دانلود مقاله بیماران معتاد تزریقی

چکیده

با توجه به افزایش معتادان تزریقی و موارد بستری آنان در بخش‌ های عفونی و پیچیدگی‌های مشکلات پزشکی آنان، درک بهتر ویژگیهای بیماریهای عفونی در این افراد ضروری است. این مطالعه با هدف بررسی اپیدمیولوژی، شیوع و سیر انواع بیماریهای عفونی برروی 126 مورد بستری در 122 معتاد تزریقی در بخش‌های عفونی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی از خرداد 81 الی دی 82 انجام شده است. عفونت‌های این افراد در گروه‌های پوست و بافت نرم، استخوان  و مفاصل ، اندوکاردیت و عروقی، ریوی و سل، هپاتیت، CNS ، داخل شکمی، Sepsis و ایدز مورد بررسی قرار گرفت. شایع‌ترین گروه‌های بیماری به ترتیب عفونت‌های پوست و بافت نرم ، ریوی و هپاتیت بود. آبسه بافت نرم، پنومونی و سلولیت به ترتیب بیشترین فراوانی را داشتند. تب شایعترین شکایت و فراوان‌ترین یافته غیر طبیعی بود. شایع‌ترین علل تب به ترتیب عفونت‌های ریوی، عفونت‌های جلدی و بافت نرم و علل غیر عفونی بود. سرولوژی HIV در 20 بیمار( 7/35%) از 59 بیمار مثبت بود. 9 مورد سل ریوی اسمیر مثبت 27% عفونت‌های ریوی را تشکیل می‌داد. متوسط زمان بستری 14 روز بود. 3/57% بیماران با بهبودی ترخیص، 1/8% ارجاع، 17% بیمارستان را ترک و 7/17 % فوت کردند.

مقدمه

عفونت در معتادان تزریقی به علت پیچیدگی ‌ مشکلات پزشکی این بیماران و وضعیت روانی اجتماعی خاص آنان همواره برای پزشکان مشکل‌ساز بوده‌است. عفونت شایع‌ترین علت مرگ در معتادان تزریقی است. (7) روش برخورد با بیماریهای عفونی در این بیماران نیازمند درک حالات رفتاری معتادان و تکامل روشهای مواجهه با مشکلات آنان می‌باشد به نحویکه منجر به اقدامات درمانی موفقیت‌آمیز گردد. بیشتر پیچیدگی‌های عفونت‌های مرتبط با مواد مخدر از انتشار عوامل عفونی بین معتادان به تزریق هروئین رخ می‌دهد.(8)

تظاهرات این بیماریها بسیار متنوع و اغلب غیر اختصاصی است مانند تب، ضعف، کاهش وزن، درد و تنگی نفس، لذا تشخیص طیبعت واقعی بیماری در اغلب موارد دشوار است. از طرفی واکنش‌های تب‌دار در یک فرد IVDA 1 ممکن است به واسطه مواد سمی یا ناخالصی‌های موجود در ماده مخدر تزریقی باشد. مشکل دیگر این است که این افراد به طور شایعی بدون تجویز پزشک از آنتی‌بیوتیکها جهت خوددرمانی یا پیشگیری از عفونت‌ها استفاده می‌کنند. لذا کشت‌ها ممکن است منفی باشد یا فقط در مورد برخی از عوامل بیماریزا مثبت شود از سوی دیگر به علت همین مصرف نابجای آنتی‌بیوتیکها شیوع مقاومت‌های دارویی در این افراد بالاتر است.(7)

اپیدمی ایدز که ارتباط فراوانی با استفاده از سوزن مشترک بین این افراد دارد همراه با کلیه تظاهرات، عوارض و پیچیدگی‌هایش مسئله را پیچیده‌تر می‌کند. از طرفی به علت احتمال بالاتر رفتارهای جنسی پرخطر در این گروه از افراد احتمال بیماریهای مقاربتی نیز بیشتر است.(7)

الگوی تظارهرات و عوارض بیماریهای عفونی در افراد IVDA پیوسته در حال تغییر است. در مطالعات قبل از سال 1970 مالاریای فالسیپاروم و کزاز از موارد شایع در این افراد بود ولی در حال حاضر کمتر دیده می‌شوند، در عوض عفونت با ویروس عفونی در افراد IVDA ارگانیسم‌های نامعلومی مانند سراشیا و سودومونا در نواحی جغرافیایی خاص ذکر شده‌اند. بنابراین روند اپیدمیولوژیک در هر منطقه در IVDA ها مهم است.

 جامعه ایران طی دهه‌های اخیر همواره از مشکل اعتیاد رنج می‌برده است. شیوع اعتیاد تزریقی همزمان با انتقال HIV و HCV بر مشکل فوق افزوده است.(9) بر اساس آخرین آمارهای رسمی اکنون سه میلیون و 700 هزار نفر در کشور به مواد مخدر اعتیاد دارند. ازا ین تعداد دو میلیون و 500 هزار نفر سوء مصرف مواد مخدر دارند. این آمار از تعداد معتادان شناسائی شده به دست آمده در صورتیکه شمار معتادان به مواد مخدر در کشور بسیار بیشتر از این میزان است.(6) بر اساس یک بررسی در اواخر سال 1998 ، 2/16 % جمعیت معتاد تحت مطالعه، طی یک ماه منتهی به نمونه‌گیری، تزریق ماده مخدر داشتند. جالب آن است که 30% کسانیکه تزریق وریدی داشتند از قابلیت انتقال ویروس ایدز از این طریق اطلاعی نداشتند. نیمی از این افراد از سوزن مشترک استفاده می‌کردند. (10) جهت مقایسه در آمریکا تخمین زده می‌شود یک  میلیون و دویست هزار نفر، در اتحادیه اروپا هفتصدوپنجاه هزار نفر و در استرالیا صدهزار نفر اعتیاد تزریقی دارند.(11)

امروزه ایدز در رأس علل مرگ  و میر جوانان و در رتبه چهارم علت مرگ در تمام سنین قرار گرفته است. تا آخر سال 2000، پنجاه و هشت میلیون مبتلا به ویروس HIV در سرتاسر دنیا وجود داشته‌اند و بیست و دو میلیون نفر به واسطه ایدز جان باخته‌اند.(10) قریب سه چهارم موارد ثبت شده در مالزی‌، ویتنام، چین، جنوب شرقی هندوستان و میانمار، در بین افراد معتاد تزریقی رخ داده است. در غرب اروپا نیز اعتیاد تزریقی عامل 44% موارد جدید ایدز می‌باشد. در ایران 67% افراد HIV مثبت معتاد تزریقی هستند.(5)

علیرغم ابعاد مسئله ، در ایران مطالعات کمی در زمینه تظاهرات بیماری‌های عفونی در معتادان تزریقی انجام گرفته است. به  عنوان مثال طی چهار سال گذشته از 1356 مقاله ارائه شده در کنگره‌های سالانه بیماریهای عفونی و گرمسیری تنها دو مقاله در این رابطه بوده است.(2و4)

این مطالعه گامی در جهت بررسی اپیدمیولوژی وتظاهرات بیماریهای عفونی در افراد IVDA و مقایسه آن با نتایج مطالعات دیگر و آمار مطرح شده در کتب مرجع است. نتایج این بررسی ضمن آنکه در پایه‌ریزی مطالعات بعدی مفید خواهد بود ، در برنامه‌ریزی‌های راهبردی و طراحی نحوه اداره بیماریهای عفونی در افراد IVDA در ایران کمک کننده است. 

بازنگری منابع و اطلاعات موجود

Klatt و همکارانش در یک مطالعه جهت بررسی علت مرگ در معتادان تزریقی دریافتند که عفونت شایع‌ترین علت مرگ در IVDA های بستری در بیمارستان است.(7)

در یک مطالعه بزرگ در اسپانیا طی سالهای 1977 تا 1991 مشخص شد که بیماریهای عفونی 60 تا 80% علل بستری و 20 تا 30 % موارد مرگ را در معتادان تزریقی تشکیل می‌دهد. در بین هفده‌هزار مورد عفونت گزارش شده در IVDA ها از 72 بیمارستان هپاتیت ، ایدز، عفونتهای بافت نرم، آندوکاردیت، TB و کاندیدیازیس سیستمیک بیشترین شیوع را داشتند. آندوکاردیت در هفت درصد معتادان تزریقی رخ داده بود و بیشترین موارد مرگ و میر در زمینه ایدز بود.(11)

Crane و همکارانش در سال 1986 در Detroit در 180 معتاد تزریقی که با کتریمی داشتند( 15% کل موارد عفونت) متوجه شدند که 41% این افراد مبتلا به اندوکاردیت و 34% آنها دچار سلولیت یا آبسه‌های جلدی هستند.در 33% استاف حساس به متی‌سیلین، در 24% استاف مقاوم به متی‌سیلین و در 20% استرپتوکوک عامل باکتریمی بود.(12)

Marantz و همکارانش در سال 1987 لزوم بستری معتادان تزریقی تب‌دار را مورد بررسی قرار دادند. در 87 مورد بستری با تب بالای   در 38% موارد تشخیص نهایی پنومونی، در 26% موارد بیماریهای خفیف و خود محدود مانند سندرمهای ویرال، فارنژیت و واکنش‌های تب‌زا، در 13% موارد اندوکاردیت و 23% موارد سایر علل عفونی بود. 29% بیمارانی که در ابتدا جهت آنها بیماری خفیف مطرح بود بیماری جدی و خطرناکی داشتند. این مطالعه نشان داد که تشخیص اولیه توسط پزشک اورژانس در این افراد ارتباط کمی با تشخیص نهایی بیماریهای خطیری همانند  آندوکاردیت دارد و لزوم بستری هر فرد IVDA تب‌دار را مورد تأکید قرار داد.(13)

جهت بررسی فراوانی عفونت‌های جدی ولی مخفی در معتادان تزریقی Samet در یک مطالعه که نتایج آن در سال 1990 منتشر گردید با پیگیری 285 فرد IVDA تب‌دار که به اورژانس مراجعه کرده بودند متوجه شد که 4% این افراد دچار عفونت پنهان ولی شدید هستند. از 283 نفر 180 نفر علائم واضح عفونت را داشتند که 71% آنها مبتلا به پنومونی یا سلولیت بودند. از 103 نفری که علامت واضحی از بیماری عفونی نداشتند 11 نفر(4%) دچار یک بیماری عفونی شدید بودند که 7 نفر آنها باکتریمی داشتند . او دریافت که ارزیابی اولیه توسط پزشک و تست‌های کلینیکی در اورژانس نمی‌تواند این موارد را تشخیص دهد و بهترین کار انجام کشت خون جهت هر فرد تزریقی تب‌دار می‌باشد و در صورتیکه بیمار به نحو قابل اعتمادی در دسترس نباشد لازم است بستری گردد.(14)

در ایران مطالعات کمی در رابطه با عفونت در معتادان تزریقی انجام شده است. بیشتر این مطالعات در معتادان زندانی یا در مراکز بازپروری انجام شده است.

در سال 1998 میراحمدزاده و همکارانش شیوع HIV را در 1061 معتاد( تزریقی و غیر تزریقی) در اردوگاه بازپروری معتادان در شیراز بررسی کردند. 2/1% معتادان تزریقی و 3/0 % معتادان غیر تزریقی و در مجموع 76/0% معتادان HIV مثبت بودند.(15)

در مطالعه‌ای که توسط دکتر زالی و همکارانش در سال 1995 انجام و در سال 2001 منتشر شد شیوع سرولوژی مثبت HCV در 402 مرد معتاد تزریقی زندانی مورد بررسی قرار گرفت. 182 نفر از این افراد(45%) سرولوژی مثبت داشتند.(16)

دکتر مکری در سال 2002 گزارشی مبسوط از وضعیت اعتیاد و مؤلفه‌های اپیدمیولوژیک آن در ایران ارائه داد. این اطلاعات از مطالعه سازمان بهزیستی در سالهای 1998 و  1999 در 28 استان کشور و برروی 1472 معتاد انجام شده بود . تعدادی از این افراد زندانی ، گروهی مراجعین به مراکز درمانی و تعدادی از معتادان خیابانی بودند.25-20% این افراد سابقه تزریق وریدی را می‌دادند و 15-10 % طی یک ماه گذشته تزریق وریدی ماده مخدر داشتند. این افراد عمدتاَ هروئین تزریق می‌کردند و متوسط سنی آنها دو سال کمتر از متوسط سنی معتادان غیر تزریقی بود. 8/37 % IVDA های مراجعه کننده به مراکز درمانی و 2/70% IVDA های خیابانی استفاده مشترک از سوزن را جهت تزریق ذکر می‌کردند. میزان بی‌سوادی در معتادان تزریقی کمتر از غیر تزریقی بود.(9)

خانی و وکیلی در مطالعه‌ای در سال 2001 برروی 346 مرد معتاد زندانی در زنجان ارتباط معنی‌داری بین سطح سواد و وضعیت شغلی با آلودگی به HIV,HCV,HBV پیدا نکردند ولی ارتباط محکمی بین سوء مصرف وریدی با دارو با سرولوژی مثبت HCV و HIV و خالکوبی با سرولوژی مثبت HBV و HIV وجود داشت. 37% این افراد تزریق هروئین و 12% از سوزن مشترک استفاده کرده بودند.(20)

رنجبر و همکارانش در فاصله سالهای 1375 تا 1381 کلیه معتادان تزریقی که با تشخیص بیماری عفونی در بخش عفونی بیمارستان سینا در همدان بستری شده بودند را مورد بررسی قرار دارند. تعداد کل بیماران 102 نفر بود که عفونت‌های آنان در چند گروه  شامل عفونتهای پوست و بافت نرم، عفونت استخوان ومفصل، اندوکاردیت، پنومونی، هپاتیت، ایدز و سپتی سمی تقسیم می‌شد. طیف سنی بیماران بین 65-16 سال متغیر و همگی مرد بودند. شایع‌ترین عفونت‌ها شامل عفونت پوست و بافت نرم( 2/40 %)، هپاتیت و سپتی سمی هر کدام( 6/23 %) بود.