دانلود مقاله درد کولیکی کلیه

علایم ونشانه ها الف) درد: درد کولیکی کلیه ودرد غیر کولیکی کلیه: درد کولیکی کلیه معمولا" به علت کشیده شدن سیستم جمع کننده ادرار یا حالب ایجاد می شود.

در حالی که درد غیر کولیکی کلیه به علت تحت کشش بودن کپسول کلیه به وجود می آید.

انسداد ادرای مکانیسم اصلی مسئوول در ایجاد کولیک کلیوی است.

این درد به طور مستقیم وابسته به افزایش فشار داخل لومن سیستم جمع کننده ادرار یا حالب است که موجب کشیده شدن انتهای اعصاب می شود.

کولیک کلیوی همیشه به شکل درد کم وزیاد شونده ویا موجی شکل کولیک صفراوی یا روده ای نیست بلکه ممکن است نسبتا" ثابت باشد.کولیک کلیوی نشان دهنده ی منشاء داخل لومن است با این حال فشار خارجی بر روی حالب در حالت حاد می تواند علایم مشابه ایجاد کند.

مکانیسم های موضعی مانند التهاب، ادم، هیپرپریستال لتیسم وتحریک مخاط ممکن است در درک درد در بیماران با سنگ کلیوی سهیم باشند.

در سیستم جمع کننده ادرار به علت راهای مشترک صعودی در سیستم عصبی افتراق درد موضعی از درد کولیکی به علت انسداد مشکل است.

پایینتر در حالب درد موضعی در محل کشترش عصب ایلیواینگوینار وشاخه ژنیتال عصب ژنیتوفمورال انتشار می یابد.

در حالی که درد حاصل از انسداد به مناطق مشابه برای سیستم جمع کننده(پهلو وزاویه دنده ای مهره ای) انتشار پیدا می کند.

اکثریت سنگ های ادراری به علت انسداد حاد وانبساط سیستم فوقانی ادراری با شروع حاد درد تظاهر می کنند.

سنگ های کوچک حالب اغلب با درد شدید تظاهر می کنند در حالیکه سنگ های بزرگ شاخ گوزنی ممکن است با دردی مبهم یا احساس ناراحتی در پهلوها تظاهر کنند.

درد اغغلب شدید بوده وشروع ناگهانی دارد وممکن است بیمار را از خواب بیدار کند.

بیماران اغلب به طور مداوم بخود می پیچند وحالتهای غیر معمول بخود می گیرند تا درد را تسکین دهند.

وجود این حرکات در مقایسه با عدم وجود حرکات در فردی که علایم پریتونئال (مبتلا به نشانه های صفاقی ) دارد مهم است.

بیمار با علایم پریتونئال در یک وضعیت ثابت قرار می کیرد (دراز می کشند).

1-کالیس کلیه به طور کلی سنگهایی که انسداد ایجاد نمی کنند فقط دردی پریوریک را به واسطه انسداد متناوب ایجاد می نمایند.

درد عمیق مبهم در پهلو یا پشت است که شدت کم یا زیاد دارد.

ممکن است بعد از خوردن مقادیر زیاد مایع تشدید شود.

سنگ ها کالیسی گاهی منجربه پاره شدن خودبخود همراه با تشکیل یورنوما، فیستول، یا آبسه می شود.

این سنگ ها اغلب کوچک وقادر به عبور خودبخود هستند.

انجام Eswl هم برای تشخیص وهم برای درمان سنگ های کوچک وعلامت دار کالیس عاقلانه می باشد.

روشهای پوستی، رتروگراد ولاپاروسکوپیک نیز موفقیت آمیز بوده اند.

2- لگنچه کلیه : سنگ های موجود در لگنچه کلیه که قطری بیش از یک سانتیمتر دارند به طور شایع موجب انسداد محل اتصال حالب به لگنچه شده وعموما" ایجاد درد شدیدی در راویه ی دنده ای مهره ای درست خارج عضله ساکرواسپینال و زیر دنده دوازدهم می کنند.

این درد می تواند کیفیتی مبهم تا دردی تیز داشته باشد ومعمولا" ثابت، خسته کننده وغیر قابل اغماض است.

اغلب به پهلو ودر قدام به ر بع فوقانی همان سمت انتشار می یابد ودر طرف راست با کولیک صفراوی وکوله سیستیت ودر طرف چپ با گاستریت،پانکراتیت حاد یا بیماری اولسر پپتیک مخصوصا" اگر با بی اشتهای، تهوع یا استفراغ همراه باشد اشتباه می شود.انسداد اکتسابی یا مادرزادی محل اتصال حالب به لگنچه ایجاد علایم مشابه ای می کند.

پس از نوشیدن الکل یا مایعات به صورت متناوب رخ می دهد.

سنگ های شاخ گوزنی ناقص یا کاملی که در لگنچه کلیه قراردارند؛ لزوما" ایجاد انسداد نمی کنند.

در غیاب انسداد علایم کمی مثل درد پهلو یا پشت وجود دارد.

عفونتهای مکررادراری اغلب منجر به کشف سنگ شاخ گوزنی در بررسی های رادیو لوژیک می شوند.

این سنگ های شاخ گوزنی ((بی سر و صدا ))می توانند در صورت عدم درمان منجر به عوارض شدیدی شوند (اختلال عملکرد کلیه، عوارضی عفونی ) (شکل 1-2) شکل 1-2 ارتباط درد با انواع مختلف سنگ های حالب .تصویر فوقانی چپ :سنگ در محل اتصال حالب و لگنچه .درد شدید زاویه مهره ای – دنده ای در اثر اتساع کپسول و لگنچه و درد حاد کلیوی و حالبی در اثر افزایش پریستاللتیسم عضلات صاف کالیس ها ،لگنچه و حالب همراه با انتشار درد درمسیر حالب (و به طرف بیضه ،چون منبع عصبی کلیه و بیضه یکسان است)رخ می دهد.بیضه دچار حساسیت بیش از حد است .تصویر فوقانی راست :سنگ میانی حالب .همانند مورد قبلی است،اما درد بیشتری در مربع تحتانی شکم احساس می شود.تصویر سمت چپ :سنگ قسمت تحتانی حالب ،همانند مورد قبلی است ،اما درب مثانه ،ولو یا اسکروتوم انتشار می یابد هنگامی که سنگ به مثانه می رسد احساس فوریت و تکرا ر ادرار همراه با سوزش در هنگام دفع ادرار ،در نتیجه التهاب دیواره مثانه در اطراف محل سوراخ حالب ،رخ می دهد .

3- حالب فوقانی و میانی : سنگ حالب فوقانی یا میانی اغلب ایجاد درد جدید و تیز پشت (زاویه کوستور تبرال) و دردپهلو می کند.

در صورتی که سنگ به صورت پیشرونده ای در حالب به پاین برود و ایجاد انسداد متناوب بکند.

درد شدت بیشتری داشته و متناوب است.

درد حاصل از سنگ حالب فوقانی به ناحیه کمری.

پهلوها و درد سنگ حالب میانی به بخش میانی و تحتانی شکم به شکل یک منحنی نواری انتشار دارد این منحنی نواری شکل ابتدا موازی لبه تحتانی دنده بوده و سپس به سمت لگن استخوانی ولیگامان اینگوینال کشیده می شود.

درد در سمت راست می تواند مشابه آپاندیسیت حاد و در سمت چپ مشابه دیورتیکولیت حاد باشد مخصوصا" اگر همراه با علائم گوارشی روده ای باشد.

4- حالب دیستال : درد سنگ های بخش دیستال حالب در مردان به ناحیه کشاله ران یا بیضه و در خانم ها به لبه های بزرگ فرج انتشار دارد.

این درد راجعه اغلب از عصب ایلیواینگوینال یا شاخه ژنیتال عصب ژنیتوفمورال ایجاد می شود.

تشخیص ممکن است با پیچ خوردگی بیضه یا اپید یدیمیت اشتباه شود.

سنگ های بخش داخل مثانه ای حالب ممکن است با درد سوپر اپوبیک، درد در نوک آلت، تکرار ادرا، حالت اضطرار در ادرار کردن، سوزش ادرا، ادرار آهسته[1] و هماچوری آشکار علائمی مشابه سیستیت اور تریت و پروستاتیت را ایجاد کنند.

علایم روده ای غیر شایع هستند.

در خانم ها ممکن است تشخیص با درد پریود، بیماری التهابی لگن کیست تخمدان پاره شده و پیچ خورده اشتباه شود.

تنگی های حالب دیستال به علت پرتوها، صدمه جراحی و لوازم اندوسکوپی ممکن است علایم مشابه ایجاد کند.

این طرح درد به علت عصب گیری مشترک مثانه و حالبداخل مثانه ای می باشد.

ب) هماچوری ( هماتوری ): آزمایش کامل ادرار با بررسی وجود هماچوری، کریستالوری و PH ادراری در اثبات تشخیص سنگ کمک کننده است بیماران اغلب به واسطه هماچوری آشکار متناوب یا ادرار به رنگ چای گاه گاهی ( خون کهنه ) پذیرفته می شوند.

اغلب بیماران حد اقل هماچوری میکروسکوپی دارند .به ندرت ( در 10-15 درصد موارد )، انسداد کامل حالب بدون وجود شواهد خون در ادرار تظاهر می کند.

ج) عفونت : سنگ های فسفات منیزیم آمونیوم ( استرووایت ) مترادف با سنگ های عفونی هستند.

به طور شایع به همراهی عفونت های ناشی از باکتری های حاوی آنزیم اوره آز وپروتئوس، پسودوموناس، پرووید نسیا، کلبسیلا و استافیلوکوک بوده و به ندرت با عفونت های اشریشیاکولی دیده می شوند.

سنگ های کلسیم فسفات دومین گروه سنگ هایی هستند که به همراهی عفونت می باشند.

سنگ های فسفات کلسیمی با PH بالای 6/6 همراه هستند به ندرت سنگ های ماتریکسی که جزء کریستالین خیلی کمی دارند نیز با عفونت همراهند.

تمام سنگ ها به علت انسداد و استاز ممکن است به طور ثانویه همراه با عفونت باشند.

درمان آنتی بیوتیکی بایستی بر اساس کشت قبل از سایر درمان های انتخابی انجام شود.

عفونت یک عامل کمک کننده به احساس درد می باشد.

باکتری های اورو پاتوژن دستگاه ادراری ممکن است انقباضات خودبخودی حالب را با تولید توکسین های داخلی و خارجی تغییر دهند.

التهاب موضعی ناشی از عفونت می تواند منجر به فعال شدن رسپتور های شیمیایی و درک درد موضعی با طرح راجعه ناشی از آن گردد.

عفونت عارضه مستقیم سنگ نمی باشد ولی می تواند پس از دستکاری و جراحی این سیستم ایجاد شود.

سنگ و عفونت می توانند در درما ن یکدیگر اشکال ایجاد کنند.

1- پیونفروزیس : سنگ های انسدادی ممکن است منجر به بروز پیونفوزیس بر خلاف پیلونفروزیس نشان دهنده وجود چرک آشکارو زیاد در سیستم جمع کننده انسداد یافته است و در واقع شکل پیشرفته هیدرو نفروزیس عفونی است.

تظاهر بیماری گوناگون و از یک باکتریوری بدون علامت تا سپسیس ادراری متغییر است.

آسپیراسیون ادرار کلیه تنها راه تشخیص دقیق است.

در صورت عدم درمان پیو نفروزیس ممکن است منجر به فیستول کلیه به پوست شود.

2- پیلونفریت گزانتوگرانولوماتو: این حالت به همراه انسداد وعفونت دستگاه فوقانی ادراری دیده می شود.وتظارات بیماری شامل سنگ ( موارد)، دردپهلو وتب ولرز ( موارد) باکتریوری مداوم (50درصد موارد )و معمولا" یک طرفه می باشد.

آنالیز ادرار نشان دهنده تعدادزیادی سلول قرمز و سفید می باشد.

این بیماری یک مقلد شایع سایر حالت های پا تو لو ژیک کلیه است.

به علت وجود بافت های واکنشی گسترده و چشمگیر می توان از اعمال جراحی باز استفاده کرد.

د) تب همراه : سنگ های ادراری که به همراه تب تظاهر می کنند اورزانس طبی محسوب می گردند.

علایم کلینیکی سپسیس گوناگون و شامل تب، تاکی کاردی، کاهش فشار خون و استبباط عروق پوستی می باشد.

حساسیت زاویه کوستوورتبرال اگر چه در انسداد حاد دستگاه فوقانی قابل توجه است ولی در حالت های طولانی مدت نمی توان بر وجود آن تکیه کرد.

تب به همراهی انسداد دستگاه ادراری نیاز به بر طرف کردن انسداد دارد.

این کار را می توان با یک کاتتر تروگراد انجام داد.

اگر موفقیت آمیز نباشد باید اقدام به جاگذاری لوله نفروستومی از طریق پوست شود .

ر) تهوع و استفراغ : انسداد دستگاه فوقانی ادراری الب با تهوع و استفراغ همراه است .

برای حفظ حالت تعادل مایعات به مایعات داخل عروقی نیاز است ولی تجویز این مایعات نبایستی جهت ایجاد فشار برای سنگ حالب به کار رود .

وضعیتهای ویژه : الف) پیوند کلیه : سنگ های ادراری در پیوند کلیه نادر می باشند .

کولیک کلیوی کلاسیک نیز اگر وجود داشته باشد نادر است این بیماران معمولا" با تشخیص رد پیوند پذیرفته می شوند .و بعد از ارزیابی های رادیو لوژی و سونو گرافی دقیق تشخیص مشخص می گردد.

ب) حاملگی: کولیک کلیوی شایعترین علت غیر مربوط به بیماری های زنان و زایمان درد حاد شکم در طی حاملگی می باشد .

علی رغم هیپرکلسیوری قابل توجه همراه با حاملگی سنگ با انسیدانس حاملگی نادر می باشند خانم هایی که بیماری شناخته شده سنگ ادراری دارند در طی حاملگی خطر سنگ افزایش نمی یابد .

به نظر می رسد بار افزایش یافته کلسیم ، اسیداوریک و سدیم فیلتره شده از افزایش 50-25درصد فیلتراسیون گلومرولی در طی حاملگی فاکتور مسوول در تشکیل سنگ می باشد .

جنین نیاز به تو جهات ویژه از نظر در معرض پرتوبودن (مخصوصا" در سه ماهه اول) درمان طبی، بیهوشی و جراحی دارد .

حدود 90درصد از سنگ های علامت دار در طی سه ماهه دوم و سوم تظاهر می کنند .

بررسی های اولیه می تواند شامل سونوگرافی کیه و رادیوگرافی محدود شکم با استفاده از سپر محافظ مناسب باشد .

درمان شامل ایجاد تعادل بین سلامت مادر و جنین است و معمولا" می توان تا بعد از زایمان به تأخیر انداخت .

اندازه گیری های موقت برای رفع انسداد توسط Doubl-gstent لوله نفروستومی از طریق پوست تحت بی حسی موضعی می تواند انجام شود.

کولیک کلیوی شایعترین علت غیر مربوط به بیماری های زنان و زایمان درد حاد شکم در طی حاملگی می باشد .

ج) دیس مورفی: بیماران با دیس مورفی شدید اسکلتی چه مادرزادی (اسپینابیفیدا، میلومننگوسل، مایع مغزی) ویا اکتسابی( آرتریت، صدمات طناب نخاعی) به همراه سنگ ادراری نیاز به توجهات خاص دارند.

ودراین بیماران به علت غیر طبیعی بودن اسکلت امکان ESWL یا اعمالی از طریق پوست نیست .

درسنگ هایی که در سمت مقعر در بیمار با اسکولیز شدید هستند امکان دستیابی از طریق سوراخ کردن پوست بین دنده وخار خاصره فوقانی خلفی وجود ندارد.

بررسی متابولیک کامل در این بیماران مورد نیاز است.

اعمال رتروگراد با اندوسکوپی های قابل انعطاف مورد نیاز است زیرا حالت لیتوتومی در این بیماران غیر ممکن است.

بسیاری از بیماران تحت Diversion ادراری سوپراپوبیک قرار می گیرند.

د)چاقی: چاقی یک فاکتور خطر برای ایجاد سنگ های ادراری است.

افزایش وزن زیاد ویا کاهش وزن زیاد نیز ایجاد سنگ را آسانتر می سازد.

انجام بررسی های سنوگرافی سیتی اسکن، MRI، فلورسکوپی وسنگ شکنی همه محدودیت های از نظر وزن بیمار دارند.

خطرهای بی هوشی وعوارض آن دربیماران چاق بیشتر است وپیشگیری برای عوارض ترومبوآمبولیک بعد از عمل بایستی انجام گیرد.

ر)کلیه با مدولای اسفنجی(MSK): کلیه با مدولای اسفنجی وضعیتی است که شایع که با اکتازی توبولی همراه با کیست ها وشیارهای پارانشیمی که در 50 درصد از بیماران آن ها را مستعد سنگ سازی می کند شناخته می شود.

اغلب بیماری بدون علامت است اما ممکن است با کولیک کلیوی، هماچوری با عفونت دستگاه ادراری تظاهر نماید.

تشخیص به سادگی با دیدن التهاب کلاسیک کالیس ها که نشان دهنده تجمع ماده حاجب در توبول های متسع است در طی اوروگرافی ترشحی داده می شود.

این وضعیت می تواند پاپیلایی خاص یا اغلب تمام آن ها را درگیر کند.

وقتی این بیماری با سنگ همراه می شود درمان محافظه کارانه جراحی بایستی انجام شود.

بررسی کامل متابولیک به درمان مناسب طبی کمک می کند.

و) اسیدوز توبولی کلیوی(RTA): 3 نوع اصلی وجود دارد: تیپ ІوПوVІ تیپ І که با سنگ های کلیوی همراه است ازاختلال ترشح یون هیدروژن درتوبول دیستال ویا اختلال گرادیان یون هیدروژن ناشی می شود.

هردونوع اختلال منجر به ازدست دادن بی کربنات می شود.

تیپ П ثانویه به اختلال توبول پروگزیمال است که منجر به ازدست دادن بی کربنات می شود.

تیپ VІ بانارسایی مزمن کلیه اتفاق می افتد وبا اسیدوز متابولیک، هیپرکالمی وهیپوآلدوسترونمی همراه است.

بیماران با تیپ І اسیدوز توبولی کلیوی با اسیدومی مداوم همراه با بی کربنات پایین سدیم که غیر قابل توجیه با هیپرونتیلاسیون یا نارسایی شناخته شده کلیه است تظاهر می کنند.

شک به بیماری در بیمارانی که سابقه فامیلی شناخته شده هیپوسیتراتوری شدید، نفروکلسینوز، کلیه با مداوای اسفنجی یا PH ادراری ناشتای بالاتر از6 درغیاب عفونت دارند ایجاد می شود.

بیماران معمولا" با نفرولیتیازیس(کلسیم فسفات)، نفروکلسینوزیس، یا استئومالاسی(یا بیش از یکی از این ها) تظاهر می کنند.

بیماری می تواند در بالغین اکتسابی باشد یا با طرح اتوزومال غالب به ارث برسد.

تشخیص با پاسخ بیمار به یک بار(Load) اسیدی ثابت می شود.

مقدار 1 درصد گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در طی یک ساعت آمونیوم کلراید خوراکی قبل ازخواب هنگام شب داده می شود.

بیمار تا کرفتن دومین نمونه ادرای بایستی ناشتا بماند وسطح بی کربنات سرم اندازه گیری می شود.

در فرد طبیعی پاسخ با برطرف کردن بار اسیدی در ادرار که منجر به PH ادراری زبر 3/5 می گردد، داده می شود.

افرادی که به این شکل پاسخ نمی دهند دچار اسیدوز توبولی کلیوی تیپ І هستند.

در افرادی که مقادیر طبیعی سیترات دارند تشخیص باید مورد تردید قرار گیرد.

درمان با جایگزینی باز(قلیا) با محلول های سیترات پتاسیم یا بی کربنات پتاسیم انجام می شود.

سطوح ادراری سیترات می توانند به عنوان فاکتور پی گیر کننده تأثیر درمان مورد استفاده قرار گیرند.

ز) تومورهای همراه: اگر چه کارسینوم سلول سنگ فرشی (Scc) دستگاه فوقانی ادراری نادر است اما در بیش از 50 درصد موارد باسنگ همراه است.

تحریک مزمن حاصل از سنگ یا عفونت ممکن است عوامل تسهیل کننده باشند.

سنگ های مجاری ادراری فوقانی ممکن است زمینه ساز ابتلای بیمار به(TCC) کارسینوم سلول ترانزیشنال باشند.

ح) کودکان: سنگ های ادراری در کودکان غیر معمول است.

بررسی کامل متابولیک بایستی انجام گیرد به ویژه آنالیز سنگ در هدایت این بررسی ها کمک کننده است.

کودکانی که نارس به دنیا می آید ودر بخش مراقبت های ویژه نوزادان داروی فورسماید دریافت می کنند در معرض اقزایش خطر بروز سنگ های ادراری هستند.

1-دیورتیکول کالیس: دیورتیکول های پیلو کالیس بیرون زدگی های کیستی حاوی ادرار در دستگاه فوقانی هستند که داخل پارانشیم کلیه قرار دارند این دیورتیکول ها در 2-5 درصد جمعیت یافت می شوند ومنشاء مادرزادی دارند.

این ها با کانال های باریکی به داخل سیستم جمع کننده اصلی راه دارند.

این دیورتیکول ها در 2-5 درصد جمعیت یافت می شوند ومنشاء مادرزادی دارند.

تا 40 درصد همراه با سنگ می باشند.

اغلب تعداد زیادی سنگ کوچک در این حفرات انسداد یافته دیده می شوند تا یک سنگ منفرد.

دیورتیکول های نوع І شایع ترین نوع هستند.

وبا کالیس های کوچک ارتباط دارند.

دیورتیکول های نوع П از ارتباط مستقیم با لگنچه کلیه برخوردار است.

ومعمولا" بزرگتر ودارای علامت است.

دیورتیکول ها معمولا"بدون علامت هستند اما بیماران ممکن است از درد پهلو یا عفونت های راجعه ادراری شکایت داشته باشند.

ضایعه معمولا" با پیلوگرافی داخل وریدی (IVP) تشخیص داده می شود.

2-مالفورماسیون های کلیه ( ناهنجار های کلیه): در کلیه های نعل اسبی بع علت اختلال در درناژ یا تخلیه ادراری استعداد ابتدا به سنگ وجود دارد.

علایم درد در این ها هیچ تفاوتی با بیمارانی که کلیه طبیعی دارند، ندارد.

تشخیص رادیوگرافیک ممکن است به علت محل غیر قابل انتظار حالب ها وکلیه ها دشوار باشد.

بررسی: الف) تشخیص افتراقی: شامل تمام تشخی های افتراقی شکم حاد می شود که عبارتند از: آپاندیسیت حاد، حاملگی نابجا وشناخته نشده، کیست پیچ خورده تخمدان، بیماری دیورتیکولر، انسداد روده، سنگ های صفراوی یا بدون انسداد، بیماری اولسرپپتیک، آمبولی حاد شریان کلیه وآنوریسم، آئورت شکمی در هنگام معاینه ی فیزیکی باید به نشانه های صفاقی توجه شود.

ب) تاریخچه: بایستی مشخصات درد، تاریخچه دردمشابه، علایم همراه مانند تهوع، استفراغ یا هماچوری آشکار وسابقه وجود سنگ سوال شود.

ج) فاکتورهای خطرزا: که با افزایش انسیدانس سنگ همراهند شامل موارد زیر می باشد: 1-کریستالوری: میزان سنگ با درصد کریستال های بزرگ وتجمعات کریستال ارتباط دارد.

2-فاکتور اقتصادی، اجتماعی( زندگی در شهرهای صنعتی).

3-رژیم غذایی یا اسید چرب اشباع شده یا نشده فراوان، پروتئین حیوانی وقند زیاد ورژیم با کربوهیدرات وپروتئین گیاهی وفیبر کم، مصرف فراوان سدیم ورژیم گیاه خواری وکم کالری آن را کاهش می دهد.

4-مشاغل با فعالیت فیزیکی کم: مثلا" حرفه پزشکی وافرادی که با حرارت بالا در تماسند، میزان بروز سنگ بیشتر است.

5-آب وهوای گرم: به عات هیدراتاسیون وافزایش تولید ویتامین سنگ بیشتر دیده می شود.

6-سابقه فامیلی مثبت : در این افراد سنگ های متعددوعود زودرس، بیشتر دیده می شود.

و به علت عوامل محیطی وتغذیه ای در همسران مبتلا به سنگ ادراری بروز سنگ افزایش می یابد.

7-داروهای ضد فشار خون(تریامترن)، استفاده طولانی از آنتی اسیدهای حاوی سیلیکا، مهار کنند های کربونیک آنهیدراز در 20/10 درصد موارد منجر به تشکیل سنگ می شوند.

توجه: وجود کریستال های سیستین واسترووایت در ادرار همواره غیر طبیعی هستند وبررسی بیشتر الزامی است ولی سایر کریستال ها اغلب در ادرار طبیعی دیده می شوند.

استفاده از آب سبک موجب کاهش انسیدانس سنگ ادراری نمی شود.

در آب وهوای گرم به علت دهیدراتاسیون انسیدانس سنگ به ویژه سنگ اسیداوریک بالا است.

افزایش دفع کلسیم واگزالات با زیاد شدن زمان برخوردار با نور خورشید مرتبط است.

د) معاینه فیزیکی: بیمار با کولیک حاد دائما" به خود می پیچد تا موقعیتی را پیدا کند که درآن درد تسکین یابد ولی بیمار با پریتونت ثابت است.

واز حرکت کردن می هراسد.تب، کاهش فشار خون و اتساع عروق پوستی در سیپسیس ادراری دیده می شود.

بررسی حساسیت زاویه کوستوورتبرال، توده شکمی قابل لمس (درمورد انسداد طولانی مدت و هیدرونفروز شدید)، لمس مثانه (احتباس ادرار در مثانه علایمی مشابه کولیک کلیوی دارد) و معاینه رکتوم، بررسی فتق اینگوینال، اپیدیدیمیت، ارکید، معاینه لگن در خانم ها و بررسی وجودایلئوس روده از سایر موارد معاینه فیزیکی می باشد.

بررسی رادیولوژیک: 1-پیلوگرافی داخل وریدی (IVP): این روش استاندارد طلایی در شناخت نفرولیتیازیس و آناتومی دستگاه فوقانی است.

کلسیفیکاسیون های خارج استخوانی در رادیو گرافی ممکن است اشتباها" به عنوان سنگ ادراری تلقی شوند.

نماهای مایل به آسانی سنگ های کیسه صفرا را از سنگ کلیه راست افتراق می دهند.

2-توموگرافی: توموگرافی کلیه هنگامی که نماهای مایل قادر به شناخت سنگ کلیه نیستند مفید می باشد.

برای شناسایی سنگ های با اپاستیه ی کم به خصوص در صورت وجود گاز شکم یا چاقی شدید کمک کننده اند.

3-فیلمKUB وسونوگرافی: فیلم KUB و سونوگرافی کلیه با هم در تشخیص سنگ به اندازه IVP موثر هستند .

حالب دیستال به راحتی از طریق یک مثانه پر از مایع با سونوگرافی قابل رویت است.

ادم و سنگ های کوچک که در IVP دیده نمی شوند.

با این روش به راحتی قابل دستیابی هستند.

سونوگرافی یک روش غیر تهاجمی است که در آن امواج صوتی از طریق یک انتقال دهنده از بدن عبور می کند و ناهنجاری های بافت ها اندام های داخلی مشخص می گردد.

ناهنجاری هایی مانند: تجمع مایع، توده ها، ناهنجاری های مادر زادی، تغییرات در اندازه اندام یا انسداد ها.

تحقیق روی شکم یا کلیه، حالب ها و مثانه با استفاده از پرتو X (KUB) می تواند اندازه، تصویر و موقعیت کلیه ها را تعیین کند و ناهنجاری هایی نظیر سنگ های کلیوی یا دستگاه ادرری، هیدرونفروز (اتساع لگنچه کلیه)، کیست ها، تومور ها یا جابجایی کلیه به واسطه ناهنجاری های بافت های احاطه کننده مشخص می گردد.

پس (KUB) یا عکس ساده شکم که اولین و ساده ترین بررسی رادیولوژیک ادرار می باشد و حالت خابیده به پشت (Supine) گرفته می شود.

همچنین در این عکس می توان اختلالات استخوانی و کلسیفیکاسیون، وتوده های وسیع نسوج نرم را مشاهده کرد.

قطر بلند کلیه مناسب ترین معیار اندازه گیری در رادیولوژی است.

طول متوسط کلیه یک فرد بالغ حدود 12-14 سانتیمتر است.

کلیه چپ بالاتر از کلیه راست است.

در بچه های بالای 2 سال طول کلیه طبیعی تقریبا" برابر فاصله بین قله جسم مهره اول کمری تا زیر چهارمین جسم مهره کمری است در بالغین این طول 50/4 -3 برابر ارتفاع دومین مهره کمری است.

4-پیلوگرافی رتروگراد: غالبا"برای نشان دادن آناتومی دستگاه فوقانی و تعیین محل سنگ های کوچک یا شفاف (رادیولوسنت) به کار می رود.

5-توموگرافی کامپیوتری (CT): تمام سنگ های ادراری در صورتی که در مقطع CTقرار داشته باشند قابل رویت هستند.

سنگ های کوچک حالب به راحتی بین مقاطع CT دیده نی شوند بنابراین CT به ندرت برای بررسی سنگ های کوچک حالب استفاده می شود.

این روش سریع و امروزه کم هزینه تر از (IVP) است بااین روش از سایر ساختمان های صفاقی و خلف صفاقی نیز تصویر برداری می شود.و در این روش جزئیات آناتومیک به خوبی IVP دیده نمی شود.

6-MRI(تصویر برداری با رزونانس مغناطیسی): در بررسی سنگ های ادراری روش بسیار ضعیفی است.

7- سینتی گرافی هسته ای: اخیرا" این روش مورد توجه قرار گرفته است.

مارکرهایا نشان گرهای دوفسفوناتی می توانند حتی سنگ های وچکی را که در KUB دیده نمی شوند نشان دهند.

ولی آناتومی مجرایی به خوبی آشکار نمی شود.

مداخله درمانی الف)تحت نظر گرفتن محافظه کارانه: اکثر سنگ های حالب خودبخود رد می شوند و نیازی به دخالت طبی ندارند.

دفع خودبخود به اندازه، شکل، محل، ادم همراه در حالب وابسته است.

سنگ های حالب به اندازه 4-5 میلی متر شانس رد شدن خودبخودی 40-50درصد ودر اندازه های بالاتر از 6 میلی متر حدود 5 درصد دارند.

اکثر سنگ ها در طی 6 هفته بعد از شروع علایم دفع می شوند.

سنگ های حالب در بخش دیستال آن 50 درصد و در بخش میانی 25درصد و در بخش پروگزیمال 10درصد شانس عبور خودبخود دارند.

ب) مواد حل کننده: میزان تأثیر مواد حلال به سطح سنگ، نوع آن و حجم محلول و شیوه مصرف آن بستگی دارد.

قلیایی کننده های خوراکی شامل بی کربنات سدیم و پتاسیم و سیترات پتاسیم هستند.

بایستی در بیمارانی که مستعد نارسایی احتقانی قلب ویا نارساییی کلیه هستند مراقبت های دقیق تر انجام شود.

غذا تأثیری در اثر این مواد ندارد فقط آب پرتقال ادرار را قلیایی می مند قلیاییی مردن از طریق داخل رگی با مول لاکتات سدیم موثر است.

قلیایی کردن داخل کلیوی توسط نفروستومی از راه پوست انجام می شود.

برای حل کردن سنگ های استرووایت نیاز به اسیدی کردن وجود دارد.

سنگ های اسید اوریکی را با قلیایی کردن می توان حل کرد.

سنگ های سیستینی را می توان با محلول پنی سیلامین، تیولا یا N-استیل سیستین حل کرد.

ج) برطرف کردن ( رفع) انسداد: با توجه به افزایش میزان عوارض و مرگ و میر در عفونت و انسداد ناشی از سنگ در بیمار با سنگ انسدادی به همراه تب و ادرارعفونی بایستی در ناژ اورژانس انجامشود.

بعد از پیلوگرافیرتروگرادکه برای مشخص شدن آناتومی دستگاه فوقانی انجام می شود باید قانونا" از استنت حالب با دو سر شبیهЈ استفاده شود.

در صورت عدم عبور کاتتر یا امکان پارگی حالب باید از لوله نفروستومی از راه پوست گردد.

د) سنگ شکنی با امواج ضربه ای از خارج بدنESWL: سنگ های پروگزیمال حالب و سنگ های دیستال در خانم های بعداز سن بارداری را می تواند با ESWL درمان کرد.

سنگ هایی که بر روی مفصل ساکروایلیاک قرار داشته و به وضوح قابل دیدن نیستند ممکن است تابع ESWL نباشند.

سنگ های کلیوی که طول کمتر از5/2-3 سانتیمتر دارند به بهترین شکل با ESWL درمان می شوند.

اکثر تکه های سنگ در طی 2 هفته دفع می شوند.

پیگیری 3 ماهه با فیلم KUBراهنمای خوبی برای نیاز به درمان اضافی است.

یک روش غیر تهاجمی که برای خرد کردن سنگ ها در کالیس ها ی کلیه به کار می رود در ESWL فشار یا موج ضربه ای به وسیله آزادسازی ناگهانی انرژی ایجاد می شود.

از طریق آب و بافت های نرم منتقل می شود.

معمولا" درمان با میانگین 3000-1000 ضربه انجام می گیرد.

این روش گران قیمت است ولی از طول مدت بستری و هزینه درمانی کم می کند و نیاز به جراحی برای خارج کردن سنگ نیست.

این روش اولین بار در سال 1980 کاربرد یافتو توانست به طور موفقیت آمیز سبب قطعه قطعه شدن سنگ های کلیه شود.

و سنگ ها به صورت شن در آمده اند و خودبخود دفع می شوند.

ر)نفرولیتوتومی از طریق پوست: این روش طریقه انتخابی برای درمان سنگ های بزرگ (>5/3cm) کلیوی و پروگزیمال حالب می باشد که در مقابل ESWL مقاوم بوده و شواهدی از انسداد وجود داشته باشد.

سنگ های باقی مانده را می توان با اندوسکوپی قابل انعطاف، ESWL، با انجام دوباره عمل فوق خارج کرد.

میزان متوسط از دست دادن خون در طی این عمل8/2گرم به ازاء هر دسی لیتر از هموگلوبین است.

قبل از عمل برای جلوگیری از خون ریزی ناشی از هیپوترمی از پتو برای پوشاندن بیمار ویا شستشو با مایعات گرم استفاده می شود.

و) جراحی باز سنگ: روش کلاسیک خارج کردن سنگ می باشد قبل از دادن برش جراحی بایستی یک عکس رادیوگرافی گرفته شود زیرا سنگها اغلب حرکت می کنند.

مورییدته ناشی از برش، احتمال احتباس قطعات سنگ به آسانی وموفقیت روش های دارای خایت تهاجمی کمتر، این اعمال را کم رواج کرده است.

ز) سایر روش ها: 1- پیلولیتوتومی:این روش در صورت خارج کلیوی بودن لگنچه، موثر واقع می شود.

سنگ های متعدد وکوچک لگنچه ی کلیه وآن دسته از سنگ های کالیس که دستیابی به آن ها دشوار است، با کمک Coagulum قابل خارج سازی هستند.

Coagulum در ابتدا از فیبرینوژن ذخیره شده ی انسان ساخته می شد.

خطر هپاتیت وعفونت های ویروسی، این روش را غیر قابل قبول ساخته است.

تزریق عوامل انعقادی درون زاد به درون لگنچه کلیه، سبب پیدایش لخته ای ژله ی شکل در سیستم جمع کننده می شود.

سنگ های کوچک با Coagulum به دام انداخته شده وخارج می شوند.

2- نفرولیتوتومی آناترونیک: برای سنگ های شاخ گوزنی استفاده می شود.

یک سنگ شاخ گوزنی کامل، قالبی از لگنچه وکالیس های کلیه است.

سنگ شاخ گوزنی نا کامل، لگنچه کلیه را کرفتار می کند.وحداقل به دو انفاند یبولوم گسترش می یابد.

مسدود کردن شریان کلیه وسپس سرد کردن با یخ شل، حوزه جراحی را نسبتا" عاری از خون نگه می دارد.

قلاب عصبی برای بیرون کشیدن سنگ ها مفید واقع می شود.

مشاهده دقیق کل سیستم جمع کننده، به خارج کردن تمام سنگ ها کمک می کند.

3- نفروتومی شعاعی(رادیال): با این روش می توان به چند کالیس از سیستم جمع کننده دست پیدا کرد.

این روش، روش مناسبی برای سنگ های لوکالیزه است معمولا" در کالیس های منهدم شده که دارای پارانشیم نازکی در روی خود هستند، به کار می رود.

استفاده از سونوگرافی درحین عمل، به تعیین محل کالیس وسنگ ها کمک می کند.

می توان سنگها را با قیچی های بزرگ mayo برید وقطعات باقیمانده را خارج ساخت.

رادیوگرافی در حین عمل، به اثبات خارج شدن سنگ کمک می کند.

4- نفروکتومی ناقص(نسبی یا نا کامل): جهت سنگ های بزرگ که در یک قطب کلیه دفن شده اند ونازک شدن شدید پارانشیم وجود دارد.

5- خارج ساختن سنگ با اندوسکوپی: از طریق حالب که برای سنگ های حالب تحتانی بسیار موثر است.

6- یورترولیتوتومی : برای سنگ های حالب طولانی مدت که در مقابل ESWL مقاوم هستند.انجام رادیوگرافی قبل از عمل لازم است جهت تعیین محل سنگ وتعیین جهت برش مناسب.

به محض شناسایی حالب باید یک قوس عروقی یاکلامپ در بخش پروگزیمال سنگ قرار داده شود تا از مهاجرت سنگ جلوگیری شود.

با ایجاد یک برش طولی در روی سنگ با یک تیغه قلاب دار، سنگ نمایان می شود.

وقلاب عصبی برای خارج ساختن سنگ وسیله ی عالی است.

از سایر روش های غیر معمول می توان به I1ea1ureter Substitution اشاره کرد که با هدف کاهش درد به علت عبور مکرر سنگ ها، انجام می شود.

اتوترانسبلانتاسیون با پیلوسیستوتومی، روش دیگری برای بیماران مبتلا به سنگ های نادر بدخیم است.

خارج کردن بااورترسکوپ: در سنگ های بخش تحتانی حالب بسیار موثر است.

ابتدا سنگ ملاحظه شده وسپس خرد می شود.

دسترسی به سنگ به وسیله وارد کردن یک اورترسکوپ به حالب وسپس وارد کردن یک سنگ شکن الکتروهیدرولیک لیزری یا ابزار اولتراسوند از درون اورترسکوپ برای خرد کردن وخارج ساختن سنگ امکان پذیر است.

روش آندواورولوژی: برای خارج ساختن سنگ زمانی به کار می روند که سایر روش ها موفقیت آمیز نباشند.

یک نفروستومی جلوی (که روش های مشابهی هستند) سنگ خارج نمود.

روش دیگر این است که یک پروب اوتراسوند از طریق لوله نفروستومی وارد شود.

وسپس امواج اوتراسونیک سنگ را خرد می کنند وقطعات کوچک سنگ وغبار حاصله شسته شده وبیرون آورده می شوند.

سنگ های بزرگتر را با امواج بیشتر خرد وخارج می کنند.

سنگ شکنی الکتروهیدرولیک: روش مشابهی است که درآن یک موج ضربه ای هیدرولیک برای خرد کردن سنگ تولید می شود.

یک پروب از طریق سیستوسکوپ عبور داده شده ونوک سنگ شکن نزدیک سنگ قرار داده می شود.

قدرت وفرکانس موج می تواند تغییر کند.

این روش تحت بی حسی موضعی انجام می گیرد.

کمولیز: به حل کردن سنگ با استفاده از انفوزیون محلول هی شیمیایی گفته می شود.

ازاین روش برای بیماران که در معرض خطر عوارض سایر روش های درمانی قرار دارن، از سایر روش ها احتراز می کنند یا سنگ های دارند که به راحتی حل می شوند(سنگ استرووایت) استفاده می شود.

یک نفروستومی جلدی انجام می شود ومحلول شوینده گرم به صورت پیوسته روی سنگ ، جریان می یابد