واکسن
BCG قدیمی ترین واکسنی است که هنوز از آن استفاده می شود و تا به حال به حداقل 4 بیلیون فرد داده شده است و استفاده از آن به صورت رویتن از سال 1960 آغاز شده است در همه کشورها به جز Netherland و united state . هنوز به رقم استفاده گسترده ازBCG ، سل به عنوان عامل مرگ زیادی در جهان باقی مانده است و بیان میشود که حدود% 3/1 مردم جهان در حال حاضر به مایکوباکتریوم توبرکلوزیس مبتلا هستند و سالانه 2 تا 3 میلیون مرگ ناشی از این ارگانیسم وجود دارند . گرچه بسیاری از کشورهای پیشرفته راههایی را برای کنترل آن پیدا کرده اند اما بروز این بیماری در بسیاری از مناطق فقیر جهان هنوز رو به افزایش است . اثر این واکسن در افراد مختلف بسیار متفاوت است . بعضی اوقات حفاظتی بسیار قوی انجام می دهد و گاهی در بعضی افراد هیچ اثری ندارد . بسیاری از مشکلات در ارزیابی واکس BCG مربوط می شود به توبرکلوزیس و دیگری مشکل کمبود آزمایشگاههای قابل اعتماد و مارکرهای سرولوژیک برای ایمنی نسبت به مایکوباکتریوم و همچنین عدم امکان استفاده از مدلهای حیوانی است . و عدم رعایت نکایت لازم در تزریق واکسن جهت ایجاد ایمنی کافی .
دو عامل هم اکنون باعث شده که واکسن BCG دوباره در کشورهای پیشرفته بیدرنگ موردتوجه قرار بگیرد 1) تداخل بین توبرکلوزیس و عفونت با HIV2) گسترش سل به دلیل مقاومت بعضی شاخه های آن به دوراروی ازونیازید وریفامپین بنابراین مطرح شده که انجام واکسیناسیون BCG در این کشورها باید به صورت روتین و بوقت در افراد پر خطر انجام شود .
در سال 1982 Robert koch باسیل که را که عامل تربرکلوزیس انسانی بود کشف کرد که به عنوان مایکوباکتریوم توبرکلوزیس شناخته شد . همه اعضای این گروه اسید فاست هستند . هر شاخه از مایکو باکتریوم خصوصیات واحد را از نظر مایکولیک اسید دارد .
بسیاری از شاخه های مایکوباکتریوم خصوصیات رشد شبیه به هم و واکنشهای بیوشیمیائی مشترک با هم دارند و جزء یک کمپکس طبقه بندی می شوند . 3 گروه مایکوباکتریوم توبرکلوزیس ، مایکوباکتریوم آفریکانوم ، مایکوباکتریوم اولسرانس 3 عامل اولیه پاتوژن انسانی هستند . مایکوباکتریوم بویس چهارمین عضو این کمپکس باعث توبرکلوزیس در حیوانات می شود ولی می تواند عامل عفونت انسانی هم شود . در آنهایی که در تماس نزدیک یا حیوانات آلوده هستند یا شیر حیوانات الوده به این ارگانیسم را می خورند ولی هیچگاه این موضوع به صورت قطعی بیان نشد که چرا Calmette و Guerin شاخه مایکوباکتریوم بویس را برای ساختن واکسن توبرکلوزیس استفاده کردند مدت کوتاهی بعد از کشف کخ مایکوباکتریومهای non-tuberculaus هم کشف شدند و تا سال 1940 هنوز به عنوان عامل پاتوژنز انسانی شناخته نشده بودند .
میزان مرگ و میر ناشی از سل در اروپا 700 در 000/600 و در آمریکا 400 در 000/100 بود که این میزان تا سال 1900 به دلیل پیشرفت شرایط اقتصادی و اجتماعی از استفاده از واکس BCG به 200 در 000/100 و تا سل 1950 به 26 در000/100 در اروپا رسید . کشف این موضوع که تو بر کلوزیس یک بیماری عفونی است باعث چند پیشرفت شد :
باعث پاستوریزه کردن شیرگاو شد تا عامل بیماری انسانی یعنی مایکوباکتریوم bovis حذف شود .
سومین پیشرفت ساخت واکسن BCG بود .
آخرین آن کشف داروهای ضندتوبرکلوزیس که می توانست بیماری درمان و از پیشرفت عفونت جلوگیری کند . اینها باعث توانایی کنترل توبرکلوزیس در آمریکا شد .
بیماری سل چند مرحله دارد : 1) Tuberculous infection که در آن است پوستی مشبت است ولی علائم رادیوگرافی سنیه نرمال است و هیچ نشانه ای از بیماری نیست . 2) Tuberculous Disease وقتی است که علائم کلینیکی ریوی و خارج یکی ظاهر می شود 3 3) Tuberclosis به خود بیماری بر می گردد ممکن است از زمان عفونت تا شروع بیماری هفته ها یا ماهها بگذرد و این فاصله یکی از فاکتورهایی است که واکسن BCG را در استفاده سخت کرده است . (1)
کشورهای در حال توسعه
درصد عفونت و بیماری در آسیا و آفریقا بالاترین میزان است . مطالعات حال حاضر نشان می دهند که 8 میلیون مورد توبرکلوزیس و 3 میلیون مرگ ناشی از این بیماری سالیانه در این مناطق رخ می دهد . این بیماری در میان کودکان جوان و بزرگسالان جوان در کشورهای در حال توسعه بالاترین میزان است . مطالعات نشان می دهد سالانه حدود بیش از000/300 مورد از بیماران همراه با عفونت HIV می باشد . با وجود برنامه واکسیناسیون گشترده BCG در کشورهای در حال توسعه 3/1 – 2/1 همه افراد با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس عفونی هستند . میانگین سالیانه بروز عفونت جدید %5-1 است و میزان عفونت در میان بزرگسالان جوان بالاترین میزن است . ریسک جدید در این کشورهای باشیوع بالا ، زیاد است . (1)
کشورهای پیشرفته
بر عکس در کشورهای توسعه یافته توبرکلوزیس محدود است به گروهی از افراد که پر خطرند این کشورها شامل امریکا است که این بیماری کاهش قابل ملاحظه ای از سال 1920 تا 1980 د راین کشور یافته است . در آمریکا تعداد افراد توبرکلوزیس به صورت سالیانه در سال 1984 تا 1992 افزایش یافته است . بیشتر این افزایش مربوط به اپیدمی HIV است . در بسیاری از کشورهای غربی عفونت توبرکلوزیس در میان سفید پوستان بزرگ تر از 50 سال بیشتر دیده می شود .
در اروپا و امریکای شمالی توبرکلوزیس در میان مهاجرین بیگانه که از کشورهای با شیوع بالای توبر کلوزیس آمده اند بیشتر است . در امریکا 23% افراد با توبرکلوزیس بیگانه هستند . (1)
بیماری سل بیشتر در افرادی که فقیر هستند وزیر سطح کاری تغذیه هستند ، دسترسی ضعیف به مراقبتهای بهداشتی و سلامتی دارند و آنهایی که در مکانهای بسیار پر جمعیت زندگی می کنند بیشتر دیده می شود . این بیماری 40-10 برابر در میان زندانیان ، پرستاران ، جمعیت بی خانمان و comp ها نسبت به جمعیت عادی بیشتر است . در بعضی مناطق بهداشتی در ریسک بالایی برای ابتلا هستند .
History of vaccine Developement :
دو پزشک فرانسوی یعنی calmette و Guaerin مطالعاتشان را روی واکسن توبرکلوزیس در سال 1908 آغاز کردند . شاخه ای که آنها برای. مطالعه انتخاب کردند مایکوباکتری Bovis ازیک گاو با uberaulous mastit (آبررسی پستان) بیماری سا پستان بود . ارگانیسم هر 3 هفته برای 13 سال ، 231 سیکل کشت داده شد . این پروسه طولانی باعث کاهش ویرولانس ابتدا برای گوساله ها و سپس برای خوکهای کشور گینه انجام شد . تغییرات فنوتیپی در این ارگایسها به خوبی رخ داد . کلونی ها از حالت زبر و خشن و خشک و گرانوادر به حالت نرج و مرطوب و صاف در آمدند . واکسن زنده رقیق شده اولین بار به صورت خوراکی به نوزادان در پاریس در سال 1921 داده شد . واکسن دهانی در فرانسه و دیگر کشورها استفاده شد . در سال 1928 اتحادیه دولت بیانیه ای را منتشر کرد و مبنی بر ایمن بودن واکسن BCG خوراکی . متأستفانه در سال 1930-1929 ، 72 کودک از25 کوکی که به صورت خوراکی واکسینه شده بودند در lu beck آلمان از تو بر کلوزی که ناشی از آلودگی واکسن خوراکی BCG با باسیل توبر کل بود مردند . با این وجود واکسیناسیون BCG گسترش یافت و راههای تجویز جدی مطرح شد در سال 1927 به صورت intradermal ، در سال 1939 . multiple puncture ، در سال 1947 به صورت scarification در سال 1948 ، اولین لنگره بین المللی واکسن BCG در پاریس اعلام کرد که واکسن BCG مؤثر و ایمن است . بعد از جنگ جهانی دوم
(united nations international childrens E mergeney rund ) uniceif
انجام واکسیناسیون BCG را در کشورهای
زیادی ترجیح داد . تولید انبوه BCG در سال 1954 ، انجام شد و تجهیزات لازم برای فریز و خشک کردن واکسن BCG در سال 1966 فراهم شد در اواخر سال 1974میزان استفاده بیش از 5/1 میلیون فرد از این واکسن بود . از سال 1947 تا 1992 واکسن BCG جزء برنامه ایمن سازی برای مقابله با این بیماری عفونی در میان بچه های در کشورهای در حال توسعه بود . حدود 100 میلیون کودک هر ساله واکسن BCG دریافت می کنند که به طور کلی می توان گفت تا به حال 4میلیون فرد این واکسن را دریافت کرده اند ، فقط دو کشور ( Netherland و US ) هیچگاه واکسن bcg را به صورت یک وکسن بین المللی استفاده نکردند.
هر لابراتواری در هر کشوری bcg خودش را می سازد بنابراین هر کدام از آنها از نظر شرایط نگهداری، موروفولوژی کلونی، خصوصیات رشد، فعالیتهای بیوشیمیایی، توانایی ایجاد و افزایش حساسیت تأخیری، ویرولانس حیوانی متفاوت است. شاخه مختلف bcg بوسیله نام کشور یا لابراتوار تولید کننده آنها شناخته می شوند. آنهایی که امروزه بیش از 90% از آنها استفاده می شود شامل 1) شاخه 117P2 FRENCH 2) Danish strain 1331 3)1077 Glaco و 4) 172 Tokyo starin سخت است بگوئیم کدام شاخه بر بقیه در حفاظت افراد مؤثر تر است.
همچنین بروز عوارض جانبی BCG در میان شاخه های ضعیف و قوی آن متفاوت است. شاخه های قوی به مقدار بیشتری همراه با lymphadenitis، مخصوصاً در میان نوزادان هستند. کاهش دوز واکنشهایی که قوی هستند باعث کاهش بروز lymphadenitis می شوند. استفاده از شاخه های ضعیف تر وسوسه تولید کننده واکسن و استفاده کننده آن را برانگیخته است به خاطر نتایج سریع بدون عوارض جانبی. هم اکنون در مناطق از شاخه های مختلف چه قوی و چه ضعیف استفاده می شود.
Route of administration:
به طور کلی بهترین روشی که برای واکسیناسیون BCG در نظر گرفته شده است اینترا درمال است چون و تزریق آن قابل کنترل است. مکانهایی زیادی در بدن می توانند برای واکسیناسیون استفاده شوند ولی شایعترین محل، منطقه دلتوئید در بازوست متأسفانه تزریق اینترا درمال ممکن است در نوزادان سخت باشد مخصوصاً وقتی که نوزادان زیادی به سرعت نیاز به انجام واکسیناسیون داشته باشد. میزان واکنش موضعی شامل زخمها و lymphadenitis در متد اینترادرمال بالاتر است نسبت به سایر روشها. همچنین متد اینترادرمال گران است و در بسیاری از کشورهای فقیر سوزن و سرنگ چندین بار استفاده می شود که این موضوع ریسک ابتلا به هپاتیت و HIV را بالا می‌برد. با این حال متد اینترادرمال به صورت گسترده هنوز در تمام جهان استفاده میشود. متد دیگر تجویز sub cutaneous است که آن هم باعث یکسری آسبه‌ها و زخم می شود. بقیه تکنیکها مثل scarification هم وجود دارد ولی گاهی نتایج نادرست دارند. تکنیک multi puncture هم در سال 1940 انجام شد. در آمریکا از این روش استفاده می شود. در ژاپن بیش از 40 سال از این روش استفاده شد و همراه با عوارض جانبی خیلی کمی بود. گزارشی که همه تکنیکهای BCG را با هم مقایسه کند وجود ندارد ولی به طور کلی عوارض جانبی موضعی در روش multi puncutre کمتر از سایر روشهاست.
دوز پیشنهادی BCG برحسب شاخه BCG و سن تجویز آن متفاوت است. روزی برای هر شاخه استفاده می شود که اثر حفاظتی بالا و عوارض موضعی کمی داشته باشد. به طور کلی به نوزادان تازه متولد شده نصف دوز استاندارد داده می شود. بیان شده که اگر واکسیناسیون BCG در کودکان از هفته اول تولد به ماه نهم زندگی بیفتد، میزان حساسیت ایمونوژنی آنها بسیار بالاتر خواهد بود. در انگلیس دوز واحد BCG در طی نوجوانی تجویز می شود. بسیاری از کشورها اولین دوز BCG را در نوزادی و سپس تکرار آن را در طی کودکی می دهند. در بعضی جمعیت ها تجویز زیادآور جهانی است و در بعضی دیگر نه ولی به زور کلی حد مطلوبی از نظر سنی برای تجویز BCG به صورت یقین بیان نشده است. در ایران فقط یک روز در نوزادی تجویز می شود .
فاکتورهای میزبان:
یک فرضیه هست که فاکتورهای تغذیه و ژنتیک میزبان ممکن است روی پاسخ ایمنی فرد نسبت به BCG تأثیر گذار باشد. ممکن است اثر ژنتیک روی پاسخ به BCG نسبت به عوامل محیطی بیشتر باشد. بعضی مطالعات روی حیوانات نشان می‌دهد که کمبود تغذیه می تواند پاسخ ایمنی به واکسن BCG را کاهش دهد. البته این یافته ها هنوز در انسان دیده نشده است.