیر رفاه و تأمین اجتماعی که ریاست شورا را بعهده دارد .
2- وزیر کار و امور اجتماعی یا معاون وی .
3- وزیر امور اقتصادی و دارایی یا معاون او و یا نماینده تام الاختیار سازمان .
4- رئیس سازمان برنامه و بودجه یا معاون او و یا نماینده تام الاختیار وزیر .
5- وزیر صنایع و معادن یا معاون او و یا نماینده تام الاختیار وزیر .
6- وزیر تعاون یا نماینده وی .
ب) پنج نفر نمایندگان کارفرمایان
ج ) سه نفر نمایندگان بیمه شدگان
- هیات مدیره سازمان تامین اجتماعی :
سازمان دارای هیات مدیره می باشد که از نظر ساختار تشکیلاتی زیر نظر شورای عالی تأمین اجتماعی قرار دارد .
این هیات مرکب از سه نفر به شرح ذیل می باشد :
- رئیس هیات مدیره که به پیشنهاد وزیر رفاه و تأمین اجتماعی و تصویب هیات دولت منصوب می گردد.
- دو نفرعضو اصلی هیات مدیره که به پیشنهاد وزیر رفاه و تأمین اجتماعی و تصویب هیات وزیران تعیین می گردند.
- یک نفر عضو علی البدل هیات مدیره که به ترتیب مذکور در مورد اعضای اصلی ، تعیین می گردد .
اهم وظایف هیات مدیره به شرح ذیل می باشد :
- پیشنهاد سیاست کلی و خط مشی و برنامه های اجرایی سازمان به شورایعالی تأمین اجتماعی .
- تأییدآئین نامه های اجرایی موضوع قانون تأمین اجتماعی واساسنامه تأمین اجتماعی و پیشنهاد آن به مراجع ذیربط .
- تأیید برنامه و بودجه و گزارش مالی و ترازنامه سازمان جهت تصویب شورایعالی تأمین اجتماعی .
- پیشنهاد تشکیلات سازمان در حدود بودجه مصوب جهت تصویب شورایعالی .
- بررسی در مورد بهره برداری و سرمایه گذاری از محل وجوه و ذخایر سازمان و ارائه پیشنهاد به شورایعالی .
سازمان بر اساس ماده «2» اساسنامه تأمین اجتماعی برای اجرای وظایف خود دارای تشکیلات مرکزی ، واحدها ، شعب و نمایندگیهایی در تهران و شهرستانها می باشد .
- تعهدات سازمان تامین اجتماعی :
تعهدات«تأمین اجتماعی »موضوع قانون تأمین اجتماعی مصوب 354 حسب ماده «3» شامل موارد ذیل میباشد :
الف : حوادث و بیماریها
ب : بارداری
ج : غرامت دستمزد
د: از کارافتادگی
ه : بازنشستگی
و : مرگ
ی : مقرری بیمه بیکاری
مشمولین قانون تامین اجتماعی ازکمکهای ازدواج وعائله مندی طبق مقررات مربوطه برخوردار می شوند.
انجام تعهدات ناشی از ماده «3» قانون حسب قانون الزام سازمان در بند الف و ب بعهده بخش درمان سازمان و تعهدات بندهای ج ، د ، ه ، و، ی بعهده بخش بیمه ای سازمان می باشد.
مشمولین قانون تأمین اجتماعی حسب ماده «4» عبارتند از :
1.
افرادی که به هر عنوان در مقابل دریافت مزد یا حقوق کار می کنند
2.
صاحبان حرف و مشاغل آزاد
3.
دریافت کنندگان مستمریهای بازنشستگی ، از کارافتادگی و فوت
3.
دریافت کنندگان مستمریهای بازنشستگی ، از کارافتادگی و فوت ساختار اهداف و وظایف ستاد مرکزی سازمان : ستــاد مرکزی بعنـوان یک تشکیـلات هدایت کننده زیرمجمـوعه ها و شرکتهای تحت پوشش خود با برنامه ریزی کلان ، ایجاد هماهنگی ، کنترل عملیات و در نهایت اعمال مدیریت بر مبنای هدف جهت رسیدن به اهداف سازمان فعالیت می نماید.
ستاد مرکزی سازمان دارای 7 معاونت تخصصی بشرح ذیل می باشد : معاونت امور اقتصادی و برنامه ریزی : جهــت پاسخگوئی به نیازهــای مبرم سازمان در امور برنامه ریزی و بودجه ریزی ، برای بخشهای امور بیمه ای ، درمان و شرکتها ، تلفیق برنامه ها و بودجه ها با یکدیگر ، رسیدگی کارآمد به وضعیت شرکتهای تحت پوشش سازمان ، نظارت و ارزشیابی امور سرمایه گذاریهای مستقیم و غیرمستقیم ، طراحی و تدوین راهبردها و استراتژیهای سرمایه گذاری ، جمع آوری کلیه آمار و اطلاعات مربوط به ذخائر مادی و فیزیکی سازمان و همچنین راهبری سیستمهای رایانه ای .
معــاونت اقتصادی و برنامه ریزی بر اساس الزامات فوق با دارا بودن 5 دفتر بشرح ذیل انجام وظیفه می نماید : 1- دفتر برنامه ریزی اقتصادی و اجتماعی 2- دفتر امور ذخائر و سرمایه گذاری 3- دفتر تلفیق برنامه و بودجه و امورشرکتها 4- دفتر آمار و محاسبات اقتصادی و اجتماعی 5- دفتر راهبری سیستمها معاونت امور فرهنگی و اجتماعی : وظایف این معاونت ارائه ارتباط مستمر ، آگاهی بخش و تعامل بین سازمان و بیمه شدگان ، کارفرمایان ، نهادهای دولتی و عمومی ، سازمانها ، مراکز درمانی و تشخیص پزشکی ، کانونهای کارگری ، کارفرمایی و بازنشستگی ، ضرورت ارائه خدمات فرهنگی – اجتماعی در کنار تعهدات قانونی (اقتصادی ) پاسخگوئی و رعایت اصل حاکمیت مصرف کنندگان خدمات سازمان (بیمه شدگان ) ، ضرورت ارتباط و تعامل هر چه بیشتر با کارفرمایان و بیمه شدگان به منظور ایجاد نگرش و استنباط مشترک از مصالح و کارکردهای سازمان ، ارتقاء سطح آگاهیهای عمومی با توجه به پاسخگوئی به ضرورت تمهید رفتارها و کردارهای نو و تحقق درون سازمان و تسری آن به حوزه های پیرامون خود و نهایتاً شکل دادن سازمانی با وجوه کاملتر ، همه جانبه تر و پیش برنده می باشد .
معاونت فرهنگی و اجتماعی با دارابودن 3 دفتر در راستای این الزامات انجام وظیفه می نماید : 1- دفتر امور فرهنگی و اجتماعی بیمه شدگان 2- دفتر امور فرهنگی و اجتماعی کارفرمایان و سازمانها 3- دفتر امور فرهنگی و اجتماعی بازنشستگان معاونت حقوقی و امور مجلس : وظایف این معاونت پاسخگوئی به مسائل گسترده امور حقوقی و قانونی و ضرورت برقراری ارتباط مؤثر و فعال سازمان با مراجع قانونگذاری ، قضائی و اجرائی کشور ، ارائه اطلاعات دقیق و به هنگام و کارشناسانه به نمایندگان محترم مجلس شورای اسلامی ، طرح مسائل سازمان در کمیسیونها و صحن علنی مجلس و دفاع از مصالح و اهداف سازمان و همچنین پیگیری ، ردیابی و پاسخگوئی به مکاتبات خاص (مقامات و مراجع فراسازمانی همچون دفتر مقام معظم رهبری ، سران سه قوه ، مجلس شورای اسلامی ، شورای نگهبان ، دولت و کمیسیونهای مربوط به آن ، دیوان عدالت ، دیوان محاسبات عمومی و ...) و ضرورت ایجاد نگرش جامع و همه جانبه نگر از مسائل سازمان و کارکردهای مختلف آن و ...
می باشد.
معاونت حقوقی و امور مجلس با دارابودن 3 دفتر در راستای این الزامات انجام وظیفه می نماید : 1- دفتر امور حقوقی و دعاوی 2- دفتر امور مجلس 3- دفتر امور قوانین و مقررات معاونت امور استانها : جهت هدایت راهبری و پاسخگوئی به نیازها و مسائل رو به گسترش ادارات کل استانها و واحدهای اجرایی و همچنین توسعه گسترده و همه جانبه دولت در استانها ، استحکام برنامه ریزی منطقه ای کشور (تقویت مدیریتهای استانی ) با توجه به شکل گیری شوراهای شهر و روستا ، ضرورت نگرش جدید به مسائل استانی ، توجه به برنامه ریزی استانی و منطقه ای و نظارت و ارزشیابی کارکردها و فعالیتها ، ایجاب می کند که سازمان بصورت گسترده خود را با این شرایط رو به رشد و در حال تحول ، همسان ساخته تا بتواند ضمن هماهنگی ساختار فرهنگی ، اجتماعی و اقتصادی و پاسخگوئی به نیازهای آن ، هرچه بیشتر موجبات کارآمدی سازمان را فراهم سازد .
معاونت امور استانها با دارابودن 3 دفتر در راستای این الزامات انجام وظیفه می نماید : 1- دفتر هماهنگی امور اجرائی استانها 2- دفتر برنامه ریزی امور استانها 3- دفتر نظارت و ارزشیابی امور استانها معاونت فنی و درآمد : این معاونت به منظور رسیدگی به امور مربوط به مطالبات سازمان از کارفرمایان بابت حق بیمه و همچنین رسیدگی به امور مربوط به سوابق بیمه ای و انجام خدمات و تعهدات قانونی (کوتاه مدت و بلندمدت ) به بیمه شدگان (بعنوان مشتریان اصلی ) بنا گردیده است .
این معاونت دارای 4 اداره کل می باشد که عبارتند از : 1- اداره کل امور فنی مستمریها 2- اداره کل امور فنی بیمه شدگان 3- اداره کل درآمد حق بیمه 4- اداره کل نامنویسی و حسابهای انفرادی معاونت امور درمان : به منظور تحقق کامل تعهدات مقرر در آئین نامه قانون الزام و نظارت بر اجرای آن ، سازمان تأمین اجتماعی موظف شده است حوزه معاونت امور درمان مشمولین تأمین اجتماعی را در تشکیلات سازمان ایجاد و فردی را به سمت معاون مدیرعامل در امور درمان منصوب نماید .
حسب ماده «10» قانون الزام ، تعهدات درمانی موضوع ماده «2» آئین نامه آن به دو صورت انجام می گیرد : 1- روش درمان مستقیم : با استفاده از کلیه امکانات درمانی تحت مالکیت و استیجاری سازمان که بطور رایگان به ارائه خدمات درمانی بستری و سرپایی به بیمه شدگان می پردازند.
2- روش درمان غیرمستقیم : از طریق خرید خدمت پزشکان ، گروههای پزشکی بیمارستانهای بخش دولتی و خصوصی .
درمان غیرمستقیم ، درمانی است که بیمه شده از خدمات درمانی وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی ، مراکز بهداشتی ، درمانی و بیمارستانی وزارتخانه ها ، سازمانها ، نهادها ، ارگانهای دولتی و غیردولتی طرف قرارداد سازمان استفاده کند و یا با مراجعه به پزشکان و بیمارستانهای خصوصی غیرطرف قرارداد با سازمان هزینه های درمانی را حسب تعرفه های مصوب از دفاتر رسیدگی به اسناد پزشکی دریافت نماید .
این معاونت دارای 3 اداره کل بشرح ذیل می باشد : 1- اداره کل درمان مستقیم 2- اداره کل درمان غیرمستقیم 3- اداره کل پشتیبانی معاونت اداری و مالی : به منظور پشتیبانی و یاری رساندن به واحدها در انجام امور از حیث مالی ، اداری ، تشکیلات، نیروی انسانی ، بودجه ، خدمات و آموزش ، معاونت اداری و مالی تشکیل شده است .
این معاونت حالت ستادی داشته و پشتیبانی کننده برنامه های معاونتهای دیگر می باشد.
با توجه به شرح پیش گفته ، این معاونت دارای 6 اداره کل بشرح ذیل می باشد : 1- اداره کل امور مالی 2- اداره کل امور اداری 3- اداره کل بودجه و تشکیلات 4- اداره کل خدمات عمومی و رفاه 5- اداره کل آموزش 6- اداره کل فنی و مهندسی اداره کل تأمین اجتماعی استان : سازمان در هر استان یک اداره کل دارد که از طریق هدایت و راهبری شعب استان نسبت به وصول مطالبات سازمان و ارائه خدمات بیمه ای بلند مدت و کوتاه مدت اقدام می نماید.
اداره کل استان ساختاری پویا از مجموعه منابع مالی ، اداری و تخصصی تأمین اجتماعی می باشد که از یکسو به منظور معرفی خدمات و هدایت و گسترش فرهنگ تأمین اجتماعی با ایجاد هماهنگی بین ادارات ، نمایندگیهای تأمین اجتماعی در سطح استان می پردازد و از سوی با نظارت بر حسن اجرای عملیات از طریق راهبری مجموع واحدهای تأمین اجتماعی با استفاده بهینه از منابع مالی و انسانی موجود و جلب همکاری بیمه شدگان و کارفرمایان در نیل به اهداف تعیین شده در قانون تأمین اجتماعی که سیاستها و برنامه های کلی سازمان را با توجه به اختیارات تفویضی از سوی مدیریت عامل سازمان نسبت به بازخور عملیات به ستادمرکزی سازمان و از سوی دیگر با برقراری صحیح روابط در سطح مقامات رسمی استان اقدام موثر می نماید .
در حال حاضر 31 اداره کل تأمین اجتماعی تحت نظارت رئیس هیأت مدیره و مدیرعامل سازمان و یا مقام مجاز از سوی ایشان ، واحدهای اجرایی تابعه ( شعب ) را راهبری می نماید .
ادارات کل تأمین اجتماعی استانها همانند ستادمرکزی از قسمتهای مختلف درآمد ، امور بیمه شدگان ، حسابهای انفرادی و نامنویسی ، امور اداری و خدمات ، امور مالی و ....
تشکیل شده و وظیفه نظارتی و کارشناسی را در سطح استان انجام داده و بعنوان حلقه واسط بین ستادمرکزی و واحدهای اجرایی محسوب شده و برنامه های تصویبی را اجراء می نماید .
مدیریت درمان استان : بعنوان بالاترین مقام اجرایی درمان استان تحت نظارت رئیس هیأت مدیره و مدیرعامل سازمان و یا مقام مجاز از سوی ایشان ، واحدهای اجرایی تابعه را راهبری می کند.
مسئولیت حسن اجرای کلیه امور اجرایی مربوط به تعهدات درمانی مندرج در قانون الزام ، وظایف اداری و مالی واحدهای درمانی (مستقیم و غیرمستقیم ) تابعه استان از طریق تنظیم صحیح روابط و حفظ مناسبات منطقی در سطح مقامات صالح دولتی و سایر مقامات دستگاهها و مؤسسات ارائه دهنده خدمات پزشکی ، سازمان نظام پزشکی ، دانشگاههای علوم پزشکی و ....
در حوزه مدیریت مربوطه به منظور پیشبرد اهداف و سیاستهای تعیین شده از سوی سازمان را عهده دار می باشد .
مدیریت درمان استان بر حسب تعداد واحدهای تحت پوشش (بیمارستان ، درمانگاه و ...) و حجم عملیات و گستردگی سطح خدمات به 3 تیپ درجه 1 ، 2 ، 3 با 15 ، 13 ، 11 ردیف تشکیلاتی طراحی شده است .
تعهدات و حمایتهای سازمان : بطور کلی تعهدات سازمان به بیمه شدگان به دو نوع مختلف تقسیم می شود : الف : تعهدات کوتاه مدت ب : تعهدات بلندمدت تعهدات کوتاه مدت : مجموعه حمایتهایی که از سوی سازمان درخصوص بیمه شدگان در قالب تعهدات کوتاه مدت صورت میگیرد به شرح ذیل می باشد : 1.
حمایتهای درمانی (در موارد بیماری ، بارداری و حوادث ) 2.
غرامت دستمزد ایام بیماری 3.
غرامت دستمزد ایام بارداری 4.
هزینه سفر و اقامت بیمار و همراه 5.
پروتز و اورتز (تأمین هزینه وسایل کمک پزشکی ) 6.
غرامت نقص عضو مقطوع 7.
کمک هزینه ازدواج 8.
هزینه کفن و دفن 9.
مقرری بیمه بیکاری تعهدات بلندمدت: مجموعه حمایتهایی که از سوی سازمان درخصوص بیمه شدگان در قالب تعهدات بلندمدت صورت می گیرد به شرح ذیل می باشد : 1.
مستمری بازنشستگی 2.
مستمری از کارافتادگی کلی 3.
مستمری از کارافتادگی جزیی 4.
مستمری بازماندگان 5.
مزایای نقدی ، غیرنقدی و عیدی مستمری بگیران (کمک عائله مندی ، کمک هزینه اولاد ، عیدی ) بر اساس قانون الزام سازمان تأمین اجتماعی اجرای بندهای الف و ب ماده «3» قانون تأمین اجتماعی حمایت در برابر حوادث و بیماریها و بارداری از تعهدات سازمان می باشد که اجرای آن بعهده معاونت درمان واگذار شده است .
در نتیجه تدوین خط مشی ها و سیاستگذاری و برنامه ریزی و نظارت و هماهنگی در انجام تعهدات درمانی در ستادمرکزی توسط معاونت امور درمان و مدیریتهای تابعه مربوطه ( اداره کل درمان مستقیم، اداره کل درمان غیرمستقیم ، اداره کل پشتیبانی درمان ) انجام می گیرد و در استانها اجرای برنامه ها و تعهدات درمانی بعهده مدیریتهای درمان استانها و واحدهای تابعه مربوطه ( بیمارستانها ، دی کلینیک ها و ....) می باشد .
بطور کلی حمایتهای سازمان فرد را از روز تولد تا زمان مرگ در بر دارد.
چگونگی انجام وظایف در واحدهای اجرایی بیمه ای : بطور کلی واحدهای اجرایی بیمه ای دارای 8 بخش (قسمت ) به شرح ذیل می باشند : 1.
قسمت درآمد 2.
قسمت بازرسی 3.
قسمت اجرائیات 4.
قسمت امور فنی بیمه شدگان 5.
قسمت امور فنی مستمریها 6.
قسمت نامنویسی و حسابهای انفرادی 7.
قسمت حسابداری 8.
قسمت امور اداری و خدمات قسمت درآمد : اهم وظایف این قسمت شامل : تشکیل پرونده مطالباتی حق بیمه جهت هر یک از کارگاهها ، دریافت اظهار نامه ، لیست بیمه شدگان و مستندات واریز حق بیمه به حساب سازمان و رسیدگی به حسابهای کارفرمایان میباشد .
به این صورت که متصدیان شاغل در این قسمت جهت هر یک از کارفرمایان پرونده های مطالباتی جداگانه تحت عنوان پرونده درآمد تشکیل داده و کلیه اطلاعات مربوطه اعم از تعداد بیمه شدگان ، نرخ حق بیمه ، حق بیمه وصولی و بدهی این کارگاهها در این پرونده ضبط و نگهداری می شود.
ضمناً ، این قسمت دارای یک زیربخش بعنوان باجه دریافت بوده و اظهار نامه های بیمه ای را از کارفرمایان دریافت و ضمن رسیدگی و بررسی لیست ، فیش ، چک یا حواله مربوط به پرداخت حق بیمه اطلاعات مذکور را به سایر واحدهای ذیربط از جمله مطالبات ، حسابهای انفرادی و نامنویسی ، مالی ، امور بیمه شدگان منتقل می نماید .
قسمت امور بیمه شدگان : انجام کلیه تعهدات کوتاه مدت از اهم وظایف این قسمت می باشد .
متصدیان شاغل در این قسمت با توجه به پرونده اختصاصی بیمه شده تحت عنوان پرونده بیمه ای نسبت به مشمول نمودن افراد جهت انواع کمکها اقدام می نمایند.
قسمت امور فنی مستمریها: انجام کلیه تعهدات بلند مدت ( مستمری بازنشستگی ، از کارافتادگی ، فوت و ...
) از اهم وظائف این قسمت می باشد .
متصدیان این قسمت با توجه به پرونده های اختصاصی مستمری بگیران به مشمولین کمک های بلند مدت خدمات ارائه می دهند.
قسمت نامنویسی و حسابهای انفرادی : وظایف مربوط به ضبط ، حفظ و نگهداری سابقه بیمه شدگان و همچنین جمع بندی و مرتب کردن و ارائه گزارشهای مختلف در خصوص سوابق و آمار بیمه شدگان بعهده این واحد می باشد .
با عنایت به اینکه اطلاعات سوابق بیمه ای کل افراد با توجه به کارکردشان در اختیار این واحد می باشد .
لذا ، صدور و تمدید و تجدید و تأمین اعتبار دفترچه های درمانی با توجه به سوابق بیمه شدگان نیز از وظایف این واحد است .
قسمت بازرسی : انجام امور مربوط به بازرسی از کارگاههای تحت پوشش سازمان و شناسائی بیمه شدگان و کارگاههای تحت پوشش و همچنین توجیه کارفرمایان و بیمه شدگان نسبت به قانون تأمین اجتماعی را بعهده دارد .
قسمت اجرائیات : وظیفه اصلی این قسمت همانگونه که از نامش معلوم است صدور اجرائیه های مختلف در صورت عدم پرداخت حق بیمه از سوی کارفرمایان می باشد.
لازم به ذکر است که کارفرمایان تا مدت یکماه پس از ابلاغ اعلام به آنها مهلت دارند حق بیمه را پرداخت می نماید و یا اگر اعتراض داشته باشند اعتراض نمایند.
در صورت عدم پرداخت ، اخطاریه علیه آنها صادر می گردد .
پیگیری وصول حق بیمه بعد از مرحله اخطاریه (در صورت عدم وصول حق بیمه ) به واحد اجرائیات محول شده است .
قسمت حسابداری : وظیفه این قسمت رسیدگی به حسابهای هزینه های اداری ، پرسنلی ، تعهدات قانونی ، درآمد و ارسال گزارشهای لازمه می باشد .
درخصوص حسابهای مربوط به درآمد ، واحدها ملزم می باشند هر ده روز ، مانده این حساب را به مرکز ارسال نمایند .
ضمناً این حساب غیرقابل برداشت می باشد .
در مورد حسابهای دیگر نیز واحد حسابداری ملزم است ضمن تهیه گزارشهای پرداخت نسبت به تقاضای وجه اقدام نماید .
ضمناً ، امور مربوط به بودجه واحد و همچنین تهیه ترازنامه از وظایف این قسمت می باشد .
قسمت امور اداری و خدمات : بررسی و رسیدگی به امور اداری ، پرسنلی ، خدماتی و رفاهی کارکنان را بعهده دارد .
مسائل و مشکلات شغلی کارکنان از جمله استخدام ، جذب ، بکارگیری ، احکام حقوقی ، گروههای شغلی و غیره از وظایف این قسمت بوده و ضمناً بررسی حضور فیزیکی کارکنان نیز بعهده این قسمت می باشد .
مروری بر واحدهای اجرایی درمان : در استانها اجرای برنامه ها و تعهدات درمانی بعهده مدیریتهای درمان استانها و واحدهای تابعه مربوطه از جمله بیمارستانها ، دی کلینیک ها ، پلی کلینیک ها (درمان مستقیم ) و دفاتر رسیدگی به اسناد پزشکی (درمان غیرمستقیم ) می باشد .
الف ) درمان مستقیم : - بیمارستان : واحد ارائه دهنده خدمات درمانی (سرپائی – بستری ) که وظیفه درمان تخصصی بیماران را بعهده دارد و دارای تخت بستری با تجهیزات و خدمات عمومی ، پزشک ، اورژانس و حداقل دو بخش داخلی و جراحی همراه با گروه پزشکان متخصص ، پیراپزشک و مشاغل پشتیبانی می باشد.
از نظر نوع وظیفه بیمارستان به 3 نوع قابل تفکیک می باشد : بیمارستان «عمومی» : بیمارستانی است که حداقل دارای 4 بخش اصلی : داخلی ، اطفال ، زنان و زایمان و جراحی عمومی باشد و عمدتاً در شهرها و مراکز استانها استقرار یافته اند .
بیمارستان « تخصصی» : بیمارستانی است که علاوه بر دارابودن 4 بخش اصلی بخشهای تخصصی ارتوپدی ، ارولوژی ، چشم ، گوش و حلق و بینی و ...
را دارا باشد و عمدتاً در مراکز استانها استقرار یافته اند.
بیمارستان « فوق تخصصی » : بیمارستانی است که علاوه بر دارابودن بخشهای اصلی و تخصصی دارای بخشهای فوق تخصصی مراقبت ویژه ICU وCCU باشدوعمدتاً درشهرهای بزرگ مانند: تهران ، تبریز ، اصفهان و مشهد استقرار یافته اند .
- دی کلینیک : واحد ارائه دهنده خدمات جراحیهای محدود (جراحیهای عمومی ، ارولوژی ، ارتوپدی ، زنان و زایمان ، جراحی اطفال ، گوش و حلق و بینی ، جراحیهای ترمیمی و جراحی های چشم ) که از لحاظ مدت طول بستری حداکثر 48 ساعت باشدواستقرارآن مستلزم عقدقرارداد بانزدیکترین بیمارستان حوزه فعالیت میباشد .
هدف از تأسیس دی کلینیک عبارتست از : 1.
ممانعت از تحمیل هزینه سنگین به بیمار 2.
حذف حتی المقدور مخارج و هتلینگ ( هزینه اقامت بیمار ) 3.
ترخیص هرچه سریعتر بیمار 4.
عدم اشغال تخت بیمارستانی برای اعمال جراحیهای بزرگ 5.
کاهش مراجعین بستری به بیمارستان - درمانگاه : واحد ارائه دهنده خدمات پزشکی است که به دوصورت خدمات پزشکی عمومی وتخصصی بشرح ذیل میباشد : 1.
درمانگاه تخصصی ( پلی کلینیک ) : واحد ارائه دهنده خدمات تخصصی سرپائی و دندانپزشکی و تشخیص طبی به بیماران می باشد .
2.
درمانگاه عمومی : واحد ارائه دهنده خدمات پزشکی عمومی و پیراپزشکی به بیماران سرپائی که به دو صورت وابسته (بودجه و اعتبارات ) به بیمارستان ، یا مستقل می باشد .
حوزه های مستقر در بیمارستان حسب وظیفه بشرح ذیل می باشد : - اورژانس : واحد ارائه دهنده خدمات درمانی فوری به مراجعین در طول شبانه روز و ایام تعطیل می باشد و هیچ بیمارستانی نباید فاقد بخش اورژانس باشد .
بخشهای یک واحد درمانی عبارتند از : - خدمات پرستاری - خدمات آزمایشگاهی - خدمات رادیولوژی - خدمات داروخانه - خدمات فیزیوتراپی - پذیرش اطلاعات و مدارک پزشکی و آمار - تغذیه - کتابخانه ، مهدکودک و مددکاری - حسابداری - امور اداری - انبار - تدارکات - تأسیسات - لنژری - نقلیه - خدمات ب ) درمان غیرمستقیم : دفاتر رسیدگی به اسناد پزشکی : با توجه به ارائه تعهدات درمانی در بخش درمان غیرمستقیم از طریق عقد قرارداد ، سازمان تأمین اجتماعی طبق ماده «11» قانون مکلف است برای عقد قرارداد خدمات پزشکان و مؤسسات درمانی و تشخیصی بخش دولتی و خصوصی و همچنین بر اساس مدارک و اسناد پزشکی مشمولین تأمین اجتماعی ، دفاتر رسیدگی به اسناد پزشکی در تهران و استانها و شهرستانهایی که نیاز باشد ، ایجاد نماید .
لذا در قالب ماده «11» و بر اساس ساختار و وظایف مورد نظر 32 دفتر رسیدگی به اسناد پزشکی در سراسر کشور امور مربوط به درمان غیرمستقیم را عهده دار گردیده اند .