دانلود مقاله بیماری پارکیسون

مقدمه : دستگاه خارجی هرمی شامل هسته های قاعده ای مغز و راههای عصبی گوناگونی است.

یکی از مدارهای مهم دستگاه خارج هرمی، راه بین جسم مخطط و جسم سیاه و ارتباط دوباره جسم سیاه یا هسته های تالاموس و سایرهسته ها می باشد.

مغز دارای مقادیر زیادی دوپامین است که درجسم سیاه ساخته می شود و در جسم مخطط اندوخته می گردد.

پیک عصبی مهم دستگاه خارج هرمی دوپامین می باشد ولی مواد دیگری مانند گلوتامات، استیل کولین، گاماآمینوبوتیویک اسید ( GABA ) و سروتونین نیز اهمیت فیزیولوژیک دارند.

( 1 ) پارکینسون از گروه بیماری های تحلیل برنده (Degenerative ) دستگاه خارجی هرمی است که در آن یاخته های جسم سیاه (Substantia nigra ) واقع در مغز میانی به تدریج از بین می روند و دوپامین که توسط آنها ساخته می شودکاهش می یابد.

در بررسی آسیب شناختی، جسم سیاه رنگدانه های خود را از دست می دهد و درون سلول های آن ذراتی بنام " Lewy bodies" مشاهده می گردد.

(2 ) یک بیمار مبتلا به پارکینسون تیپیک، فرد مسنی است که دچار لرزش دست و پا شده، در کارهایش کند است و حین راه رفتن دایم به زمین می خورد.

پارکینسون، بیماری دوران پیری عموما با علت ناشناخته است که قادر است ناتوانی چشمگیری در زندگی فردی و اجتماعی ایجاد کند.

گروهی از بیماری ها علایمی شبیه پارکینسون دارند.

این گروه عموما شامل موارد زیر هستند : 1 .

پارکینسونیسم اولیه نوع ایدیوپاتیک 2 .

پارکینسونیسم ثانویه 3 .

سندرم های پارکینسون- پلاس 4 .

علایم پارکینسون در بیماری های دژنراتیو پارکینسونیسم ثانویه نوعی پارکینسون است که به دنبال زمینه خاصی ایجاد می گردد.

به عنوان مثال : 1 .

پارکینسونیسم در اثر داروها : داروهای تخلیه کننده رسپتور دوپامین مانند رزرپین، tetrabenazine و لیتیم علایمی شبیه پارکینسون می دهند.

بیمار دچار خشکی حرکات می گردد که ریژیدیتی، کندی در راه رفتن و صورت ماسکه از تظاهرات دیگر آن است.

2 .

به دنبال هیدروسفالی ها مانند هیدروسفالی با فشار نرمال نیز تظاهرات پارکینسون ایجاد می شود.

3 .

در هیپوکسی و بعد از رهایی از هیپوکسی ممکن است فرد دچار پارکینسونیسم شود.

4 .

بسیاری از بیماری های عفونی می توانند پارکینسونیسم ایجاد کنند.

5 .

بیماری های متابولیک مانند هیپوکلسمی می توانند عامل پارکینسونیسم ثانویه باشند.

6 .

سندرم های پارانئوپلاستیک 7 .

پارکینسونیسم می تواند سایکوژنیک باشد.

بسیاری از افراد مسن دچار افسردگی شده، علایم پارکینسون را از خود بروز می دهند.

8 .

به دنبال سیرنگوانسفالی می توان شاهد پارکینسون بود.

9 .

تروماها نیز عاملی برای ایجاد پارکینسون محسوب می شوند.

10.

از توکسین ها به عنوان عاملی برای ایجاد پارکینسون می توان نام برد.

مسمویت با CO ، متانول، سیانید، سولفید کربن ، مسمومیت با منگنز و MPTP ( ماده ای که در کشورهای غربی سوء مصرف می شود) و مسمومیت با دی سولفیرام از این دسته اند.

11.

برخی تومورها نیز عاملی برای ایجاد پارکینسون هستند.

12.

ضایعات واسکولار مانند مولتی انفارکت ها و بیماری binswanger باعث علائمی شبیه پارکینسون می شوند.

پارکینسونیسم ثانویه در اثر علل مختلفی از جمله داروها ( شایع ترین علت )، هیپوکسی، عفونت ها، علل پارانئوپلاستیک و متابولیک، تروما، توکسین ها و ضایعات واسکولار ایجاد می شود.

سندرم های پارکینسون- پلاس : سندرم هایی هستند که علایم پارکینسون را علاوه بر علایم دیگر به همراه دارند.

این دسته سندرم ها عبارتند از : 1 .

دژنراسیون گانگلیون کورتیکوبازال 2 .

سندرم های دمانسی مانند بیماری آلزایمر، cortical diffuse lewy body disease ، بیماری pick و .

.

بیماری هایی که چند سیستم را باهم مبتلا می کنند مانند گرفتاری سیستم اکستراپیرامیدال و اتونوم که کلا به نام سندرم آتروفی چند سیستمی نامیده می شوند.

بیماری های دژنراتیو که علایم پارکینسون را ایجاد می کنند :‌ این بیماری ها عبارتند از : 1 .

کره هانتینگتون 2 .

آکانتوزیس 3 .

بیماری ویلسون پارالیزآژیتان ( بیماری پارکینسون ) :‌ پارالیز آژیتان بیماری شایعی است که نخستین بار در سال 1817 توسط جیمزپارکینسون نامگذاری و توصیف شد.

گزارش دقیق او، این بیماری را چنین تعریف می کند : حرکات لرزشی غیرارادی درحال عدم فعالیت وحتی وقتی که عضوگرفتار به جائی تکیه داده شود، همراه با کاهش قدرت عضلانی، تمایل به خم کردن تنه به طرف جلو و تبدیل حالت راه رفتن به دویدن، بدون اختلال در حواس و قوای هوشی.

بیماری پارکینسون به طور تیپیک اختلال دوران میانسالی و سالمندی بوده و پیشرفت بسیار تدریجی و سیر طولانی دارد.

اگرچه این بیماری به صورت فامیلیال نیز دیده شده است (انسپدانس موارد فامیلیال حدود 1 تا 2 درصد تخمین زده می شود ) ولی اغلب به صورت اسپورادیک بروز می کند.

با وجود این، به خوبی مشخص گردیده است که در سالهای پس از جنگ جهانی اول، به دنبال اپیدمی انسفالیت فون اکونومو "Von Economo" سندرمی در سراسر جهان شیوع یافت که از نظر بالینی قابل افتراق از پارالیز آژیتان نبود.

در این موارد معمولا اصطلاح پارکینسونیسم پس از آنسفالیت "postencephalitic Parkinsonism" به کار می رود و لفظ بیماری پارکینسون " parkinson's disease" برای فلج آژیتان واقعی با علت نامشخص نگاه داشته می شود.

بیماری پارکینسون ارتباط ثابتی با بیماری های شناخته شده نظر آرتریوسکلروز، تروما، یا مسمومیت ندارد ( به استثناء MPTP که ذیلا توضیح داده می شود ) اگرچه این پدیده ها اغلب از نظر اتیولوژیک اهمیت داشته و گاهی نیز موجب تظاهرات بالینی کم وبیش مشابهی می گردند.

( 1 ) آسیب شناسی، علیرغم آشنایی کلی با این بیماری ووجود مقالات فراوان در مورد آن، هنوز نمی توان گفت که تغییرات باتولوژیک در پارالیز آژیتان کاملا درک شده اند.

شایع ترین یافته های پاتولوژیک عبارتند از : تجمع سلول های عصبی حاوی ملانین درساقه مغز (سایستانتیاتیگرا، لوکوس سوئرولوس) همراه با درجات متغیری از تخریب سلول های عصبی و گلیوزواکنشی در این نواحی (بخصوص در سایستانتیاتیگرا ) به همراه انکلوزیون های ائوزینوفیلیک مشخص ( اجسام لوی- lewy bodies ) درون سیتوپلاسم، تغییرات مشابهی در هسته قاعده ای meynert دیده می شود.

ضایعات همین هسته های پیگمانته ولی بدون وجود اجسام لوی، از یافته های پاتولوژیک مشخص کننده در پارکینسونیسم پس از آنسفالیت، دژنرسانس استریاتونیگرال و سندرم شای دراگر می باشد.

مطالعات بیوشیمیائی کاهشی را در مقدار دوپامین موجود در هسته دم دار و پوتامن نشان می دهند و این حاکی از آن است که بیماری پارکینسون را می توان به عنوان یک بیماری سلسله اعصاب در نظرگرفت که به طور عمده سیستم دوپامینرژیک نیگرو استریاتال را گرفتار می سازد.

تأیید بیشتر اهمیت سیستم دوپامینرژیک نیگرواستریاتال درپاتوژنز این بیماری از آنجا به دست می آید که مسمومیت اتفاقی معتادان به دنبال تزریق MPTP (1.متیل- 4- فنیل- 1 و 2 و 3 و 6 تتراهیدروپیریدن ) که باعث تخریب انتخابی نورون های دوپامینرژیک در سایستانتیانیگرا می شود، تظاهراتی بسیار شبیه به بیماری پارکینسون پدید می آورد.

تفاوت بیماری پارکینسون ناشی از MPTP با موارد ایدیوپاتیک آن در این است که در موارد ایجاد شده به وسیله MPTP ، اجسام لوی وجود نداشته و تخریب نورونی در لوکوس سوئرولوس دیده نمی شود.

های دوپامینرژیک در سایستانتیانیگرا می شود، تظاهراتی بسیار شبیه به بیماری پارکینسون پدید می آورد.

مطالعه بیشتر مکانیسمی که دارو به وسیله آن سبب از بین رفتن نورون های سایستانتیانیگرا می گردد ممکن است نکات دیگری را در پاتوژنز موارد ایدیوپاتیک بیماری روشن سازد.

جنبه های بالینی : بیماری پارکینسون در شکل کامل خود با هیچ بیماری دیگری اشتباه نمی شود.

(1 ) وضعیت خمیده ، خشکی وکندی حرکات، ثابت بودن حالت چهره و ترمورریتمیک اندام ها که هنگام فعالیت یا استراحت کامل از بین می رود، برای هر پزشکی آشنا است.

اگرچه بیماری در مراحل پیشرفته به شکل متقارن درمی آید ولی شروع آن به طور تیپیک غیر متقارن بوده و مثلا یا ترمور خفیفی در انگشتان یک دست یا یک پا شروع می شود.

هیپوکینزی کم و بیش کلی و خشکی عضلانی نیز از خصوصیات تیپیک بیماری هستند به طوری که حتی اگر ترمور هم وجود نداشته باشد، بیماری ممکن است به شکل یک قیافه بی حرکت ونگاه خیره ، صدای یکنواخت، کاهش کلی در تمام فعالیت های حرکتی و نیز عدم حرکات خودبه خودی برای انطباق وضعیت بروز کند.

در مواردی که ترمور خفیف باشد بیمار می تواند با شل کردن عضلات یا با حرکت دادن اندام یا با گذاشتن دست ها در جیب آن را پنهان کند.

ترمور در دستها از همه جا بارزتر است ولی ممکن است پاها ( و در نتیجه به طور ثانویه تنه ) ، لب ها ، زبان و عضلات گردن را نیز گرفتار کند و در پلک ها نیز وقتی که بسته اند، به راحتی دیده می شود.

فرکانس ترمور 4 تا 5 بار در ثانیه است ولی در بعضی بیماران ترمور سریعتری ( ترمور ارادی ) با فرکانس 7 تا 8 بار در ثانیه بارزتر می باشد.

فلج کامل هرگز دیده نمی شود، اگرچه کلمه فلج در نام بیماری به کار رفته است.

با وجود این، کاهش کلی حرکات ارادی از ویژگی های بیماری در مراحل کاملا پیشرفته است.

خمیدگی قامت بیمار معمولا با راه رفتن تیپیک festinating همراه است.

بیمار به دلیل اختلال در تون وضعیتی، که برای تطابق رفلکسی مناسب جهت راه رفتن طبیعی ضرورت دارد، هنگام راه رفتن قدم هایش را روی زمین کشیده و به تدریج بر سرعت قدم هایش افزوده می شود به طوری که به نظر می رسد به دنبال مرکز ثقل بدن خود در حال دویدن است.

معاینه بالینی رفلکس های تاندونی و پلانتار اختلالی را نشان نمی دهند.

تغییرات حسی وجود ندارد اگرچه احساس دردهای عمقی در مفاصل و عضلات شایع است، بالاخره بیمار در اثر رژیدیتی و ترمور ممکن است آنچنان ناتوان گردد که قدرت مراقبت از خود را نداشته باشد.

ولی اغلب مشاهده شده که حتی بیماران شدیدا ناتوان هم ممکن است در صورت تحریک یا تحت استرس های شدید روحی، اعمال حرکتی پیچیده را به خوبی و به سرعت انجام دهند.

اگرچه فروکش کردن موقتی علائم تحت تأثیر هیجانات شدید نمی تواند برای مدت طولانی ادامه پیدا کند ولی حقیقت آن است که شدت نشانه ها به صورت قابل ملاحظه ای تحت تأثیر حالت های روحی بیمار قرار می گیرد.

اضطراب ، تنش های روانی و غمگینی باعث شدت بیماری و آرامش روحی سبب تخفیف علائم می شود.

علیرغم ماهیت پیش رونده بیماری، درمان های طبی در اکثر بیماران نتایج خوبی دارد و بیماران مبتلا به پارکینسون می توانند سالها زندگی مؤثر و خوبی داشته باشند.

اگرچه تنزل قوای عقلانی از ویژگی های مراحل اولیه بیماری پارکینسون نیست ولی دمانس به عنوان یکی از خصوصیات مراحل پیشرفته بیماری روز به روز بیشتر مورد توجه قرار می گیرد.

دمانس حدود یک سوم بیماران را گرفتار می کند.

شروع دمانس به طور تیپیک بی سروصدا بوده و ممکن است در ابتدا به صورت عدم وقوف به زمان و مکان در شبها بروزکند.

درموارد پیشرفته، بیمار ممکن است دچار توهمات بینایی و شنوایی آشکاری گردد که درمان با لوودوپانیز اغلب در پیدایش آنها نقش دارد.

( 1 ) تشخیص افتراقی : تشخیص بیماری در موارد تیپیک، مشکل نیست.

سندرم های اکستراپیرامیدال همراه با بیمارهائی که علت شناخته شده ای دارند نظیر بیماری عروقی مغز، هیپوکسی مغز ( از جمله به علت آسفیکسی با مونوکسیدکربن ) ، یا مسمومیت با فلزات اغلب در برخی از جنبه ها نظیر وجود ترمورآتیپیک یا رفتار غیرطبیعی، وجود علائم اختلال راه های کورتیکواسپینال، یا پیدایش دمانس زودرس با پارالیزی آژیتان تفاوت دارند.

افتراق از پارکینسونیسم بعد از انسفالیت شاید امکان پذیر نباشد.

در این موارد وجود سابقه ای از انسفالیت اپیدمیک ( خواب آلودگی طولانی، اختلال هوشیاری ، دوبینی ) و سن نسبتا پایین شروع بیماری و نیز وجود تیک، اسپاسم های لوگالیزه و حملات اوکولوژیک، ممکن است تنها کلیدهای تشخیص این حالت باشند.

به دنبال تجویز طولانی مدت مقادیر زیاد رزرپین و داروهای فنوتیازینی نیز ممکن است یک سندروم نورولوژیک با شباهت نسبی به بیماری پارکینسون پدید آید.

علت این سندرم بلوک انتقال دوپامینرژیک است.

این سندرم پارکینسونیسم دارویی معمولا پس از قطع یا کاهش مقدار مصرفی دارو، از بین می رود ولی ممکن است به شکل دیسکینزی تاردیو "tordive dyskinesia" ادامه پیدا کند.

پارکینسونیسم ناشی از MPTP به دلیل اثرات تخریبی دارو بر روی نورون های دوپامینرژیک، باقی می ماند.

پیدایش پارکینسونیسم به دلیل نئوپلاسم های مغزی یا سایر ضایعات فوکال نادر است و این فقط زمانی امکانپذیر است که سیستم نیگرواستریاتال بطور وسیع تخریب شده و راههای کورتیکواسپینال بطور نسبی سالم مانده باشند.

بعضی اختلالات حرکتی ووضعیتی شبیه پارکینسون ممکن است به دنبال ضربات مکرر مغز در بوکسورها در سندرم punch drunk دیده شود، چرا که در این سندرم ضایعات سایستانتیانیگرا جزو خصوصیات نوروپاتولوژیک می باشد.

در این سندرم، دمانس، آتاکسی، دیزارتری و رفتار نامناسب بارز بوده و تخریب سلولهای عصبی همراه با توده های درهم پیچیده نوروفیبریلاری درکورتکس مغز مشهود است.

انفارکتهای دوطرفه متعدد در راههای کورتیکواسپینال و ساختمان های مرکزی مغز ممکن است منجر به سندرمی گردد که از برخی لحاظ مشابه پارالیز آژیتان بوده و اصطلاحا بنام پارکینسونیسم آرتریواسکلروتیک نامیده می شوند ولی ارزیابی دقیق بالینی و بررسی سابقه بیمار، بخصوص وضعیت رفلکس ها، به افتراق این اختلال از بیماری پارکینسون واقعی کمک می کند.

دژنرسانس آسترپاتونیگرال سندرم نادری است که ممکن است به طریقه بالینی قابل تفکیک از بیماری پارکینسون نباشد ولی از این نظرکه به ترکیبات دوپامینرژیک پاسخ نمی دهد متفاوت است.

فلج فوق هسته ای پیش رونده نیز ممکن است به شکل سندرم پارکینسون بروز کند ولی سرانجام اختلالات ویژه حرکات چشم آشکار می شود.

( 1 ) درمان : اگرچه هیچ درمانی برای متوقف کردن یا بازگرداندن دژنرسانس نورونی، که احتمالا عامل بیماری پارکینسون است، وجود ندارد ولی امروزه روش هایی دردست است که در بسیاری از بیماران سبب بهبود قابل ملاحظه علائم می گردد.

یکی از بخش های مهم هربرنامه درمانی عبارت از :‌ حفظ سلامت کلی فرد و عملکرد عصبی عضلانی او به کمک برنامه های تنظیم شده ( ورزش ، فعالیت و استراحت ) است.

فیزیوتراپی توسط افراد مجرب می تواند در رسیدن به این اهداف کمک بسیاری بکند.

به علاوه بیمار، علیرغم ابتلای به بیماری به منظور توانایی برخورد با استرس ناشی از آن، درک ماهیت آن و ادامه زندگی با امید و دلگرمی نیازمند حمایت روحی زیادی است به همراه این اقدامات حمایتگرانه کلی که در بسیاری از بیماری های مزمن دیگر نیز قابل اجرا می باشد.

بیماران مبتلا به پارکینسون نیازمند یک برنامه درمانی دقیق به منظور مقابله با اختلال فیزیوپاتولوژیک ایجاد کننده ناتوانی آنها، می باشند.

درمان دارویی می بایست برمبنای نیازهای بیمار صورت بگیرد که بسته به مرحله بیماری و تظاهرات بالینی اصلی، متفاوت است.

معمولا داروهای آنتی کلینرژیک برای ترمور در حال استراحت، و پروپرانولول و پیریمیدون برای ترمور درحال فعالیت مؤثرند.

ال- دوپا، آکینزی و عدم تعادل وضعیت را بهبود می بخشد.

داروهای آنتی کلینرژیک روی دو اختلال مذکور تأثیر چندانی ندارند.

تصمیم در مورد درمان دارویی و انتخاب داروها بسته به مرحله بیماری است.

معیارهای Hoehn و Yahr توصیه می شوند : مرحله I : ابتلای یکطرفه مرحله II : ابتلای دوطرفه بدون اختلال وضعیتی مرحله III : ابتلای دوطرفه همراه با عدم تعادل وضعیتی خفیف ، بیمار قادر به زندگی مستقل می باشد.

مرحله IV : ابتلای دوطرفه همراه با بی ثباتی وضعیتی، بیمار نیازمند کمک اساسی است.

مرحله V : بیماری به شکل کامل و شدیدا پیشرفته، بیمار زمین گیر بوده یا به صندلی چرخ دار احتیاج دارد.

( 1 و 4 ) در موارد خفیف بیماری ( مرحله II , I ) ممکن است درمان طبی خاصی لازم نباشد.

یا فقط از یک داروی آنتی کلینرژیک ، یا آمانتادین ( آگونیست دوپامین )، یا ترکیبی از هر دو استفاده شود.

برای مراحل V, IV,III ال- دوپا ضرورت دارد.

در این قبیل موارد از کمترین دوزی که باعث اثرات رضایتبخشی می گردد استفاده می شود، این کار احتمال بروز عوارضی نظیر دیسکینزی، پدیده " On- Off " وکنفوزیون روانی را کاهش داده و مانع بی اثر شدن داروها می گردد.

خصوصیت مشترک داروهای آنتی کلینرژیک مورد استفاده در این است که سبب بلوک رسپتورهای موسکارینی و کاهش انتقال کلینرژیک می گردند.

این داروها نه تنها سبب رفع ترمور در حال استراحت در موارد خفیف بیماری پارکینسون می شوند، بلکه می توان به همراه ال- دوپا آنها را در درمان شکل های شدید بیماری نیز مورد استفاده قرارداد.

داروهای آنتی کلینرژیک همچنین سبب رفع دیستونی و عوارض پارکینسونی داروهای نورولپتیک می گردند.

( 1 و 4 ) داروهای آنتی کلینرژیک متداولی که در دست هستند عبارتند از : تری هگزی فنیدیل- "trihexy- phenidy1" بنزتروپین " benz tropine " بای پریدین " Biperidine" و پروسایکلیدین " procyclidine " ، دوز معمول تری هگزی فنیدیل معادل 1 تا 2 میلی گرم چهار بار در روز است.

بنزتروپین هم دارای خصوصیات آنتی کلینرژیک و هم خصوصیات آنتی هیستامینی است و دوز مصرفی آن 5 /0 تا 1 میلی گرم سه بار در روز است.

دوز مناسب این داروها از یک بیمار به بیمار دیگر متفاوت بوده و اغلب مستلزم تعدیل است.

دوز پایین این داروها سبب خشکی دهان می شود ولی سایرعوارض آنها اگرهم وجود داشته باشد بسیار خفیف است.

داروهای بالاتر این داروها می بایست با احتیاط تجویز شوند چرا که این داروها در افراد مسن ممکن است موجب کنفوزیون، توهمات بینایی و لامسه ای، گلوکوم زاویه بسته، و احتباس ادراری گردند.

داروهای آنتی کلینرژیک ممکن است سبب تشدید دمانس شوند و درصورت بروز دمانس باید این داروها قطع کرد.

( 1 و 4 ) پروپرانوئول ، یک داروی بتابلوکر، در رفع ترمور با فرکانس سریع هنگام فعالیت در بیماری پارکینسون و نیز در سندرم ترمور ارثی مؤثر است.

دوز معمول آن 40 تا 80 میلی گرم سه بار در روز می باشد.

در دوزهای زیاد، این دارو ممکن است سبب کند شدن سرعت ضربان قلب و سقوط فشارخون گردد که اینها در بیماران مبتلا به هیپوتاسیون ارتوستاتیک از عوارض مشکل ساز هستند.

منوپرولول، یک آنتاگونیست مخصوص بتاآدرنرژیک، نیز داروی مؤثری است و در بیماران مشکوک به آسم، مناسب تر است.

پریمیدون " primidone " نیز با دوز 50 میلی گرم قبل از خواب مؤثر است.

اگر ترمور پس از یک هفته درمان رفع نشود می توان دوز این دارو را تا 250 میلی گرم در روز افزایش داد.

امروزه بسیاری از پزشکان ، درمان را با همین دوز شروع می کنند.

اثر درمانی آمانتادین در بیماری پارکینسون به طور اتفاقی کشف شد.

تأثیر این دارو مربوط به توانایی آن در آزاد کردن ذخائر دوپامینی از پایانه های پیش سینایسی است، بنابراین داروی مذکور در مراحل اولیه بیماری ، یعنی قبل از آنکه قسمت عمده نورون های دوپامینرژیک در مغز میانی تخریب شوند، می تواند مؤثر باشد.

این دارو بخصوص در رفع ترمور مفید است.

دوز معمول آن 100 میلی گرم دو بار در روز بوده و مقادیر بیشتر از این ممکن است موجب عوارض جانبی نظیر تغییرات پوستی ( لیودورتیکولاریس- livedo reticularis ) ، ادم مچ پا و کنفوزیون روانی گردد.

در برخی از بیماران استفاده توام از آمانتادین و ال- دوپا اثرات بهتری نسبت به مصرف جداگانه هریک از داروها دارد.

ال- دوپا "Levo dopa" که سبب افزایش سطح دوپامین در استریاتوم شده و تعادل نوروترانسمیتری بین دوپامین و استیل کولین را برقرار می سازد ، در 75 درصد بیماران آکینزی و اختلالات وضعیتی ( وگاهی اوقات ترمور هنگام استراحت ) را بهبود می بخشد.

لوو دوپا امروزه توام با یک مهارکننده دوپا- کربوکسیلاز ( کربی دوپا- carbidopa ) تجویز می شود که از تجزیه لوودوپا در جریان خون و نسوج محیطی جلوگیری می کند ولی قادر به عبور از سد خونی مغزی نمی باشد.

این ترکیب موجب می شود که تأثیر دلخواه لوودوپا با تجویز مقادیرکمتری از این دارو، به دست آید و بدین ترتیب برخی از عوارض لوودوپا بخصوص تهوع و استفراغ کاهش می یابند.

ترکیب این دو دارو (سینمنت- Sinement ) با نسبت 1 به 4 کاربی دوپا به لوودوپا ( میلی گرم 100 / 25 میلی گرم ) یا نسبت 1 به 10 ( 250 / 25 و 100 / 10 ) در بازار موجود است.

لوودوپا را می توان با دوزکلی 200 تا 300 میلی گرم در روز مورد استفاده قرار داد.

مقادیر نسبی کاربی دوپا و لوودوپا و دفعات مصرف دارو را می بایست براساس نیازهای بیمار تنظیم کرد.

اگرچه تجویز لوودوپا امروز، اساس درمان بیماری را تشکیل می دهد ولی می توان آن را با یک داروی آنتی کلینروژیک، آمانتادین یا بروموکریپتین همراه کرد.

بروموکریپتین یک آگونیست دوپامین است و برخلاف لوودوپا عمل می کند.

این دارو اغلب تغییرات آنزیمی است، این دارو مستقیما بر رسپتورهای دوپامینی عمل می کند.

این دارو اغلب همراه با لوودوپا، در درمان پارکینسون مفید واقع می شود.

در مراحل اولیه بیماری، تجویز روزانه 15 تا 30 میلی گرم از این دارو اغلب سبب اثرات درمانی می گردد.

اگرچه در مراحل پیشرفته بیماری ممکن است به مقادیر بیشتری (50 تا 100 میلی گرم در روز ) نیاز باشد.

اگر بروموکریپتین به همراه سایر داروها مورد استفاده قرارگیرد به مقادیرکمتری از آن احتیاج خواهد بود و می توان درمان را با تجویز 5 / 2 میلی گرم سه بار در روز آغاز کرد.

تجویز روزانه 20 تا 30 میلی گرم بروموکریپتین به همراه لوو دوپا مؤثر بوده است.

تصمیم در مورد تجویز بروموکریپتین و دوزاژ آن می بایست براساس مصالح بیمار اتخاذ شود.

عوارض این دارو همانند لوودوپا است.

باید گفت که اگرچه درمان مدرن بیماری پارکینسون بسیار موفق تر از روش های گذشته ( از جمله جراحی استرئوتاکتیک ) می باشد ولی هنوز مسائل زیادی وجود دارد.

عمده ترین مسئله این است که هیچ یک از این روش های درمانی بر روی روند خود بیماری (دژنرسانس نورونی) تأثیری ندارند و بالاخره زمانی فرا می رسد که دیگر استفاده از داروها کمکی نمی کند.

مهم ترین مشکلات درمان عبارتند از : نوسانات یا تغییرات ناگهانی در پاسخ به داروی مصرفی ( واکنش روشن خاموش On- Off phenomen ) ، پیدایش ضعف و بی حرکتی ( آکینزی ) و دیسکینزی، که با گذشت زمان مسئله سازتر می شوند.

دیسکینزی شامل حرکات کره ای یا کره آتتوز بوده و در مراحل انتهایی بیماری به دنبال تغییرات جزئی در دوز لوودوپا ( 50 به 100 میلی گرم ) متناوبا با آکینزی فلج کننده- "paralyzing akinesia" ظاهرمی گردد.

اختلال در جذب لوودوپا احتمالا در پیدایش این حالت مسئول است چرا که انفوزیون وریدی مداوم دارو، وضعیت بالینی پایداری را به وجود می آورد.

از بین رفتن اثرات دارویی نیز دیده می شود، دوز واحدی که قبلا برای مدت 5 تا 6 ساعت کفایت می کرد ممکن است پس از مدتی تأثیرش فقط 1 ساعت دوام پیدا کند.

گاهی اوقات تجویز داروهای پایین تر ولی در دفعات بیشتر، اثرات بهتری دارد.

به علاوه ، ترکیباتی مانند بروموکریپتین که مستقیما روی رسپتورهای پس سیناپسی عمل می کنند ممکن است گاهی اوقات مؤثرتر واقع شوند.

اخیرا نشان داده شده است که قطع موقتی لوودوپا، به عنوان یکی از راه های مبارزه با عوارض دراز مدت بیماری، خطراتی در برداشته و درضمن موجب بهبود تأثیر لوودوپا نیز نمی گردد.

(1 ) دمانس پیش رونده ، که بالاخره یک سوم تا نیمی از بیماران را گرفتار می سازد، ممکن است موجب کاهش تحمل آنها نسبت به دارو شود.

توهمات بینایی و لامسه ای بخصوص در این گروه از بیماران بارزتر است.

حدود نیمی از مبتلایان به بیماری پارکینسون، دارای نشانه های افسردگی نیز می باشند.

روش جراحی استرئوتاکسیک " stereotaxic surgery " ، با ایجاد ضایعات موضعی کاملا لوکالیزه در ساختمان های مرکزی مغز- به طور عمده در تالاموس ونترولاترال، یا گلوبوس پالیدوس در طرف مقابل نشانه های اصلی- به عنوان پیشرفتی مهم در رفع علائم بیماری پارکینسون محسوب می شد.

موفقیت های به دست آمده، با لوودوپا، این روش ها را تاحدودی از رونق انداخت، چرا که هرچند در موارد دقیقا انتخاب شده می توانست بسیارکمک کننده باشد، ولی خالی از خطر نبود وگاهی اوقات به ناتوانی های شدید منجر می گردید.

این قبیل روش های جراحی اعصاب را هنوز هم در بیماران نسبتا جوانتری که دچار ترمور یکطرفه شدید و ناتوان کننده می باشند می توان توصیه کرد.

اخیرا توجه محققین به پیوند مدولای آدرنال به استریاتوم جلب شده است.

اگرچه گزارشات اولیه حاکی از موفقیت هایی بود ولی تجارب بعدی در بسیاری از مراکز نتوانست این گزارشات را تأیید کند.

پیوند نوع جنسی حاوی نورون های سابستانتیانیگرا ممکن است مؤثرتر باشد.

قرائن بالینی حاکی از این هستند که تجویز دپرنیل " deprenyl" که یک مهارکننده مونوآمین اکسیداز B می باشد ممکن است پیشرفت بیماری را به تأخیر اندازد.

( 1 و 5 ) پاسخ به درمان : اگر بیمار به درمان خوب پاسخ دهد باید دوز دارو را به حداقل مقداری که علایم را در حد مطلوب کنترل می نماید، کاهش داد.

اما اگر پاسخ به درمان مناسب نباشد باید دوز دارو را تا زمان کنترل علایم افزایش داد.

هنگام کم کردن دوز دارو کندی حرکات بیمار تشدید می شوند ووقتی دوز دارو افزایش می یابد، عوارض دارو مانند دیس کینزی یا برش دست و پا و توهم و برادی کینزی قبلی پیدا می شوند.

زیرا دیس کینزی با دوز بالای دارو در لب و صورت مریض شکل بدی ایجاد خواهند کرد.

( 3 ) عوارض مصرف داروها : 1 .

Wearing Off : به معنی کاهش اثرات دارو پس از مدتی مصرف می باشد، بطوری که مجبور هستیم دوز دارو را افزایش داده یا فاصله زمانی را از 4 ساعت کمتر کنیم.

معمولا بیمار در پایان دوز مؤثر دچار wearing off می شود بطوری که نمی تواند تکان بخورد و گوئی به تدریج خاموش می شود.

On- Off Fluctuation : مریض گاهی احساس می کند روشن (on ) است ولی ناگهانی خاموش می شود (برخلاف wearing off که به تدریج خاموش می شود).

دیس کینزی با حرکات غیرارادی.

Drug fallure : به دنبال مصرف طولانی دارو، تأثیرآن از بین خواهد رفت.

Freezing : مریض حین عبور از جایی مانند در آسانسور ناگهان متوقف و مانند مجسمه خشک می شود.

Falling : بیمار پارکینسونی دچار سقوط های مکرر می شود.

اختلال عصبی در افراد مبتلا به پارکینسون عمدتا به صورت دمانس بوده که در 15 تا 30 درصد موارد پارکینسون مشاهده می شود.

اختلال دیگر در افراد پارکینسونی، افسردگی است که در 30 تا 60 درصد آنها مشاهده می شود.

عوارض داروها بخصوص لوودوپا باعث افسردگی شدید ( حتی تا مرز خودکشی) در بیمار خواهد شد.

در موارد افسردگی باید از ضد افسردگی های معمولی استفاده کرد و اگرخواب بیمار زیاد باشد باید از داروهای محرک استفاده شود.

باید دقت کرد که فلوکستین ( SSRL ) با سلژلین مصرف نشود.

شکایت شایع در پارکینسون، توهم به همراه سایکوز می باشد.

دراین موارد اولین اقدام، کاهش داروها و قطع داروهای کمکی است.

مثلا دوز لوودوپا را باید کمترکرد و در نهایت باید « کلوزاپین» تجویز نمود.

ولی هرهفته باید CBC بیمار چک شود تا عارضه ناشی از مصرف کلوزاپین که آگرانولوسیتوز است بررسی شود.

اگر خواب آلودگی بیمار زیاد باشد بهتر است از کافئین در رژیم روزانه استفاده شود.

یک عارضه دیگر در پارکینسون هیپوتانسیون ارتوستاتیک است که به دنبال درگیری سیستم عصبی اتونوم یا مصرف داروها ایجاد می شود و باعث زمین خوردن مکرر بیمار می شود.

درمان آن نوشیدن زیاد مایعات و بستن ساق پاها توسط باندکشی جهت جلوگیری از برگشت خون و یا استفاده از داروهایی مانند « فلودروکورتیزون » یا یک 1a آنتاگونیست مانند « ریتودرین » ( که فشار را بالا می برد ) است.

یک عارضه شایع در افراد مبتلا به پارکینسون « یبوست » است که به واسطه تحرک کم این افراد یا به دنبال استفاده از داروهای آنتی کولینرژیک ایجاد می شود.

برای درمان یبوست می توان از ملین های گیاهی و ورزش استفاده کرد.

( 3 ) 1 .

لرزه ( Tremor ) : لرزه با رعشه حرکاتی است که به دلیل انقباض و انبساط متناوب عضلات آگونیست و آنتاگونیست و نیز ماهیچه های نزدیک و دورکننده پدید می آید.

این حرکات معمولا ریتمیک ، منظم و دارای فرکانس مشخص می باشند.

( 2 ) 2 .

کره ( Chorea ): کره به حرکات غیرارادی، نامنظم ، جهنده و تندی گفته می شود که موجب پیدایش حرکات بی هدف و ناگهانی در عضلات سر، گردن، زبان و حتی ماهیچه های گلو و حنجره می گردد.

( 2 ) 3 .

همی بالیسم : نوعی همی کره یعنی حرکات کره ای محدود به یک طرف بدن است که در آن به دلیل درگیری ماهیچه های پروگزیمال، اندام های یک طرف به ویژه دست بیمار بصورت غیر ارادی با دامنه زیاد بسوی جلو پرتاب می شود.

( 2 ) 4 .

آتتوز ( Athetesis ): آتتوز از یک واژه یونانی به معنای تغییر پذیر و ناثابت گرفته شده است و درآن بیمار نمی تواند اندام خود را دریک وضعیت ثابت نگاه دارد.

( 2 ) 5 .

دیستونی ( Dysconia ): دیستونی عبارتست از : انقباض غیرارادی گروهی از عضلات که بطور گذرا ، گاهگاهی و یا همیشگی به خارج شدن اندام مربوطه از حالت طبیعی و قرارگرفتن آن در وضعیت غیر عادی انجامید.

( 2 ) 6 .

تیک ( Tic ): تیک از حرکات شایعی می باشد که معمولا انسانها در مرحله ای از زندگی خود دچار آن بوده اند این حرکات بصورت ارادی و نیمه ارادی با حالت وسواسی توسط بیمار انجام می شود و به اشکال گوناگونی مانند پلک زدن پیاپی، صاف کردن گلو، تولید صدایی خاص، شکلک درآوردن ، بالا انداختن شانه ها و چین چین کردن مشاهده می گردد.

(2 ) 7 .

دیس کینزی ویروس : یکی از انواع حرکات غیر طبیعی و ناخودآگاه در ناحیه صورت و دهان است که بیشتر در افراد مسن به ویژه زنها بروز می کند.

( 2 ) خلاصه : پارکینسون بیماری دوران پیری است که قادر است ناتوانی چشمگیری در زندگی فردی و اجتماعی ایجادکند در این بیماری سلول های جسم سیاه واقع در مغز میانی به تدریج از بین می روند و دوپامین که توسط آنها ساخته می شود کاهش می یابد.

نمودهای بالینی بیماری پارکینسون، کندی حرکتی، لرزه و سفتی اندامها است که معمولا از 45 تا 50 سالگی به بعد پدیدار می شوند.

شیوع آن در جوانان بسیار کم است.

بیمار پارکینسونی همه حرکاتی مانند حرف زدن، نوشتن ، کارکردن، لباس پوشیدن و حتی پلک زدن را بکندی انجام می دهد.

سفتی اندام ها ، لرزه در استراحت، پدیده چرخ دندانه دار، نگاه ثابت ، چهره ماسکه و تکلم با آهنگی یکنواخت و دامنه ای کوتاه از دیگر نشانه های مهم بیماری پارکینسون هستند.

بیمار پارکینسونی گام های کوتاه برمی دارد و در مراحل پیشرفته تر قامتش به جلو خمیده می شود.

هنوز بیماری پارکینسون درمان قطعی ندارد و داروهایی که مصرف می شود فقط علائم بیماری را کاهش می دهندکه بسته به علائم نوع دارو تفاوت می کنند.

داروهای رایجی که اکنون استفاده می شوند شامل : لوودوپا ، پی پریدین ، آرتان ، سلژلین، برومرکریپتین وایمی برامین می باشد.

فیزیوتراپی برای بیمار مفید است و گاهی جراحی تخریب هسته شکمی، طرفی ، تالاموس به روش استروتاکسی برای پارکینسون های یک طرفه که نشانه مهم آن لرزه است بکار می رود.