دانلود مقاله واکسن

واکسن BCG قدیمی ترین واکسنی است که هنوز از آن استفاده می شود و تا به حال به حداقل 4 بیلیون فرد داده شده است و استفاده از آن به صورت رویتن از سال 1960 آغاز شده است در همه کشورها به جز Netherland و united state .

هنوز به رقم استفاده گسترده ازBCG ، سل به عنوان عامل مرگ زیادی در جهان باقی مانده است و بیان میشود که حدود% 3/1 مردم جهان در حال حاضر به مایکوباکتریوم توبرکلوزیس مبتلا هستند و سالانه 2 تا 3 میلیون مرگ ناشی از این ارگانیسم وجود دارند .

گرچه بسیاری از کشورهای پیشرفته راههایی را برای کنترل آن پیدا کرده اند اما بروز این بیماری در بسیاری از مناطق فقیر جهان هنوز رو به افزایش است .

اثر این واکسن در افراد مختلف بسیار متفاوت است .

بعضی اوقات حفاظتی بسیار قوی انجام می دهد و گاهی در بعضی افراد هیچ اثری ندارد .

بسیاری از مشکلات در ارزیابی واکس BCG مربوط می شود به توبرکلوزیس و دیگری مشکل کمبود آزمایشگاههای قابل اعتماد و مارکرهای سرولوژیک برای ایمنی نسبت به مایکوباکتریوم و همچنین عدم امکان استفاده از مدلهای حیوانی است .

و عدم رعایت نکایت لازم در تزریق واکسن جهت ایجاد ایمنی کافی .

دو عامل هم اکنون باعث شده که واکسن BCG دوباره در کشورهای پیشرفته بیدرنگ موردتوجه قرار بگیرد 1) تداخل بین توبرکلوزیس و عفونت با HIV2) گسترش سل به دلیل مقاومت بعضی شاخه های آن به دوراروی ازونیازید وریفامپین بنابراین مطرح شده که انجام واکسیناسیون BCG در این کشورها باید به صورت روتین و بوقت در افراد پر خطر انجام شود .

در سال 1982 Robert koch باسیل که را که عامل تربرکلوزیس انسانی بود کشف کرد که به عنوان مایکوباکتریوم توبرکلوزیس شناخته شد .

همه اعضای این گروه اسید فاست هستند .

هر شاخه از مایکو باکتریوم خصوصیات واحد را از نظر مایکولیک اسید دارد .

بسیاری از شاخه های مایکوباکتریوم خصوصیات رشد شبیه به هم و واکنشهای بیوشیمیائی مشترک با هم دارند و جزء یک کمپکس طبقه بندی می شوند .

3 گروه مایکوباکتریوم توبرکلوزیس ، مایکوباکتریوم آفریکانوم ، مایکوباکتریوم اولسرانس 3 عامل اولیه پاتوژن انسانی هستند .

مایکوباکتریوم بویس چهارمین عضو این کمپکس باعث توبرکلوزیس در حیوانات می شود ولی می تواند عامل عفونت انسانی هم شود .

در آنهایی که در تماس نزدیک یا حیوانات آلوده هستند یا شیر حیوانات الوده به این ارگانیسم را می خورند ولی هیچگاه این موضوع به صورت قطعی بیان نشد که چرا Calmette و Guerin شاخه مایکوباکتریوم بویس را برای ساختن واکسن توبرکلوزیس استفاده کردند مدت کوتاهی بعد از کشف کخ مایکوباکتریومهای non-tuberculaus هم کشف شدند و تا سال 1940 هنوز به عنوان عامل پاتوژنز انسانی شناخته نشده بودند .

میزان مرگ و میر ناشی از سل در اروپا 700 در 000/600 و در آمریکا 400 در 000/100 بود که این میزان تا سال 1900 به دلیل پیشرفت شرایط اقتصادی و اجتماعی از استفاده از واکس BCG به 200 در 000/100 و تا سل 1950 به 26 در000/100 در اروپا رسید .

کشف این موضوع که تو بر کلوزیس یک بیماری عفونی است باعث چند پیشرفت شد : باعث پاستوریزه کردن شیرگاو شد تا عامل بیماری انسانی یعنی مایکوباکتریوم bovis حذف شود .

سومین پیشرفت ساخت واکسن BCG بود .

آخرین آن کشف داروهای ضندتوبرکلوزیس که می توانست بیماری درمان و از پیشرفت عفونت جلوگیری کند .

اینها باعث توانایی کنترل توبرکلوزیس در آمریکا شد .

بیماری سل چند مرحله دارد : 1) Tuberculous infection که در آن است پوستی مشبت است ولی علائم رادیوگرافی سنیه نرمال است و هیچ نشانه ای از بیماری نیست .

2) Tuberculous Disease وقتی است که علائم کلینیکی ریوی و خارج یکی ظاهر می شود 3 3) Tuberclosis به خود بیماری بر می گردد ممکن است از زمان عفونت تا شروع بیماری هفته ها یا ماهها بگذرد و این فاصله یکی از فاکتورهایی است که واکسن BCG را در استفاده سخت کرده است .

(1) کشورهای در حال توسعه درصد عفونت و بیماری در آسیا و آفریقا بالاترین میزان است .

مطالعات حال حاضر نشان می دهند که 8 میلیون مورد توبرکلوزیس و 3 میلیون مرگ ناشی از این بیماری سالیانه در این مناطق رخ می دهد .

این بیماری در میان کودکان جوان و بزرگسالان جوان در کشورهای در حال توسعه بالاترین میزان است .

مطالعات نشان می دهد سالانه حدود بیش از000/300 مورد از بیماران همراه با عفونت HIV می باشد .

با وجود برنامه واکسیناسیون گشترده BCG در کشورهای در حال توسعه 3/1 – 2/1 همه افراد با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس عفونی هستند .

میانگین سالیانه بروز عفونت جدید %5-1 است و میزان عفونت در میان بزرگسالان جوان بالاترین میزن است .

ریسک جدید در این کشورهای باشیوع بالا ، زیاد است .

(1) کشورهای پیشرفته بر عکس در کشورهای توسعه یافته توبرکلوزیس محدود است به گروهی از افراد که پر خطرند این کشورها شامل امریکا است که این بیماری کاهش قابل ملاحظه ای از سال 1920 تا 1980 د راین کشور یافته است .

در آمریکا تعداد افراد توبرکلوزیس به صورت سالیانه در سال 1984 تا 1992 افزایش یافته است .

بیشتر این افزایش مربوط به اپیدمی HIV است .

در بسیاری از کشورهای غربی عفونت توبرکلوزیس در میان سفید پوستان بزرگ تر از 50 سال بیشتر دیده می شود .

در اروپا و امریکای شمالی توبرکلوزیس در میان مهاجرین بیگانه که از کشورهای با شیوع بالای توبر کلوزیس آمده اند بیشتر است .

در امریکا 23% افراد با توبرکلوزیس بیگانه هستند .

(1) بیماری سل بیشتر در افرادی که فقیر هستند وزیر سطح کاری تغذیه هستند ، دسترسی ضعیف به مراقبتهای بهداشتی و سلامتی دارند و آنهایی که در مکانهای بسیار پر جمعیت زندگی می کنند بیشتر دیده می شود .

این بیماری 40-10 برابر در میان زندانیان ، پرستاران ، جمعیت بی خانمان و comp ها نسبت به جمعیت عادی بیشتر است .

در بعضی مناطق بهداشتی در ریسک بالایی برای ابتلا هستند .

History of vaccine Developement : دو پزشک فرانسوی یعنی calmette و Guaerin مطالعاتشان را روی واکسن توبرکلوزیس در سال 1908 آغاز کردند .

شاخه ای که آنها برای.

مطالعه انتخاب کردند مایکوباکتری Bovis ازیک گاو با uberaulous mastit (آبررسی پستان) بیماری سا پستان بود .

ارگانیسم هر 3 هفته برای 13 سال ، 231 سیکل کشت داده شد .

این پروسه طولانی باعث کاهش ویرولانس ابتدا برای گوساله ها و سپس برای خوکهای کشور گینه انجام شد .

تغییرات فنوتیپی در این ارگایسها به خوبی رخ داد .

کلونی ها از حالت زبر و خشن و خشک و گرانوادر به حالت نرج و مرطوب و صاف در آمدند .

واکسن زنده رقیق شده اولین بار به صورت خوراکی به نوزادان در پاریس در سال 1921 داده شد .

واکسن دهانی در فرانسه و دیگر کشورها استفاده شد .

در سال 1928 اتحادیه دولت بیانیه ای را منتشر کرد و مبنی بر ایمن بودن واکسن BCG خوراکی .

متأستفانه در سال 1930-1929 ، 72 کودک از25 کوکی که به صورت خوراکی واکسینه شده بودند در lu beck آلمان از تو بر کلوزی که ناشی از آلودگی واکسن خوراکی BCG با باسیل توبر کل بود مردند .

با این وجود واکسیناسیون BCG گسترش یافت و راههای تجویز جدی مطرح شد در سال 1927 به صورت intradermal ، در سال 1939 .

multiple puncture ، در سال 1947 به صورت scarification در سال 1948 ، اولین لنگره بین المللی واکسن BCG در پاریس اعلام کرد که واکسن BCG مؤثر و ایمن است .

بعد از جنگ جهانی دوم (united nations international childrens E mergeney rund ) uniceif انجام واکسیناسیون BCG را در کشورهای زیادی ترجیح داد .

تولید انبوه BCG در سال 1954 ، انجام شد و تجهیزات لازم برای فریز و خشک کردن واکسن BCG در سال 1966 فراهم شد در اواخر سال 1974میزان استفاده بیش از 5/1 میلیون فرد از این واکسن بود .

از سال 1947 تا 1992 واکسن BCG جزء برنامه ایمن سازی برای مقابله با این بیماری عفونی در میان بچه های در کشورهای در حال توسعه بود .

حدود 100 میلیون کودک هر ساله واکسن BCG دریافت می کنند که به طور کلی می توان گفت تا به حال 4میلیون فرد این واکسن را دریافت کرده اند ، فقط دو کشور ( Netherland و US ) هیچگاه واکسن bcg را به صورت یک وکسن بین المللی استفاده نکردند.

هر لابراتواری در هر کشوری bcg خودش را می سازد بنابراین هر کدام از آنها از نظر شرایط نگهداری، موروفولوژی کلونی، خصوصیات رشد، فعالیتهای بیوشیمیایی، توانایی ایجاد و افزایش حساسیت تأخیری، ویرولانس حیوانی متفاوت است.

شاخه مختلف bcg بوسیله نام کشور یا لابراتوار تولید کننده آنها شناخته می شوند.

آنهایی که امروزه بیش از 90% از آنها استفاده می شود شامل 1) شاخه 117P2 FRENCH 2) Danish strain 1331 3)1077 Glaco و 4) 172 Tokyo starin سخت است بگوئیم کدام شاخه بر بقیه در حفاظت افراد مؤثر تر است.

همچنین بروز عوارض جانبی BCG در میان شاخه های ضعیف و قوی آن متفاوت است.

شاخه های قوی به مقدار بیشتری همراه با lymphadenitis، مخصوصاً در میان نوزادان هستند.

کاهش دوز واکنشهایی که قوی هستند باعث کاهش بروز lymphadenitis می شوند.

استفاده از شاخه های ضعیف تر وسوسه تولید کننده واکسن و استفاده کننده آن را برانگیخته است به خاطر نتایج سریع بدون عوارض جانبی.

هم اکنون در مناطق از شاخه های مختلف چه قوی و چه ضعیف استفاده می شود.

Route of administration: به طور کلی بهترین روشی که برای واکسیناسیون BCG در نظر گرفته شده است اینترا درمال است چون و تزریق آن قابل کنترل است.

مکانهایی زیادی در بدن می توانند برای واکسیناسیون استفاده شوند ولی شایعترین محل، منطقه دلتوئید در بازوست متأسفانه تزریق اینترا درمال ممکن است در نوزادان سخت باشد مخصوصاً وقتی که نوزادان زیادی به سرعت نیاز به انجام واکسیناسیون داشته باشد.

میزان واکنش موضعی شامل زخمها و lymphadenitis در متد اینترادرمال بالاتر است نسبت به سایر روشها.

همچنین متد اینترادرمال گران است و در بسیاری از کشورهای فقیر سوزن و سرنگ چندین بار استفاده می شود که این موضوع ریسک ابتلا به هپاتیت و HIV را بالا می‌برد.

با این حال متد اینترادرمال به صورت گسترده هنوز در تمام جهان استفاده می‌شود.

متد دیگر تجویز sub cutaneous است که آن هم باعث یکسری آسبه‌ها و زخم می شود.

بقیه تکنیکها مثل scarification هم وجود دارد ولی گاهی نتایج نادرست دارند.

تکنیک multi puncture هم در سال 1940 انجام شد.

در آمریکا از این روش استفاده می شود.

در ژاپن بیش از 40 سال از این روش استفاده شد و همراه با عوارض جانبی خیلی کمی بود.

گزارشی که همه تکنیکهای BCG را با هم مقایسه کند وجود ندارد ولی به طور کلی عوارض جانبی موضعی در روش multi puncutre کمتر از سایر روشهاست.

دوز پیشنهادی BCG برحسب شاخه BCG و سن تجویز آن متفاوت است.

روزی برای هر شاخه استفاده می شود که اثر حفاظتی بالا و عوارض موضعی کمی داشته باشد.

به طور کلی به نوزادان تازه متولد شده نصف دوز استاندارد داده می شود.

بیان شده که اگر واکسیناسیون BCG در کودکان از هفته اول تولد به ماه نهم زندگی بیفتد، میزان حساسیت ایمونوژنی آنها بسیار بالاتر خواهد بود.

در انگلیس دوز واحد BCG در طی نوجوانی تجویز می شود.

بسیاری از کشورها اولین دوز BCG را در نوزادی و سپس تکرار آن را در طی کودکی می دهند.

در بعضی جمعیت ها تجویز زیادآور جهانی است و در بعضی دیگر نه ولی به زور کلی حد مطلوبی از نظر سنی برای تجویز BCG به صورت یقین بیان نشده است.

در ایران فقط یک روز در نوزادی تجویز می شود .

فاکتورهای میزبان: یک فرضیه هست که فاکتورهای تغذیه و ژنتیک میزبان ممکن است روی پاسخ ایمنی فرد نسبت به BCG تأثیر گذار باشد.

ممکن است اثر ژنتیک روی پاسخ به BCG نسبت به عوامل محیطی بیشتر باشد.

بعضی مطالعات روی حیوانات نشان می‌دهد که کمبود تغذیه می تواند پاسخ ایمنی به واکسن BCG را کاهش دهد.

البته این یافته ها هنوز در انسان دیده نشده است.

یک فرضیه هست که فاکتورهای تغذیه و ژنتیک میزبان ممکن است روی پاسخ ایمنی فرد نسبت به BCG تأثیر گذار باشد.

عوارض جانبی: بیش از 70 سال واکسن BCG به صورت ایمن در بیلیونها فرد سراسر جهان استفاده می شود.

عوارض آن نادر است ولیکن مقدار آن بستگی دارد به مهارت و متد تجویز واکسن.

Type واکسن، قدرت آن، دوز آن و همچنین سن و وضعیت ایمنی فرد واکسینه شده در این موضوع نقش دارند.

پاسخ موضعی نرمال به واکسیناسیون BCG در عرض 3-2 هفته رخ می‌دهد که همراه با تشکیل زخم و بهبودی محل زخم در عرض 3 ماه است.

افراد با عفونت توبرکلوزیس خفته معمولاً یک پاسخ تسریع شده نسبت به واکسن BCG دارند که با یک سفتی (induration) در طی 2-1 روز مشخص می شود و یک زخم دلمه بسته و بهبودی در طی 15-10 روز ایجاد می شود.

زخم موضعی و lymphaderitis منطقه ای عوارض خیلی شایعی هستند.

معمولاً کمتر از 1% افرادی که ایمنی کافی دارند و تزریق اینترادرمال می شوند دیده می شود.

شاخه های مهم BCG مخصوصاً Tokyo و Moreau در برزیس بندرت همراه به lymphadenitis هستند بر خلاف نوع French( paster) که بروز این عارضه در آن بالاست.

وقوع لنفادنوپاتی بعد از واکسیناسیون با BCG در برخی کشورها و مناطق خیلی اوقات مقدمه شاخه جدید BCG را برای برنامه واکسیناسیون فراهم کرده است.

در بروز این عارضه تکنیک تجویز BCG، مواجهه با مایکوباکتریهای محیطی، میزان ویرولانس شاخه و فاکتورهای ژنتیکی نیز می توانند مهم باشند.

هیچ مدرکی نیست که کودکانی که عوارض موضعی پیدا می کنند دچار نقص ایمنی هستند و یا افزایش یا کاهش اثر حفاظتی نسبت به توبرکلوزیس دادند.

ریسک عارضه lymphaderitisچرکی در میان نوزادان تازه متولد شده نسبت به نوزادان بزرگتر یا کودکان بیشتر است، مخصوصاً زمانی که یک دوز کامل واکسن (full dose) به آنها داده می شود.

بنابراین خیلی از تجارب پیشنهاد می‌کند که در کودکان زیر 30 روز دوز کمتری از واکسن BCG (05/0 سی سی) باید استفاده شود.

زخمهای مخاطی موضعی و lymphadentis معمولاً در عرض هفته های کوتاه تا ماهها بعد از واکسیناسیون رخ می‌دهد ولیکن علائم آن ممکن است برای ماهها در افراد دارای ایمنی کافی و برای سالها در افراد دارای ایمنی ناکافی عقب بیفتد.

نودهای آگزیساری، سرویکال، سوپرا کلاویکولار معمولاً همان سخت واکسیناسیون را درگیر می کنند.

درمان عوارض موضعی واکسن BCG مورد بحث است.

لنف نودهای غیر چرکی معمولاً خود به خود بهبود می‌یابند گرچه جذب آن ممکن است ماهها طول بکشد.

درمان کلاسیک برای نودهای چرکی شامل: total excision لنف نود درگیر است.

Incision و در ناژ اجتناب می شود چون میزان عود در اینها بالا می رود و معمولاً زخم خیلی واضحی ایجاد می شود.

خیلی مطالعات نشان داده است که بعضی کودکان با lymphaderitis به دوره ای ایزونیازید یا اریترومایسین در طی هفته ها یا ماهها جواب می دهند: با این حال یک مطالعه مقایسه ای روی 20 بیمار که با رژیم ایزونیازید، ایزونیازید همراه ریفامپین، و اریترومایسین در طی 6 ماه درمان شدند نتایج متفاوتی را نشان دادند.

فقط میزان جذب خود به خودی لنف نود در کودکانی که با ایزونیازید درمان می شوند نسبت به جمعیت کنترل بیشتر بود.

بقیه عوارض ناشی از واکسیناسیون BCG خیلی کمتر است.

Risk متوسط osteitis بدنبال واکسن BCG از miliom/01/0 در ژاپن تا milion/300 در فنلاند متفاوت است.

همانند lymphadenitis میزان osteitis به طور قابل ملاحظه ای بعد از استفاده از یک شاخه جدید واکسن در هر منطقه یا کشور افزایش یافت.

عفونت گسترده BCG در افراد دارای ایمنی کافی نادر است کمتر از 100مورد عفونت جنرال BCG گزارش شده است مخصوصاً در بیماران با نقص شدید ایمنی سلولی مثل بیماری گرانولوماتوز مزمن، نقص ایمنی مختلط شدید، سوء تغذیه، سرطان، و یا عفونت HIV.

یک دلیل جدید نگران کننده در مورد ایمن بودن BCG در کودکان و بزرگسالانی است که دچار عفونت HIV بودند.

گزارشاتی از BCG گسترده در نوزادان و بزرگسالان با HIV وجود دارد.

ولی داده هایی که در طی تحقیقات واکسیناسیون BCG در Zaire، Uganda و Rwandaو congoگزارش شده است بر افزایش ریسک بقیه عوارض جانبی واکسیناسیون BCG در نوزادان و مادران درگیر با HIV دلالت نمی کند.

Follow up طولانی مدت برای ارزیابی این گروه و بقیه نوزادان high risk هنوز امکان پذیر نیست.

اثر واکسن BCG در نوزادان عفونی با HIV به طور کامل ناشناخته است.در حال حاضر who پیشنهاد می‌کند که واکسن BCG در نوزادان قبلاً به HIV که غیر علامتدار هستند و در مناطق high risk برای ابتلا به توبرکلوزیس زندگی می‌کنند داده شود ولی در نوزادان مبتلا به HIV که علامتدار هستند یا در مناطق با شیوع کمتر برای تورکلوزیس زندگی می کنند تجویز نمی شود.

واکسن BCG در گروهی از افراد نباید داده شود: 1)آنهایی که پاسخ ایمنی مختل دارند به خاطر عفونت HIV یا نقص ایمنی مادرزادی، لوسمی، لنفوما یا بدخیمی های وسیع 2)آنهایی که پاسخ ایمنی آنها سرکوب شده بوسیله استروئید، عوامل آلگیله کننده، آنتی متابولیت ها و یا رادیاسیون.

3)آنهایی که حامله هستند.

در بیماران high risk برای HIV، BCG در آنها باید با احتیاط صورت گیرد.

Who پیشنهاد می‌کند که یک دوز منفرد از واکسن BCG به کودکان تازه متولد شده در کشورهای در حال توسعه که شیوع عفونت توبرکلوزیس در آنها بالاست داده شود.

در united kingdom (UK) این استراتژی در نوجوانان بکار می رود چون موردهای بسیاری در بین نوجوانان و بزرگسالان بود و در میان نوزادان و کودکان کمتر دیده می شد.

وی به طور کلی شاخه قطعی واکسن BCG، دوز آن، طریقه تجویز آن، و سن دریافت هنوز به صورت قطعی و کامل ثبت نشده است.

در مقاله ای از Jakubi kova، Truple J، Nevickal، Drodosm، zitnan D، Hruson skaf در سال 1996 بیان شده است: نقص و مشکل ایمنی سلولی یکی از دلایل lymphadentis BCG است.

(9) در مقاله از claiciuI، Barbulescu R، Popescu E، poential ، Iliesurf در سال 1975: در این مقاله مطالعه روی 167 مورد افرادی که بعد از تجویز BCG دچار Adenitis شدند انجام شد.

ابتدا 1187 نوزاد تازه متولد شده توسط دو گروه واکسن از دو لابراتوار مختلف واکسینه شدند.

تظاهرات Adenitis پیشرفته فقط بعد از تجویز واکسن با ویرولانس بالا و غلظت قابل توجه جرم زنده واکسن B فقط یک Adenitis التهابی ایجاد شد.

در گروهی که واکسن A درافت کرده بودند در تزریق اینترادرمال وقوع Fistulizatio در کودکانی که دوزهای mg1/0 و mg05/0 واکسن دریافت کرده بودند به ترتیب 79/7% و 68/6% بود.

در بیشتر موارد پیشرفت ADENITIS در 6 ماه اول دریافت واکسن بود (77/86%) ولی در بعضی موارد بعد از 2-1 سال بود.

در (%3/78) موارد آدنیت طولانی بود و فقط در 7/21% موارد به سرعت پیشرفت کرد.

آدنیت وضعیت عمومی کودکان را درگیر نکرد ولی توجه خانواده‌هایشان را به آن جلب کرد.

طول مدت تکامل آدنیت از ماهها تا 2-1 سال یا حتی بیشتر بود و درمان با INH توبر کلواستاتیک ها اثر خیلی مهمی در تغییر تکامشتان نداشت.

وقتی تمایل برای تشکیل آسبه بود مخصوصاً در Adenitisهای بزرگ و غول پیکر کاهش سیر تکامل آنها بوسیله puncture عملی بود، مخصوصاً با کورتاژ لنف نودها.

در اینجا پیشنهاد می شود قبل از استفاده از واکسن باید تست انجام داد مخصوصاً در کودکان جوان تا یک انتخاب درست از دوز مؤثر با بیشترین اثر و کمترین عوارض انتخاب شود.(2) در مقاله A Albora, SA Bonani در سال 1994: در این مقاله اثر آسپیراسیون سوزنی در Adenitis چرکی بعد از BCG مطالعه شد.

نودهایی که آسپیره شده بودند (در 43 بیمار) در 25 نفر آنها (58%) بهبود یافتند و 41 نفر (95%) بیماران 2 و 6 ماه بعد از آسپیراسیون بهبود یافتند.

در گروه کنترل (34 بیمار) بهبودی در 3 نفر (5%) و 22 نفر (65%) رخ داد.

در ناژ خود به خودی با تشکیل sinus tract در گروهی که آسپیره شدند در 6 ماه به طور قابل ملاحظه ای کمتر بود.

(12) در مقاله cerde de palone و saruty Hp در سال 2003: یک پسر 14 ماهه سالم چند هفته بعد از واکسیناسیون BCG دچار آدنیت چرکی شد.

که به سرعت رشد و تغییر کرد و سرانجام نیاز به Incision پیدا کرد.

کشت آسبر منفی بود.

تشخیص: lymphadentis ناحیه بعد از ازریق BCG.

این lymphadentis چرکی یک عارضه نه چندان جدی بعد از واکسیناسیون- BCG است و در (4%-1/0) آنهایی که واکسینه شدند گزارش شده است.

از آنجایی که در Netherlands واکسن BCG فقط به افراد پر خطر داده می شود، عوارض BCG نادر است.

نودهای التهابی غیر چرکی یک واکنش نرمال بعد از واکسیناسیون هستند و نیاز به درمان ندارند.

(13) در مقاله Burdeny DA، reed mH، Fersun CA در سال 1989: کلسینیکاسیون لنف نود آگزیساری در 18 کودکبدنبال واکسیناسیون BCg دیده شد 5 تا از اینها Adentis علامتدار نیز داشتند.کلیسکاسیون، 4-1 نود را درگیر کرد و به صورت Adenitisهای مجزای بیضی دیده شد.

آنها در 3 بیمار در عرض چندین ماه ناپدید شدند.

هیچ لنف نود آگزیسایری کلسفید شده در رادیگرافی سینه 60 کودک دیگری که در دوره نوزادی واکسیناسیون BCG گرفته بودند دیده شد.

(14) در مقاله L.

Tenlieres، P.

chand, MA.

Diouf، A.sairt و P saliou در سال 1991: این مطالعه روی 291 نوزاد در سن 1-0 سال است که به صورت راندوم در دو گروه قرار گرفتند که به ترتیب 025/0 و 05/0 mg BCG را به صورت اینترادرمال بین 1 دسامبر 1988 و 28 فوریه 1898 دریافت کردند.

این تست راندم هدف آن این بود که تجویز دوز (025/0 mg) از BCG به صورت اینترادرمال در مقایسه با نصف دوز (05/0 mg) چه تأثیری روی کاهش ریسک عوارض مخصوصاً در آدنوپاتی چرکی، در نوزادان 1-0 سال دارد.

نتایج نشان داد که پاسخ ایمنی با دوز 025/0 mg BCG به صورت اینترادرمال به همان اندازه دوز (05/0 mg) رضایت بخش است، ضمن اینکه میزان Adenitis چرکی در گروهی که دوز mg05/0 دریافت کردند به صورت قابل ملاحظه ای بالاتر است.

بنابراین این موضوع بسیار خوب است برای نوزادان سن 1 سال و یا کمتر از دوز mg025/0 از BCG اینترادرمال استفاده شود.

(6) در مقاله Easton PA و Hershfield GS در سال 1984: lymphadenitis یک عارضه شایع بعد از واکسیناسیون اینترادرمال BCG است و معمولاً 6 تا 9 بعد از واکسیناسیون رخ می‌دهد.

گرچه lymphadenitis بعد از تجویز BCG به صورت متد scarification نادر است ولی ما یک مورد از lymphadentis BCG که 18-11 سال بعد از واکسن به روش Scarification ایجاد شد گزارش می کنیم.

(3) در مقاله Ghearshiu، carnush، Lagrajep و chambonl در سال 1978: مطالعات روی حیوانات و انسان نشان داد که شاخه های قوی BCG حفاظت و ایمنی بیشتری را در مقابل توبرکلوزیس نسبت به شاخه های با ویرولانس ضعیف ایجاد می کنند.

واکنشهایی که از شاخه های قوی BCG تهیه می شوند باید با دوز پائین تری تجویز شوند تا بروز آدنیت چرکی را کاهش دهند.

(7) در مقاله New field، Naschitz OE و Yeshurund در سال 1990: لنفادنوپاتی آگزیلاری بسیار شایع است و Differential diagnosisهای وسیعی در مورد آنها وجود دارد.

ما برای اولین بار در مطبوعات پزشکی انگلیس در موردی را گزارش کردیم که یک زن 50 ساله با یک لنف نود بزرگ شده یکطرفه آگزیساری بود که 2 ماه بعد از تطریق BCG ایجاد شده بود.

مشکل در تشخیص به این خاطر بود که تزریق BCG در بزرگسالان نادر است و دوره کمون آن طولانی است و به 8 ماه می رسد.

بنابراین تشخیص داده نمی شود.

ما نتیجه گرفتیم که لنفادنوپاتی آگزیساری یکطرفه در بزرگسالان که به کشورهای جهان سوم مسافرت می کنند ممکن است لنفادنوپاتی ایجاد شده به علت BCG باشد.

(15) در مقاله Katila ML، Brander E، Bachman A در سال 1987: آدنیت سرویکال مایکوباکتریوم یک بیماری ناشایع در کودکان در فنلاند است.

در عرض 10 سال از 1986-1977 بروز آن 000/100 /3/0 در سال، کودک بود.

از 12 مطالعه باکتریولوژیکی 9 مورد آنها مایکولاکتریوم Qvium داخلی سلولی بود، 2 مورد مایکو باکتریوم Malmoense و فقط 1 مورد آن مایکو باکتریوم Tuberulosis بود.

واکسیناسیون BCG نوزادان به نظر می رسد کودکان را بر پد عفونت مایکو باکتریوم غیر توبرکلوزی حفاظت می‌کند مخصوصاً در سن 4-1 سالگی در سوئد، که نوزادان دیگر واکسن BCG دریافت نمی کنند بروز Adenitis، مایکو باکتریوم غیر توبرکلوزیحداقل 30 برابر بیشتر است.

در مقاله Morit، Yamanchi Y و Shiozawak در سال 1996: در برنامه واکسیناسیون BCG در ژاپن که متد multi puncture برای کودکان جوان استفاده می شود التهاب لنف نودها یک عارضه غیر شایع نیست.

هدف: درک میزان وقوع: lymphadentis بعد از تزریق واکسن BCG با متد multi puncture و میان تظاهرات بالینی.

طرح: 516/34 کودک با سن 3-0 سال که به صورت اولیه بین سالهای 1989-1985 واکسیناسیون BCG شده بودند، برای مشاهده وقوع لنفادنوپاتی انتخاب شدند.

یک سری توضیحات شفاهی در مورد التهای غدد لنفی (لنف نودها) به خانواده ها داده شد و یک کارت همراه فرم گزارش به آنها داده شد که اگر لنف نود ملتهبی دیده شد در کودکخود، دوباره مراجعه کنند.

سپس با خانواده ها در تماس بودیم و آنها را برای بررسی بیشتر به مطب خود دعوت کردیم.

مواردی با یک یا بیشتر غدد ملتهب بزرگتر از mm7 در این گزارش دیده شد.

نتیجه: میزان لنفادنوپاتی %73/0 بود.

بچه‌های زیر 1 سال بروز بیشتری داشتند.

لنف نودهای بزرگتر از mm10 در %14/0 کودکان دید شد با یک نسبت بیشتر پسران نسبت به دختران (95% پسر و 50% دختر).

95% موارد در عرض 6-4 هفته بعد از واکسیناسیون بوجود آمدند و بقیه قبل و یا بعد از این دوره زمانی دیده شدند.

19% این موارد چندین نود ملتهب داشتند و 2% آنها فقط در خارج آگزیسا، Adenitis داشتند.

8 مورد پیشرفت کردند به سمت adenitisچرکی همراه rupture(یعنی %02/0واکسینه شده ها) و در بقیه موارد (92%) التهای سریع در عرض 2 ماه یا کمی بیشتر بدوم هیچ درمان مدیکال یا جراحی فروکش کردند.

در مقاله caglayans، Arikana، Yapraki، Aksozk و kansoys در سال 1991: ماه 5 بیمار با lymphadentis منطقه ای چرکی بدنبال تزریق اینترادرمال BCG گزارش کردیم.

در 23 بیمار، آسپیراسیون سوزنی انجام دادیم (aspiration group) از بقیه 27 بیمار (Draiage group)، 16 تا در ناژخود به خودی داشتند و 11 تا از آنها incisional در ناژ داشتند.

در drainage group 17 بیمار دنبال شدند.

10 تای بقیه این گروه و 3 تا از گروه aspieation که بعد از آسپیراسیون در ناژ شده بودند درمان جراحی را پذیرفتند تا به در ناژ خاتمه دهند.

20 بیمار از 23 بیمار گروه آسپیراسیون بعد از آسپیراسیون سوزنی بهبود یافتند.

میانگین دوره بهبودی در ناژ و بهبود زخم آن 5/7 هفته در بیماران با در ناژ (خود به خودی یا incisional) بود.بهبودی بعد از درمان جراحی در 11 بسیار کامل بود.

ما نتیجه گرفتیم که آسپیراسیون سوزنی ساده برای درمان موارد در ناژ شده lymphadentis چرکی BCG کافی بود.

برای لنف نودهای که دوناژ می شوند ما درمان جراحی total پیشنهاد می کنیم که به دوره در ناژ مشکل ساز خاتمه دهیم.

در مقاله Karnak I، Senxak ME، Bugakpamuken N و Gocemen A در سال 1997: 4 بیمار در مرکز جراحی کودکان دانشگاه Hacettepe بین سالهای 1987 و 1995 بررسی شدند.

2 تا از آنها lymphadentis BCG داشتند و 2 تای دیگر multi system داشتند.

(MPT) postvaccination Tuberculosis هدف ما بررسی عوارض بعد از واکسیناسیون BCG بود.

شایعترین عارضه آن، lymphadentis با یا بدون چرک بود .

مداخله جراحی در 2 مورد BCG-lymphadentis لازم بود لنف نودهای درگیر خارج شدند.

همچنین lymphadentis BCG می تواند خود به خود محدود شونده (self limited) باشد ولیکن نودهای ترشح دار فرمن و لنفادنوپاتی هایی که شبیه به توده های تومورال هستند نیاز به در آوردن دارند.

مطالعه روی بیمارانی در Harare و Rimbabre در سال 1986: این مطالعه بیان کرد که بروز لنفادنوپاتی چرکی در اینها 5% است که معمولاً به دلیل اشتباه واکسیناسیون باید ساخته شدن آن می‌باشد.

مقایسه عوارض جانبی در نتیجه واکسیناسیون جدید اینترادرمال و واکسیناسیون قدیمی پرکوتانئوس انجام شد و در سال 1939 گزارشات Rosenthal بیان کردند که برای دادن BCG می توان از روش multi puncture استفاده کرد چون بروز عوارض جانبی در مواردی که واکسیناسیون اینترادرمال انجام می شود بالاتر است.

در مقاله MJ Bannon Dr در سال 1999:BCG یک واکسن safe با عوارض جانبی بسیار کم است.

عوارض معمولاً در نوزادان زمانی روی می‌دهد که یک دوز بالای BCG از روی عدم توجه(سهواً) به صورت اینتردرمال به او داده می شود.

Adenitis چرکی در 4% نوزادان و 3/0% کودکان بزرگتر که BCG اینترادرمال می گیرند گزارش شده است.

در مقاله Rehana kausar در سال 07-2005: عوارض جانبی خفیف شامل واکنشهای موضعی است و همراه با هیچ تظاهر سیستمیکی نیست.

در اواخر سال 1980 گزارشات مختلفی از بروز lymphadentis چرکی و زخمهای بزرگ بیان شد.

BCG همراه عوارض جانبی می‌باشد که شامل: زخم شدید طول کشیده در محل واکسیناسیون، استرمیلت، lymphadentis چرکی، عفونت منتشر BCG و مرگ.

زخم و lymphadentis در 10-1 مورد واکسیناسیون رخ می‌دهد و عفونت منتشر در کمتر از 1 مورد در میلیون رخ می‌دهد.

ریسک عوارض جانبی به صورت مستقیم بستگی دارد به شاخه ای از BCG که استفاده می شود، دوز آن سن کودک، متد ایمن سازی، مهارت واکسن زننده.

Lymphadentis آگزیساری یا سرویکال معمولاً خود به خود بهبود می یابد و اگر به صورت غیر چسبنده به پوست باقی بماند نیاز به درمان ندارد.

یک غده لنفاوی چسبنده یا fistulated (فیستوله شده) ممکن است نیاز ره درناژ یا درمان ضد TB داشته باشد.

بعضی ها پیشنهاد به درمان سیستمیک با INH یا دوناژ و استرپتومایسین موضعی می کنند.

در مقاله ای در سال 2005 عواترض جانبی واکسن BCG نادر است و شامل واکنش موضعی، lymphadentis و بیماری منتشر است.

میزان عوارض جانبی بعد از واکسیناسیون BCG بین 19%-1/0 می‌باشد.

در یک مطالعه استرالیایی میزان عوارض جانبی در 918 مورد که دارای ایمنی کامل بودند 50% و شامل آسبه محل تزریق، واکنشهای موضعی شدید و lymphadentis بود.

واکنش BCG منتشر در 2 مورد در میلیون کودک واکسینه شده و مخصوصاً در افرادی بود که از نظر ایمنی ضعیف بودند مخصوصاً افرادی که از نظر HIV مثبت بودند.

فاکتورهایی که روی بروز عوارض جانبی BCG تأثیر می گذارد شامل: دوز واکسن، شاخه و زیر شاخه آن، تکنیک تزریق، سن و وضعیت ایمنی فرد واکسینه شده.

واکسن BCG در انستیتو پاستور در فرانسه بوسیله calmette و Gurin در سال 1908 با 231 پاساژ از شاخه های مایکوباکتروم Bovis ساخته شد.

تکنیک و دوز تجویز واکسن BCG متفاوت است.

محل شایع استفاده از آن به صورت تزریق اینترادرمال (ID) می‌باشد.

واکنش موضعی شایع به واکشن BCG به صورت اینترادرمال در حال گسترش یا پول در محل تزریق است و این پاپول به حداکثر اندازه خود (mm20-10) در هفته ششم تزریق واکسن می رسد.

گسترش و بزرگ شدن لنف نودهای منطقه ای معمولاً رخ می‌دهد و بدون دور اسن و گاهی در پایان کلسیفید می شود.

تشکیل آسبه نادر است ولی معمولاً در نوزادان بیشتر رخ میدهد.

گزارشات از عوارض سیستمیک و موضعی از داکن BCG در آنهایی که HIV-infected هستند زیاد است ولی ارتباط واقعی آنها هنوز ناشناخته است.

در بیشتر موارد عوارض معمولاً مدت کوتاهی بعد از واکسیناسیون BCG رخ می‌دهد ولی یک مورد گزارش شده که مردی بوده است با AIDS و در او آدنیت بعد از 30 سال از تزریق BCG رخ داده است.

درمان روتین بیماران وجود ندارد و فقط باید اگر مواردی با علائم و نشانه هایی خاص بروز کردند پزشک بیمار دقت بیشتری روی عوارض داشته باشد.