روش تحقیق بازی و بازی درمانی

1-1 بیان مسأله

بازی وسیله ای طبیعی برای بیان و اظهار خود است، آدلر1 روانشناس معروف در سال 1937 می گوید: هرگز نباید به بازیها به عنوان روشی برای وقت کشی نگاه کرد. لندرث2 در سال 1995 اظهار می دارد که بازی برای کودک مساوی با صحبت کردن برای یک بزرگسال است، بازی و اسباب بازی کلمات کودکان هستند. ابتدا مکاتب مختلف روشهای یکسانی را در درمان کودکان و بزرگسالان در پیش می گرفتند، اما به تدریج دریافتند که نه تنها نمی توان روشهای درمانی مخصوص بزرگسالان را در مورد کودکان اعمال کرد بلکه باید تکنیکهای درمانی را نیز به گونه ای با شرایط کودکان تطبیق داد. از این رو بازی درمانی به عنوان تکنیک درمان مشکلات کودکان در دنیای امروز تجلی پیدا کرده و به طور روزافزونی در دنیای پیشرفته مورد استفاده قرار می گیرد (آرین، 1378).

1- Adler, A

2- Lendreth, G

3- Play therapy

بازی درمانی3، روشی است که به یاری کودکان پرمشکل می شتابد تا آنها بتوانند مسائلشان را حل کنند و در عین حال، نشان دهنده این واقعیت است که بازی برای کودک، همانند یک وسیله طبیعی است، با این هدف که او بتواند، خویشتن و همچنین ویژگیهای درون خود را بشناسد و به آن عمل کند. در این نوع درمان، به کودک فرصت داده می شود تا احساسات آزاردهنده و مشکلات درون خود را از طریق بازی بروز دهد و آنها را به نمایش بگذارد، همانند آن گونه از درمانهایی که افراد بزرگسال از طریق آن با «سخن گفتن» مشکلات خود را بیان می کنند (حجاران، 1375).

بازی درمانی از نقطه نظر روش شناختی موضوع بر دو گونه است: روش مستقیم و غیر مستقیم (حجاران، 1375). بازی درمانی غیر مستقیم1 یا کودک محور در حکم فلسفه ای است که به ایجاد نگرش ها و رفتارهایی برای بقاء و احساس لذت در زندگی فرد در رابطه با کودکان منجر می گردد. بازی درمانی کودک محوراز سویی مبتنی بر استعداد فطری کودک برای کوشش در جهت رشد و بلوغ و از سویی دیگر نگرشی در جهت اعتماد عمیق و پایدار برای توانایی کودک به منظور «خود فرمان بودن» وی به گونه ای سازنده است. بازی درمانگری که بر اساس رویکرد کودک محور به فعالیت می پردازد، دارای باوری عمیق و اعتمادی روشن و آشکار به شخص درونی کودک است. بنابراین هدف او برقراری ارتباط با کودک به شیوه ای است که قدرت کارگردانی، هدایت درونی، سازندگی، حرکت به جلو، خلاقیت و خودشفابخشی او را آزاد سازد تا کودک قادر به آزاد کردن قابلیت های رشدی خود برای خودیابی و شکل گیری شخصیتش شود، که منجر به تغییری سازنده می گردد (محمد اسماعیل، 1383).

1- nondirective play therapy or child centered play therapy 

2- cognitive – behavioral play therapy

بازی درمانی رفتاری – شناختی2 که جزء روشهای مستقیم بازی درمانی است، تکنیکهای سنتی بازی درمانی را با تکنیکهای رفتاری – شناختی ترکیب کرده است. ثابت شده است که چنین رویکردهایی در رشد مهارتهای حل مسأله و مهارتهای اجتماعی کودکان و دیگر راهکارهای انطباقی و سازگارانه رفتاری – شناختی مفید و مؤثرند (جرالد، 1999).

به علاوه چنانکه کازدین1 (2000) اشاره کرده است یکی از مهمترین مزایای بازی درمانی شناختی – رفتاری این است که اهداف و روشهای درمانی کاملاً اختصاص یافته دارد. چنین رویکردهایی امکان تعیین اهداف درمانی روشن و واضحی را فراهم می سازد و روشهای خاص دستیابی به این اهداف را پیش بینی می کند.

نل (1999) بر این باور است که تلفیق مداخلات رفتاری و شناختی از روشهای تلفیقی انواع دیگر رویکردها مناسبتر است و نتایج حاصل از این ترکیب را به هیچ طریق دیگری نمی توان بدست آورد.

اکانر (1997، به نقل از جرالد، 1999) بازی درمانی رفتاری – شناختی را بر نظریه های رفتاری – شناختی رشد هیجانی2 و آسیب شناسی روانی3 و مداخلاتی که از این نظریه ها نشأت گرفته است مبتنی می داند. این درمان دارای محدودیت زمانی4، ساختاریافته5، منسجم و مسأله مدار6 است و به برقراری یک رابطه درمانی خوب که نقش اساسی در فرایند درمان دارد منجر می شود.

       بر اساس یک مطالعه زمینه یابی که توسط فیلیپس7 و لندرث (1998، به نقل از جرالد، 1999) صورت گرفت، بازی درمانی مناسبترین روش درمان برای کودکان 3 – 11 ساله شناخته شده است. درمانگران زن و مرد مراجعانی از هردو جنس را می توانند درمان کنند. در زمینه موفقیت بازی درمانی رفتاری – شناختی بدون توجه به رویکرد درمانگر، اکثر بازی درمانگران معتقدند که درمانهای آنها در 80 درصد مواقع کاملاً موفقیت آمیزند.

1- Kazdin, A

2- Emotional Development

3- Psychopathology

4- Time-limited

5- Structured

6- Problem-centered

7- Philps

برای اینکه بازی درمانی رفتاری – شناختی، مؤثر واقع شود، باید فعالیتهای معطوف به هدف و سازمان یافته، فراهم شود و این د‍ر حالیست که به کودک اجازه داده می شود که فعالیتهای خودکار و خودبخودی هم داشته باشد. تعادل بین فعالیتهای ساختار یافته و خودبخودی یکی از انعطاف پذیریهای بازی درمانی رفتاری – شناختی است. درمانگر باید به اطلاعاتی که از فعالیتهای خودکار و سازمان یافته بدست می آید حساس باشد در غیر اینصورت، منبعی غنی از اطلاعات بالینی را از دست می دهد. از سوی دیگر وقتی درمان کاملاً ساختاریافته یا غیر مستقیم باشد آموزش فعالیتهایی مثل حل مسأله امکان ندارد.

تحقیقات تحولی و بالینی مؤید این نظر است که پاسخهای مناسب به رفتارهای کودک عاملی کلیدی در تحول و تظاهر رفتارهای مثبت کودک است. آموزش مهارتهای اجتماعی به کودک مبتنی بر فرض یادگیری رفتارهای ضد اجتماعی است و این یادگیری اشتباه منجر به نقص مهارتهای اجتماعی می شود که برای تعامل مؤثر و مناسب با دیگران لازم است (کازدین، 2000).

1- Wasil

2- Straiton

3- Webster

4- Homond

5- Waller

تحقیق انجام شده بوسیله کازدین، واسیل1، استریتون2، وبستر3 و هاموند4 (1997، به نقل از کازدین، (2000) مشخص کرد که ترکیب آموزش مهارتهای اجتماعی به کودکان با آموزش والدین موفقتراز آموزش مهارتهای رفتاری – شناختی به تنهایی است. آموزش رفتاری مبتنی بر تعامل والد – کودک، شایعترین و موفقترین رویکرد درمانی برای بچه های مبتلا به اختلالات رفتاری است و بیشتر والدین نسبت به برنامه های مذکور اظهار رضایت کردند. همانطور که ولر5 و همکاران (1999) اشاره کرده اند رفتارهای پرخاشگرانه به وفور در مبتلایان به اختلال سلوک، اختلال بیش فعالی توأم با کمبود

توجه، اختلال نافرمانی مقابله ای و اختلالات نافذ رشد دیده می شود، نظریه های متعددی مدعی شده اند که سبب شناسی پرخاشگری در این اختلالات را تبیین کرده اند، اما تاکنون هیچ نظریه ای نتوانسته است انواع مختلف رفتارهای پرخاشگرانه را تفکیک نماید. از آنجا که رفتارهای پرخاشگرانه، مشخصه اختلال سلوک و از جمله خصوصیات محوری آن محسوب می شود، می توانند تشدید گردند و به رفتارهای ضد اجتماعی شدیدتر تبدیل شوند، شناسایی و درمان به موقع و زودهنگام آن می تواند در پیشگیری از اختلال سلوک مؤثر باشد.

للاند1، والکر2 و تابادا3 (1959، به نقل از اتلاس وسیلورن، 1981) تأثیر مثبت بازی درمانی را روی یک گروه از کودکان 5 – 5/3  ساله بررسی کردند، این گروه از چهار کودک پرخاشگر و متخاصم و چهار کودک کناره جو و عدم مشارکت کننده در فعالیتهای مدرسه تشکیل شده بود.

در تحقیقی که توسط اکسلاین4 (1949، به نقل از برناردت ومکلر، 2001) انجام شد، با سه گروه کودک کار کرد که در دو گروه کودکانی با بهره هوشی پایینتر از متوسط  و دارای مشکلات رفتاری قرار داشتند و در گروه سوم کودکانی با بهره هوشی برتر و مشکلات رفتاری وجود داشتند. در پایان درمان و پس از مطالعات پیگیری در گروه یک و دو بهبود اختلالات رفتاری ملاحظه شد.

1- Leland

2- Walker

3- Tabada

4- Axaline

بررسی مطالعاتی از این دست نشان می دهد بازی درمانی رفتاری – شناختی و بازی درمانی سنتی یا غیر مستقیم در درمان اختلالات رفتاری کودکان مثل اختلالات لالی انتخابی، پرخاشگری و سایر اختلالات کودکان مؤثر واقع شده است (لندرث،2002). تحقیقات انجام شده در ایران نیز حاکی از مفید واقع شدن این روش درمانی در مورد کودکان مبتلا به پرخاشگری است. تحقیقات داخلی متمرکز بر رفتارهای پرخاشگرانه است که با توجه به شرایط بومی کشورمان و تعداد کثیر کودکان 11 – 8 ساله انجام شده است (باعدی 1379، قدیری 1375، احمدی 1376، آرزومانیان 1379)، و با توجه به اینکه آمارها نشان می دهد که حدود یک سوم تا نیمی از مراجعین کودک و نوجوان به مراکز روانشناسی و روانپزشکی مشکلات رفتاری و پرخاشگری دارند در صدد بررسی تأثیر بازی درمانی رفتاری – شناختی روی این کودکان برآمده ایم. بدین خاطر و با توجه به تمهیدات یاد شده مسأله اساسی تحقیق حاضر این است که آیا بکارگیری بازی درمانی رفتاری – شناختی باعث کاهش نشانه های پرخاشگری در کودکان 11 – 8 ساله مبتلا به اختلال سلوک می شود.

1-2 اهمیت و ضرورت انجام تحقیق

مشکلات رفتاری ناشی از اختلال سلوک علت یک سوم مراجعه های بالینی و شایعترین اختلال در کودکان و نوجوانان است. اختلال سلوک با میزان بالای آسیب شناسی روانی رابطه دارد که خودپنداره و عزت نفس پایین، تاریخچه ای از آزارهای جسمانی، داشتن روابط جنسی در سنین پایین، سوء مصرف مواد، بزهکاری و جنایت را شامل می شود (باعدی، 1379).

1- Diagnostic and Statistic manual – 4th

2- Classification of Manual and Behavioral Disorders

پرخاشگری و ناسازگاری در روابط بین فردی از عمده ترین ملاکهای تشخیص اختلال سلوک به شمار می رود به گونه ای که بر اساس فهرست ملاکهای تشخیصی اختلال یاد شده در سیستمهای طبقه بندی چهارمین ویرایش راهنمای آماری و تشخیصی اختلالهای روانی (DSM-IV)1 و دهمین چاپ طبقه بندی بین المللی بیماریها و مسائل بهداشتی وابسته (ICD-10)2 می توان نشانه های یاد شده را جزء ملاکهای محوری این اختلال دانست. پرخاشگری اغلب یک الگوی رفتاری ثابت و مقاوم است و قسمتی از الگوی علامتی در بسیاری از انواع آسیب شناسی های کودکان مانند اختلال بی اعتنایی مقابله ای، اختلال سلوک، تحریک پذیریهای ناشی از استرس پس از سانحه و اختلال خلق می باشد. بررسیها و پژوهشهای مستمر نشان دهنده این امر است که چنین الگوی رفتاری در رشد اجتماعی و روابط رضایت بخش با همسالان مداخله می کند، ناسازگاری ضعیف اجتماعی در نوجوانی و بزرگسالی را پیش بینی می کند و با بازده آموزشی ضعیف، مشکلات یادگیری، بزهکاری در مدرسه، مردودی و اخراج شدن از مدرسه در ارتباط است. به نظر می رشد کودکان مبتلا به اختلالات رفتاری بر اساس تجارب خود در موقعیتهای اجتماعی و روابط بین فردی سوگیریهای رفتاری – شناختی1 خشونت آمیز داشته و از ایجاد روابط مبتنی بر احترام و اعتماد ناتوان می مانند (لاچمن و لنهارت، 1993).

ناتوانی کودکان مبتلا به اختلال سلوک در پردازش واقع بینانه اطلاعات اجتماعی و نیز کمبود مهارتهای اجتماعی به عنوان مهمترین عوامل بروز رفتارهای ناسازگارانه این کودکان برشمرده شده است (لاچمن و لنهارت، 1993).

البته این نظریه که کودکان پرخاشگر از نوعی نارسایی در شناخت اجتماعی رنج می برند دیدگاه تازه ای نیست. حجم عظیمی از پژوهشهای انجام شده در زمینه شناسایی شاخصهای شناختی – اجتماعی کودکان پرخاشگر انجام شده است که از وجود نارساییهای شناختی2 این کودکان در موقعیت اجتماعی حمایت می کنند. به عنوان مثال مدل پردازش اطلاعات داچ (1989، به نقل از لاچمن و لنهارت، 1993) جهت تبیین این نارساییهای شناختی – اجتماعی از سوی وی ارائه گردیده است. در گام پنجم این مدل

1- Cognitive-Behavioral Biases

2- Cognitive Deficits

فرض شده است که مشکلات کودکان پرخاشگر عبارتند از: الف) نارسایی در کدگذاری شاخصهای اجتماعی، ب) تفسیرها و اسنادهای نادرست در مورد رویدادهای اجتماعی، ج) ناتوانی در طرح راه حلهای سازگارانه متنوع برای مشکلاتی که با آنها مواجه می شوند، د) عجز در تصمیم گیری در مورد انتخاب هر یک از راه حلها بر اساس پیامدهای احتمالی هر راه حل، ه) ناتوانی در عمل کردن به راهکار انتخاب شده به شکل ماهرانه و یا مسلط.

پژوهش هایی که در مورد تأثیر بازی درمانی بر کودکان مبتلا به اختلالات رفتاری انجام شده نشانگر تأثیر مثبت و بهبود مشکلات کودکان است و تقریباً در تمام طبقات تشخیصی کاربرد دارد. تحقیقاتی که در ایران در خصوص تأثیر بازی درمانی بر کودکان پرخاشگر انجام شده است، نشان دهنده نتایج مثبت است (آرزومانیان 1379، احمدی 1376، باعدی 1379، قدیری 1375).

تحقیقات زیادی نشان دهنده این است که کارآمدی بازی درمانی رفتاری – شناختی بدون توجه به رویکرد درمانگر، در 80٪ موارد ثابت شده است (جرالد،1999). بر اساس یک مطالعه زمینه یابی که توسط لندرث و همکاران(1998، به نقل از لندرث،2002) صورت گرفته بازی درمانی مناسبترین روش درمانی برای کودکان 11 – 3 ساله شناخته شده است. با توجه به جنسیت، بازی درمانی برای پسران 65٪ و دختران 41٪ کارآمدی داشته است.

     با توجه به تأثیر بازی درمانی در مورد اختلالات رفتاری کودکان، به نظر می رسد که پژوهش حاضر از یک بعد می تواند بر مجموعه تحقیقات مربوط به این گستره بپیوندد، از سوی دیگر می تواند کارایی آن را در کودکان مبتلا نشان دهد و به لحاظ عملی و کاربردی نیز نتایج این تحقیق می تواند یاری دهنده درمانهای دوران کودکی باشد. از سویی دیگر هنگام رویارویی با پرخاشگری در کودکان و نیز مواجهه خانواده ها با چنین مشکلاتی نیاز به استناد به روش هایی است که می تواند باعث کاهش این نشانه شود. همچنین روش مورد توجه این مطالعه بدون دخالت والدین طراحی شده است بنابراین در نوع خود به مشکل خاص ترمیم پرخاشگری می پردازد که در صورت بدست آمدن نتایج مثبت می تواند زمینه مناسبی در مورد درمانگری کودکان باشد.

1-3 اهداف تحقیق

هدف اصلی تحقیق حاضر بررسی کارآمدی بازی درمانی رفتاری – شناختی بر کاهش نشانه های پرخاشگری کودکان پسر 11 – 8 ساله مبتلا به اختلال سلوک می باشد.

1-4 فرضیه تحقیق

به کارگیری شیوه بازی درمانی رفتاری – شناختی باعث کاهش نشانه های پرخاشگری کودکان پسر 11 – 8 ساله مبتلا به اختلال سلوک می شود.

1-5 تعریف نظری مفاهیم تحقیق

بازی درمانی: کورسینی1 (2001) بازی درمانی را به عنوان یک رویکرد درمانی چنین تعریف می کند؛ استفاده از بازی و نیز اشیایی مثل عروسک، آب، جعبه ها، حیوانات عروسکی، طراحی، نقاشی و خاک بازی در روان درمانی کودک و بهداشت روانی.

1- Corsini

تکنیک های بازی درمانی بر پایه این نظرگاه است که چنین فعالیتهایی آینه زندگی عاطفی و تخیلات کودک هستند و کودک را قادر می سازند که احساساتش را در قالب بازی نشان دهد و نگرشها و روابط تازه ای را در فعالیت هایش آزمایش و تجربه کند. این فرم درمان معمولاً غیر مستقیم و بر اساس رویکرد روان پویایی است، اما ممکن است در شرایطی مستقیم تر یا در سطحی تحلیلی تر انجام بگیرد. هر از چندی به آن اصطلاح Ludotherapy هم داده می شود (کورسینی، 2001).

به عقیده وب1 (1999) بازی درمانی عبارت است از ارتباط مددکارانه یک بزرگسال آموزش دیده با یک کودک به منظور رها ساختن کودک از مشکلات هیجانی، از طریق زبان نمادین بازی. وی بازی درمانی را یک رویکرد خلاق در روان درمانی کودک می داند که طی آن از جذابیت بازی جهت برقراری ارتباط با کودک و درمان او استفاده می شود.

بازی درمانی رفتاری – شناختی بر نظریه های رفتاری – شناختی رشد هیجانی و آسیب شناسی روانی و مداخلاتی که از این نظریه ها نشأت گرفته مبتنی است. این درمان کوتاه2 دارای محدودیت زمانی، ساختار یافته و مسأله مدار است (وب، 1999 ؛ جرالد،1999).

در این رویکرد به برقراری ارتباط درمانی مبتنی بر اعتماد بین درمانگر و کودک، به عنوان یک عنصر اساسی در موفقیت درمان تأکید می شود. زمان بازی، نوع اسباب بازی ها، میزان برون ریزی عاطفی و رفتاری در این رویکرد ساختاریافته تحت کنترل درمانگر است. در عین حال درمانگر به کودک اطمینان می دهد و اعتماد او را جلب می کند (جرالد، 1999).

1- Webb,N

2- Brief

وب (1999) معتقد است که بسیاری از اصول درمانهای رفتاری و شناختی برای بزرگسالان را با کمی تغییر و اصلاح می توان جهت درمان کودکان در بازی درمانی نیز به کار برد. رایج ترین تکنیکهای رفتاری – شناختی مورد استفاده در بازی درمانی رفتاری – شناختی عبارتند از کنترل وابستگی، شکل دهی، ایفای نقش، تعیین و اصلاح باورهای ناسازگارانه، ایجاد و آموزش راهکارهای مقابله ای، آموزش حل مسأله، آموزش خودگوییهای مثبت و آموزش مهارتهای اجتماعی؛ بازی درمانی رفتاری – شناختی نوعی مداخله فعال است که طی آن کودک و درمانگر جهت دستیابی به اهداف درمان با یکدیگر همکاری می کنند (وب،1999).

1-5-2 پرخاشگری: رفتار آشفته و طاقت فرسا که علیه اشیاء و اشخاص صورت می گیرد. جنبه ای از شخصیت که باعث می شود این افراد با دیگران به عنوان ابزاری برای دستیابی به اهدافشان برخورد کنند ( کورسینی، 2001).

1-5-3 اختلال سلوک: رفتاری تکراری که مردم را آزار می دهد و زندگی روانی و فیزیکی دیگران را تحت تأثیر منفی قرار می دهد (کورسینی، 2001). اصطلاح اختلال سلوک معمولاً به الگوی رفتار ضد اجتماعی غیر قابل کنترل کودک یا نوجوان اطلاق می شود که با آسیب قابل ملاحظه در کارکرد روزمره در خانه یا مدرسه و نگرانی زیاد سایر افراد همراه است. اختلال سلوک طیف وسیعی از رفتارهای ضد اجتماعی چون اعمال پرخاشگرانه، سرقت، خرابکاری، حریق عمدی، دروغگویی، ولگردی و فرار را در بر می گیرد. نزاع، دستبرد، تخریب اموال و نافرمانی نیز در این اختلال شایع است (پورافکاری، 1383).

1-6 تعریف عملیاتی مفاهیم تحقیق

1-6-1 بازی درمانی شناختی – رفتاری: بازی درمانی که در این پژوهش مورد استفاده قرار گرفته، از نوع رفتاری – شناختی است که در طی فرایند ده جلسه ای بازیهای مختلف مثل آموزش حل مسأله ایفای نقش و بازی تجسمی با کودکان و با دو کمک درمانگر انجام شد که در شیوه انجام تحقیق توضیحات بیشتر داده خواهد شد.

1-6-2 اختلال سلوک: در این پژوهش معیار غربال کودکان مبتلا به اختلال سلوک بر اساس پرسشنامه علایم رفتاری کودکان (CSI-4) بخش C که حاوی 15 سؤال است تعیین می شود و معیار غربال نمره 3 است که توضیحات بیشتر در بخش ابزار تحقیق ارائه خواهد گردید.

1-6-3 پرخاشگری: میزان پرخاشگری کودکان مبتلا به اختلال سلوک از طریق چک لیست دوازده آیتمی پرخاشگری اندازه گیری شد که توسط مربیان کودکان ساکن بهزیستی پر می شد.

1-6-4 کودکان: در این تحقیق منظور از کودکان، آزمودنی های پسر 11 – 8 ساله ساکن بهزیستی تهران می باشد.