چکیده:
عفونت کلامیدیا تراکوماتیس سردسته عوامل باکتریال ایجاد کننده STD و شایعترین عامل ایجاد کننده STD بعد از ویروس هرپس سیمپلکس و زگیل تناسلی و همچنین دلیل عمده کوری قابل پیشگیری در جهان است.1 کلامیدیا تراکوماتیس هزینه‌های زیادی را برای سیستم بهداشت و درمان جهت تشخیص، درمان و بازتوانی بیماریهای ناشی از خود به بار می‌آورد.
طبق نظر سازمان جهانی بهداشت 90 میلیون عفونت کلامیدیایی سالانه در سطح جهان اتفاق می‌افتد2.
این عفونتها اغلب فاقد علامت هستند.
حدود 80-70 درصد زنان و 50 درصد مردان هیچ یک از نشانه‌های عفونت را ندارند.
عمده عفونتهای زنان از روی سکلهای آن همچون بیماریهای التهابی لگنی (PID)، نازائی و حاملگی نابجا شناخته می‌شود.3
اولین قدم در کنترل این عفونت شناخت وضعیت کنونی این عفونت در جامعه است.
50 -10 میلی‌لیتر اولین ادرار صبحگاهی از هر یک از افراد مورد مطالعه گرفته شد و پرسشنامه های مربوطه تکمیل شد.
PCR بر روی این نمونه‌ها وجود 3 نمونه مثبت در گروه زندانیان و یک مورد در مراجعه کنندگان به آزمایشگاه بوعلی تهران را نشان داد.
در نتیجه در مجموع حدود 0.7% نمونه های مراجعه کنندگان به آزمایشگاه بوعلی تهران مثبت بودند %CI= 0<><2.82%),(1 of="" 140)="">
.
مطالعه ما چندین محدودیت نیز دارد تعداد کم نمونه‌ها یکی از این محدودیتهاست.
کلید واژگان فارسی: کلامیدیا تراکوماتیس- میزان شیوع - واکنش زنجیرهای پلیمراز- یورتریت- مردان
مقدمه
امروزه نحوه برخورد با STD تفاوت کرده است.
بکارگیری اصطلاح STI به جای STD در بسیاری از مقالات نمادی از این تغییر نگرش می‌باشددر بسیاری از موارد این عفونتها خصوصاً در مراحل اولیه فاقد علامت می‌باشند و همین گروه نیز هستند که عامل اصلی شیوع این عفونتها در جامعه هستند در بعضی موارد وقتیکه این عفونتها رخ دهد عوارض جانبی آنها علیرغم درمان اجتناب‌ناپذیر خواهد بود.بطورمثال به دنبال یک مورد PID در یک خانم احتمال وقوع Tubal infertility حدود 11% است.
عفونت کلامیدیا تراکوماتیس سردسته عوامل باکتریال ایجاد کننده STD و شایعترین عامل ایجاد کننده STD بعد از ویروس هرپس سیمپلکس و زگیل تناسلی و همچنین دلیل عمده کوری قابل پیشگیری در جهان است1.
کلامیدیا تراکوماتیس هزینه‌های زیادی را برای سیستم بهداشت و درمان جهت تشخیص، درمان و بازتوانی بیماریهای ناشی از خود به بار می‌آورد.
حدود 80-70 درصد زنان و 50 درصد مردان هیچ یک از نشانه‌های عفونت را ندارند
عمده عفونتهای زنان از روی سکلهای آن همچون بیماریهای التهابی لگنی (PID)، نازائی و حاملگی نابجا شناخته می‌شود.3وجود یک برنامه مدون از نظر شناخت وضعیت این عامل بیماریزا در سطح گروههای مختلف اجتماعی، شناخت
عوامل خطر مستعد کننده به این عفونت و برنامه‌ریزی جهت انجام برنامه‌های غربالگری می‌تواند باعث کاهش بار این بیماری در جامعه ما نیز گردد.
اولین قدم در کنترل این عفونت شناخت وضعیت کنونی این عفونت در جامعه است.
پژوهشکده فناوریهای نوین علوم پزشکی جهاد دانشگاهی ابن‌سینا در یک پروژه کشوری قصد دارد وضعیت اپیدمیولوژیک این عفونت در جامعه را مشخص نماید.ابتدا شیوع این عفونت در جمعیت زنان مراجعه کننده به کلینیک‌های بیماریهای زنان مورد بررسی قرار گرفت.
در راستای این پروژه بر آن شدیم میزان شیوع عفونت را در گروه زندانیان مرد بررسی نمائیم.
نتایج این بررسیها می‌تواند منجر به پیشنهاد یک برنامه اجرائی جهت غربالگری از نظر عفونت کلامیدیایی گردد.
مطالعات میزان شیوع عفونت کلامیدیا تراکوماتیس
الف- جهان
عمده عفونتهای تناسلی کلامیدیا تراکوماتیس در کشورهای در حال توسعه جهان وجود دارد که دلیل آن نوع رفتارهایی است که آنها را در معرض ابتلاء به این عفونت قرار می‌دهد.
دلایل دیگر آن میزان کم امکانات بهداشتی در دسترس و عدم توجه سیستم بهداشتی به این موضوع و تجمع عمده جمعیت جهان در این مناطق می‌باشد.
بیشتر میزان شیوع در آفریقا (Sub Saharan) و کمترین میزان در آسیای شرقی و منطقه پاسیفیک است (جدول 1)
اظهارنظر در مورد شیوع عفونت تناسلی کلامیدیا تراکوماتیس ساده نیست زیرا :
اولاً در بیشتر مناطق دنیا سیستم دقیق ثبت موارد بیماری وجود ندارد.
ثانیاً یافته‌ها با روشهای مختلفی بدست آمده است در نتیجه نتایج مطالعات مختلف جهت تفسیر, باید متاآنالیز گردد.
ثالثاً اکثر مطالعات بر روی صورت گرفته است و اطلاعات در مورد کل جمعیت کمتر در اختیار است.
نکته دیگری که شاید اهمیت آن بیش از سایر عوامل یاد شده باشد رویکرد سندرمی سیستم بهداشت و درمان در برخورد با عفونتهای تناسلی از جمله کلامیدیا تراکوماتیس در بسیاری از نقاط جهان که سرانه بهداشت پائینی دارند می‌باشد.
در این مناطق درمان براساس علائم و نشانه‌ها همچون وجود ترشح و دیزوری صورت می‌گیرد و تشخیص دقیق عامل ایجاد کننده سندرمها کمتر مورد توجه قرار می‌گیرد.
Lan simms, MSC, Culture Vol 23 N01 March 2002: منبع ب- ایران و خاورمیانه: کشورهایی که در همسایگی ایران هستند آمارهای متفاوتی را از نظر شیوع عفونتهای تناسلی کلامیدیایی ارائه کرده‌اند.
(جدول 2) میزان شیوع از 16 درصد در کویت تا حدود 2% در امارات متحده در نوسان است.
احتمالاً تفاوت یافته‌ها بیشتر به نوع جمعیت مورد بررسی مربوط می‌باشد تا تفاوت واقعی شیوع بین کشورهایی که شرایط مشابهی دارند.
در ایران 2 مطالعه قدیمی‌تر و چند مطالعه جدید در این زمینه موجود است.
در مطالعه‌ای که در سال 1362 بر روی 177 sex worker womans در تهران صورت گرفت 9/6% موارد کشت مثبت و 5/71% موارد IgG مثبت داشته‌اند.
در مطالعه دیگری که در سال 1363 بر روی 177 بیمار مردی که به یک کلینیک STD در تهران مراجعه کرده بودند صورت گرفت 8/8 % موارد کشت مثبت و 16% موارد سرولوژی مثبت داشتند.
در سال 1380 دکتر گودرزی در مطالعه‌ای که با انجام PCR بر روی نمونه ادراری جمع آوری شده از 94 بیمار صورت گرفت 9/14% موارد را مثبت گزارش نمود.
دکتر کارامولدینی در مشهد بر روی 60 بیمار مطالعه‌ای ترتیب داد و با روش کشت سوآب سرویکال و سرولوژی آنان را بررسی کرد.
17 بیمار (28%) مثبت دارای سابقه سقط نیز بودند.
9 بیمار (15%) مثبت دارای سابقه نازائی بودند.
دکتر بادامی بر روی 500 بیمار به روش DFA نمونه سرویکال به همراه سرولوژی مطالعه‌ای انجام داده است 125 نفر از این بیماران دچار مشکل نازائی بودند، 125 نفر دیگر سابقه سقط داشتند و 250 نمونه نیز به عنوان گروه کنترل انتخاب شدند که هیچکدام از این دو مشکل را نداشتند.
بیماران نازا 2/11% IFA و 89/20% سرولوژی مثبت داشتند.
بیماران با سابقه سقط 8/8% IFA و 2/14% سرولوژی مثبت داشتند.
در گروه کنترل 08/0% IFA و 2/3% سرولوژی مثبت وجود داشت.
در مطالعه‌ای که الهام عینی بر روی 300 بیمار مبتلا به سرویسیت به روش IFA و DFA صورت داد میزان شیوع عفونت در این گروه 2/11% برآورد شد.
در مطالعه‌ای که توسط دکتر سالاری و دکتر کریمی در سال 2001-2000 صورت گرفت 35-30% مردان مبتلا به NGU از نظر کلامیدیا مثبت بودند.3 منبع: سازمان جهانی بهداشت اداره منطقه‌ای مدیترانه شرقی (EMRO) بازنگری مطالعات کنترل عفونت کلامیدیایی: ایجاد تغییرات در رفتارهایی که افراد را مستعد اکتساب عفونت کلامیدیایی می‌کند و تشخیص و درمان افراد مبتلا به عفونت قبل از انتقال به سایر افراد سه استراتژی اصلی جهت کنترل عفونت کلامیدیایی در جامعه می‌باشد.
الف- ایجاد تغییرات رفتاری ب- تشخیص و درمان زودرس چون عفونت کلامیدیا تراکوماتیس خصوصاً در مراحل اولیه در درصد قابل توجهی از موارد بدون علامت و یا با علائم جزئی می‌باشد و از سوی دیگر عفونت باعث عوارض قابل توجهی می گردد که در مواردی غیرقابل بازگشت می‌باشد لزوم اجرای برنامه‌های غربالگری در مورد آن وجود دارد در مطالعه‌ای که دکتر KATHLEEN P.TE BB و همکاران انجام داده‌اند و در Journal of Adolescent Health مورخه مارس 2004 منتشر شده است غربالگری پسران 18-14 ساله فعال از نظر جنسی از نظر عفونت کلامیدیایی مورد بررسی قرار گرفته است.
مطالعه به صورت Randomized controlled trial، 10cc اولین ادرار صبحگاهی (FVU) به عنوان Sample و PCR به عنوان روش تشخیصی در نظر گرفته شده است.
این مطالعه نشان داد که حدود (95% CI= 2/5%- 5/5%) , (27 of 711) 4% افراد این محدوده سنی مبتلا به عفونت کلامیدیایی هستند مطالعه دیگری دکتر I Kavs و همکاران در این زمینه انجام داده‌اند که در sex Transm infect سال 2004 منتشر شده است.
هدف از این مطالعه برآورد شیوع و عوامل خطرساز عفونت تناسلی کلامیدیا در بالغین محدوده سنی 49-18 بوده است.
مطالعه در طی سالهای 1999 تا 2001 صورت گرفته است.
نمونه‌های ادراری (FVU) به روش PCR مورد بررسی قرار گرفته است.
از 1447 نفر مورد بررسی 3% مردان و 6/1% زنان مبتلا بوده و شیوع عفونت در محدوده سنی 24-18 سال بیشتر از سایر رده‌های سنی بوده است (1/4%) داشتن سابقه آمیزش با جنس مخالف قبل از سن 16 سالگی، آمیزش بدون حفاظ و ارتباط با چندین شریک جنسی از عوامل خطرساز برای ابتلا به عفونت کلامیدیایی شناخته شد نتایج این مطالعه حاکی از این موضوع است که فاصله جدی بین تعداد مبتلایان، موارد تشخیص داده شده و مواردی که تحت درمان قرار گرفته‌اند وجود دارد ج- رویکرد سندرومی WHO به کشورهای با درآمد کم و متوسط در برخورد با بیشتر انواع STD از جمله C.Trachomatis، Syndromic managment را توصیه می‌نماید.
در این رویکرد سیستم بهداشتی - درمانی براساس علائم و نشانه‌های بیماری اقدام به درمان می‌نماید.
مزایای این نوع برخورد اینست که مشکل مراجعه مجدد موارد علامت‌دار جهت درمان را برطرف می‌نماید.
ضمناً هزینه تشخیصی درمانی را به ظاهر در این مرحله کاهش می‌دهد.
اشکالات این نوع برخورد اینست که موارد علامت‌دار، درصد کمی از افراد آلوده را تشکیل می‌دهد (20% خانمها و 50% آقایان).
ضمناً درصدی از افراد نیز بی‌دلیل دارو دریافت می‌کنند تشخیص آزمایشگاهی در میان عفونتهای کلامیدیا تراکوماتیس فقط تراخم را می‌توان تنها براساس علائم بالینی و شرایط اپیدمیولوژیکی تشخیص داد.
اگرچه دیگر عفونتهای کلامیدیایی اغلب همراه با سندرمهای بالینی خاصی است ولی تشخیص عامل به تنهایی از روی سندرم امکان‌پذیر نیست و تأیید آزمایشگاهی جهت اثبات علت، مورد نیاز می‌باشد.
روشهای آزمایشگاهی ارزشمند شامل بررسی سیتولوژیک (رؤیت انکلوزیون)، کشت سلولی، یافتن آنتی‌ژن کلامیدیا بوسیله ELISA و DFA و یافتن اسیدنوکلئیک کلامیدیا به روش هیبریدیزاسیون مستقیم و یا روشهای تکثیری می‌باشد20 سرولوژی: .
تستهای سرولوژیک ارزش محدودی در تشخیص اکثریت عفونتهای Oculogenital دارد.
بررسی سیتولوژیک: .
در بررسی نمونه‌های بدست آمده از سرویکس تفسیر نتایج حاصه مشکل است و حساسیت و ویژگی این روش جهت تشخیص عفونت کلامیدیایی ناحیه ژینتالیا کم می‌باشد.4 کشت سلولی: علیرغم اینکه ویژگی روش کشت حدود 100% است اما حتی تحت ایده‌آل‌ترین شرایط در آزمایشگاههای باتجربه در این زمینه، حساسیت بین 80- 70% می‌باشد.
در بعضی شرایط حساسیت کشت بین 50-40% است.
این برآورد از مقایسه با روشهای با حساسیت بیشتر (NAT) بدست آمده است.
شناسائی آنتی‌ژن و هیبریدیزاسیون اسید نوکلئیک در کل تستهای یاد شده در بیمارانی که علامت‌دار هستند و تعداد ارگانیسم بیشتری دفع می‌کنند.
قابل اعتمادتر است.
همه این تستها نیاز به روش جمع‌آوری نمونه به شکل invasive دارند (سوآب سرویکال در زنان در حین معاینه لگنی و سوآب یورترال در مردان).
در صورتیکه ادرار و سوآب واژینالی که خود بیمار جمع‌آوری کرده است به عنوان نمونه، مورد استفاده قرار گیرد حساسیت این تستها پائین خواهد بود.
روشهای مبتنی بر تکثیر اسید نوکلئیک (NAATs) DNA کلامیدیا را توسط PCR, LCR و RNA ریبوزومی آنرا توسط RT PCR می‌توان شناسائی نمود.
مطالعات نشان داده‌اند که این تستها از حساسیت بیشتری نسبت به کشت برخوردار هستند و ویژگی آنها تقریباً معادل کشت می‌باشد.
در کل حساسیت این روشها 20-15% بیشتر از بهترین سیستم‌های کشت و الیزا است.
از سوی دیگر حساسیت این روشها در صورت جمع‌آوری نمونه به روش non Invasive (ادرار و یا سوآب واژینالی که خود فرد جمع‌آوری کرده است) کاهش نخواهد یافت.
بنابراین تستها روشی غیرتهاجمی جهت تشخیص و غربالگری به حساب می‌آیند.
مطالعه بر روی سربازان ارتش، دانش‌آموزان دبیرستانی و مراجعان جهت یافتن شغل23 کارائی این تستها را در تشخیص عفونت بدون معاینه لگنی و استفاده از روشهای invasive به اثبات رساند.
علاوه بر این به کمک این روشها می‌توان میزان شیوع عفونت کلامیدیایی را در گروهها و جمعیتهای مختلف با دقت خوبی برآورد نمود.
یکی از محدودیتهای روش NAT جهت استفاده گسترده گران بودن آن است.
علاوه بر آن آزمایشگاههایی که تنها تستهای متداول در آنها انجام می‌گیرد ممکن است توانایی لازم را از نظر تکنیکی در انجام آن نداشته باشند و تعداد نتایج مثبت و منفی کاذب آنها زیاد باشد.4 نحوه انتخاب نمونه و تعداد آن در بخش اول تحقیق پس از هماهنگی با مسؤلین سازمان زندانها (اخذ موافقت جهت این بررسی 7 ماه به طول انجامید) با 206 زندانی مرد در زندان قرچک ورامین صحبت شد و رضایت آنها برای همکاری در طرح جلب شد امّا در انتها تنها موفق به اخذ نمونه از 130 زندانی 49-18 ساله شدیم.
در بخش دوم تحقیق طی هماهنگی انجام شده با معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی از 140 مراجعه ننده به آزمایشگاه بوعلی نمونه اخذ شد ضمنا پرسشنامه‌های مربوطه نیز پر گردید مزایای انتخاب ادرار به عنوان نمونه: تا چند سال گذشته نمونه توصیه شده جهت تشخیص C.trachomatis در مردان سوآب یورترال و در زنان سوآب سرویکال و یورترال بوده است.
رویکرد جدید جمع‌آوری First catch Urine (FCU) و First Void urine (FVU) هم در مردان و هم زنان است، اگرچه توصیه‌ها در مورد این جایگزینی در مردان قوی‌تر از زنان می‌باشد، مزایایی که استفاده از این نمونه جهت تشخیص دارد عبارتند از: غیرتهاجمی بودن نمونه‌گیری، درد کمتر در هنگام نمونه‌گیری (بویژه در مردان)، امکان جمع‌آوری نمونه توسط خود فرد و بدون نیاز به پزشک.
البته ادرار نمونه مناسبی جهت کشت سلولی محسوب نمی‌شود و کاربرد آن در مورد روشهای مبتنی بر تکثیر اسید نوکلئیک NAATs می‌باشد.26 نحوه جمع آوری نمونه ادراری: مواردیکه باید در جمع‌آوری نمونه رعایت گردند عبارتند از: 1- به بیماران باید آموزش داده شود که تا 2 ساعت قبل از جمع‌آوری نمونه ادار نکرده باشند.
(در صورتیکه از روش FCU استفاده شود) جهت نمونه‌گیری FVU فرد اولین ادرار صبحگاهی خود را به عنوان نمونه جمع‌آوری می‌کند.
2- 50 - 10 میلی‌لیتر اول ادرار باید در داخل یک ظرف پلاستیکی استریل جمع‌آوری گردد.
3- نمونه‌ها و پرسشنامه‌ها باید برچسب شماره داشته باشند.
نمونه‌های اخذ شده باید با پرسشنامه‌های پر شده از نظر همسانی شماره مطابقت داده شود.
4- نمونه‌ها نباید بیش از 24 ساعت در دمای اطاق نگاه داشته شود.
5- نمونه‌ای که از جاهای دیگر جهت بررسی به مرکز تحقیقاتی ارسال می‌شود باید در طول مدت انتقال در دمای c 8 - 2 نگهداری گردند.
6- ترجیحاً انتقال نمونه‌ها در طی 24 ساعت پس از جمع‌آوری صورت گیرد اما در صورتیکه در شرایط مناسب نگهداری شوند تا 6 روز نیز امکان بررسی بر روی نمونه‌ها وجود خواهد داشت.26 نحوه انجام PCR در این روش اصول همانندسازی DNA در سلول، درون لوله آزمایش تقلید می شود جهت انجام PCR ابتدا باید آماده‌سازی نمونه انجام گردد و اسید نوکلئیک موجود در نمونه استخراج و تخلیص گردد.25 جداسازی اسیدنوکلئیک از مواد بیولوژیکی نیازمند سه مرحله اصلی است: - لیز کردن سلولها - غیرفعال سازی آنزیم های نوکلئاز (nuclease) - جداسازی اسیدنوکلئیک از سایر مواد آلی حداقل مواد و عوامل مورد نیاز برای انجام یک واکنش PCR به شرح زیر می باشد.
- DNA یا RNA الگو - پرایمرهای مناسب برای تکثیر - چهار باز سازنده DNA یا dNTPs (dGTP, dATP, dCTP, dTTP) - آنزیم DAN پلیمراز مقاوم به حرارت مثل Taq DNA polymerase PCR یک فرآیند سه مرحله‌ای است که در چندین سیکل یا چرخه تکرار می شود این سه مرحله عبارتند از:24 1- مرحله باز شدن دو رشته Denaturation 2- مرحله چسبیدن پرایمر به هدف Annealing 3- مرحله ساخت رشته مکمل Extesion الف- در صورتیکه باندهای پیشرو از ژل خارج شده باشند به این معنی است که اتیدیوم بروماید از ژل خارج شده و ژل دیگر بخوبی قابل رویت با اشعه UV نیست.
در این شرایط باید مراحل الکتروفورز را مجدداً تکرار کرد.
ب- نمونه کنترل مثبت دارای باند واضح در حدود bp 517 نیست در این مورد به احتمال زیاد اشکال در مراحل انجام کار می‌باشد و PCR باید مجدداً تکرار شود.
ج- کنترل منفی دارای باند غیر اختصاصی می باشد در این شرایط احتمال وجود ناخالصی در مورد استفاده و یا آلودگی نمونه ها زیاد است.
د- کنترل مثبت باند واضح در bp 517 دارد و کنترل منفی نیز باندی ندارد در این شرایط اگر هر یک از نمونه‌ها در حدود bp 517 دارای باند باشند مثبت قلمداد می‌گردند البته بهتر است با RFLP مثبت واقعی بودن آنها تایید گردد.
نتایج : مطالعه بر روی 140 مرد مراجعه کنندگان به آزمایشگاه بوعلی تهران صورت گرفت 50-10 میلی‌لیتر اولین ادرار صبحگاهی گرفته شد و پرسشنامه مربوطه تکمیل شد.
یافته‌ها براساس اطلاعاتی است که توسط افراد مورد مطالعه در پرسشنامه درج گردیده است .
اکثریت جمعیت مورد مطالعه (70% )دارای سن کمتر از 35 سال و (52.1%) آنان فاقد فرزند هسند.
اکثریت جمیعت مورد مطالعه (81.7%) قبل از زندان دارای شغل بودند.
اکثریت جمعیت مورد مطالعه (80.7%) دارای تحصیلات متوسطه و بالاتر هستند.
افرادیکه هرگز ازدواج نکرده اند(32.9%) از افراد مورد مطالعه را تشکیل می‌دهند.
35.7% سیگاری می‌باشند(7.9%) از افراد مورد مطالعه الکل مصرف می کنند.تنها(2.9%)تریاک استفاده کرده‌اند.
(98.6%) موارد هیچ گونه ارتباط جنسی با زنان خیابانی نداشته اند.اولین آمیزش جنسی بیش از نیمی از نمونه‌ها (57.1%) بین25-10 سالگی بوده است.
(15%) از افراد گاهگاهی دارای ترشحات از مجاری ادراری بوده‌اند.
(17.1%) از افراد گاهگاهی دارای سوزش مجاری ادراری بوده‌اند.
تنها (6.4%) از موارد مورد مطالعه بطور دائمی از کاندوم در هنگام آمیزشهای جنسی با شرکای جنسی موقت خود استفاده می‌کرده‌اند و (4.3%) موارد هیچگاه از کاندوم استفاده نکرده‌اند.
درصد قابل توجهی از افراد مورد مطالعه (12.9%) بیش از یک شریک جنسی داشته‌اند.
21.4%موارد مصرف آنتیبوتیک در حول و حوش نمونه گیری را ذکر می کنند (0.7%) موارد دارای نتیجه PCR مثبت بوده‌اند.
PCR بر روی این نمونه‌ها وجود یک نمونه مثبت را نشان داد.
در نتیجه در مجموع حدود 0.7% (95%CI= 0 بحث: مطالعه حاضر یک مطالعه توصیفی و مقطعی است.
پژوهشکده ابن سینا وابسته به جهاد دانشگاهی در یک پروژه کشوری قصد دارد وضعیت ایپدمیولوژیک این عفونت را در کشور مشخص نماید.
در راستای پروژه زندانیان معتاد مورد بررسی قرار گرفتند.
محدودیتهای اداری و اجرایی زیاد و مشکل بودن جلب همکاری زندانیان در تکمیل پرسشنامه و گرفتن نمونه از جمله مشکلاتی است که در بررسی این گروه وجود دارد.
روش PCR بسیار حساس است با افزایش حساسیت کمترین میزان آلودگی (فضای کار، داخل لوله و میکروتیوپها، نوک سمپلرها و ...) احتمال نتایج مثبت کاذب را بدنبال خواهد داشت از طرف دیگر کوچکترین تغییر در شرایط نگهداری نمونه، استخراج اسیدنوکلئیک هدف، مرحله تکثیر و دیگر مراحل می‌تواند به نتایج منفی کاذب منتهی شود 1- مشکلات احتمالی جمع آوری، انتقال و نگهداری نمونه‌ها شناخته شده و پیش بینی های لازم جهت رفع آنها به عمل آید این مشکلات بویژه احتمال منفی کاذب در مطالعه را افزایش خواهد 2- کنترل کیفی و اطمینان از یکنواختی کیفیت معرفها.
نگهداری مواد مورد نیاز خصوصاً آنزیم و بافرهای مورد نیاز PCR در شرایط توصیه شده کارخانه سازنده ضروری است و عدم رعایت هر یک از این دستورات می تواند بر روی نتایج تاثیرگذار باشد.
3- برای اطمینان از انجام صحیح مراحل، استفاده از نمونه کنترل مثبت و منفی در هر بار PCR ضروری است.
4- کاهش اثر بازدارنده‌ها: میزان بازدارنده‌ها (Inhibitors) در ادرار بیش از سایر نمونه‌ها همچون سرم می‌باشد و این باعث تداخل در تکثیر DNA هدف در روند PCR می‌گردد.
ترقیق نمونه‌ها به میزان یکی از راههای کاهش غلظت این باز دارنده‌ها می‌باشد.
5- طراحی توالی پرایمر و مناطق هدف بر روی اسید نوکلئیک (Target region) بایستی به دقت انجام گیرد.
این کار در مطالعه ما در شرکت تولیدی و تحقیقاتی سینا ژن صورت گرفته است.
6- استفاده از استانداردهای بین‌المللی (external intenational standared): باید از Line Guid های موجود در این زمینه استفاده نموده.
همچنین مؤسسات معتبر بر روند انجام فعالیتها باید نظارت داشته باشند.
استاندارد کردن روشهای پژوهشکده در زمینه PCR توسط دانشگاه شیفیلد صورت می‌گیرد.
نتیجه‌گیری: (Conclusion) نتایجی که از این مطالعه حاصل شد عبارتند از: 1- بررسی بیشتر جهت برآورد میزان شیوع عفونت کلامیدیایی در گروههای در معرض خطر ادامه یابد 2- بهتر است بررسیهای بعدی بر روی سنینی که احتمال یافتن نمونه مثبت بیشتر است (25 -16 سالگی) متمرکز گردد.
3- Pooling نمونه‌ها (اانجام یک PCR بر روی مخلوطی از چند نمونه و در صورت مثبت بودن انجام PCR بر روی تک‌تک آنها) راه مناسبتری جهت غربالگری در مردان نسبت به روش PCR تک تک نمونه‌ها می‌باشد.
با این کار تعداد نمونه بیشتری را می‌توان در زمان کوتاه و با هزینه کمتری بررسی نمود.
مطالعات بعدی بهتر است با هدف برآورد کارائی این روش صورت گیرد تا حساسیت و ویژگی این روش غربالگری مشخص شود.
4- در غربالگری مردان می‌توان در ابتدا از روشهای ساده و کم هزینه‌تری (همچون لکوسیت استراز) برای یافتن پیوری استفاده نمود و سپس از بررسیهای تکمیلی‌تر همچون PCR برای تأیید تشخیص استفاده کرد.
5- میزان استفاده از کاندوم حتی در مواردیکه تعداد شرکای جنسی زیاد می‌باشد کم می‌باشد.
این امر باعث شیوع STD می‌گردد.
آموزش اهمیت این موضوع در کنار آموزشهای لازم در زمینه نحوه ترزیق سالم ( در صورت اصرار بر ادامه اعتیاد تزریقی) می‌تواند باعث کاهش احتمال ابتلاء به انواع STD ها گردد.
6- موانع اجرائی موجود در راه انجام تحقیقات در خارج از مراکز تحقیقاتی در زمینه STD زیاد است.
برای شناخت و فهم وضعیت موجود نیاز است همکاری بیشتری از طریق سازمانها با مراکز تحقیقاتی صورت گیرد.
شائبه استفاده از نتایج مطالعات جهت متهم نمودن مدیریتها به کم کاری و برکناری آنان در صورت گزارش میزان بالای یک STD در جمعیت مورد مطالعه، مسأله‌ای است که باید به آن توجه شود و با رفع این نگرانی زمینه برای همکاری با مراکز تحقیقاتی هموار گردد.
7- احتمالاً اولویت سیستم بهداشتی- درمانی، غربالگری زنان فعال از نظر جنسی می‌باشد.
سپاسگزاری از خانم دکتر چمنی و آقای دکتر بهرام رازین و آقای دکتر گچکار تقدیر و تشکر می‌نماییم.
این پایان‌نامه با حمایت و پشتیبانی پژوهشکده فناوریهای نوین علوم پزشکی جهاد دانشگاهی- ابن سینا انجام شده است.
بدینوسیله از کلیه پرسنل و همکاران این پژوهشکده به ویژه هئیت رئیسه محترم که در جمع‌آوری اطلاعات و انجام مراحل مختلف پایان‌نامه تسهیلات مورد نیاز را برای اینجانب فراهم آورده‌اند صمیمانه تشکر و قدردانی می‌نماییم Refrenceses: 1- Stephens et al.
(1998).
Science 282:754-759 2-Gerabase et al., 1998 WHO/EMRO Grant R/18/3, I.D, RPC 02/86.
3- Workshop on chlamydia and reproduction.
Avesina research institute, May 12-16 2006.
4- Mandel, , and Bennett’s, Principles and practice of infectious Disease, sixth edition, 2005, 2239-2251 5-Morrison RP.
New insights into a persistent problem - Chlamydial infections.
J Clin Invest.
2003:111:1647-1649 6-Peeling RW, Bailey RL, DJ.
et al.
Antibody response to the 60-kDa chlamydial heat-shock protein is associated with scaring trachoma.
J Infect Dis.
1998: 177:256-259.
7- Eckert LO.
Hawes SE, Wolner- Hanssen P.et.al Prevalence and correlates of and correlates of antibody to chlamydial heat shock protein in women attending sexually clinics and women with confirmed pelvic inflammatory diseas transmitted disease J Infect Dis 1997: n175: 148.
8- Money DM Hawes SE Eschenbsach DA.
et al Antibodies to the to the chlamydial 60 -kDa.
heat- shock protein are associated with laparoscopically confirmed preihepatatis.
Am J Obster Gynecol 1997:176:870-877.
9- de la Maza L.
Peterson EM.
Vaccines for trachomatis infections.
Currr Opin Investig Drugs.
2002:3:980-986.
10- Igietseme JU, Black CM, Caldwell HD.
Chlamydia Vaccines - Strategies and status Biodrugs.
2002:16:19-35.
11- Centers for Diseasa Control and Prevention.
Sexually Transmitted Dissease Surveiliance 2001 Supplement, Chlamdia Prevalence Monitoring project.
: Centers for Disease Control and Prevention, 2002.
12- J M Zenilman, W C Miller, C Goydos, S M Rogers, C F Turner LCR testing for gonorrhoea and chlamydia in population surveys and other screenings of lows prevalence populations: coping with decreased positive predictive value sex Transm infect 2003, 79:94-97 13- Ripa T.
Epidemiologic control of genital Chlamydia trachomatis infection, Scand J infect Dis, 1990; 69(Suppl): 157-167 14- Herrmann BF, , Mardh PA.
A retrospective study of efforts to diagnose infection by Chlamydia trachomatis in a Swedish country.
Sex Transm Dis.
1991;18:233-237 15- E Honey C Augood, A Templeton, I Russell, J Paavonen, P - A Mardh, A Stary, B Stray Pederson Cost effectiveness of screening for chlamydia trachomatic: A review of published studies sex transm infect 2002, 78:406-412 16- Scholes D.
Stergachis A.
Heidrich FC, et al, Prevention of pelvic inflammatory disease by screening for cervical chlamydial infection.
J Med, 1996; 3346: 1362-1366 17-Kathleen.
P.
Tebb, Mary-Ann, M.D., John M.
Neuhaus, Ph.D., Timothy H.
Ko, Dr, PH., M.P.H.
and Robert H.
Pantell, M.D.
To Screen or Not to screen: Prevalence of C.
Trachmatis among sexually active asymptomatic male adolescents attending health maintenance pediatric visits.Journal of adolescent health 2004: 34;166-168 18- I Klavs, LC Rodrigues, K Wellings, D Kese, R Hoyes Prevalence of genital Chlamydia trachomatis infection in the general population of Slovenia: Serious gaps in control Sex Transm infect 2004, 80;121-123 19- Rachel Sparks, MPH Jennifer R - Helmers, BS, H.
Hunter Handsfielc MD Patrica A.
Totten, Ph.D.
King Holves, MD, Ph.D.
Jennifer K.
H, Wroblewskl, BST Cheryl Mal Ski, BS Matthew R.
Golden, MD.
MPH Rescreening for Gonorrhea and chlamydial infection through the mail A Randomized Trial Sexually Transmitted diseases, February 2004.
Vol.
31.
No.
2.
113-116 20- Black CM.
Current methods of laboratory diagnosis of Chlamydia trachomatis infection.
Clin Microbiol Rev.
1997;10:160-184 21- Geisler WM, Suchland RJ, Whittington WLH, Stamm WE Quantitative culture of Chlamydia trachomatis: Relationship of inclusion-forming units produced in culture to clinical manifestations and acute inflamationin urogenital disease.
2001:184:1350-1354 22-Stamm WE.
Chlamydia trachomatis - The persistent pathogen: Thomas Paran Award Lecture.
2001; 28:684-689.
23-Lifson AR, Halcon LL.
Hannan P, et al.
Screening for sexually transmitted infections among economically disadvantaged youth in a national job training program.
J Adolesc Health.
2001; 28:190-196.
24- Rezvan Hori, Viral and Blood transfusion, chapter of “Principle of NATs, research center of Iranian blood transfusion organization, 2004, 105-161 25- Nejad moqadam,Topic parameters for PCR optimization, Jahad publication, 2005, 1-60 26-Centers for Disease Control and Prevention.
Sexually transmitted disease treatment guidelines 2002.
MMWR Recomm Rep.
2002; 51:1-80.
پیوست: الف- ویژگیهای موارد مورد استفاده در PCR Taq DNA poly merase 11192146130 Exp 2007 April 250U (5U/L) 11435 094001 Roche Diagnostic ambH U.S.A Mg Stock Solution 11328200 کیت PCR 2ml (2500g/ L) 1699113 Roche Diagnostic am bH U.S.A PCR Buffer Without Mg 10x conc 001(800) 425 5433 1072 3200 1699 105 1ml 1714708(2) Store-15 to-25 polis in U.S.A Roch Diagnostic Gmbl1 Roch Diagnostic eorporation ب - ویژگیهای پرایمرها CHL-S2 ODA260=7 C= 231 g/ml DPr= Off - GAA-ACC-AAC-TCT-ACG-CT -- Melting Temperature 54.00 Molecular Weight 5452 Length 18 where a6 c6 g3 t3 GC Content 50% Cinagen investigational co CHL-S ODA260=5 C= 165 g/ml DPr= Off - GGA-CAA-ATC-GTA-TCT-CG -- Melting Temperature 54.00 Molecular Weight 5523 Length 18 where a5 c4 g5 t4 GC Content 50% Cinagen investigational co PCR Master Mix ج - پروتکل زیر جهت تهیه Master Mix در آزمایش PCR مورد استفاده قرار گرفت.
با توجه به تعداد نمونه ها و حجم نهائی هر لوله PCR (50 میکرولیتر) می توان به میزان مورد نیاز Master Mix برنامه ای که به دستگاه برای انجام PCR داده شده مطابق نمودار زیر می باشد.
د- برنامه دستگاه Thermocycler 1 دور 5 دقیقه 94 40 دور 30 ثانیه 94 30 ثانیه 55 30 ثانیه 72 1 دور 10 دقیقه 72 اینجانبان دکتر بهرام رازین«استادیار دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی» و دکتر لیلی چمنی تبریز«استادیار پژوهشکده فناوریهای نوین علوم پزشکی جهاد دانشگاهی ابن سینا» و دکتر لطیف گچکار«دانشیار دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی» و دکتر محسن میدانی« دستیار بیماریهای عفونی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی»درخواست چاپ مقاله فوق را داریم.
جدول 1- برآورد تعداد موارد جدید، شیوع و بروز عفونت تناسلی کلامیدیا تراکوماتیس افراد 49 - 15 ساله سال 1995جدول 1- برآورد تعداد موارد جدید، شیوع و بروز عفونت تناسلی کلامیدیا تراکوماتیس افراد 49 - 15 ساله سال 1995جدول 1- برآورد تعداد موارد جدید، شیوع و بروز عفونت تناسلی کلامیدیا تراکوماتیس افراد 49 - 15 ساله سال 1995جدول 1- برآورد تعداد موارد جدید، شیوع و بروز عفونت تناسلی کلامیدیا تراکوماتیس افراد 49 - 15 ساله سال 1995جدول 1- برآورد تعداد موارد جدید، شیوع و بروز عفونت تناسلی کلامیدیا تراکوماتیس افراد 49 - 15 ساله سال 1995جدول 1- برآورد تعداد موارد جدید، شیوع و بروز عفونت تناسلی کلامیدیا تراکوماتیس افراد 49 - 15 ساله سال 1995جدول 1- برآورد تعداد موارد جدید، شیوع و بروز عفونت تناسلی کلامیدیا تراکوماتیس افراد 49 - 15 ساله سال 1995منطقه جغرافیاییموارد جدید (میلیون نفر)موارد جدید (میلیون نفر)شیوع (%)شیوع (%)بروز (در 1000)بروز (در 1000)منطقه جغرافیاییمردزنمردزنمردزنآمریکای شمالی64/134/28/07/246/2173/30اروپای غربی30/220/38/07/246/2173/30استرالیا12/017/08/07/246/2173/30آمریکای لاتین و حوزه دریای کارائیب01/512/55/20/403/4077/40آفریقا (Sub Saharan)96/644/88/41/704/5595/65شمال آفریقا و خاورمیانه67/128/12/17/193/1929/16اروپای شرقی و آسیای مرکزی15/292/27/17/329/2709/37آسیای شرقی و منطقه پاسیفیک70/263/24/07/053/675/6جنوب و جنوب شرقی آسیا20/2028/207/39/465/4132/44مجموع75/4238/46---- جدول 2- شیوع عفونت تناسلی کلامیدیا تراکوماتیس در منطقه مدیترانه شرقیجدول 2- شیوع عفونت تناسلی کلامیدیا تراکوماتیس در منطقه مدیترانه شرقیجدول 2- شیوع عفونت تناسلی کلامیدیا تراکوماتیس در منطقه مدیترانه شرقیجدول 2- شیوع عفونت تناسلی کلامیدیا تراکوماتیس در منطقه مدیترانه شرقیمصر2/4%سودان10-4%اردن6/4%تونس18-6%کویت2/16%امارات متحده6/2%مراکش50% (در بیماران STD))یمن30-20%پاکستان12-2%سومالی14-6%عربستان سعودی20-2% جدول3- مقایسه کارائی تستهای تشخیصی استاندارد طلائی: جهت شناسائی کلامیدیا تراکوماتیس Cuture + DFA+ nested PCR or LCRجدول3- مقایسه کارائی تستهای تشخیصی استاندارد طلائی: جهت شناسائی کلامیدیا تراکوماتیس Cuture + DFA+ nested PCR or LCRجدول3- مقایسه کارائی تستهای تشخیصی استاندارد طلائی: جهت شناسائی کلامیدیا تراکوماتیس Cuture + DFA+ nested PCR or LCRجدول3- مقایسه کارائی تستهای تشخیصی استاندارد طلائی: جهت شناسائی کلامیدیا تراکوماتیس Cuture + DFA+ nested PCR or LCRآزمایشحساسیت نسبت به استاندارد طلائی%ویژگی %میزان قابل شناسائی (تعداد)EIA60 - 405/9910000- 1000DNA Probe65-409910000- 1000DFA80-508/991000-50Cell Culture90-509/99100-10NAATسرویکس 100-81 ادرار 96-80 زنان 96-90 مردان7/9910-1 1Xپروتکل5 میکرولیترPCR buffer Without MgCl (10x)4 میکرولیترMgCl2(25mM)1 میکرولیترdNTP(10mM)2 میکرولیترL.Pne S(5M)2 میکرولیترL.Pne AS (5M)2/0 میکرولیترTaq DNA Polymerase 5 unit/8/25 میکرولیترD.D.Water40 میکرولیترحجم نهائی