مقدمه
از آنجائی که در کشورهای صنعتی و پیشرفته به علت ازدیاد جمعیت، مسافرتهای پی در پی و پیدایش مراکز تفریحی ناسالم و عدم پایبندی به مسائل اخلاقی، اجتماعی و فرهنگی و مذهبی و از سوی دیگر اضافه شدن مسائل اقتصادی و نیز اعتیاد، بیماریهای آمیزشی ازجمله ایدز شیوع پیدا نموده است و به علت وجود رادیو، تلوزیون، نوارهای ویدئوئی، ماهواره و اینرتنت فرهنگ های غلط این جوانع به کشورهای در حال توسعه رسوخ یافته و جوانان و افراد ضعیف النفس را تحت تاثیر قرار داده، به طوری که امروزه در اکثر کشورها بیماریهای فوق منجمله ایدز در حال شیوع می باشد. مشکل خاصی که در بیماری ایدز وجود دارد ابتلا بیشتر آن، در بین جوانان بوده که زمان فعالیت جسمی و نیز جنسی است، لذا شرکاء جنسی، همسر و نیز نسل بعدی نیز می توانند آلوده شوند لذا هزینه گزاف از نظر آزمایشات پی گیر و درمان دربر خواهد داشت که به وضعیت اقتصادی و سرمایه های آن مملکت نیز لطمه وارد خواهد نمود. و چون بیماری واکسن و نیز درمان قطعی ندارد آسیب اجتماعی و اقتصادی مهمی که می تواند ناشی از آلودگی به HIV باشد روشن می گردد.
چون بیماری ایدز کلیه اعضاء بدن را درگیر می نماید و نیز عوارض روحی روانی فراوانی را در بیمار ایجاد می نماید و نیز عوارض روحی روانی فراوانی را در بیمار ایجاد می نماید کلیه پزشکان در رشته های مختلف و نیز در پرستاری، تزریقات و پانسمان باید آگاهی در زمینه ایدز داشته تا خود و بیماران و مراجعین را در معرض خطر قرار ندهند.
روشن است که رسانه های مختلف چون رادیو تلوزیون روزنامه ها و بولتن ها در فرودگاهها، آرایشگاهها و نیز از طریق دیگر می توانند سطح اخلاقی، فرهنگی، علمی و مذهبی جامعه را ارتقاء داده تا با پایبندی به اصول فوق خطر شیوع این بیماری را کاهش دهند.
اپیدمیولوژی ایدز
سندورم نقص ایمنی اکتسابی (ایدز) اولین بار در آمریکا در تابستان 1981، در 5 بیمار مرد هم جنس باز بود که بدون توجیهی دچار پنومونی پنومو سیتیس کارینی شده بودند و همچنین 26 مرد هم جنس باز که دچار سارکوم کاپوزی شده بودن مشخص شد. بعد از آن بیماری در مردان و زنان معتاد به تزریق و سپس در دریافت کنندگان خون و هموفیلی ها مشاهده شد. در سال 1983، ویروس HIV از یک بیمار مبتلا به لنفادنوپاتی جدا شده و در 1984 مشخص شد که عامل بیماری ایدز می باشد. در سال 1985 تست حساس ELISA برای تشخیص ابداع گردید.
در اواسط دهه ی 1980 یک ویروس HIV دیگر در غرب آفریقا بنام HIV-II کشف شد که منجر به ایدز می شود اما بیماری ناشی از آن کمتر تهاجمی بوده و دوره ی بدون علامت آن طولانی تر است.
در ابتدا (قبل از تشخیص HIV به عنوان عامل ایتولوژیک ایدز) ایدز برای اهداف نظارتی توسط CDC به عنوان وجود یک بیماری فرصت طلب تلقی می شد که این بیماری، حداقل بطور متوسط پیش بینی کننده ی یک نقص زمینه ای در ایمنی سلولی و در غیاب علل شناخته شده نقص ایمنی زمینه ای (مثل بدخیمی) بود. پس از آن تعریفهای دیگری از ایدز صورت گرفت که آخرین آنها در سال 1993 توسط CDC بیان گردید. در این تعریف که برای بزرگسالان و نوجوانان آلوده به HIV ارائه گردیده است افراد بر اساس وضعیتهای بالینی همراه عفونت HIV و تعداد CD4 آنها تقسیم بندی می شوند. این سیستم بر اساس سه طیف تعداد CD4 و سه گروه بالینی می باشد که در نهایت 9 دسته را مشخص می کند. بر اساس این سیستم هر فرد آلوده به HIV در صورتیکه CD4 کمتر از 200 داشته باشد بدون توجه به وضعیت بالینی، ایدز تلقی می شود. وضعیت های بالینی گروه بالینی C در حال حاضر عبارتند از سل ریوی، پنومونی مکرر و سرطان مهاجم دهانه ی رحم. البته با وجود اینکه تعریف ایدز پیچیده می باشد ولی پزشک باید به عفونت HIV فکر کند نه اینکه برروی این مطلب که ایا بیمار ایدز دارد یا خیر متمرکز شود. این تعریف ایدز فقط جهت اهداف نظارتی می باشد و نه جهت مراقبت کاربردی بیماران.
در حال حاضر ایدز تقیربا در تمام نقاط جهان مشاهده می شود. بر اساس آخرین اطلاعات که در ژون سال 2000 ارائه گردیده است تا دسامبر سال 1999 حدود 3/43 میلیون نفر در سراسر دنیا مبتلا به ایدز بودند که 33 میلیون نفر آنها بالغین (که از آنها 7/15 میلیون نفر زن بودند) و 3/1 میلیون نفر زیر 15 سال بودند. تا همین زمان، تعداد کل موارد مرگ و میر ناشی از ایدز، به حدود 8/18 میلیون نفر رسید که 15 میلیون نفر از آنها بالغین (که 7/7 میلیون زن بودند) و 8/3 میلیون نفر آنها کودکان زیر 15 سال بودند. اگرچه اپیدمی ایدز در کشورهایی مانند آمریکا در سالهای اخیر و مشخصا از سال 1993 شروع به کاهش نهاده است (البته مرگ و میرهای ناشی از ایدز در آمریکا از سال 1995 شروع به کاهش نهاد) اما از آنجا که بیماری در سایر کشورهای جهان و مخصوصا کشورهای در حال توسعه انتشار می یابد شیوع کلی ایدز، در جهان روز به روز در حال افزایش است بطوریکه فقط در سال 1999 در سراسر دنیا 4/5 میلیون نفر آلوده به HIV شدند که 7/4 میلیون نفر آنها بالغین (که 3/2 میلیون نفر زن بودند) و 000/620 نفر آنها کودکان زیر 15 سال بودند. در طی همین زمان میزان مرگ و میرز ناشی از ایدز 8/2 میلیون نفر بود که
3/2 میلیون آنها بالغین (2/1 میلیون نفر آنها را زنان تشکیل می دادند) و
000/500 آنها کودکان زیر 15 سال بودند.
مطابق برنامه کمیته ملل متحد در مورد ایدز، در پایان سال 1999، تغییرات زیر در اپیدمی (پاندمی) ایدز مشاهده می شوند:
امروزه تخمین زده می شود 6/33 میلیون نفر در دنیا مبتلا به HIV یا ایدز هستند. از این تعداد 4/32 میلیون نفر بزرگسال هستند، 8/14 میلیون نفر زن و 2/1 میلیون نفر کودکان زیر 15 سال هتسند.
در طی سال 1999، بیماریهای همراه HIV باعث مرگ حدود 6/2 میلیون نفر ازجمله 1/1 میلیون زن و 000/470 کودک زیر 15 سال شده اند.
زنان بطور فزاینده ای مبتلا به HIV می شوند. حدود 46% یا 8/14 میلیون بزرگسال مبتلا به HIV یا ایدز در سراسر دنیا، زنان هستند.
اکثریت غالب افراد آلوده به HIV (حدود 95% از کل مبتلایان) در حال حاضر در کشورهای در حال توسعه زندگی می کنند.
تا پایان سال 1999، اپیدمی ایدز باعث بی مادر شدن 2/11 میلیون کودک گردیده است که بسیاری از این کودکان پدرانشان را نیز از دست داده اند.
روشهای انتقال عفونت HIV
اگرچه ابتدا ایدز در مردان هم جنس باز و معتادان به تزریق در آمریکا دیده شد ولی تماس هتروسکسوال روش اصلی انتقال HIV-I در اکثر مناطق دنیا شناخته شده است که مسئول بیش از 90% موارد عفونت از سال 1990 می باشد. ویروس هم در منی و هم در ترشحات واژن و دهانه ی رحم وجود دارد و می تواند هم از مرد به زن و هم از زن به مرد در طی نزدیکی واژینال منتقل شود؛ البته احتمال انتقال از مرد به زن بیشتر است (25% در برابر 10%). وجود همزمان سایر STD ها مخصوصا انواعی که باعث زخم تناسلی می شوند قویا انتقال جنسی HIV-I را تسهیل می کند.
ویروس آزاد و درون سلول در خون بیماران آلوده وجود دارد. بنابراین قبل از شروع بررسی خون های اهدایی از جهت HIV در اواخر 1985، انتقال عفونت از طریق خون یا محصولات خونی (فاکتور 8 و 9 در هموفیلی) مسئول تقریبا
3% موارد ایدز در آمریکا بود.
از آن زمان تمام خونهای اهدایی از نظر HIV بررسی می شوند و محصولات خونی علاوه بر این ازمایش تحت تأثیر حرارت، عاری از HIV فعل می شوند خطر انتقال از راه خون و محصولات آن در حال حاضر بسیار کم است ولی هنوز وجود دارد مثلا در سال 1999 در آمریکا 1% بیماران از راه تطریق خون آلوده شدند و کمتر از 1% در اثر فرآورده های خونی. افرادیکه اخیرا آلوده به HIV شده اند ممکن است در طی هفته های اول تا زمانیکه آنتی باید در بدن آنها ایجاد شود خون اهدا کنند که آزمایش HIV در آنها هنوز منفی است، البته این موارد نادرند.
به علت دوره مخفی طولانی بین عفونت HIV و بیماری های همراه ایدز، اپیدمی بالینی ایدز با تاخیر 8 تا 10 ساله پس از انتشار ویروس به جمعیت جدید ظاهر می شوند. مردان هم جنس باز و دوجنس باز مسئول سه چهارم موارد ایدز در آمریکای شمالی در سال 1985 بودند. تا سال 1996 این گروه مسئول درصد اندکی از موارد ایدز در آمریکا بودند. در 1985 انتقال هتروسکسوال، کمتر از 1% موارد ایدز را در آمریکا تشکیل می داد ولی در سال 1996 این میزان به بیش از 20% موارد ایدز و میزان بیشتری در بین بیماران بدون علامت رسید. از سال 1981 تا 1985 کمتر از 4% موراد ایدز در زنان رخ می داد (در آمریکا)؛ در حال حاضر سرعت افزایش موارد ایدز در زنان بشتر از همه است و 20% موارد جدید ایدز در 1996 در زنان رخ داد.
مصرف مشترک سوزن جهت تزریق مواد مخدر، ویروس را بطور موثری منقل می کند و هنوز یک راه اصلی انتشار HIV در آمریکای شمالی و اروپای غربی است. به علت تجمع معتادان تزریقی در مناطق فقیر مرکزی شهری، میزان بالایی از زنان آلوده از آمریکای شمالی، آفریقایی یا لاتین هتسند. تفاوتهای الگوهای ناحیه ای مصرف مواد مخدر تزریقی به میزان می تواند تفاوتهای 100 برابری در مناطق مختلف آمریکا را توجیه کند.
انتقال هتروسکسوال نقش بزرگی در افزایش سریع عفونت HIV در نوزادان ایفا می کند. انتقال HIV ممکن است در رحم، در حین زایمان یا با شیوع کمتر پس از زایمان و از طریق شیر مادر باشد. 25 تا 30 درصئ نوزادانیکه از مادران آلوده بدنیا می ایند و درمان ضد ویروسی دریافت می کنند آلوده به HIV می شوند. تحقیقات در آمریکا بر روی زنان حامله نشان داده است که حدود 3% زنان حامله در آمریکا آلوده اند. جالب توجه اینکه بیش از نیمی از این زنان، از آلوده بودن خود اطلاع نداشتند.
همچنین عفونت HIV پس از تماس اتفاقی تزریقی (Parenteral) کارمندان بهداشتی با خون بیمار آلوده به HIV رخ داده است.
خطر انتقال عفونت پس از صدمه ی ناشی از سوزن آلوده به خون یک فرد مبتلا، حدود 3/0 درصد است. احتمال اینکه کارکنان بهداشتی مبتلا که اقدامات تهاجمی پزشکی را انجام می دهد بیماران خود را آلوده کننده بررسی شده است؛ این خطر بسیار کم است. اولین مورد گزارش شده از این دسته یک دندانپزشک بود که 6 بیمار خود را آلوده کرد.
مشاوره و تبادل نظر با روانپزشک
مشاوره چیست؟ مشاوره در زمینه HIV و ایدز عبارتست از بحث بین بیمار یا مراجعه کننده به عنوان تبادل نظر با مشاور. ممکن است این مشاوره، کوتاه مدت یا طولانی باشد اما دو هدف اصلی دارد:
الف: پیشگیری از انتقال HIV به دیگران ب: کمک به فردی که بطور مستقیم یا غیرمستقیم با HIV درگیر است.
در مشاوره پیش گیری باید به بیماران تفهیم نمود که روش زندگی و یا رفتار جنسی آنها سبب مخاطره در زندگی گروهی دیگر و یا افرادی که با آنها سر و کار دارند می شود. لذا به آنها خطر رفتار مخاطره آمیز و بقیه مسائل را آموزش داد و بطریقی تغییر در رفتار آنها وارد نمود و سپس طرز زندگی جدید را آموزش داد و جایگزین نمود.
مشاوره در HIV برای افزایش شناخت شخص بیمار از خودش بوده لذا وی به خود متکی شده تا بتواند تغییرات مطلوب در وضع رفتار خود ایجاد کند. ایجاد یک رابطه همراه اعتماد و حمایت گرانه با مشاور نیز اهمیت زیادی دارد.
مشاوره با این بیماران به این دلیل است که به بیمار کمک شود تا بتوانند در مقابله با حالات استرس و عدم اطمینان خود را سازش دهد. این استرس سبب حملات و یا حالات مداوم اختلالات روانی و عوارض روحی در کسانی که مبتلا هستند و یا افرادی که به این بیماران علاقه دارند می شود. در صورتیکه مشاوره نامناسب و در حد کافلی نباشد اختلالات مزمن روانی ممکت است رخ دهد مثلا در نقاط بدون خدمات مشاوره یا خودکشی صورت می گیرد برای جلوگیری از اشتباه در عمل، مهم است که فرق بین عمل مشاوره و آموزش بهداشت را دانست. بطوریکه در مشاوره با یک فرد بخصوص راجع به مسائل و مشکلات خاص وی برخورد می شود درحالیکه در بهداشت فردی، راجع به مسائل کلی بهداشتی و یا آموزش بهداشت عمومی که برای عموم است بحث می گردد.
مشاوره
پیشگیری
-تعیین اینکه آیا شیوه زندگی فرد، او را در معرض خطر قرار می دهد
-کار با فرد به گونه ای که او خطرات را ذک کند.
-کمک به تشخیص مفهوم رفتار پرخطر
-کمک به تعیین احتمال واقعی تغییر رفتار
-کمک به فرد برای ایجاد و حفظ تغییرات مناسب و بهتر در رفتار.
حمایت
مشاوره فردی، گروهی و خانوادگی برای کاهش و جلوگیری از عوارض روانی
چرا مشاوره لازم است؟
بسیار مهم است که بیمار آلوده به HIV تحت مشاوره قرار گیرد زیرا به راحتی از انتشار این بیماری می توان پیش گیری کرد که این عمل با تغییر در رفتارهای جنسی وی صورت یم پذیرد که این موضوع وقتی تحقق می یابد که جلب اعتماد و وابستگی بین بیمار و مشاور صورت گرد. همچنین وقتی بیمار می فهمند مبتلا به عفونت HIV شده است داغ این موضوع و ترس از دوری از اجتماع سبب فشارهای روحی بسیار شدید در وی می شود و عدم اطمینان به درمان در گذشته و آینده موضوع را تشدید می کند.
این عوارض روحی می تواند گذرا و یا حمله ای باشد. درمان بالینی خوب محتاج به مشاوره مداوم بوده و شخص مشاور نیز باید خبره و با تجربه باشد، لذا تبادل نظر با بیمار عوارض روحی پیدا شده را تقلیل داده و یا از آن جلوگیری می نماید.
برنامه ها و خدمات مختلف مشاوره ای عبارتند از:
مشاوره قبل از انجام آزمایش
مشاوره بعد از انجاذم آزمایش (چه آزمایش مثبت یا منفی باشد)
بررسی کاهش خطر (برای کمک به جلوگیری از انتقال)
مشاوره پس از تشخیص بیماری
مشاوره خانواده و روابط
مشاوره آماده تلقنی
مشاوره افراد دور از دسترس
حوادث و ملاقاتهای اطلاع رسانی عمومی
در چه زمان مشاوره لازم است؟
نه تنها مشاوره در زمینه رفتارهای جنسی بیمار باید مداوم باشد و از نظر عمومی در استراتژی کنترل بیماری تاثیر دارد، مشاوره قبل از گرفتن خون جهت آزمایش HIV و پس از بدست آمدن نتایج آزمایش نیز لازم است. مشاوره قبل از آزمایش راجع به هدف از آزمایش، مسائل بسیار مهم ناشی از مثبت شدن آن و عواقب آن می باشد. آماده نمودن بیمار جهت نتایج مثبت (در صورتیکه تاریخچه امراض مقاربتی، مصرف مواد مخدر و یا مسائل مشکوک دیگر وجود دارد)، جهت کاهش میزان عواقب به اجتماعی روانی در بیمار، در صورت مثبت شدن تست مفید است.