دانلود تحقیق عوارض طولانی مدت درد در نوزادی

مسایل

اختلاف نظرهای قابل توجه و نیز بحث‌های داغ زیادی در رابطه با عوارضی کوتاه و بلندمدت درد در اوایل نوزادی وجود دارد. تا سالهای اخیر، نوزادان جهت انجام بسیاری پروسه‌ها و حتی بعضی اعمال جراحی کوچک هیچگونه تسکین دردی دریافت نمی‌کردند. چنین برخوردهایی تا حدی به خاطر ترسی ناشی از خطرات و عوارض کاربردی داروهای مسکن درد در نوزادان توجیه می‌شده است. بعلاوه، چنین ایده پر طرفداری نیز وجود داشت که نوزادان درد را به عنوان یک پدیده ناراحت کننده درک نمی‌کنند و همچنین درد را به یاد نیز نخواهند آورد. یا اینکه در صورتی که درد را به عنوان پدیده‌ای ناخوشایند تجربه می‌کنند، عواقب و یا عوارض پایداری نخواهد داشت. در روش تجزیه روانی[2] این نظریه توسط فعالیت‌های Qtto Rank تغییرات گسترده‌ای یافته است. وی پیشنهاد کرده است که تروما، یا درد ناشی از تولد عوارض عاطفی بلند مدتی باقی می‌گذارد.

این نظریه که تجربه زود هنگام عواقب طولانی مدت قابل توجهی دارد در بسیاری از زمینه‌های علم اعصاب کاربرد گسترده دارد. بعنوان مثال، تجربه بنیانی زود هنگام بطرز قابل توجهی باعث بلوغ کورتکس بینایی می‌شود. مشابهاً دوره‌های حساس یادگیری و نیز شکل‌گیری زبان نیز به خوبی شاخته شده‌اند.

بهمین دلیل موجه است اگر بپرسیم که آیا مطالعات اخیر حیوانی و انسانی روی درد در دوران نوزادی می‌توانند دیدگاهی از عوارض طولانی مدت درد و درمان درد در اوایل دوران نوزادی ارایه نمایند. بطور خاص ما می‌توانیم مقاومت‌های مربوط به سن را در عوارض درد بالینی و تجربی مطالعه کنیم.

مطالعات حیوانی

پاسخ‌های به آسیب و جراحت بطور گسترده‌ای توسط Fitzegerald و همکارانش در موش‌های تازه به دنیا آمده مطالعه شده‌اند. قطع عصب سیاتیک و در موش‌های نوزاد باعث از دست رفتن بیشتر سلولهای گالگلیون شاخ خلفی در مقایسه با موش‌های بزرگتر شده است. زخم‌های جلوی در موش‌ها در اوایل دوره نوزادی افزایش عصب‌گیری انبوهی را که برای مدت چند هفته باقی می‌ماند نشان می‌دهند. افزایش عصب‌گیری همراه با کاهش آستانه پس کشیدن[3] به تحریک توسط سوزن‌های Von Freg بوده است. افزایش عصب‌گیری در موش‌های بزرگتر که زخم‌های قابل مقایسه‌ای داشتند دیده نشده است. Fitzage و همکارانش نشان دادند که چنین افزایش عصب‌گیری‌ای وابسته به فاکتور رشد عصبی نمی‌باشد. رفلکس پس کشیدن فلکسیون[4] به تحریک پوستی در موش‌های نوزاد در مقایسه با موش‌های بزرگتر در آستانه پایین‌تری بوجود می‌آیند و حساس شدن و عدم عادت کردن به تحریک‌های مکرر بر خلاف موش‌های بزرگتر است. این تفاوت‌های مربوط به سن در اثر تغییرات میزان تحریک پذیری سلولهای نخاعی مرکزی است تا حساس شدن گیرنده‌های محیطی Abbott و Guy گزارش کرده‌اند که پاسخ‌های آنالژزیک به درد التهابی با مخدرها در موش‌های یکروزه ممکن است متناسب با سن 25 هفتگی پس از لقاح در انسان باشد. مهم این که آثار رفتاری مورفین در این مطالعه فقط بخاطر خواص آرامش بخشی آن نبوده و بطور واضحی از آثار مشاهده شده پس از تزریق پنتوباربیتال متمایز می‌باشند.

Dickenson و همکارانش بعضی مطالعات اخیر را جهت ارایه یک سیستم مخدری جمع بندی نموده‌اند. گیرنده‌های mu و kappa در نخاع موش‌های خیلی جوان دیده می‌شوند اما گیرنده‌های delta تا هفته دوم پس از تولد مشاهده نخواهند شد. تعداد گیرنده‌های mu و kappa در هفته اول زندگی افزایش یافته و سپس در طی چند هفته به مقادیر بزرگسالی کاهش می‌یابند. پارلایت گیرنده‌ها مشابه انواع آن در بزرگسالان است.

Rahman و همکارانش اطلاعات اولیه جانبی ارایه کرده‌اند که بر اساس آن درد التهابی و تجویرمورسین در روز اول تولد باعث بروز عوارض بلندمدت خواهد شد. سه روز درد التهابی که از روز اول تولد شروع شده است تغییری در پی دردی نخاعی مورفین در موش‌های بالغ ایجاد نکرده است اما میزان اثر نالوکسان در برگشت آثار مخدرها در بزرگسالان را کاهش داده است. تجویز مورفین به موش‌های بدون درد باعث ایجاد شیفت به راست منحنی دز پاسخ مخدرها در بزرگسالان شده است. جالب این که گروهی از موش‌های نوزاد که درد التهابی داشتند و مورفین نیز دریافت نمودند پاسخ‌های طبیعی بالغ به مخدرها و میزان برگشت پذیری طبیعی با نالوکسان داشته‌اند. کاربردهای بالقوه این یافته بسیار مهم می‌باشند: آثار طولانی مدت مخدرها بر اساس اینکه آیا مخدر جهت درد مصرف می‌شود یا خیر متفاوت است.

Anand و همکارانش موش‌های نوزادی را که در معرض تحریکات دردناک مکرر قرار می‌گرفته‌اند بررسی کردند. وزن‌گیری در موش‌های کنترل از موشی‌هایی که مداوماً مورد آسیب قرار گرفته‌اند بیشتر بوده است. موش‌های مابقی که در دوره نوزادی تحریکات دردناک مکرر دریافت کرده بودند دوره نهفتگی کوتاهتری برای پس زدن در مقایسه با موش‌های کتترل داشته‌اند. موش‌های بالغی که آسیب‌های مکرر نوزادی دیده بودند افزایش ترجیح برای الکل، افزایش نهفتگی در رفتارهای پس زدنی دفاعی و یا کاوشگرانه[5] او یک حافظه شیمیایی حسی طولانی در آزمایش تمایز طبیعی نشان داده‌اند. اهمیت این تغییرات رفتاری در موش‌های بالغ در واقع موضوع اختلاف نظر است و تفسیر این اطلاعات باید با احتیاط انجام پذیرد.

مطالعات بالینی

مطالعات بالینی فریبامنیت[6] و فایده روش‌های درد مختلفی برای نوزادان را با توجه به میزان درد و سایر معیارهای عوارض آنی آن بررسی کرده‌اند. یک مدل طبیعی برای بررسی‌های کنترل درد نوزادی خفته است چون عملی است که بطور گسترده‌ای در تمام جهان در حال انجام است. روشی استاندارد عدم استفاده و یا استفاده حداقل از روش‌های کنترل درد جهت خفته است. مداخله‌های موضعی و یا سیستمیک دارویی با گروههای کنترلی که یا دارو دریافت کرده‌اند  و یا هیچ مداخله‌ای دریافت نکرده‌اند  مقایسه شده‌اند.

تجویز خوراکی سوکروز ناراحتی همراه بعضی از مداخلات جراحی مانند نیشتر زدن با شنه و ختنه را تعدیل می‌نماید. با وجودی که سوکروز به عنوان یک مکمل مفید است از آن نمی‌توان به عنوان تنها داروی بی‌حسی و یا بی‌دردی به جای مداخلات موضعی و یا سیستمیک در شرایط دردهای متوسط تا شدید استفاده نمود. روش مؤثرتر برای انجام ختنه استفاده از مخلوط لیدوکائین و پرپلوکائین یا CMLA است. Benini اندکس‌های گریه، ضربان قلب، اشباع اکسیژن پوستی و فعالیت پوستی را در پاسخ به ختنه در نوزادان سالم بررسی کرده است. آنها یافتند که EMLA بطور قابل توجهی باعث کاهش اما نه ریشه‌کنی پاسخ‌های استرس کودکان به ختنه می‌شود. Taddio و همکارانش تأثیر بخشی و امنیت EMLA را برای ختنه بررسی کردند. این محققان نیز مشاهده کردند که معیارهای درد نوزادی با استفاده از پماد بی‌حسی کاهش می‌یابند. جهت اندازه‌گیری ضریب امنیت آنها متاهموگلوبین را اندازه‌گیری کرده و سطوح قابل اغماض خونی بدست آوردند.

روی کردهای باز هم مؤثرتری جهت کنترل درد ختنه وجود دارند. بطور خاص Lander و همکارانش اثر EMLA را با بلوک عصبی دورسال آلت (DPNG)[7] جهت بلوک حلقه آلت در 53 نوزاد کاندید ختنه مطالعه کردند. بلوک رینگ فوق در تمام مراحل ختنه موثر بود در حالی که EMLA به همراه DPNB در طی جداسازی پوست آلت[8] و انجام انسیزیون تأثیر کمتری داشته است.

در بزرگسالان، لوله گذاری داخل تراشه و تهویه مکانیکی به عنوان تحریکات دردناک شاخته می‌شوند و بیماران جهت انجام چنین اعمالی مخدر و یا داروهای آرامش بخش – خواب آلود دریافت می‌دارند. با این وجود نوزادان بدون هیچگونه بی‌حسی و یا بی‌دردی‌ای لوله‌گذاری شده و معمولاً تهویه مکانیکی را نیز تحت چنین شرایطی تحمل می‌نمایند. لوله گذاری تراشه در نوزادان نارس باعث افزایش چشمگیر در سرعت جریان خون مغزی و فشار داخل جمجمه شده و ممکن است نوزادان را مستعد خون‌ریزی داخل بطنی نماید. این پاسخ‌ها را می‌توان توسط بی‌حسی و یا بلوک عصبی عضلانی از بین برد.

یک مطالعه بالینی کور که اخیراً روی 67 نوزاد نارس انجام شده است به مطالعه عوارض تهویه مکانیکی تحت تجویز اتفاقی مورفین، میدازولام و یا دارونها پرداخته است. هر دو دارو بطور قابل توجهی کاهش معیارهای رفتاری مربوط به زجر و ناراحتی را در مقایسه با داروها نشان داده‌اند. گروهی که مورفین دریافت کرده است از نظر آماری کاهش قابل توجهی در عواقب ناخواسته عصبی داشه‌اند. این عواقب بر اساس تعریف عبارتند از مرگ و یا خون ریزی داخل مغزی درجه سوم و یا بیشتر مطالعه‌ای بزرگتر در این زمینه در جریان است.

شایع‌ترین فرم آلیب اعصاب بزرگ در نوزاد انسان آلیب به شبکه بازویی در اثر کشش در طی درگیری شانه[9] در حین زایمان است که با روش‌های خدمات مامایی متداول، شیوع آن حدود 2000/1 تولدهای زنده است. در بین بزرگسالانی که آلیب شبکه بازویی دارند درد نوروپاتیک شدید و مداوم بسیار شایع است. قابل توجه است که نوزادان دچار سندرم Erb-duchenne’s و یا فلج شبکه بازویی Klumper’s ندرتاً علایم درد در استراحت و یا دردهای ایجادی چه در دوران نوزادی و چه در یک سال پس از آن که اکثریت فعالیت دست باز می‌گردد نشان می‌دهند. بسیاری از این کودکان تحت درمان‌های فیزیکی فعال قرار گرفته و بعضی نیز تحت عمل جراحی قرار می‌گیرند. به نظر می‌رسد که در این کودکان درد مورد توجه قرار نگیرد زیرا فیزیوتراپیستها در طی متحرک سازی دوباره پر دردی و یا حالت‌های تدافعی[10] را مشاهده و یا گزارش نکرده‌اند. دلایل چنین تفاوت‌های وابسته به سنی در پاسخ‌های به آلیب شبکه بازویی روشن نمی‌باشد.

شاخه دیگری از مطالعات روی عوارض عصبی رفتاری طولانی مدت تجربه درد نوزادی متمرکز می‌باشد. مطالعات بالینی نتایج کوتاه – و بلند مدت را با درجات مختلف دقت علمی سنجیده‌اند. تناقضات متعددی در بین نتایج مطالعات اولیه وجود داشته است. به عنوان مثال Emde و همکارانشدر نوزادانی که ختنه شده بودند در طی خواب پس از عمل ختنه تغییراتی در نسبت خواب REM و Aon-REM در مقایسه با افراد ختنه نشده گروه کنترل مشاهده کردند. از سویی دیگر Gunnar و همکارانش به این نتیجه رسیدند که «در طی چند روز پس از تولد، یک نوزاد سالم توانایی انجام اعمال جراحی کوچک را بدون هیچگونه بی‌حسی و در طی زمانی کوتاه دارا می‌باشد» این دو مطالعه و دو دچار اشتباهات روش تحقیق می‌باشند که بسط دادن نتایج آنها را محدود می‌نماید.

یک مطالعه اولیه توسط Fitzgerald و همکارانش به بررسی توانایی نوزادان در بروز پاسخ‌های مزمن درد به آسیب‌های موضعی پرداخته است. نوزادان نارس (27-32 ختنه سن پس از آخرین قاعدگی) تحت انجام نیشتر زدن منظم به پاشنه پا قرار گرفتند. نویسندگان متوجه کاهش در آستانه جمع کردن رفلکس در پاسخ به تحریک دردناک شدند. تجویز پماد EMLA به نظر این افزایش پاسخ دهی را معکوس می‌نماید. در حالی که داروها هیچ تأثیری ندارد. متأسفانه پروتکل تحقیق فوق دقیقاً توضیح داده نشده است و در نتیجه توضیح اطلاعات مشکل می‌باشد. تنوع فردی زیادی بطور روز به روز مشاهده شده است که مؤید این نکته می‌باشد که مطالعات آتی روی حساسیت نوزادان باید بطور طولی باشد تا رفتارها را ارزیابی کرده و یا اطلاعات جامع به ازاء اطلاعات مقطعی در اختیار قرار دهد. به علاوه تأثیر بی‌دردی پیشگیرانه در بروز پر دردی در نوزادان یک گسترش و بسط جالب توجه به دردی واکنش است که گروه فوق مطالعه کردند.

Taddio و همکارانش در یک آنالیز post hec پاسخ در پسران به درد واکسیناسیون به این نکته رسیدند که افرادی که ختنه شده‌اند در 4 تا 6 سالگی رفتارهای متناوب با درد بیشتری در مقایسه با افرادی که ختنه نشده بودند نشان داده‌اند. در مطالعه‌ای آینده نگر روی 87 نوزاد، Taddio و همکارانش آنها را به گروههای زیر تقسیم بندی نمودند. ختنه نشده، ختنه شده بعد از تجویز کرم داروها، ختنه شده پساز کرم EMLA، یک مشاهده گر غیر مطلع ویدیویی نوزادان را در حین دریافت واکسیناسیون در 4 یا 6 ماهگی مشاهده و رفتارهای درد نوزادان را درجه بندی می‌کرده است. نوزادان ختنه نشده کمترین درجه درد را داشه‌اند، پس از آن نوزادان ختنه شده با EMLA و نهایتاً نوزادان ختنه شده با کرم داروها. نتایج نشان می‌دهند که نوزادان از یک تجربه دردناک قبلی حافظه‌ای را حفظ می‌کنند که پاسخ بعدی آنها به محرک‌های دردناک را تعدیل می‌نماید. متأسفانه کرم EMLA انتخاب ایده آلی برای ختنه نمی‌باشد و نتایج در صورتی که محققان از بلوک‌های سنگین‌تری مانند بلوک رینگی استفاده می‌کردند احتمالاً قوی‌تر بودند.