دانلود تحقیق بیهوشی و بی‎ حسی در زایمان

- شکل درد زایمانی

در طی فاز مخفی مرحله اول زایمان درد به شکل درد خفیف یا کرامپ متوسط محدود به درماتومهای 11‎T و ­122‎T می‎باشد.

با پیشرفت زایمان در فاز فعال مرحله اول زمانی که انقباضات رحم شدت می‎یابد،‌ احساس و درک درد در درماتومهای ‎11­‎T و 12‎T شدت یافته به شکل تیزوکرامپی با انتشار به دو درماتوم مجاور یعنی 10‎T و 1‎L توصیف می‎گردد.

در اواخر ملحه اول و در مرحله دوم زایمان، درد بطور شدیدتری در پرینه، قسمت  تحتانی ساکروم، مقعد و غالباً رانها احساس می‎شود.

2- اثرات درد زایمان در تنفس مادر

درد زایمان محرک قوی تنفسی است، سبب افزایش قابل توجه در حجم جاری و حجم دقیقه‎ای و افزایش بیشتر در ونتیلاسیون آلوئولی می‏شود.

این هیپرونتیلاسیون منجر به کاهش ‎Paco از میزان نرمال حاملگی یعنی از ‎mmHg32 به حدود ‎mmHg30-16 می‎گردد و حتی گاهی به 15-10 میلی‎متر جیوه می‎رسد.

کاهش ‎2‎Paco با افزایش همزمان در ‎PH تا حدود 6/7-55/7 همراه است.

با خاتمه هر انقباض و کاهش درد، تنفس دیگر توسط درد تحریک نمی‎شود و هیپوکاپنی موجود سبب هیپوونتیلاسیون در فاصله ‌ انقباضات می‎شود که این هیپوونتیلاسیون باعث 50-10 درصد کاهش در فشار اکسیژن شریانی (با میانگین 30-25 درصد) می‎شود.

دریافت اپیوئید اثرات دپرسانت تنفسی آلکالوز را تشدید می‎کند.

اگر 2‎Pao مادر به کمتر از 70 میلی‎متر جیوه برسد، اثرات زیانباری چون هیپوکسمی و کاهش ریت قلب در جنین مشاهده می‎شود.

3- اثرات نوروآندوکرین درد زایمان

درد و اضطراب در فاز فعال زایمان سبب افزایش در آزاد شدن اپی نفرین به میزان 600-300 درصد، نوراپی نفرین به میزان 400-200 درصد و افزایش تولید کوروتیزول به میزان 300-200 درصد می‎شود.

میزان ‎ACTH و کورتیکواستروئیدها نیز افزایش می‎یابد.

کاتکولامین‎ها برای تطابق نوزاد با محیط خارج رحمی، از جمله برای تولید و رهایی سورفاکتانت، جذب مایع ریه‎ها، هوموستازگلوکز، تغییرات قلبی ‎- عروقی و متابولیسم آب ضروری هستند.

لکن تحریک سمپاتیک ناشی از درد منجر به افزایش فشارخون و تاکیکاردی می‎شود که در بیماران هیپرتانسیو و بیماران قلبی می‎تواند خطرناک باشد.

4- اثرات قلبی عروقی درد زایمان

برون ده قلبی در طی زایمان افزایش می‎یابد که قسمتی به عنوان افزایش فعالیت سمپاتیک توأم با درد ناشی از هر انقباض، اضطراب و درک زایمان و فعالیت فیزیکی زایمان بوده و قسمتی (حدود 30-20 درصد) به علت خروج 300-250 میلی‎لیتر خون از رحم و نیز افزایش بازگشت وریدی از لگن و اندام تحتانی به گردش خون مادری می‎باشد.

هر انقباض توأم با ‎mmHg30-20 افزایش در فشار خون سیستولیک و دیاستولیک است.

تمامی اینها در بیماران هیپرتانسیو و قلبی بالقوه مضر و خطرناک می‎باشند.

5- اثرات درد زایمان در جنین

در طی فاز زایمانی کاهش متناوب در جریان خون جفتی ناشی از انقباضات شدید، منجر به کاهش موقت در تبادل گازی جفت می‎شود.

این اختلال با هیپرونتلاسیون ناشی از درد تشدید می‎شود.

هیپرونتیلاسیون منجر به آلکالوز تنفسی و عوارض زیر می‎شود:

1- شیفت منحنی تجزی اکسی هموگلوبین مادر به چپ سبب میل بیشتر اکسیژن برای چسبندگی به هموگلوبین[1] شده و براحتی از آن آزاد نمی‎گردد بنابراین انتقال اکسیژن از مادر به جنین کاهش می‎یابد.

2- کاهش جریان خون رحم ناشی از آزاد شدن نور اپی نفرین و کورتیزول که این نیز سبب می‎شود اکسیژن کمتری در اختیار جنین قرار گیرد.

3- هیپوکسمی مادر در فواصل انقباضات به علت هیپوونتیلاسیون ناشی از آلکالوز، تغییرات فوق در فازهای هیپرونتیلاسیون و هیپرونتیلاسیون مادر منجر به تغییرات ریت قلبی جنین در این فواصل می‎شود.

مطالعات نشان داده‎اند که در مادرانی که اضطراب و درد دارند شیوع اشکال غیرطبیعی ریت قلب جنین بالاتر بوده و نوزادان متولد شده، نمره آپگار دقیقه اول و پنجم کمتری دارند.

تحت شرایط نرمال زایمان و در جنین‎های نرمال این تغییرات موقت بخوبی تحمل می‎شود اما در نوزادانی که در معرض ریسک قرار دارند (مثلاً در پره اکلامپسی، بیماری قلبی یا دیابت) کاهش انتقال اکسیژن و دی‎اکسید کربن ناشی از درد بسیار مهم بودهو می‎تواند عوارض پری ناتال ایجاد کرده و حتی منجر به مرگ جنین شود.

با توجه به مسائل فوق‎الذکر صرفنظر از دلایل انسانی تسکین درد، اثرات زیانبار درد شدید زایمانی بر روی مادر و جنین بویژه در مادران مسئله‎دار و جنین‎های در معرض خطر، ایجاد بیدردی در زایمان را ایجاب می‎کند.

در واقع در چنین مواردی زایمان بیدرد منافع واضح برای مادر و جنین دارد.

6- هوشبرهای استنشاقی

نیتروس اکساید (‎O2N)، از جفت به سهولت عبور می‎کند.

دوز مناسب آن در مادر اثر سویی نداردت اما گفته می‎شود که هر قدر طول مدت بیهوشی با ‎O2‎N بیشتر باشد.

نوزاد متولد شده بیشتر تحت تأثیر دارو واقع شده، بیهوش خواهد بود.

لذا باید مدت بیهوشی تا خروج جنین تا حد امکان کوتاه باشد.

به این منظور باید اینداکشن بیهوشی زمانی انجام شود که بیمار و جراح کاملاً آماده باشند.

هوشبرهای تبخیری که در عمل جراحی سزارین کاربرد دارند هالوتان، انفلوران و ایزوفلوران می‎باشند که با غلظت کم بکار می‎روند.

عبور این هوشبرها از جفت وابسته به دوز و زمان می‎باشد بنابراین اگر زمان اینداکشن بیهوشی تا تولد بچه طولانی نشود و دوز مناسب تجویز شود، بعید به نظر می‎رسد که این داروها اثرات شدید یا طولانی مدت روی جنین داشته باشند.

با کاربرد این داروها بیاد آوردن[2] و بیداری[3] مادر در حین عمل کاهش یافته، نیاز به ‎O2N را کاهش داده، لذا غلظت بالاتری از اکسیژن می‎توان به مادر داد.

عیب این هوشبرها ایجاد شلی وابسته به دوز در تون عضله رحم و امکان خونریزی بعد از عمل در مادر است که البته در دوزهای پایین یعنی با غلظت هالوتان 5/0 درصد، انفلوران 1-5/0 درصد و ایزوفلوران 75/0 درصد این خونریزی ایجاد نشدهو در این دوزهای کم رحم در دوره بلافاصله بعد از عمل به اثرات تحریکی اکسی توسین حساس بوده و به خوبی پاسخ می‎دهد.

بیهوشی برای سزارین

7- علل سزارین و موارد خاص آن

بیست سال قبل نسبت سزارین به زایمان واژینال 5 درصد بود.

این درصد بتدریج افزایش یافته است بطوری که آمار انگلستان امروزه این نسبت را 13 درصد و حتی تا 40%‌ اعلام می‎دارد.

سزارین ممکن است بصورت الکتیو[4] صورت گیرد که علل آن عبارتند از:

1- تنگی لگن[5]

2- پرزانتاسیون بریچ

3- پرزانتاسیون‎های معیوب

4- نارسایی مزمن رحمی ‎- جفتی

5- توکسمی حاملگی

6- دیابت شیرین

7- چندقلویی

8- ناهنجاریهای جنینی

سزارین ضروری[6] زمانی انجام می‎شود که جنین را خطر دیسترس جنینی تهدید کند یا عوارض مادری نظیر عدم پیشرفت زایمان یا عدم موفقیت اینداکشن برای زایمان وجود داشته باشد.

سزارین اضطراری[7] به علت عوارض جدی مادری یا جنینی به هر دلیل مثلاً کندگی جفت، جفت سر راهی، پرولاپس بند ناف و انقباضات تتانیک رحم صورت می‎گیرد.

امروزه سزارین قبلی بخودی خود دلیلی برای سزارین بعدی نمی‎باشد.

در اکثر مواردی که برش سزارین قبلی عرضه بوده، امکان زایمان واژینال (در زایمان بعدی) وجود دارد.

9- اثرات سزارین در مادر

در عمل جراحی سزارین الکتیو خطرات احتمالی برای  مادر فقط مختصری افزایش می‎یابد لکن در یک سزارین اورژانس خطرات ناشی از اینداکشن بیهوشی در بیمار با معده پر، افزایش احتمال لوله‎گذاری مشکل، تغییرات همودینامیک شدید، احتمال عفونت بعد از عمل و عوارض ریوی و ترومبوآمبولیک اضافه می‎شود.

خطر مرگ مادر در عمل جراحی سزارین در مقایسه با زایمان واژینال 2 تا 1 برابر بیشتر است.

10- اثرات سزارین روی جنین و نوزاد

سزارین به منظور کاهش عوارض جنینی ناشی از زایمان واژینال عارضه‎دار انجام می‎شود و زمانی که جنین دچار آسفکسی می‎باشد سزارین فوری اجباری است.

لکن در مقایسه با زایمان واژینال طبیعی سزارین همیشه توأم با عوارض پری‎ناتال[8]  بیشتری می‎باشد.

تمام داروهای بیهوشی بجز شل‎کننده‎های عضلانی از جفت عبور کرده و روی نوزاد تأثیر می‎گذارند.

هیپرونتیلاسیون مادر، هیپوکسمی و هیپرکاپنی مادر و افت فشار خونی که بخوبی درمان نشده است تمامی اثرات منفی بر روی جنین دارند.

11- انتخاب نوع بیهوشی برای سزارین

انتخاب نوع بیهوشی برای سزارین بستگی به علت عمل،‌درجه اورژانس بودن عمل و تمایل بیمار و متخصص بیهوشی دارد.

هیچ متدی از بیهوشی برای سازرین ایده‎آل مطلق نیست.

متخصص بیهوشی باید روشی را انتخاب کند که برای مادر کم خطرتر و راحت‎تر بوده و حداقل اثرات دپرسانت را بر جنین داشته باشد و مناسب‎ترین شرایط را برای متخصص زنان فراهم آورد.

12- آنستزی رژیونال برای سزارین

اگر چه انجام انفیلتراسیون جدار شکم با محلولهای رقیق بی‎حسی موضعی جراح زنان را قادر به انجام سزارین می‎کند لکن، این روش، مطلقاً ایده‎آل نبوده و اصولاً انجام نمی‎شود.

بلوکهای مرکزی یعنی تکنیکهای اسپانیال و اپیدورال بسیار مؤثر بوده و ترجیح داده می‎شوند.

تکنیکهای رژیونال دارای مزایای خاص خود می‎باشند.

بیمار بیدار و هشیار بوده و می‎تواند از تولد فرزند خویش و دیدن نوزادش لذت ببرد زیرا زیباترین لحظه برای مادری که نه ماه انتظار کشیده است لحظه تولد فرزند و شیندین صدای گریه اوست.

اما از دید متخصص بیهوشی نیز بیدار و هشیار بودن مادر مزیتی است زیرا احتمال آسپیراسیون ریوی مادر را کاهش داده یا کاملاً مرتفع می‎سازد.

در یک آنستزی رژیونال نیاز به لوله‎گذاری تراشه نبوده لذا خطرات بالقوه لوله‎گذاری مشکل نیز وجود نخواهد داشت.

از طرفی با این متدها، از اثرات دپرسانت  داروهای بیهوشی عمومی بر روی جنین اجتناب می‎شود و امکان تجویز غلظتهای بالای اکسیژن به مادر وجود دارد.

تجویز اکسیژن به مادر،‌ ذخیره ‌ اکسیژن در جنین را افزایش می‎دهد.

بطور کلی در یک سزارین الکتیو، تکنیکهای رژیونال، انتخابی هستند لکن در یک عمل جراحی سزارین اضطراری مناسب نمی‎باشند زیرا انجام تکنیکهای رژیونال نیاز به صرف زمان دارد.

در دستهای یک متخصص بیهوشی ورزیده زمان اینداکشن تا زایمان بچه در یک آنستزی اسپانیال 10 دقیقه و در آنستزی اپیدورال 20 دقیقه است.

(با لیدوکائین یا کلروپروکائین).

در یک سزارین الکتیو اگر از هیپوتانسیون ناشی از بلوک سمپاتیک یا سندرم فشرده شدن آئورتوکاوال ممانعت به عمل آید، طول مدت بی‎حسی تا تولد بچه، اهمیت نداشته و طولانی شدن این فاصله زمانی تأثیر سویی در جنین به جا نمی‎گذارد.

در یک سزارین الکتیو اگر از هیپوتانسیون ناشی از بلوک سمپاتیک یا سندرم فشرده شدن آئورتوکاوال ممانعت به عمل آید، طول مدت بی‎حسی تا تولد بچه، اهمیت نداشته و طولانی شدن این فاصله زمانی تأثیر سویی در جنین به جا نمی‎گذارد.

13- مزایای آنستزی رژیونال در سزارین 1- بیداری و هشیاری مادر 2- اثرات تضعیفی کمتر بر روی جنین 3- اجتناب از خطرات لوله‎گذاری داخل تراشه مشکل 4- کاهش خطر آسپیراسیون محتویات معده 5- حفظ نورموکاپنی در مادر 6- کاهش خونریزی 7- امکان آنالژزی فوری بعد از عمل 8- اجتناب از اثرات نامطلوب بیهوشی عمومی 9- کاهش خطر آمبولی ریوی 14- بیهوشی عمومی برای سزارین یک بیهوشی عمومی زمانی انتخاب می‎شود که بیمار تمایل به آنستزی رژیونال ندارد، بریا انجام تکنیکهای رژیونال کونترااندیکاسیون طبی وجود دارد یا به علت اورژانس بودن جراحی فرصت کافی وجود نداشته باشد.

مزایای بیهوشی عمومی، اینداکشن سریعتر، هیپونانسیون و ناپایداری قلبی ‎- عروقی کمتر و کنترل بهتر راه هوایی و تنفس بیمار می‎باشند.

در بیماریهای دیسک کمری، اختلالات انعقادی و عفونتها بیهوشی عمومی ترجیح داده می‎شود.

به علاوه بعضی از بیماران از زدن سوزن به کمرشان و بیدار بودن حین عمل جراحی بیم دارند.

بطور کلی موارد کونترااندیکاسیون بیهوشی عمومی کمتر است لکن مرگ و میر ناشی از آن بیشتر می‎باشد، لذا در موارد مناسب بهتر است که تکنیکهای رژیونال انتخاب شود.

قبل از انجام هر بیهوشی عمومی لازم است که موارد خاصی مورد توجه قرار گیرد.

حدود 40% از موارد مرگ و میر مادران که مستقیماً‌ به بیهوشی نسبت داده می‎شوند ناشی از آنوکسی می‎باشند.

علل اصلی آنوکسی و هیپوکسی آسپیراسیون ریوی و لوله‎گذاری مشکل می‎باشند.

بنابراین دقت در این دو عارضه و انجام اقدامات پیشگیری ممکن، بسیار ضروری است.

15- پیشگیری از آسپیراسیون ریوی بیهوشی یکی از علل اصلی مرگ و میر مادران است.

بنابراین توجه کافی به این مسئله ضروری می‎باشد.

تجویز یک آنتی‎ اسید مثل سیترات سدیم (30 میلی‎ لیتر) قبل از بیهوشی غلظ یون هیدروژن را تا 30 دقیقه کاهش می‎دهد.

مطالعات انجام شده، نشان داده است که یک دوز واحد آنتی اسید قبل از سزارین در 30 درصد از حامله‎ها ‎PH محتویات معده را به بالاتر از 3 نمی‎رساند.

برعکس تجویز رانیتیدین هر 6 ساعت به علاوه دوز واحد آنتی اسید قبل از سزارین در 100% موارد ‎PH محتویات معده را به حد بی‎خطر می‎رساند.

امروزه تجویز توأم آنتی اسیدها با آنتاگونیست‎های گیرنده‎های 2‎H، در مراکز پیشرفته بطور شایع بکار می‎رود.

در مورد تخلیه معده در بیماران اورژانس معده پر (کاندید سزارین)، اختلاف نظر وجود دارد.

زمانی که جنین در خطر است، استفاده از کانتر برای تخلیه معده سبب استرس مادر و حبس تنفس توسط وی می‎شود که این حالات سبب بدتر شدن وضعیت جنین می‎شود.

از طرفی تخلیه کامل معده به این طریق امکان‏پذیر نمی‎باشد، لذا چندان توصیه نمی‎گردد.

16- تجویز اکسیژن قبل از اینداکشن بیهوشی لازم است که قبل از اینداکشن بیهوشی خانم حامله 5-3 دقیقه با اکسیژن خالص تنفس کند.

(پره اکسیژناسیون).

در صورت نبودن این امکان، بیمار باید حداقل 4 تنفس عمیق در حد ظرفیت حیاتی انجام دهد به این ترتیب مقدار زیادی نیتروژن از حجم باقیمانده خارج می‎گردد.

هر قدر امکان پره اکسیژناسیون بیمار بیشتر باشد، همانقدر مفیدتر است.

چون زنان حامله به علت کاهش ظرفیت باقیمانده عملی و افزایش نیاز متابولیک به اکسیژن، به هیپوکسمی حساس هستند و حتی دوره‎های کوتاه آپنه مثلاً حین لارنگوسکوپی و لوله‎گذاری تراشه می‎تواند منجر به کاهش فشار اکسیژن شریانی و هیپوکسمی شود.

اهمیت پره اکسیژناسیون و طولانی شدن زمان استنشاق اکسیژن توسط مادر، بویژه در موارد لوله‎گذاری مشکل مشخص می‎شود.

17- اینداکشن بیهوشی اینداکشن با توالی سریع همراه با اعمال فشار کریکوئید ضروری است.

فشار بر کریکوئید که مانور سلیک نامیده می‎شود، اعمال فشار بر روی غضروف کریکوئید از زمانی است که بیمار هشیاریش را از دست می‎دهد تا زمانی که کاف لوله تراشه جهت حفاظت از آسپیراسیون پر شود.

آتروپین به علت کاهش فشار اسفنکتر تحتانی مری، غالباً در اینداکشن با توالی سریع حذف می‎گردد.

هنوز تیوپنتون داروی انتخابی برای یک اینداکشن مطبوع و سریع می‎باشد.

دوز این دارو 5-3 میلی‎گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن است.

در بیماران هیپوولمیک وآسماتیک کتامین با دوز 1 میلی‎گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن بکار می‎رود.

در این بیماران کتامین 1-5/0 میلی‎گرم توأم با تیونپتون 2 میلی‎گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن ممکن است انتخاب بهتری باشد.

بعد از تزریق داروی اینداکشن وریدی، شل کننده دپلاریزان، سوکسینیل کولین با دوز 5/1 میلی‎گرم به ازای هر کیلوگرم وزن، جهت تسهیل لوله‎گذاری تراشه تزریق می‎گردد.

18- نگهداری بیهوشی گروهی از متخصصین بیهوشی معتقدند که نگهداری بیهوشی تا خروج جنین توسط 60-50 درصد نیتروس اکساید با اکسیژن و شل‎کننده صورت گیرد.

با این روش ممکن است بیمار در طی جراحی و بیهوشی بیدار و آگاه بوده، بعد از پایان عمل، خاطرات ناخوشایندی را بیاد آورد.

لذا برای ایجاد آنستزی وکاهش احتمال بیداری و آگاهی بیمار بهتر است از هوشبرهای تبخیری با دوز کم (هالوتان 5/0 درصد، انفلوران 1% و ایزوفلوران 75% درصد) استفاده شود.

این دوز کم هوشبرهای تبخیری، میزان خونریزی مادر را افزایش نمی‎دهند و پاسخ به اسی توسین با این دوز تغییر نمی‎کند و دپرسیون جنینی ایجاد نمی‎شود.

مزیت دیگر هوشبرهای تبخیری، کاهش غلظت دمی نیتروس اکساید و در نتیجه افزایش غلظت دمی اکسیژن در مادر است که منجر به بهبود اکسیژناسیون جنین می‎شود.

از طرفی ترکیب نیتروس اکساید و هوشبرهای تبخیری پاسخ سیستم عصبی سمپاتیک به تحریک جراحی را کاهش می‎دهند.

این هوشبرهای تبخیری آزاد شدن نوراپی نفرین آندوژن را مهار می‎کنند، لذا جریان خون رحمی بهتر حفظ می‎شود.

عقیده بر این است که انسیدانس بیداری و آگاهی بیمار با استفاده از ترکیب کتامین 5/0 میلی‎گرم بازای هر کیلوگرم و تیونپتون 2 میلی‎گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن (به عنوان داروی اینداکشن) کاهش می‎یابد.

تجویز بنزودیازپین‎ها بلافاصله بعد از خروج جنین نیز فراموشی بعدی ایجاد می‎کند.

میدازولام کاربرد رایج دارد.

کاربرد توأم اپیوئید و میدازولام نیز امروزه شایع شده است.

در طی مرحله نگهداری بیهوشی، تنفس بیمار، کنترله است و باید از هیپرونتیلاسیون مادر اجتناب شود چون می‎تواند منجر به کاهش جریان خون رحمی شود.

به علاوه آلکالوز ناشی از هیپرونتیلاسیون در مادر سبب افزایش میل چسبندگی هموگلوبین به اکسیژن شده، اکسیژن به سختی از هموگلوبین آزاد گردیده و در نتیجه اکسیژن کمتری از جفت عبور کرده، در اختیار بافتهای جنین قرار می‎گیرد، لذا منجر به هیپوکسی و اسیدوز جنین می‎شود.

سوکسینیل کولین می‎تواند برای ایجاد شلی در تمام طول عمر بکار رود.

اگرچه فعالیت کلوین استراز در هنگام ترم کاهش می‎یابد لکن پاسخ کلینیکی به سوکسینیل کولین تغییری نمی‎کند.

شل کننده‎های نان‎دپلاریزان نیز در این مرحله از بیهوشی قابل استفاده می‎باشند.

انواع متوسط‎الاثر آنها مثل وکورونیوم و آتراکوریوم انتخابی هستند.

چنانچه گفته شد پس از تولد بچه، بیهوشی با اکسیژن، نایتروس اکساید، شل کننده‎ها و اپیوئیدها (وبنزودیازپین‎ها) ادامه می‎یابد و زمانی لوله تراشه خارج می‎گردد که رفلکس‎های حفاظتی مادر برگشته باشند.

بهتر است برای پیشگیری از هیپوکسمی در نوزاد (به علت انتشار سریع نیتروس اکساید به آلوئولهای جنین)، مدت 60-30 ثانیه به نوزاد اکسیژن بدهیم.

19- اثرات بیهوشی عمومی بر نوزاد یک بیهوشی عمومی خوب با اینداکشن صحیح و مناسب اثرات تضعیفی بیشتر از یک آنستزی رژیونال بر نوزاد ندارد.

لکن اگر نایتروس اکساید با غلظت 75-70 درصد برای اینداکشن و نگهداری بیهوشی بکار رود و زمان قبل از خروج بچه بیش از 10 دقیقه بطور انجامد، دپرسیون نوزادی مشاهده خواهد شد.

اگر بعد از سه دقیقه اول حداقل 50% اکسیژن داده شود و غلظت هوشبرهای استنشاقی بیش از آنچه توضیح داده شده نباشد و از فشار بر روی آئورت و اجوف اجتناب شود،‌ فاصله زمانی تا 30 دقیقه از اینداکشن تا تولد نوزاد نیز تأثیر منفی بر جنین نخواهد داشت.

فاکتور مهمتری که بر جنین تأثیر خواهد گذاشت زمان بین برش رحم تا خروج جنین است.

یعنی فاصله زمانی برش رحم تا زایمان مهمتر از فاصله زمانی اینداکشن تا درمان شود.

این داروها عضلات صاف رحمی را شل نموده، منجر به مهار انقباضات رحم می‎شوند.

شلی رحم همچنین کمک به بهبود جریان خون رحمی ‎- جفتی کرده، وضعیت نوزاد را بهتر می‎سازد.

به هنگام کاربرد این داروها باید مراقب عوارض جانبی مادری مثل ادم ریه، دیس ریتمی قلبی و هیپوکالمی بود.

این داروها از جلت نیز عبور کرده، می‎توانند در جنین تاکیکاردی و هیپوگلیسمی ایجاد کنند.

براساس ملاحظات فوق‎الذکر نکات زیر برای عمل جراحی در بیماران حامله توصیه می‎شود.

20- جراحی الکتیو باید تا بعد از زایمان یعنی زمانی که تغییرات فیزیولوژیک حاملگی به میزان نرمال برمی‎گردد به تعویق انداخته شود و هنگام انجام هر جراحی اکتیو در خانم‎های جوان در رابطه با حاملگی سؤال شود.

21- جراحی ضروری ‎(Urgency) یعنی عمل جراحی که لازم است انجام شود ولی می‎تواند بدون افزایش خطر در بیمار، به تعویق انداخته شود.

بنابراین عمل جراحی ضرویر باید تا حد امکان تا سه ماهه دوم و سوم به تعویق انداخته شود.

در حال حاضر تراتوژن بودن هیچ داروی بیهوشی، پره مدیکانت، بیحسی موضعی، داروهای اینداکشن وریدی و داروهای استنشاقی در انسان صددرصد ثابت نشده است.

لکن علیرغم فقدان مدارک مستدل عاقلانه‎تر این است که در سه ماهه اول که جنین حساس‎تر است، از تماس دارو با وی اجتناب شود.

22- جراحی اضطرابی ‎(Emergency) یعنی عمل جراحی که نمی‎تواند بدون افزایش خطر مربیدیته و مرتالیته مادر،‌به تعویق انداخته شود.

چنین عمل جراحی گاهی ممکن است در طی حاملگی حتی در سه ماهه اول لازم باشد.

اگر شرایط مادر و شرایط جراحی اجازه بدهد، بهتر است جراحی تحت آنستزی رژیونال صورت گیرد.

تراتوژن بودن داروهای بیحسی موضعی در حیوان و انسان گزارش نشده است.

با آنستزی اسپانیال تماس جنین با داروهای بی‎حسی کمتر از سایر روشهای رژیونال است.

طی ویزیت قبل از عمل، مهمترین کار تلاش در رفع اضطراب و ترس مادر می‎باشد.

در توضیح خطرات و عوارض به خانم حامله باید فقدان مدارک ثابت شده در رابطه با تراتوژن بودن داروها تذکر داده شود.

اگر پیش دارو برای بیمار لازم باشد باربیتوراتها به آرام‎بخش‎هایی مثل دیازپام و مپروبامات ترجیح داده می‎شوند.

گلیکوپیرولات برخلاف آتروپین و اسکوپولامین از جفت عبور نمی‎کند.

اگر بیهوشی عمومی لازم باشد،‌ هیچ تکنیکی بر تکنیک دیگر ارجح نیست.

اکسیژن رسانی کافی و اجتناب از هیپرونتیلاسیون اجباری است.

در طی حاملگی، بیماران بیشتر مستعد آسپیراسیون هستند لذا اقدامات معمول برای پیشگیری لازم است.

در طی سه ماهه دوم و سوم باید از طریق اجتناب از پوزیشن خوابیده به پشت، از سندرم فشردگی آئورتوکاوال پیشگیری نمود.

در صورت امکان پوزیشن خوابیده به پهلوی چپ بکار رود.

بعد از هفته 16 حاملگی مونیتورینگ مداوم قلب جنین در حین عمل جراحی ضروری است.

این مونیتورینگ مداوم، کمک به تشخیص زودرس هیپوکسی و اسیدوز جنین ناشی از اختلال پرفوزیون رحمی ‎- جفتی می‎کند.

اگرچه اختلاف نظر وجود دارد اما عاقلانه است که ‎O2N در اوایل حاملگی مصرف نشود.

علیرغم تکنیک انتخابی غلظت اکسیژن می‎باید حدود 50 درصد حفظ شود.

منابع: 1- مروری بر بیهوشی در مامایی و زایمان بدون درد، مؤلف: دکتر نسرین فریدی، نوتب چاپ اول، تاریخ انتشار 1381.

2- مامایی ویلیامز (جلد اول).

دانشگاه آزاد اسلامی واحد کرج دانشکده پرستاری و مامایی ‎- بخش پرستاری بیهوشی و بی‎حسی در زایمان استاد راهنما: (کارشناس ارشد مامایی) تهیه و تنظیم: بهار 1384 فهرست مطالب عنوانصفحه1- شکل درد زایمانی12- اثرات درد زایمان در تنفس مادر13- اثرات نور و آندوکرین درد زایمان24- اثرات قلبی عروقی درد زایمان25- اثرات درد زایمان در جنین36- هوشبرهای استنشاقی47- علل سزارین و موارد خاص آن 8-ناهنجاریهای جنینی5 69- اثرات سزارین در مادر710- اثرات سزارین روی جنین و نوزاد711- انتخاب نوع بیهوشی برای سزارین712- آنستزی رژیونال برای سزارین813- مزایای آنستزی رژیونال در سزارین914- بیهوشی عمومی برای سزارین915- پیشگیری از آسپیراسیون ریوی1016- تجویز اکسیژن قبل از اینداکشن بیهوشی1117- اینداکشن بیهوشی12 عنوانصفحه18- نگهداری بیهوشی1219- اثرات بیهوشی عمومی بر نوزاد1420- جراحی الکتیو1521- جراحی ضروری ‎(Urgency)1622- جراحی اضطراری ‎(Emergency)16