مقاله تنظیم خانواده - آناتومی مادر

- اعضای تولید مثل خارجی:

مونس پوبیس

لبهای بزرگ

لبهای ک.چک

کایتوریس

وستیبول

واژن

پرینه

- اعضای تولید مثل داخلی:

رحم

لوله رحم

تخمدان

بقایای جنینی

آناتومی جراحی

- ساختمان استخوانی لگن:

آناتومی لگن

مفاصل لگن

صفحات واقطار لگن

اندازه لگن وتخمین بالینی آن

اعضای تولیدمثلی زنان به دو قسمت خارجی و داخلی تقسیم می شود. اختلافات آشکاری در ساختمان های آناتومیکی یک زن ممکن است وجود داشته باشد واین امر به خصوص در مورد عروق خونی بزرگ و اعصاب صادق است.

اعضای تناسلی خارجی

پودندا(pudenda) که عموما ولو-خوانده می شود، شامل همه ساختمانهایی است که از خارج از پوبیس تا پرینه دیده می شود و شامل مونس پوبیس، لب های مازور و مینور، کلیتورس، هایمن، وستیبول، سوراخ پیشابراه و ساختمان های عروقی و غددی مختلف است.

مونس پوبیس(Mons Pubis).

مونس پوبیس، یا(mons veneris)، یک بالشتک پر از چربی است که روی سمفیز پوبیس قرار گرفته است. پس از بلوغ، پوست مونس پوبیس با موهای مجعدی که شکل سپر را می سازد، پوشانده می شود. در زنان توزیع مو در ناحیه به شکل سه ضلعی است که قاعده ی آن بوسیله ی کناره فوقانی سمفیز ساخته می شود. در مردان شکل سپر دارای حدود مشخص نیست.

لبهای بزرگ(Labia Majora).

ظاهر ساختمانی آنها تا حدی تفاوت دارد که عمدتا به علت مقداری چربی است که در این بافت ها وجود دارد. از نظر جنین شناسی، لب های بزرگ همتای اسکروتوم مرد هستند. لیگامان های گرد کنارهای فوقانی آنها ختم می شود. پس از زایمان های متعدد، برجستگی لب های بزرگ کمتر می شود. آنها 7 تا8 سانتیمتر طول،2 تا3 سانتیمتر عرض و 1 تا 1.5 سانتیمتر ضخامت دارند و تاحدی در اندام های تحتانی گم می شوند( به تدریج در پایین از ضخامت شان کم می شود) در کودکان وزنان نولی پار، لبهای بزرگ معمولا بزدیک به هم قرار می گیرند، در حالی که در زنان مولتی پار،از هم فاصله زیادی دارند. لب های بزرگ مستقیما در امتداد مونس پوبیس در بالا قرار دارند و در خلف به طرف پرینه کشیده می شوند و در آنجا به سمت داخل بهم می پیوندند، تاکومیسرهای خلفی(Posterier Commissure) را بسازند، قبل از بلوغ سطح بیرون لابیا مشابه پوست مجاور است، اما پس از بلوغ لبهای بزرگ با مو پوشیده می شوند. در زنان نولی پارف سطح داخلی مرطوب و مشلبه یک غشاء مخاطی است، در حالی که در زنان مولتی پار سطح درونی آنها بیشتر شبیه پوست می شود.

لبهای بزرگ پر از غدد سباسه(چربی) هستند. در زیر پوست، لایه ای از بافت پیوندی متراکم وجود دارد کا مملو از الیاف الاستیک و بافت چربی است، اما تقریبا خالی از اجزاء عضلانی است. برخلاف اپیتلیوم سنگفرشی واژن و سرویکس، در بخش های پوست ولو زوائد اپیتلیال وجود دارند. توده چربی زیر پوست عامل برجسته شدن لب ها است و این بافت پر از شبکه های وریدی است.

لبهای کوچک(Labia minor).

 لب های کوچک از نظر اندازه و شکل بسیار متفاوتند. در زنان نولی پار، معمولا در پشت لب های بزرگ جدا نشده، قابل رؤیت نیستند. در زنان مولتی پار، معمولا لبهای کوچک از لبهای بزرگ بیرون می زند.

هر لب کوچک چین نازکی از یک بافت مرطوب و قرمز است که نمای ظاهری آن متشابه غشاء مخاطی است. لبهای کوچک بوسیله اپیتلیوم مطبق سنگفرشی پوشیده می شوند. اگر چه هیچ فولیکول مویی در لبهای کوچک وجود ندارد، اما فولیکول ها سباسه فراوان و گاهی غدد عرق معدودی در آن وجدو دارند. داخل چین های لبیال، بافت همبندی با عروق فراوان و مقداری فیبرهای عضلانی صاف وجود دارد. اینها با انواع پایانه های عصبی عصب دهی می شوند و بسیار حساس هستند. بافتهای لبهای کوچک در بالاا بهم نزدیک می شوند که در اینجا هر یک به دوتیغه تقسیم می شود؛ جفت پایینی با اتصال بهم فرنولوم کلیتوریس را می سازند جفت بالایی با اتصال بهم پره پوس(prepuce) را می سازند. در پایین لبهای کوچک به شکل لبه های بافتی پایین می آیند و در خط وسط فورشت(fourchet) را می سازند.

کلیتوریس(Clitoris).

کلیتوریس محرک ترین عضو تناسلی زن است. این عضو همتای پنیس است و در مجاروت محدوده ی فوقانی ولو قرار دارد. این عضو قابل(erectile) در بین بخش های جدا شده لبهای مینور به سمت پایین برجسته شده است. کلیتوریس از گلانس، جسم، و دو تنه(crura) تشکیل شده است. گلانس از سلول های دوکی شکلی ساخته شده است در قسمت تنه دو جسم غاری(corpora cavernosa) وجود دارد که دیواره های آنها از الیاف عضله صاف می باشد. ستونهای طویل و باریک از سطح تحتانی شاخه ایسکیوپوبیک جدا شده اند و درست در زیر خط وسط قوس پوبیک بهم می پیوندند و تنه کلیتوریس را می سازند.

طول کلیتوریس به ندرت به بیشتر از2 سانتیمتر می رسد. انتهای آزاد آن به سمت پایین و داخل در جهت سوراخ واژن است. گلانس معمولا کمتر از 0.5 سانتیمتر قطر دارد و به وسیله اپیتلیوم سنگفرشی مطبق مملو از انتهای عصبی پوشیده می شود. عروق کلیتوریس قابل نعوظ به بولب های وستیبولر متصل هستند.

شبکه ظریفی از انتهاهای عصبی(Nerve endings) در لبهای بزرگ، لبهای کوچک و کلیتوریس وجود دارد. در این نواحی دیسک های لمسی به وفور یافت می شوند. جسمک های تناسلی(genital corpuscles) که واسطه های حس جنینی هستند، دارای تعداد بسیار متفاوتی هستند. این ساختارها در لب ها کوچک و پوستی که روی گلانس کلیتوریس را می پوشاند، فراوان هستند.

وستیبول(Vestibule).

وستیبول یک منطقه بادامی شکل است که بوسیله لب های کوچک از دو طرف پوشیده می شود و از کلیتوریس تا فورشت کشیده می شود. وستیبول ساختار مؤنث از سینوس تناسلی- ادراری(اوروژنیتال) دوره رویانی است که از لحاظ عملکردی بالغ شده است. در وضعیت بالغ، وستیبول معمولا شش سوراخ در آن باز می شوند: سوراخ پیشابراه، واژن، دو مجرای غدد بارتولن وگاهی دو مجرای غدد پارایورترال که غدد و مجاری اسکن هم خوانده می شود. بخش خلفی وستیبول در بین فورشت و سوراخ واژن حفره ناودانی(Fossa naviculiaris) خوانده می شود و معمولا تنها در زنان نولی پار دیده می شود.

دو غدد بارتولن (Bartholin) (شکل فوق)  حدود 0.5 تا 1 سانتیمتر قطر دارند و در طرفین سوراخ واژن در زیر وستیبول قرار دارند. آنها غده های اصلی (ماژور) وستیبول هستند و مجاری آنها 1.5 تا 2 سانتیمتر طول دارند و در طرفین ستیبول درست در خارج کناره خارجی سوراخ واژن باز می شوند. در هنگام تحریک جنسی، آنها ماده ی موکوئید ترشح می کنند. این غدد ممکن است حامل نایسریا گنوره آ یا باکتریهای دیگر باشند که به نوبه خود می توانند سبب ایجاد عفونت و آبسه غدد بارتولن شوند.

سوراخ پیشابراه. دوسوم تحتانی پیشابراه(Urethra) درست در بالای دیواره قدامی واژن قرار دارد منفذ پیشابراه یا مآتوس آن در خط وسط وستیبول 1 تا 1.5 سانتیمتر زیر قوس پوبیس و به فاصله کوتاهی بالای سوراخ سوراخ واژن قرار دارد. به این ترتیب، مجاری پارایورترال نیز که مجاری اسکن(Skene) هم گفته می شوند، در طرفین پیشابراه به وستیبول باز می شوند. این مجاری گاهی در دیواره خلفی پیشابراه درست درون مآتوس باز می شند.

بولب های وستیبولر(Vestibular bulbs). از نظر جنین شناسی، این بولب ها همتای جسم اسفنجی پنیس هستند. این بولب ها تجمعات بادامی شکل وریدها هستند و دارای 3 تا4 سانتیمتر طول، 1تا 2 سانتیمتر عرض و 0.5 تا 1 سانتیمتر ضخامت هستند و در طرفین وستیبول، زیر غشا مخاطی قرار گرفته اند. آنها در مقابل و نزدیک به شاخه های ایسکیوپوبیک هستند و تا حدی به وسیله عضلات ایسکیوکاورنوس و منقبض کننده وازن پوشیده می شوند. بولب های وستیبولر از داخل تقریبا در میانه سوراخ واژن ختم می شوند و از بالا رو به کلیتوریس گسترش می یابند. در طی زایمان آنها ممکن است آسیب ببینند و حتی ممکن است پاره شده و هماتوم ولو ایجاد کنند.

سوراخ واژن و پرده بکارت (hymen). در اکثر زنان باکره، سوراخ واژن غالبا بوسیله لب های کوچک، که روی هم خوابیده اند مخفی می شود. تفاوت های واضحی در شکل و قوام پرده بکارت وجود دارد؛ پرده بکارت عمدتا از بافت همبند الاستیک و کلاژنی تشکیل شده است. در دو سطح داخلی و خارجی آن بوسیله اپیتلیوم سنگفرشی مطبق پوشیده شده است. پرده بکارت اجزاء غده ای یا عضلنی هم دارد و الیاف عصبی آن زیاد نیست.

در نوزاد، پرده بکارت بسیار پر عروق و وسیع است. در زنان حامه اپیتلیوم آن ضخیم و بافت آن پر از گلیکوژن می شود. پس از یائسگی، اپیتلیوم نازک شده و ممکن است شاخی شدن (Cornification) کانونی در آن ایجاد می شود. در زنان بالغ، پرده بکارت یک پرده با ضخامت متغیر است که به میزان کم یا زیاد سوراخ واژن را می پوشاند. اندازه سوراخ آن از یک نقطه ریز تا سوراخی است که می توان نوک یا حتی دو انگشت را از آن عبور داد.از روی شکل ظاهری پرده بکارت نمی توان تعیین کرد که زن فعالیت جنسی را آغاز کرده است یا خیر. نوع فیمبریابی(Fimbriated) پرده بکارت در زنان باکره ممکن است از پرده بکارتی که در طی مقاربت جنسی پاره شده است، غیر قابل افتراق باشد. با این حال، بعنوان یک قانون می توان گفت در طی اولین مقاربت جنسی پرده بکارت از چند محل، معمولا در بخش خلفی، پاره می شود ممکن است با وارد شدن اشیایی مثل تامیون های مورد استفاده در دوره خونریزی قاعدگی نیز پارگی های مشابهی در ان ایجاد شود. لبه های بافت پاره شده خیلی زود سیکاتریزه می شود و پرده بکارت به صورت دائمی به دو یا چند بخش تقسیم می شود که بین آنها شیارهای باریکی وجود دارد. گاهی در پارگی پرده بکارت خونریزی شدید رخ می دهد.

تغییراتی که در اثر زایمان در پرده بکارت بوجود می آیند، معمولا براحتی قابل تشخیص اند. پرده بکارت در طول زمان به چندین ندول سیکاتریزه با سایزهای مختلف تبدیل می شود. پرده بکارت سوراخ نشده (Imperforated) یک ضایعه نادر است که در آن سوراخ واژن به صورت کامل مسدود است و سبب احتباس خون قاعدگی می شود.

واژن.

 این ساختمان عضلانی- غشایی از ولو تا رحم کشیده می شود و در قدام و خلف بین مثانه رکتوم قرار دارد( در شکل فوق). بخش فوقانی واژن از مجاری مولرین(Mulerian ducts) دوران جنینی و بخش تحتانی آن از سینوس اورژینتال منشأ می گیرد. واژن در قدام به وسیله بافت همبند از مثانه و پیشابراه جدا می شود. در خلف نیز بین بخش تحتانی واژن ورکتوم بافت های مشابهی وجود دارد که با یکدیگر سپتوم رکتووارژینال را می سازد. یک چهارم فوقانی واژن بوسیله بن بست رکتویوترین،(یا کولدوساک(Douglas)) از رکتوم جدا می شود.

به طور طبیعی دیواره های قدامی و خلفی واژن بسیار متغیر است، اما معمولا طول دیواره های قدامی و خلفی به ترتیب 6 تا 8 سانتیمتر و 7 تا10 سانتیمتر است. انتهای فوقانی حفره واژن بوسیله گردن رحم به فورنیکس جانبی تقسیم می شود. اینها اهمیت بالینی زیادی دارند، زیرا اعضای داخل لگن را معمولا می توان از روی دیواره  نازکشان لمس کرد. به علاوه فورنیکس خلفی امکان دسترسی جراحی به حفره صفاق را فراهم می کند.

لبه های طولی برجسته در خط وسط از دیواره های قدامی و خلفی بدرون لومن واژن برجسته می شوند. در زنان نولی پار برجستگی های عرضی متعدد یا ruga از این برجستگی های طولی ( تقریبا عمود بر آنها) به سمت خارج بیرون می زنند. در زنان مولتی پار پس از یائسگی دیواره های وازن اغلب صاف هستند.

مخاط واژن از اپیتلیوم سنگفرشی مطبق غیر شاخی تشکیل شده است در زیر اپیتلیوم یک پوشش فیبروماسکولر نازک است که معمولا حاوی یک لایه ی حلقوی درونی و یک لایه طولی بیرونی از عضله صاف است. لایه بافت همبند نازک زیر مخاط و موسکولاریس پر از عروق خونی است. اینکه این بافت همبند- که غالبا فاسیای اندوپلویک پری واژینال گفته می شود از نظر آناتومیک یک صفحه فاسیایی مطلق است یا خیر، هنوز مورد بحث است.

در واژن هیچ غده ای وجود ندارد. پس از زایمان، قطعاتی از اپیتلیوم مطبق گاهی در بافت همبند واژینال فرو می روند. اینها ممکن است، کیست های انکلوزیونی واژن را بسازند که غدد واقعی نیستند. در غیاب غدد ترشحی، واژن بوسیله مقدار کمی ترشح از سرویکس مرطوب می ماند. در طی بارداری ترشح واژینال اسیدی و فراوانی وجود دارد که به طور طبیعی حاوی یک فراورده شبیه شیر دلمه بسته از اپیتلیوم جدا شده و باکتریها است. گونه های لاکتوباسیل نیز در غلظت های زیادتری از زنان غیر باردار دیده می شوند.

واژن، عروق تأمین کننده خون فراوانی دارد. یک سوم فوقانی آن به وسیله شاخه های سرویکو واژینال شریانهای رحمی، یک سوم میانی از شریان های مثانه ای تحتانی و یک سوم تحتانی آن بوسیله شریان های رکتال میانی و پودندال داخلی خونرسانی می شود. شریان واژینال ممکن است مستقیما از شریان ایلیاک داخلی جدا شود. یک شبکه وریدی وسیع در اطراف واژن وجود دارد و مسیر شریان ها را دنبال می کند. عروق لنفاوی یک سوم تحتانی واژن همراه با لنفاتیک ولو، عمدتا بدرون گره های لنفاوی اینگوئینال تخلیه می شوند. لنف یک سوم میانی به گره های کنفاوی ایلیاک داخلی و لنف یک سوم فوقانی بدرون گره های ایلیاک تخلیه می شوند.

پرینه (Perinum).

ساختمان های متعددی که میان دو راه یا پرینه را می سازند ( در شکل )، قسمت اعظم ساختار نگهدارنده پرینه توسط دیافراگم های لگنی و اورژنیتال تأمین می شود. دیافراگم لگنی (Pelvic diaphragm) متشکل از عضلات بالا برنده مقعد( لواتور آنی) و عضلات کوکسیژئوس در خلف می باشد. عضلات بالا برنده مقعدی، بند عضلانی پهن را می سازند که از سطح خلفی شاخه فوقانی پوبیس، سطح داخلی خارایسکیال و بین این دو محل، از فاسیای اوبتراتور منشأ می گیرند. برخی از این الیاف عضلانی به اطراف واژن رکتوم متصل می شوند و اسفنکترهای عملکردی کارآمدی را می سازند.در یک مطالعه اخیر Tunn(2003) و Hoyte(2004) و همکارانشان با استفاده از MRI واریاسیون های زیادی را در عضله لواتور آنی، فاسیای اندوپلویک وساختار نگهدارنده پیشابراه در زنان نولی پار گزارش کردند. دیافراگم لگنی قرار دارد و شامل یک ناحیه مثلثی در بین توبروزیته های ایسکیال و سمفیز می باشد. دیافراگم اوروژنیتال از عضلات عرضی و عمقی پرینه ال، منقبض کننده پیشابراه و پوشش های فاسیایی داخلی و خارجی ساخته شده است.

اسفنکتر داخلی و خارجی با هم مرتبطند. آسیب دیدن هر یک از این اسفنکترها احتمال بی اختیاری مدفوع را پس از زایمان زیاد می کند.

خونرسانی اصلی پرینه از شریان پودندال داخلی و شاخه های آن می باشد. این شاخه های آن می باشد. این شاخه ها شامل شریان رکتال تحتانی و شریان لبیال خافی هستند. عصب دهی پرینه عمدتا از طریق عصب پودندال و شاخه های آن می باشد. عصب پودندال از سطح s2،s3،s4 طناب نخاعی منشأ می گیرد.

جسم پرینه ای (Perineal body). سجاف Raphe میانی عضله لواتور آنی، بین مقعد و واژن، بوسیله تاندون مرکزی پرینه تقویت می شود. عضلات بولبوس کاورنوس، عرضی سطحی پرینه و اسفنکتر خارجی مقعد نیز روی تاندون مرکزی را می پوشانند. بنابراین، این ساختمان ها جسم پرینه را می سازند که قسمت اعظم حمایت از پرینه را فراهم می آورند.

اعضای تولید مثلی داخلی:

رحم (Uterus):

رحم غیر حامله در حفره لگن بین مثانه در جلو و رکتوم در عقب قرار دارد. تقریبا همه ی دیواره خلفی رحم به وسیله سروز(یا صفاق) پوشیده می شود و بخش تحتانی آن محدوده ی قدامی کولدوساک رکتویوترین یا بن بست دوگلاس را می سازد. تنها بخش فوقانی دیواره قدامی رحم به این شکل پوشیده شده است( در شکل بالا). بخش تحتانی بوسیله یک لایه سست بافت همبند با محدوده ی مشخص به دیواره خلفی مثانه متصل می شود.

اندازه وشکل. رحم مثل یک گلابی صاف شده می باشد. حاوی دو بخش اصلی ولی نا مساوی می باشد. یک بخش مثلثی فوقانی، تنه یا جسم؛ ویک بخش استوانه ای یا دوکی شکل تحتانی به نام گردن (Cervix) که بدرون واژن برآمده می شود. ایسم یا تنگه بخشی از رحم است که بین سوراخ داخلی سرویکس و حفره آندومتر قرار دارد. این قسمت اهمیت مامایی زیادی دارد زیرا در طی بارداری سگمان تحتانی تحتانی را می سازد. لوله های تخم بر (Oviducts) یا لوله های فالوپ از شاخ (Cornua) رحم در محل اتصال کناره های فوقانی و جانبی جدا می شوند.

سگمان محدب فوقانی بین نقاط اتصال لوله های فالوپ فوندوس (Fundus) نامیده می شود. لیگامان های گرد به زیر لوله ها در سمت قدام اتصال می یابد. آنها بوسیله چینی از صفاق که تا دیواره جانبی لگن کشیده می شود، پوشیده می شوند. این چین ها لیگامان های پهن (Broad Ligaments) خوانده می شوند، با این حال تعریف آناتومیک یک لیگامان را شامل نمی شوند.

رحم قبل از بلوغ، طولش از 2.5 تا3.5 سانتیمتر متفاوت است. طول رحم در زنان نولی پار بزرگسال 6 تا8 سانتیمتر و در زنان مولتی پار به 9 تا 19 سانتیمتر می رسد. رحم در زنان نولی پار به طور متوسط 50 تا70 گرم و در زنان پاروس 80 گرم با بیشتر است. در دختران پیش از منارک جسم(تنه) رحم فقط به اندازه نصف طول سرویکس می باشد. در زنان مولتی پار، سرویکس فقط کمی بیشتر از یک سوم طول کل عضو رحم است. پس از یائسگی، اندازه رحم به علت آتروفی میومتر و آندومتر کاهش می یابد.

توده تنه رحم (نه سرویکس) از عضله تشکیل شده است. سطوح داخلی دیواره های قدامی و خلفی تقریبا در تماس با یکدیگر قرار دارند و حفره بین این دیواره ها فقط به شکل یک شکاف است. کانال سرویکس دوکی شکل فوزیفورم (Fusi form) بوده و در انتها با یک سوراخ، کوچک سوراخ داخلی و خارجی، باز می باشد.

آنولی های مادرزادی. اتصال غیر طبیعی مولرین ممکن است منجر به تعدادی از آنومالی های رحمی شود.

تغییرات رحمی ناشی از حاملگی. حاملگی بواسطه هیپرتروفی الیاف عضلانی موجب بزرگ شدن قابل توجه رحم می شود. وزن رحم از 70 گرم به 1100 گرم در انتهای حاملگی می رسد. حجم کل آن به طور متوسط حدود 5 لیتر می باشد. فوندوس رحم که قبل از حاملگی بین محل اتصالات لوله ها به شکل گنبدی پیدا می کند( در شکل بالا). لیگامان های گرد در طی حاملگی به نظر می رسد که به محل اتصال ثلث میانی و فوقانی رحم اتصال می یابند. لوله های فالوپ طویل می شوند، اما تخمدان ها در ظاهر بدون تغییر می مانند.