تحقیق بیماری Ms

الف – بیان مساله و ضرورت اجرای طرح

بیماری Ms یکی از شایعترین بیماریهای مزمن نورلوژیک است که معمولاً در بالغین جوان ظهور می‌یابد.

مشخصه پاتولوژیک بیماری ms وجود پلاکهای کوچک یا بزرگ و منفرد یا متعددی است که در ماده سفید مغز و نخاع و در عصب اپتیک به صورت التهاب، تخریب میلین و متعاقب آن گلیوز واکنشی بروز می‌کند.

از ویژگیهای Ms این است که             پلاکها در زمانهای مختلف بخشهای متفاوتی از دستگاه اعصاب مرکزی را گرفتار می‌‌کنند.

مثلاً زمانی بیمار با علائم مخچه‌ای و چندین ماه بعد با نشانه‌های نخاعی مراجعه می‌نماید.

روند بیماری در برخی بیماران خوش خیم، در گروهی بصورت مکرر عود کننده و در بعضی به شکل مزمن و پیش‌رونده است.

برخی از بیماران پس از چندین سال زمین گیر شده، بدلیل عفونتهای گوناگون فوت می‌کنند.

معمولاً در ابتدا حمله خفیفی‌ از بیماری رخ می‌دهد که اغلب تا حد بهبودی کامل برگشت دارد.

در طول روند بیماری تدریجاً ناتوانیهای دائمی نورولوژیک ظهور می‌یابد.

اگر درمان مناسب در مراحل اولیه صورت پذیرد ممکن است روند بالینی بیماری تا حد مطلوبی تغییر یابد.

بررسی علل ظهور بیماری تا حدی گیج کننده است اما مکانیسمهای ایمنی با تحریک عوامل محیطی درزمینه استعداد ژنتیکی فردی به نظر مهم می‌رسد. شایعترین دروه   پیدایش بیماری بین 20 تا 35 سالگی می‌باشد، ولی موارد نادری نیز در کودکان و افراد مسن گزارش شده است. شیوع Ms در زنان تقریباً دو برابر مردان می‌باشد.

شواهدی دال بر تاثیر استعداد ژنتیکی و ارثی وجود دارد . زیرا احتمال ابتلا در بستگان درجه اول بیماران 5 تا 15 بار بیش از سایرین است.

همچنین اگر یکی از دو قلوهای یک تخمی دچار Ms شود، شانس ابتلای دیگری حدود %30 می‌باشد.

خطر پیدایش بیماری در افرادی که تا 15 سالگی در مناطق بیماری خیز زندگی می‌کنند زیاد است ولی احتمال ابتلای کسانی که پس از 15 سالگی در این مناطق ساکن می‌شوند از بومیان منطقه کمتر می‌باشد.

به بیان دیگر شیوع بیماری در کودکانی که از نواحی پرخطر به مناطق کم خطر مهاجرت می‌کنند کمتر از والدینشان است.

همانطور که اشاره شد عواملی مانند نارسایی ایمنی، استعداد ژنتیکی فرد، زمینه فامیلی، منطقه جغرافیایی، عفونتهای ویروسی و فشارهای روحی( استرس) را در پیدایش آن موثر می‌‌دانند.

افراد دارای HLA از گونه‌های  و یا  بیشتر در معرض ابتلا به Ms هستند که این مساله نشانه اهمیت مکانیسم خود ایمنی در بروز بیماری است.

ملکولهای HLA در شروع و پیشرفت پاسخهای ایمنی بسیار اهمیت دارند. سیتوکینها مانند اینترفرونها که بدنبال عفونتها به مقدار زیاد ترشح می‌گردند، بر میزان تولید و بروز مولکولهای HLA موثرند.

گاما اینترفرون سبب افزایش قابل توجه بروز مولکولهای HLA-II بر سطح یاخته‌های دستگاه اعصاب مرکزی CNS می شود و از این رو تجویز آن به تشدید بیماری Ms می انجامد.

بتا اینترفرون، بر خلاف گاما اینترفرون، با کاهش بروز ملکولهای HLA-II بر سطح سلولهای CNS، در درمان Ms  موثر بوده است.

شیوع بیشتر بیماری Ms در زنان نیز احتمالاً به دلیل اثر استروژن بر تولید سیتوکینها می‌باشد.

نمودهای بیماری به صورت سندرمهای چشمی، نخاعی، حسی، ساقه مغزی مخچه‌ای و روانی می‌باشد.

پیدایش پلاک در عصب بینایی سبب تاری دید تاکوری کامل موقتی می‌شود ولی یادگار آن به صورت کاهش توان بینایی باقی می‌ماند.

ایجاد پلاک در ساقه مغز موجب دوبینی، سرگیجه، تهوع، خواب رفتگی صورت، نورالژی عصب سه شاخه، نیستاگموس چرخشی یا عمودی و فلج نگاه بویژه بصورت   internuclear ophthalmoplegia   می‌گردد.

در ضایعه ساقه مغز یکی ازنشانه های بسیار تایید کننده، پیدایش فلج چشمی بین هسته‌ای بدلیل آسیب دسته  طولی داخلی (MLF) می‌باشد وجود ضایعه دو طرفه MLF تقریباً همیشه تایید  کننده Ms است.

تخریب میلین در نخاع نشانه‌های گوناگونی مانند ضعف خفیف تا فلج شدید اندامها، اختلال اسفنکتری ، ناتوانی جسمی، اشکال در کنترل ادرار، تندی رفلکس‌ پاها، اسپاستی سیتی، علامت بابنسکی، اختلالات حسهای عمقی و سطحی و ادراکات حسی ویژه‌ای بشکل گزگز و خواب رفتگی ایجاد می‌کند یکی از نمود‌های آسیب در نخاع علامت لرمیت (lhermitte’s sign) می‌باشد و آن عبارت است از اینکه وقتی بیمار گردن خود را خم می‌نماید دراندامهایش شوک برقی احساس می‌کند.

بطور کلی در مواردی مانند شروع بیماری پیش از 40 سالگی، جنس مونث آغاز بیماری با علائم بینائی، کم بودن دفعات بازگشت بیماری در چند سال اول و روند بیماری به صورت فراز و نشیب و غیر یکنواخت، پیش آگهی Ms بهترمی‌باشد.

درمواردی مانند، شروع بیماری پس از 40 سالگی، جنس مذکر ، آغاز بیماری با نشانه‌های مخچه‌ای، حملات مکرر در اوایل بیماری، سیر یکنواخت و پیش رونده و شروع بیماری با گرفتاری همزمان چندین بخش از دستگاه اعصاب مرکزی، پیش آگهی Ms مطلوب نمی‌باشد.

MRI برای مشاهده پلاکها در 95% موارد مثبت است. پلاکها بیشتر در پیرامون  بطنهای مغزی دیده می‌شوند.

CT-scan  مغز در %20 موارد پلاکهای Ms را نشان می‌دهد.

پروتئین و سلول مایع نخاع ممکن است کمی افزایش یابند، ولی مساله مهم بالا رفتن نسبت گاما گلوبولین بویژه IgG به بیش از %13 کل پروتئین CSF می‌باشد. همچنین در الکتروفورز پروتئینها باند الیگوکلونال دیده می شود. اندازه‌گیری “myelin Basic protein” در مایع نخاع ارزش تشخیصی زیادی دارد زیرا در فاز حاد بیماری مقدار این ماده بالا می رود.

آزمونهای Evoked potentials برای بررسی آسیب عصب بینایی و راه‌های ساقه مغز در %85 بیماران، حتی اگر نمودهای بالینی وجود نداشته باشد، اختلالی را نشان خواهد داد.

امروزه بهترین راه دیدن پلاکهای Ms انجام MRI است،گر چه ارتباطی بین تعداد پلاکها و شدت علائم بالینی وجود ندارد.

عوارضی که بیماران مبتلا به Ms ممکن است در نهایت گرفتار آن شوند شامل کاهش توان بینایی، فلج اسپاستیک اندامها و زمین گیرشدن، اختلال در کنترل اسفنکترها، ناتوانی جنسی بویژه درمردان ، زخمهای بستر و عفونتهای ناشی از آن، عدم تعادل بدنی و وابسته شدن به دیگران، در  موارد پیشرفته آتروفی مغز و نارسایی گفتاری شدید، صرع( 5 تا 10 درصد موارد) افسردگی و ترمور شدید هنگام فعالیت می‌باشد.

هنوز درمان قطعی و موثری برای این بیماری پیدا نشده است ولی در مرحله حاد یا شدید آن از کورتیکو استروییدها بصورت پالس تراپی به مدت 3 تا 4 روز استفاده می‌شود. برخی تزریق وریدی سیکلو فسفامید را در طول 10 تا 14 روز توصیه کرده‌اند.

برای پیشگیری از بازگشت بیماری نیز پیشنهادهای گوناگونی ارائه شده است که عبارتند از دوز کم کورتیکو استرویید، پلاسما فرز، روغن آفتابگردان، رژیم کم چربی و روشهای دیگری که تا کنون هیچیک کارایی چندانی نداشته اند.

همانطور که اشاره شد، Ms یک بیماری مزمن با سیری متغیر و گاها پیش رونده است که ممکن  است در نهایت به عوارض جدی و ناتوان کننده دربیمار منجر شود از سویی دیگر به دلیل عدم وجود تستهای تشخیصی  قطعی در بیماری Ms ، تشخیص بر پایه ظهور  علائم و نشانه‌های مختلف درگیری CNS همراه با دوره های تخفیف و تشدید می‌باشد و تشخیص قطعی بیماری در اولین حمله با اطمینان بالا نسبتاً کمتر صورت می‌‌گیرد.

با توجه به این موارد، شناخت شایعترین نمود‌ های بالینی بیماری Ms درهنگام ظهور بیماری می‌تواند در کنار علائم آزمایشگاهی در تشخیص به موقع بیماری در جهت کمک به بیمار به منظور حفظ توانایی و عملکرد طبیعی و جلوگیری از بروز عوارض ناتوان کننده و تحمیل هزینه های کمتر به بیمار و سیستم درمانی کشور کمک کننده باشد، لذا مطالعه اخیر بر این پایه صورت گرفته است.

ب – اهداف

- هدف کلی :  هدف کلی از اجرای این طرح شناسایی شایعترین تظاهرات اولیه بیماری Ms در بیماران با تشخیص اولیه این بیماری و ارتباط آن با سن و جنس بیماران می‌باشد.