دانلود تحقیق نوراپی نفرین

نوراپی نفرین NE انقباض عروق و فشار خون دیالسترلیک بالا از طریق رسپتورهای ایجاد می کند.

پای نفرین بیشتر از طریق تحریک گیرنده های قلبی تاکیکاروی تعرق فلاشینگ بیتراری و افزایش فشار خون سیتولیک ایجاد می کند.

فئوهائیکه پیشتاز گشادکننده عروقی Dopa و Dopamine تولید می کند ممکن است تظاهر افزایش فشار خون نداشته باشند.

همراه با کته کولامین ها هورمون های پپتیدی مختلفی هم ممکمنست از فئوها ترشح شود که شامل: نروپپتید y.

پپتیدهای اپیوئید – سوماتوستاتین Insulin like grouwyh Factor پروتئین وابسته به هورمون پاراتیروئید.

این مواد مسئول علائمی هستند که همراه با کتدکولامین ها دیده می شود و شامل اکرومگالی – اسهال آبکی و Flushing هستند.

بیان فئو در مقایسه با بیماران دارای فشار خون اولیه حجم خون کمتری دارند و تعداد ضربان قلب معمولاً /min90 است.

حتی زمانیکه فشار خون بالا نیست برون ده قلبی معمولاً طبیعی است.

در بیماران افت فشار خون در شب ها ممکنست نباشد و بین نبض و فشار خون ارتباطی ندارد علائم بالینی علائم شایع فشار خون: به صورت متناوب مداوم، حملات فشار خون، سر درد – تعریق هیپوتانسیون ارتوستاتیک – طپش قلب و تاکیکاردی.

رنگ پریدگی – اضطراب و بیقراری – تهوع و استفراغ تغییرات ته چشم – کاهش وزن علائم کمتر شایع: ترمور درد شکمی در سینه پلی ایپسی پلی اوریا انهتای سرد اندام اکروسیاند.

تنگی مغز گیجی تشنج برایکاردی تب ئیروئیدیت بیماریهای همراه با فئو: کله لیتیازین دیابت با گلوکز ناشتای بالای 125mg/dL هیپرسکی بدون وجود هیپرپارا – پلی سیستمی – فشار خون رنوواسکولار – پرکاری آدرنو کورتیکال – نارسائی آدرنوکورتیکال و رابردومیولیز.

تاریخچه خانوادگی در بیناران فئو مهم است چون اگر بیناری فامیلیال باشد وراثت از طریق ژن غالبی صورت می گیرد که در نصف فرزندان بیش از 90% احتمال ابتلاء به فشار وجود دارد در موارد فامیلی شروع علائم در دهه چارم و بطور میانگین قبل از 20 سالگی است.

تومورهای دو طرفه آدرنال با شیوع بیشتری دیده می شود.

بیشتر فئوهای دیده شده با MEN2A و MEN2B دو طرفه هستند.

اعضای فامیل بیمارانیکه کاسیفرمای مدولاری تیروئید دارند باید اندازه گیری کلستیونین و کته کولامین ادرار شوند.

علائم آزمایشگاهی در هر بیماریکه فشار خون بالا دارد بیمارانی جهت فئوکروموسیتوما توصیه نمی شود مگر علائم بنفع تشخیص فئو باشد.

ساده ترین روش برای بیماریابی اندازه گیری متانفرین در یک نمونه ادرار است.

The stop urine metanephrine نتایجی که در یک نمونه ادرار بدست یم آید خیلی نزدیک به نتایجی است که با جمع آوری ادرار در 14 ساعت بدست می آید.

علاوه بر متانفرین ادرار سایر کته کولامین ها و متابولیست های آنها در ادرار و پلاسما هم اندازه گیر یمی شود.

اندازه گیری سطح تومه لامین ها در پلاسما به منظور بیماری یابی نبیاد استفاده شود.

در افتراق بیمارانیکه کته کولامین آنها بدنبال استرس بالا رفته یا در اثر تولور است اندازه گیری Diphydroxy Phenyl glycol کمک کننده است.

در بیماران فئو نسبت NE:DHPG به نسبت بیش از 2:1 است.

بطور خلاصه برای تأیید آزمایشگاهی فئو راهنمائی زیر مفید است.

1- در تمام بیمارانیکه علائم آنها بنفع فئو است اندازه گیری متانفرین در یک نمونه ادرار انجام می شود.

اگر تست ادراری متانفرین طبیعی باشد تشخیص با ویژگی بیش از 99% رد می شود.

2- اگر اندازه متانفرین ادراری از حد طبیعی بالاتر باشد جهت تأیید تشخیصی اندازه گیری متانفرین و کته کولامین های تام در ادرار 24 ساعته انجام می شود.

3- اگر تست های ادراری بینابینی باشد تست مهارکننده با کلومیندین انجام می شود.

در بیماران فئو در حد بالا می ماند و در بیمارانیکه فئو ندارند کمتر از حد طبیعی خواهد شد.

4- اگر میزان کته کولامین ادراری بالا و کته کولامین پلاسما با تست سرکوب کلونیدین بالا باشد برای سوکانیره کردن تومور CT Scam شکمی بایستی انجام شود.

بدلیل حساست بیشتر MRI ترجیح داده می شود CT و MRI میتوانند تومورهای خارج آدرنال و متاستازها را مشخص کنند و در ارزیابی بیماران MEN با فشار خون طبیعی کمک کننده است.

صحیح ترین روش برای لوکالیزاسیون تومور بوسیله سنتی گرافی با آنالوگ گوانتیدین نشاندار با ید I131-MING است.

آلدوسترونیسم اولیه سندرمی است که از ترشح زیاد آلدوسترون از کورتکس آدرنال ایجاد می شود معمولاً علت آن آدنوم منفرد آدرنال گاهی هیپرپلاری دو طرفه و ندرتاً مخلوطی از هر دو می باشد.

بیشتر آلدویترونیسم که در کیلینیک دیده می وشد آلدسترونیسم ثانویه به افزایش فعالیت رنین آنژیوتانسین است.

اندازه گیری PRA تشخیص آلدوسترونیسم اولیه و ثانویه را آسانتر می کند.

میزان PRA در آلدوسترونیسم اولیه پایین و در آلدوسترونیسم ثانویه بالا می رود شیوع آلدوسترونیسم اولیه در گروه بیمران غیر انتخابی کمتر از 0.5% می باشد اما احتمالاً شیوع بیماری بالاتر از این عدد می باشد.

علائم بالینی: معمولاً بیمایر در سنین 30-50 سالگی دیده یم شود خانم ها بیشتر از آقایان مبتلا می شوند.

در طی حاملگی سندورم در بیماران هیپوکالمیک سطح آلدوسترون بیش از حد طبیعی و P.R.A پایین تشخیص داده یم شود.

علائم کلاسیک هیپرآلدوسترئنیسم اولیه: هیپرتانسیون هیپرناترمی هیپوکالمی دفع ادارای بیش از حد پتاسیم والکالوز متابولیک می باشد.

اثرات آلدوسترون منحصر به بازجذب سدیم از کلیه ها نیست بلمکه اثرات دیگری دارد از جمله فیبروز میوکارد افزایش مقاومت محیطی افزایش ورود سدیم یداخل عظله صاف عروق افزایش تعداد کانال های کلسیم در میوکارزد – افزایش اثرات وازوپرسین در کلیه هیپرناترمیا در آلدوسترونیسم اولیه معمول است بر خلاف بیشتر فرم های آلدوسترونیسم ثانویه که غلظت سدیم پایین است.

هیپوماگنزیمیا در اثر زیاد منیزیوم از کلیه که ممکنست سبب تشنج شود فاکتور ناتریورتیک ادراری با وجود افزایش حجم بالاست.

تشخیص: تشخیص آلدئسترونیسم اولیه در بیمارانیکه هیپوکالمی غیر قابل توجیه دارند آسان است ولی در بیماران با یافته های ناچیز نیاز به اتخاذ روش های تشخیصی است.

اندازه گیزی پتاسیم پلاسما 2- اندازه گیری پتاسیم ادرار در صورت هیپوکالیا جمع آوری ادرار 24 ساعته و اندازه گیری پتاسیم و سدیم انجام شود در صورتیکه سدیم ادرار بیش از 100mm01/24h باشد (برای اطمینان از وجود سدیم کافی برای هدر رفتن کلیوی و پتاسیم) پتاسیم بیش از حد 30mm01/24h نشانه هدر رفتن کلیوی پتاسیم است.

در عمل یک راه سریع سریع بیماریابی ممکنست به این صورت باشد: در صورت هیپوکالمی نسبت آلدوسترون به زمین اندازه گیری شود در صورت غیر طبیعی بودن تشخیص هیپرآلدوسترونیسم اولیه به احتمال زیاد مطرح است.

Aldosterone/Remin حدود 10 نسبت طبیعی است Aldosterone/Remin بالای 20 باشد غیرطبیعی است در صورت غیر طبیعی بودن تست های قبل CT-Scun و MRI انجام می شود.

سرکوب P.R.A: یک نمونه خون 2 ساعت بعد از ایستادن قبل از شروع تست سرکوب با سالین برای اندازه گیری آلدوسترون گرفته می شود.

ساده ترین راه برای اثبات افزایش آلدوسترون انجام تست سرکوب آلدوسترون با سالین است.

آلدوسترون پلاسما 2 ساعت قبل و بعد از انفوزیون 2mil نرمال سالین در عرض بیش از 4 ساعت اندازه گیری می شود.

بیماران مبتلا به هیپرآلدوسترونیسم سطح آلدوسترون پایه بالاتر دارند و بعد از تست سرکوب آلدوسترون به کمتر از 10ng/aL نمی رسد.

در بیماران مبتلا به هیپرپلازی آدرنال میزان آلدوسترون بین 5-10 ng/al است.

بنابراین برای بیماریابی هیپرپلازی سطح آلدوسترون سرکوب شده 5ng/aL است.

تست سرکوب با کاتیوپریل: بطور مشخصی 3 ساعت بعد از خوردن 1mg 1kg کامپیوپریل دربیماران مبتلا به فشار خون اولیه و رنوواسکولار سطح آلدوسترون پایین می اید در حالیکه در بیمارن با هیپرآلدوسترونیسم همچنان سطح آلدوسترون بالاست.

این تست حساسیت خوبی دارد ولی ویژگی آن اندک است.

Rule aut gloucocorticoid- Remidiable Aldostronism آلدوسترونیسم علاج پذیر با گلوکوکورتیکوئید در غیاب آدنوما و بخصوص در مواردیکه آلدوسترونیسم در سایر اعضاءدیده می شود را باید در نظر داشت.

یک دوره 10 روزه دگزامتازون 0.5mg چهار بار در روز در بیماران مبتلا به آلدوسترونیسم علاج پذیر با گلوکورتیکوئید سبب برطرف شدن فشار خون و هیپرآلدوسترونیسم می شود.

سیراستروئیدها: در بیماارن کآلدوسترونیسم سطح پیشتاز آلدوسترون 18-Hydroxycortison (18-OHB) از آلدوسترون بیشتر است.

تشحیص افتراقی: علل مختلف آلدوسترونیسم ثانویه به سادگی با وجود ادم و اندازه های P.R.A تشخیص داده می شود.

تعدادی از بیماران با آلدوسترونیسم کاذب وجوددارند که با شرح حال و میزان آلدوسترون پایین تشخیص داده یم شود.

2 سندرم نادر با هیپرآلدوسترونیسم و هیپوکالمی و فشار خون طبیعی وجود دارند.

یکی سندرم بارتر که علت آن اختلال در انتقال کلیوی کلرید است و دیگری سندرم Gitelmans که اختلال فامیلی با پتاسیم هدر رفتن کلیوی و منیزیوم.

یکی سندرم بارتر که علت آن اختلال در انتقال کلیوی کلرید است و دیگری سندرم Gitelmans که اختلال فامیلی با هدر رفتن کلیوی پتاسیم و منیزیوم.

حالات همراه با P.R.A پائین: برخلاف وضعیت هایی که P.R.A بالایی دارند بیماریهائی هستند که شبیه آلوسترونیسم اولیه و با P.R.A پایین هستند هم بدلیل احساس کلیوی سدیم بطور غیر طبیعی و هم بدلیل میزالوکوتیکوئیدهای دیگر نظیر Deoxy corticosterone و کورتیزول.

در تمام این موارد آلدسترون، بایستی پاین باشد در حالیکه در هیپرآلدوسترونیسم اولیه آلدسترون بالاست.

زیادی میزالوکورتیکوئید یا تروژن همانند سندرم کوشینگ که بعلت گلوکوکورتیکوئید خارجی ایجاد می شود هیپرآلدوسترونیسم هم ممکنست با میزاند کورتیکوئید خارجی، از طریق جذب پوستی روغن هایی جهت درمان در مالتیت ایجاد می شد.

نگهداری بیش از حد سدیم توسط کلیه: لیدل بیماری را در اعضای یک خانواده شرح داد با فشار خون الکالوز هیپوکالمیک و ترشح آلدوسترون پایین کلیه ها دراین بیماران تمایل غیر طبیعی برای نگهداری سدیم و دفع پتاسیم حتی در غیاب میزالوکورتیکوئید دارند بنظر می رسد در این بیماران اختلال عمومی در انتقال سدیم وجود دارد.

سندرم دیگر با افزایش احتباس کلیوی سدیم و کلر سبب فشار خون بالا و سرکوب محور رنین – آلدوسترون می شود اما هیپرکالمی وجود دارد.

این سندرم فامیلی با کوتاهی قد و اختلال دندان درآوردن است.

آلدوسترونیسم قابل اصلاح با گلوکوکورتیکوئید: در سال های 1966 Sutherland و همکارانش پدر و پسری را با سندرم هیپرآلدوسترونیسم شرح دادند که با دگزامتازون 0.5mg چهار بار در روز کاملاً بهبود یافتند.

در اوایل سال 1980 ulick و همکارانش افزایش سطح 18 هیدروکسیلات – کورتیزول را در این بیماران پیدا کردند افزایش سطح 18 – هیدروکسیلات استروئید (بطور طبیعی توسطه لایه خارجی گلومرولوزا ترشح می شود این لایه آنزیم های سنتز آلدوسترون را دارد) هماره با سرکوب توسط گلوکورتیکئید خارجی (بطئر طبیعی با کنترل ACTH روی منطقه میانی زونا فاکسیکولاتا) منجر به این فرضیه شد که سندرم در نتیجه اکتساب فعالیت آنزیمی سنتز آلدوسترون بوسیله سلول های منطقه فاسیکولاتا است.

ژن کیمیریک 11- بتا هیدروکسیلاز – آلدوسترون – سنتتاز آنزمیمی را تولید می کند که تولید 18 هیدورکسیلات استروئید را در منطقه گلومرولوزا از طریق تولید آلدوسترون زیاد و 18 هیدروکمسی کورتیزول کاتالیز می کند.

این آنزیم به ACTH حساس است بنمابراین مقادیر طبیعی ACTH 18 هیدروکسیلات ایتروئید زیادی تولید می کند در حالیکه در همان زمان سندروم با گلوکورتیکوئید که ACTH را مهار می کند کاملاً برطرف می شود.

علائم بالینی: بیماران قبل از 21 سالگی فشار خون بالا دارند P.R.A در آنها پائین است ولی میزان پتاسیم سرم طبیعی است با تجویز دیدرتیک بتازیدی آنها هیپوکالمیک می شوند.

همانطور که میزان افزایش یافته 18 هیدروکسیلات استروئید از منطقه فاسیکولاتا وجود دارد.

افزایش 18- اسکوکورتیزول در ادرار 24 ساعته و افزایش نسبت تکنیک های تصویربرداری برای تعیین محل 1- MRI/CT آدرنال بیشتر آدنومای آندوسترون ساز تا قطر cm1 بوسیله CT یا MRI آدرنال قابل تشخیص هستند MRI ویژگی بیشتری به نسبت CT دارد و با بهبود تکنولوژی نسبت به CT ممکنست برتری داشته باشد.

در موارد تظاهرات غیر طبیعی جزئی یا بینابینی در CT یا MRI باید با تست های هورمونی ارتباط داده شود.

سنتی گرافی آدرنال اگر CT یا MRI بخوبی تغییرات را نشان ندهد از ایزوتوپ NP-59 می توان استفاده کرد آدنومای کوچک ممکنست ایزوتوپ را جذب نکند و بنابراین تست منفی کاذب شود ولی نتایج نشان داده است در 90% بیناران افتراق بین آدنوما از هیپرپلازی توسط سنتی اسکن آدرنال داده یم شود.

3.

ونوگرافی آدرنال بیشتر آدنوما را نشان می دهد.

طرح کلی: در صورت اثبات آلدوسترون بیش از حد نوع پارتولوژی باید مشخص شود.

الگوریتم با یک CT یا MRI شروع می شود.

در صورت وجود یک توده یا هیپرپلازی xطرفه اندازه گیری 18-04 و 18-oxo-f باید انجام شود اگر نتایج با یافته های MRI/CT قابل ارتباط نبود نمونه گیری از ورید آدرنال یا سنتی اسکن آدرنال باید انجام شود.

اگر CT/MRI طبیعی باشد درمان طبی شروع می شود و بیمار هر 12-6 ماه سنتی اسکن می شود خوشبختانه بیشتر آدنوما و هیپر پلازی درCT و MRI قابل تشخیص هستند.

بیمارانیکه نه آدنوما و نه هیپرپلازی دارند بایستی اندازه گیری 18-oxo-cortisol ادرار شوند تا از نظر سندرم قابل اصلاح با گلوکوکورتیکوئید بررسی شوند.

سندرم کوشینگ علت سندروم افزایش میزان گلوکوکورتیکوئید است.

بیماری ایرسوپاتیک بدلیل افزایش کورتیزول داخلی و فرم پاتروژن در اثر مصرف استروئیدهای خارجی بیماری ایدیو پاتیک ممکنست در اثر مکانیسم های وابسته به ACTH باشد همراه با هیپرپلازی طرفه آدرنال و در 15-12 درصد ممکنست ماکرو ندولار باشد: ترشح زیاد ACTH از هیپوفیز که بیماری کوشینگ گفته می شود (790% موارد) تومورهای اکوتیپ که ACTH ترشح می کنند (12%) یا اینکه مکانیسم های غیر وابسته به ACTH در ایجاد بیماری سهیم باشد: تومورهای خوش خیم و بدخیم آدرنال هیپرپلازی اولیه آدرنال (5%) که به علل فامیلیال یا در اثر محرکهای غیر معمول بجز ACTH باشد مثل پلی پپتید مهاری معده incidentalomas تومورهای اتونوم ترشح کننده مورتیزول با عدم ساب کلینیکال (%12) 80% از بیماران سندرم کوشینگ فشار خون بالا دارند که ممکن است خیلی شدید باشد.

در بیمارانیکه کورتیکوستروئید اگزوژن دریافت کرده اند میزان فشار خون بالا نسبتاً نادر است و علت آناستفاده از مشتقات استروئیدی با خواص میزالوکورتیکوئیدی کمتر از کورتیزول است.

حتی این مسئله در مواردیکه دارو یک روز در میان یا با دوز پایین مصرف می شود کمتر دیده شدهاست.

مصرف مداوم پردنیزون کمتر از 10 میلی گرم در روز سبب فشار خون بالا نمی شود.

افزایش قابل توجه فشار خون 5 روز بعد لز مصرف گلوکوکورتیکوئید یا ACTH با دو روز تقریباً بالا می تواند دیده شود.

تشخیص آزمایشگاهی: تست سرکوب با 1mg دگزامتازون برای بیشتر بیمارانیکه علائم کمی دارند کافی است بیمارانیکه علائم بالینی بیشتری که دلالت بر بیماری کند داشته باشد باید تست های زیر انجام شود تست سرکوب با دوز پایین و اندازه گیری کورتیزول آزاد در ادرار 24 ساعته تست سرکوب شبانه برای بیماران کوشینگوئید هستند تک دوز 1mg دگزامتازون در هنگام خواب و پس از اندازه گیری کورتیزون پلاسما 8 صبح روز بعد خیلی خوب است و موارد منفی کاذب کمتر از 2% است.

سطح کمتر از Mg/dL5 را سرکوب طبیعی در نظر می گیرند وبعضی سطح کمتر از Mg/dl2 را استفاده می کنند.

نتایج مثبت کاذب در 5/12% افراد غیر کوشینگی دیده می شود.

یک دلیل آن متابولیسم سریع دگزامتازون داده شده است.

داروهایی که سبب فعال شدن آنزیم ها متابولیزه کننده داروها در کبد می شوند نظیر باربیوتورات ها – دیلانتین – تولبوتانید – ریفامپین – الکل و علت دیگر اثر اضافله استرس یا افسردگی درونی است.

تست سرکوب با میزان کم دگزامتازون: در صورتیکه تست بیماریابی شبانه غیرطبیعی باشد یا شواهد بالینی قوی باشد برای اطمینان از وجود هیپرکورنیزولیسم تست سرکوب با دوز کم دگزامتازون انجام می شود.

5/0 میلی گرم دگزامتازون هر 6 ساعت بمدت 2 روز و سپس اندازه گیری کورتیزول سرم در ساعت 8 صبح روز بعد تست سرکوب با میزان بالای دگزامتازون: تست سرکوب با دوز بالای دگزامتازون بر اساس مکانیسم فیدبک کورتیزول به مقدار زیادذ روی هیپوفیز در افرادیکه بماری به ACTH وابسته است، می باشد.

دوز کم دگزامتازون قادر به سرکوب هیپوفیز پرکار نیست ولی دوز بالا قادر به اینکار است.

دوز بالا معمولاً معمولاً قادر به سرکوب در بیماران با تومور آدرنال یا تومورهای اکتوپیک ACTH ساز نیست درستی تست با اندازه گیری مورتیزول آزاد ادرار و دفع 17 هیدروکسی کورتیکوئید در ادرار 24 ساعته بهتر انجام می شود.

اندازه گیری ACTH پلاسما: در تومورهای آدرنال میزان ACTH پایین در تومورهای هیپوفیز میزان ACTH طبیعی (در صورت افزایش کورتیزول سرم میزان ACTH بطور غیر طبیعی بالاست) و در تومورهای اکتوپیک ACTH ساز میزان آن خیلی بالاست.

نمونه گیری از خون سینوش پتروزال نمونه گیری از خون سینوس وریدی تحتانی پتروزال بطور روزافزونی برای تشخیص میکروآدنومای هیپوفیز ACTH ساز و افتراق آن از تومورهای اکتوپیک ACTH ساز در صورتیکه سایر روش ها ناموفق باشند مورد استفاده قرار می گیرد.

* تست فاکتور آزاد کننده کورتیکو تروپین: (CRF) بعد از تزریق وریدی CRF میزان کورتیزول و ACTH در بیماران سندرم کوشینگ افزایش می یابد ولی در تومورهای اکتوپیک هیچیک افزایش نمی یابد.

روش های تصویربرداری در صورتیکه تست هورمونی نشان دهنده بیماری غیروابسته به ACTH باشد باید از آدرنال ها CT-Scan یا MRI انجام شود.

سنتی گرافی NP-59 ضایعات خیلی کوچک را که در CT دیده نمی شود را مشخص خواهد کرد.

در صورتیکه تست های هورمونی نشانه بیماری وابسته بهACTH باشد زف یا ترجیحاً MRI برای جستجوی تومورهای هیپوفیز باید انجام شود.

در صورتیکه تست های هورمخونی نشانه تومور اکتوپیک باشد CT-SCAN قفسه سینه یا شکم باید انجام شود.

افزایش ترشح (DOC) Doxy Cortico Sterone افزایش DOC هم از آدرنال هیپرپلاستیک و هم از کمبودهای آنزیمی یا تومورهای ترشح کننده DOC ایجاد می شود.

Congental adzenal Hyper Plasma: اختلالات آنزیمی در سنتز استروئیدها در آدرنال از طریق اتورمال مغلوب منتقل یم شود کمبود کورتیزول سبب تولید ACTH و افزایش پیشتازهای استروئید در نزدیکی محل بلوک آنزیمی و تحریک ساختن استروئید از راههائی که بلوک آنزیمی ندارد می شود.

شایع ترین فرم کمبود 21- هیدروکسیلاز است که مسئول 90% تمامی موارد است این مورد همراه با فشار خون بالا نیست ولی همراه با تومورهای خوش خیم آدرنال است.

2 فرم کمبودهای مادرزادی آدرنال که سبب فشار خون می شوند کمبود 11 هیدروکسیلاز و کمبود 17 هیدروکسیلاز است.

در کمبود هیدروکسیلاز آندروژن های آدرنال به مقدار زیاد وجود دارد.