مقاله درد کولیکی کلیه

علایم ونشانه ها

الف) درد:

درد کولیکی کلیه ودرد غیر کولیکی کلیه:

درد کولیکی کلیه معمولا" به علت کشیده شدن سیستم جمع کننده ادرار یا حالب ایجاد می شود. در حالی که درد غیر کولیکی کلیه به علت تحت کشش بودن کپسول کلیه به وجود می آید. انسداد ادرای مکانیسم اصلی مسئوول در ایجاد کولیک کلیوی است. این درد به طور مستقیم وابسته به افزایش فشار داخل لومن سیستم جمع کننده ادرار یا حالب است که موجب کشیده شدن انتهای اعصاب می شود. کولیک کلیوی همیشه به شکل درد کم وزیاد شونده ویا موجی شکل کولیک صفراوی یا روده ای نیست بلکه ممکن است نسبتا" ثابت باشد.کولیک کلیوی نشان دهنده ی منشاء داخل لومن است با این حال فشار خارجی بر روی حالب در حالت حاد می تواند علایم مشابه ایجاد کند.

مکانیسم های موضعی مانند التهاب، ادم، هیپرپریستال لتیسم وتحریک مخاط ممکن است در درک درد در بیماران با سنگ کلیوی سهیم باشند. در سیستم جمع کننده ادرار به علت راهای مشترک صعودی در سیستم عصبی افتراق درد موضعی از درد کولیکی به علت انسداد مشکل است. پایینتر در حالب درد موضعی در محل کشترش عصب ایلیواینگوینار وشاخه ژنیتال عصب ژنیتوفمورال انتشار می یابد. در حالی که درد حاصل از انسداد به مناطق مشابه برای سیستم جمع کننده(پهلو وزاویه دنده ای مهره ای) انتشار پیدا می کند.

اکثریت سنگ های ادراری به علت انسداد حاد وانبساط سیستم فوقانی ادراری با شروع حاد درد تظاهر می کنند. سنگ های کوچک حالب اغلب با درد شدید تظاهر می کنند در حالیکه سنگ های بزرگ شاخ گوزنی ممکن است با دردی مبهم یا احساس ناراحتی در پهلوها تظاهر کنند.

درد اغغلب شدید بوده وشروع ناگهانی دارد وممکن است بیمار را از خواب بیدار کند. بیماران اغلب به طور مداوم بخود می پیچند وحالتهای غیر معمول بخود می گیرند تا درد را تسکین دهند. وجود این حرکات در مقایسه با عدم وجود حرکات در فردی که علایم پریتونئال (مبتلا به نشانه های صفاقی ) دارد مهم است. بیمار با علایم پریتونئال در یک وضعیت ثابت قرار می کیرد (دراز می کشند).

1-کالیس کلیه

به طور کلی سنگهایی که انسداد ایجاد نمی کنند فقط دردی پریوریک  را به واسطه انسداد متناوب ایجاد می نمایند. درد عمیق مبهم در پهلو یا پشت است که شدت کم یا زیاد دارد. ممکن است بعد از خوردن مقادیر زیاد مایع تشدید شود. سنگ ها کالیسی گاهی منجربه پاره شدن خودبخود همراه با تشکیل یورنوما، فیستول، یا آبسه می شود. این سنگ ها اغلب کوچک وقادر به عبور خودبخود هستند. انجام Eswl هم برای تشخیص وهم برای درمان سنگ های کوچک وعلامت دار کالیس عاقلانه می باشد. روشهای پوستی، رتروگراد ولاپاروسکوپیک نیز موفقیت آمیز بوده اند.

2-  لگنچه کلیه :

سنگ های موجود در لگنچه کلیه که قطری بیش از یک سانتیمتر دارند به طور شایع موجب انسداد محل اتصال حالب به لگنچه شده وعموما" ایجاد درد شدیدی در راویه ی دنده ای مهره ای درست خارج عضله ساکرواسپینال و زیر دنده دوازدهم می کنند. این درد می تواند کیفیتی مبهم تا دردی تیز داشته باشد ومعمولا" ثابت، خسته کننده وغیر قابل اغماض است. اغلب به پهلو ودر قدام به ر بع فوقانی همان سمت انتشار می یابد ودر طرف راست با کولیک صفراوی وکوله سیستیت ودر طرف چپ با گاستریت،پانکراتیت حاد یا بیماری اولسر پپتیک مخصوصا" اگر با بی اشتهای، تهوع یا استفراغ همراه باشد اشتباه می شود.انسداد اکتسابی یا مادرزادی محل اتصال حالب به لگنچه ایجاد علایم مشابه ای می کند. پس از نوشیدن الکل یا مایعات به صورت متناوب رخ می دهد. سنگ های شاخ گوزنی ناقص یا کاملی که در لگنچه کلیه قراردارند؛ لزوما" ایجاد انسداد نمی کنند.

در غیاب انسداد علایم کمی مثل درد پهلو یا پشت وجود دارد. عفونتهای مکررادراری اغلب منجر به کشف سنگ شاخ گوزنی در بررسی های رادیو لوژیک می شوند. این سنگ های شاخ گوزنی ((بی سر و صدا ))می توانند در صورت عدم درمان منجر به عوارض شدیدی شوند (اختلال عملکرد کلیه، عوارضی عفونی )

 (شکل 1-2)

شکل 1-2

ارتباط درد با انواع مختلف سنگ های حالب .تصویر فوقانی چپ :سنگ در محل اتصال حالب و لگنچه .درد شدید زاویه مهره ای – دنده ای در اثر اتساع کپسول و لگنچه و درد حاد کلیوی و حالبی در اثر افزایش پریستاللتیسم عضلات صاف کالیس ها ،لگنچه و حالب همراه با انتشار درد درمسیر حالب (و به طرف بیضه ،چون منبع عصبی کلیه و بیضه یکسان است)رخ می دهد.بیضه دچار حساسیت بیش از حد است .تصویر فوقانی راست :سنگ میانی حالب .همانند مورد قبلی است،اما درد بیشتری در مربع تحتانی شکم احساس می شود.تصویر سمت چپ :سنگ قسمت تحتانی حالب ،همانند مورد قبلی  است ،اما درب مثانه ،ولو یا اسکروتوم انتشار می یابد هنگامی که سنگ به مثانه می رسد احساس فوریت و تکرا ر ادرار همراه با سوزش در هنگام دفع ادرار ،در نتیجه التهاب دیواره مثانه در اطراف محل سوراخ حالب ،رخ می دهد .

3- حالب فوقانی و میانی :

سنگ حالب فوقانی یا میانی اغلب ایجاد درد جدید و تیز پشت (زاویه کوستور تبرال) و دردپهلو می کند. در صورتی که سنگ به صورت پیشرونده ای در حالب به پاین برود و ایجاد انسداد متناوب بکند. درد شدت بیشتری داشته و متناوب است. درد حاصل از سنگ حالب فوقانی به ناحیه کمری. پهلوها و درد سنگ حالب میانی  به بخش میانی  و تحتانی شکم به شکل یک منحنی نواری انتشار دارد این منحنی نواری شکل ابتدا موازی لبه تحتانی دنده بوده و سپس به سمت لگن استخوانی ولیگامان اینگوینال کشیده می شود. درد در سمت راست می تواند مشابه آپاندیسیت حاد و در سمت چپ مشابه دیورتیکولیت حاد باشد مخصوصا" اگر همراه با علائم گوارشی روده ای باشد.

4- حالب دیستال :

درد سنگ های  بخش دیستال حالب در مردان به ناحیه کشاله ران یا بیضه و در خانم ها به لبه های بزرگ فرج انتشار دارد. این درد راجعه اغلب از عصب ایلیواینگوینال یا شاخه ژنیتال عصب ژنیتوفمورال ایجاد می شود. تشخیص ممکن است با پیچ خوردگی بیضه یا اپید یدیمیت اشتباه شود.

سنگ های بخش داخل مثانه ای حالب ممکن است با درد سوپر اپوبیک، درد در نوک آلت، تکرار ادرا، حالت اضطرار در ادرار کردن، سوزش ادرا،  ادرار آهسته[1] و هماچوری آشکار علائمی مشابه سیستیت  اور تریت و پروستاتیت را ایجاد کنند. علایم روده ای غیر شایع هستند. در خانم ها ممکن است تشخیص با درد پریود، بیماری التهابی لگن کیست تخمدان  پاره شده و پیچ خورده اشتباه شود. تنگی های حالب دیستال به علت پرتوها، صدمه جراحی و لوازم اندوسکوپی ممکن است علایم مشابه ایجاد کند. این طرح درد به علت عصب گیری مشترک  مثانه و حالبداخل مثانه ای می باشد.

ب)  هماچوری ( هماتوری ):

آزمایش کامل ادرار با بررسی وجود هماچوری، کریستالوری و PH  ادراری در اثبات تشخیص سنگ کمک کننده است بیماران اغلب به واسطه هماچوری آشکار متناوب یا ادرار به رنگ چای گاه گاهی

 ( خون کهنه ) پذیرفته می شوند. اغلب بیماران حد اقل هماچوری میکروسکوپی دارند .به ندرت ( در 10-15 درصد موارد )، انسداد کامل حالب بدون وجود شواهد خون در ادرار تظاهر می کند.

ج)  عفونت :

سنگ های فسفات منیزیم آمونیوم ( استرووایت ) مترادف با سنگ های عفونی هستند. به طور شایع به همراهی عفونت های ناشی از باکتری های حاوی آنزیم اوره آز وپروتئوس، پسودوموناس، پرووید نسیا، کلبسیلا و استافیلوکوک بوده و به ندرت با عفونت های اشریشیاکولی دیده می شوند. سنگ های کلسیم فسفات دومین گروه سنگ هایی هستند که به همراهی عفونت می باشند. سنگ های فسفات کلسیمی با PH  بالای 6/6 همراه هستند به ندرت سنگ های ماتریکسی که جزء کریستالین خیلی کمی دارند نیز با عفونت همراهند. تمام سنگ ها به علت انسداد و استاز ممکن است به طور ثانویه همراه با عفونت باشند. درمان آنتی بیوتیکی بایستی بر اساس کشت قبل از سایر درمان های انتخابی انجام شود. عفونت یک عامل کمک کننده به احساس درد می باشد. باکتری های اورو پاتوژن دستگاه ادراری ممکن است انقباضات خودبخودی حالب را با تولید توکسین های داخلی و خارجی تغییر دهند. التهاب موضعی ناشی از عفونت می تواند منجر به فعال شدن رسپتور های شیمیایی و درک درد موضعی با طرح راجعه ناشی از آن گردد. عفونت عارضه مستقیم سنگ نمی باشد ولی می تواند پس از دستکاری و جراحی این سیستم ایجاد شود. سنگ و عفونت می توانند در درما ن یکدیگر اشکال ایجاد کنند.

 1- پیونفروزیس : سنگ های انسدادی ممکن است منجر به بروز پیونفوزیس بر خلاف پیلونفروزیس نشان دهنده وجود چرک آشکارو زیاد در سیستم جمع کننده انسداد یافته است و در واقع شکل پیشرفته هیدرو نفروزیس عفونی است. تظاهر بیماری گوناگون و از یک باکتریوری بدون علامت تا سپسیس ادراری متغییر است. آسپیراسیون ادرار کلیه تنها راه تشخیص دقیق است.  در صورت عدم درمان پیو نفروزیس ممکن است منجر به فیستول کلیه به پوست شود.

2- پیلونفریت گزانتوگرانولوماتو: این حالت به همراه انسداد وعفونت دستگاه فوقانی ادراری دیده می شود.وتظارات بیماری شامل سنگ ( موارد)، دردپهلو وتب ولرز ( موارد) باکتریوری مداوم (50درصد          موارد )و معمولا" یک طرفه می باشد. آنالیز ادرار نشان دهنده تعدادزیادی سلول قرمز و سفید می باشد. این بیماری یک مقلد شایع سایر حالت های پا تو لو ژیک کلیه است. به علت وجود بافت های واکنشی گسترده و چشمگیر می توان از اعمال جراحی باز استفاده کرد.

د) تب همراه :

سنگ های ادراری که به همراه تب تظاهر می کنند اورزانس طبی محسوب می گردند. علایم کلینیکی سپسیس گوناگون و شامل تب، تاکی کاردی، کاهش فشار خون و استبباط عروق پوستی می باشد. حساسیت زاویه کوستوورتبرال اگر چه در انسداد حاد دستگاه فوقانی قابل توجه است ولی در حالت های طولانی مدت نمی توان بر وجود آن تکیه کرد. تب به همراهی انسداد دستگاه ادراری نیاز به بر طرف کردن انسداد دارد. این کار را می توان با یک کاتتر تروگراد انجام داد. اگر موفقیت آمیز نباشد باید اقدام به جاگذاری لوله نفروستومی از طریق پوست شود .

ر)  تهوع و استفراغ :

انسداد دستگاه فوقانی ادراری الب با تهوع و استفراغ همراه است . برای حفظ حالت تعادل مایعات به مایعات داخل عروقی نیاز است ولی تجویز این مایعات نبایستی جهت ایجاد فشار برای سنگ حالب  به کار  رود .

وضعیتهای ویژه :

الف)  پیوند کلیه :

سنگ های ادراری در پیوند کلیه نادر می باشند . کولیک کلیوی کلاسیک نیز اگر وجود داشته باشد نادر است این بیماران معمولا" با تشخیص رد پیوند پذیرفته می شوند .و بعد از ارزیابی های رادیو لوژی و سونو گرافی دقیق تشخیص مشخص می گردد.

ب) حاملگی:

 کولیک کلیوی شایعترین علت غیر مربوط به بیماری های زنان و زایمان درد حاد شکم در طی حاملگی می باشد . علی رغم هیپرکلسیوری قابل توجه همراه با حاملگی سنگ با انسیدانس حاملگی نادر می باشند خانم هایی که بیماری شناخته شده سنگ ادراری دارند در طی حاملگی خطر سنگ افزایش نمی یابد . به نظر می رسد بار افزایش یافته کلسیم ، اسیداوریک و سدیم فیلتره شده از افزایش 50-25درصد فیلتراسیون گلومرولی در طی حاملگی فاکتور مسوول در تشکیل سنگ می باشد . جنین نیاز به تو جهات ویژه از نظر در معرض پرتوبودن (مخصوصا" در سه ماهه اول) درمان طبی، بیهوشی و جراحی دارد . حدود 90درصد از سنگ های علامت دار در طی  سه ماهه دوم و سوم تظاهر می کنند . بررسی های اولیه می تواند شامل سونوگرافی کیه و رادیوگرافی محدود شکم با استفاده از سپر محافظ مناسب باشد . درمان شامل ایجاد تعادل بین سلامت مادر و جنین است و معمولا" می توان تا بعد از زایمان به تأخیر انداخت . اندازه گیری های موقت برای رفع انسداد توسط Doubl-gstent لوله نفروستومی از طریق پوست تحت بی حسی موضعی می تواند انجام شود.