تعیین تاریخ معینی برای پیدایش بیمه بیماری تقریبا غیر ممکن است ، بعضی از علمای علم بیمه معتقدند نوعی از بیمه بیماری قبل از میلاد مسیح در چین قدیم مرسوم بوده است.
بدین نحو که بسیاری از ثروتمندان چین در ایام سلامت مبالغ به پزشک خود می پرداختند – برای اینکه در موقع بیماری اگر از پرداخت حق العلاج و هزینه های معالجه عاجز می ماندند پزشکی که قبلا در موقع سلامتی بیمار از او پول گرفته او را معالجه نماید- این رویه تقریبا امروزه نیز اساس بیمه بیماری خصوصی را تشکیل می دهد زیرا بیمه شده در دوران سلامتی مبالغی را به بیمه گر می پردازدو در موقع بیماری موسسه بیمه گر هزینه بیماری و معالجه بیمه گذار را پرداخت می کند.
در مصر قدیم و هند قدیم نیز اجتماعاتی از افراد خیر تشکیل می شدو اعاناتی در صندوقی جمع آوری می گردید و هر وقت عضوی مریض می شد که قادر به پرداخت هزینه معالجه خود نبود از این صندوق به او کمک می شد.
در اروپا مدارک تاریخی برای شروع بیمه بیماری مربوط به قرن 13 می شود.
در این قرن بیمه بیماری برای حملیت از دریانوردان بیمار در کشورهای اروپا بوجود آمد.
من باب مثال در دو شهر قدیمی ((اولرون )) و ((ویسبی))در قوانینی که بین سالهای 1266الی 1798 وضع شدند مواردی مربوط به بیمه بیماری دیده میشود.
ویسبی شهری بوده است واقع در جزیره ((گوتلند))در دریای آدریاتیک ، در قوانین این شهر ذکر شده : (( چنانچه تاجری ناخدای کشتی را مجبور به بیمه کشتی نماید ، تاجر نیز ناگزیر است که حیات ناخدا را در برابر مخاطرات دریا بیمه نماید.
)) در یکی از قوانین شهر ((اولرون )) چنین ذکر شده : ((چنانچه بیمار به هر یک از کارکنان کشتی رو آورد، مادامیکه آن کارگر بیمار در خدمت کشتی استناخدا باید آن مریض را در ساحل پیاده کرده و برای او بالاپوش و روشنایی تامین کند و همچنین باید برای او یکی از غلامان کشتی را بخدمت گمارد و یا زنی را اجیر کرده و بحفاظت و پرستاری او انتخاب نماید.)) در قرون وسطی در اروپا ، اصناف تشکیلاتی برای حمایت از اعضای خود بوجود آوردند.
عضو هر صنف ضمن ادای سوگند متعهد می شد که مختصری از مزد خود را برای عضو بیمار و هزینه های معالجه او بپردازد.
در سال1663 میلادی دولت هلند سربازان خود را در برابر از دست دادن دستها و پاها و چشمها بیمه نمودند.
با توجه به اینکه بیمه باربری و آتش سوزی و عمر مجاوز از چند قرن قبل در انگلستان بوجود آمده و با پیدایش راه آهن ، بیمه حوادث راه آهن نیز در آن سرزمین پیریزی گردید ، معذالک تا اواخر قرن 18 در آن کشور که پیشرو صنعت جهانی بیمه می باشد، بیمه بیماری بوجود نیامد.
احتمالا پیدایش بیمه بیماری پس از انقلاب صنعتی و با ظهور کارخانجات و کارگاههای بزرگ ماشینی ضروری شناخته شد.
این استدلال از این جهت صحیح بنظر می رسد که قبل از انقلاب صنعتی ، مردم از زندگی کشاورزی برخودار بودند و در بین کشاورزان عامل مهمی که آنها را بطور جمعی دچار تاملات و نگرانی برای بیماری بنماید وجود نداشت.
در حالی که زندگی صنعتی و سوانح ماشینی که باعث ضایعات بدنی می شد و بالاخره استنباطات جدید از فلسفه اجتماعی تغییراتی در اجتماعات و افکار بوجود آورد و عوامل مزبور باعث شد بیمه بیماری بوجود بیاید.
در انگلستان در اوایل قرن 19 انجمن هایی که از اتحادیه های صنفی ریشه می گرفت و بنام انجمن یاران نامیده می شدند تشکیل گردیدند ، در این انجمن ها اگر اعضای آن دچار بیماری می شدند مورد حمایت اعضا قرار می گرفتند.
در سال 1848 یکی از شرکت های بیمه انگلستان با همکاری راه آهن آن کشور یک نوع بلیط مسافرت انتشار داد که با خرید آن بلیطها اگر مسافر در طول سفر خود در اثر سوانح با جراحات سخت و ضایعات بدنی مواجه می شد معالجات این نوع مسافرین را شرکت بیمه تقبل می کرد.
آغاز بیمه بیماری در آمریکا در اواسط قرن 19 می باشد.
در سال 1847 شرکت بیمه بهداشت ((ماساچوست )) بوجود آمد.
این شرکت و شرکت های مشابه آن که در این دوره در آمریکا بوجود آمدند از روش انجمن های یاران انگلستان پیروی می کردند و نرخیس که برای بیمه معین نموده بودند همان نرخ موسسات انگلیسی بود.
بنظر می رسد شرکت بیمه بهداشت ((ماساچوست )) نخستسن شرکتی بوده باشد که بیمه سوانح را در آمریکا بوجود آورده، این شرکت ابتدا با سرمایه 50000 دلار تشکیل یافت و مانند همه بیمه گران اولیه تعهدات و قراردادش بصورت بلیط بود که در زیر نمونه ای از این نوع بیمه نامه درج می گردد : شرکت بیمه بهداشت ((فرانکلین ماساچوست )) با سرمایه 50000دلار، با اجازه خاص بیمه در برابر سوانح و اتفاقات .
((این بیمه نامه برذمه دارد که با پرداخت پانزده سنت به شرکت بیمه بهداشت ((فرانکلین )) خریدار را نام و زمان خریدش در این ورقه مندرج است برای مدت بیست و چهار ساعت پس از تاریخ مندرج بیمه نماید و شرکت بیمه بهداشت ((فرانکلین)) متعهد است که به شخص مذکور به شرط اینکه در مدت قانونی این قرارداد دچار لطمه و جراحتی به علت حادثه راه آهن و قایق مسافری بشود که ده روز بستری و از کار بازمانده گردد ، مبلغ دو.یست دلار پرداخت نماید و نیز چنانچه حادثه حاصله وسیله راه آهن و قایق مسافری به حدی باشد که او را از ادامه کارش ناتوان و عاجز سازد و یا بمدت دو ماه بستری سازد ، این شرکت متعهد است که بجای دویست دلار فوق الذکر مبلغ چهارصد دلار پرداخت نماید.
پرداختها باید سی روز پس از اطلاع و ثبوت آن برای شرکت انجام گیرد.)) امضاء دبیر((استیفن بیتس)) وجوه مندرج در این بیمه نامه بنظر می آید که فی الواقع کم و ناچیز می باشد ولی نباید فراموش کرد که این مبلغ فقط در برابر پرداخت 15سنت حق بیمه داده می شده.
در سال1899 دو شرکت بیمه آمریکایی موسوم به شرکت بیمه عمر ((آتنا)) و شرکت بیمه ((مسافران)) یک نوع قرار داد بیمه بیماری بوجود آوردند که بموجب آن بیمه شدگان در برابر خسارتا ناشی از بیماری بیمه شدند ولی در این قرار دادها امراض سل – امراض مقاربتی – جنون- امراض ناشی از استعمال الکل و مواد مخدر مستثنا شده بود.
در سال 1914 شرکت بزرگ بیمه آمریکایی ((متروپولیتین)) وارد بازار بیمه بیماری آمریکا شد و بخصوص با شروع بیمه جمعی ، بیماری فعالیت در این رشته از بیمه گری را در آمریکا توسعه فوق العاده داد .
امروزه بیمه بیماری یکی از رشته های مهم بیمه گری در جهان محسوب می شود.
در بعضی از کشورهای سرمایه داری معالجات افراد جامعه از وظایف دولتها شناخته شده و این رشته از صنعت بیمه ملی شده است- در سایر کشورهای مشابه نیز اجرای بیمه بیماری از طریق بیمه های اجتماعی کارگران- بیمه اجتماعی روستاییان و بیمه های خصوصی شامل کلیه افراد جامعه گردیده است.
قسمت دوم – تعریف بیمه بیماری : منظور از بیماری : تردیدی نیست که کلیه افراد بشر در معرض خطر امراض گوناگون قرار گرفته اند و با وجود پیشرفت های فوق العاده علم طب، معذالک بشر هنوز نتوانسته است بر کلیه امراض فائق گردد.
برای اینکه افراد بیماری بهبودی حاصل کنند ناچارند بابت دارو ، پزشک ، بیمارستان و غیره مبالغی بپردازند که مخارج مزبور را بیمار ویا فامیل او تقبل کنند .
در اجتماعات کنونی و ممالک مترقی معمولا کلیه کارگران و یا کارمندان از بیمه های جمعی استفاده می کنند و در این گونه موارد مخارج بیماری را دولت و یا موسسات مربوطه دولتی می پردازند.
سایر طبقات مردم نیز ممکن است از بیمه بیماری استفاده کنند، نسبت به اینکه اشخاص بخواهند در برابر چه قسمت از خطرات بیماری تامین داشته باشند نوع بیمه بیماری فرق می کند.
معمولا بیمه بیماری خصوصی را از نظر فوق می توان به سه دسته تقسیم کرد: بیمه بیماری هزینه معالجه بیمه بیماری مشارکت در هزینه معالجه بیمه بیماری با غرامت روزانه قبل از اینکه بشرح بیمه بیماری بپردازیم می بایستی اصطلاحاتی که همواره در اینگونه مواقع بکار برده می شوند شرح داده شود.
تعریف بیماری : مرض و بیماری عبارتست از تغییر نامسعد و اختلال در عمل عادی اعضا و جهاز بدن که از طرف مرجع پزشکی قابل تشخیص بوده و ارتباطی به اراده بیمه شده نداشته باشد – نقص و عدم کمال جسمی که در ابتدای تولد و یا بتدریج در شرایط عادی عارض شده و همچنین ناتوانایی جنسی مردان ئ نازایی زنان از نقطه نظر بیمه ، بعنوان مرض یا بیماری را ندارد.
غرامت : عبارت است از مبلغ مقطوعی که برای جبران صدمات وارده به بیمه شده در اثر حادثه و مورد معین پرداخت می گردد.
هزینه معالجه: عبارت از مخارجی است که برای اعاده سلامتی بیماری هایی که در اثر حادثه و یا امراض پیش آمده می بایستی پرداخت گردد و معمولا از دو قسمت تشکیل می شود.
هزینه اصلی معالجه و هزینه فرعی معالجه : هزینه اصلی معالجه عبارتست از مخارج پزشک ، دارو و بیمارستان.
هزینه فرعی مخارجی است که برای افراد حتی پس از اعاده سلامتی نیز مورد احتیاج است.
من باب مثال هزینه مربوط به اشعه های درمانی – حمامهای طبی را می توانیم ذکر کنیم.
بیمه بیماری هزینه معالجه : در بیمه بیماری هزینه معالجه ،بموجب قرار دادی که بین بیمه گر و بیمه گذار منعقد می گردد بیمه شده در برابر مبلغ معینی حق بیمه می نماید و موسسه بیمه یا بیمه گر متعهد می شود در مواقع بروز مرض هزینه بیمه شده را تحت شرایط معینی بپردازد.
بطور کلی تعهدات اساسی اغلب شرکتهای بیمه در مورد بیمه بیماری اعم از تعهدات اصلی و فرعی بشرح زیر می باشد: هزینه پزشک – این هزینه عبارتست از ویزیت پزشکان – حق الشور و مخارج مربوط به معالجات مخصوص ، از قبیل معاینات پزشکی – عملیات جراخی مختصر- پانسمان- امتحانات با اشعه (رونتگن) – اشعه رادیومو غیره.
مخارج بیمارستان – عبارتست از مخارج مربوط به بستری کردن و پرستاری – مخارج پزشک – مخارج عمل ، منجمله مخارج سایر پزشکان که در عمل مشارکت دارند – مخارج بیهوشی و همچنین حق اطاق عمل و مخارج حمل ونقل بیمار به بیمارستان.
مخارج دارو- عبارتست از بهای دارو هایی که توسط پزشکان تجویز می شود و از دارو خانه خریداری میگردد.
-4مساعده برای مخارج دندان و دندان مصنوعی - اصولا در بیمه بیماری عوارض مربوط به فرسودگی دندان قابل بیمه شدن نمی باشد- زیرا دندانها خود به خود در اثر ساییدگی فرسوده می شوند و به این جهت معمولا برای معالجه دندانهای کسانی که بیمه شده اند شرکتهای بیمه فقط مبلغ معینی به عنوان مساعده پرداخت می کنند.
5-وسائل فرعی معالجه –برخی از وسائل معالجه بطور اساسی در معالجه بیماری موثر نبوده و از فروع معالجهمی باشند.
مثلا حمامهای طبی می باشند.
مثلا حمامهای طبی- اشعه های درمانی – عینک – سمعک – کفش های طبی – جوراب واریس و غیره .
6- مخارج تولد – معمولا در موقعی که بیمه شده ای صاحب اولاد میشود ، در موترد زایمان طبیعی ، مرض و یا بیماری بوقوع نمی پیوندد، معذالک در بیمه های بیماری خصوصی برای مساعده زایمان مبلغی پیش بینی می شود که به بیمه شدگان پرداخت می گردد.
مبلغ این مساعده ممکن است به نسبت مدت قرار داد تغییر کند.
7- هزینه کفن و دفن – در بعضی از بیمه های بیماری خصوصی پیش بینی می شود که در موقع فوت بیمه شده مبلغی به عنوان هزینه کفن و دفن پرداخت می شود.
مبلغ مساعده بابت کفن و دفن نیز ممکن است به نسبت مدت قرار داد بیمه تغییر کند.
با توجه به تعریف بیمه بیماری که فوقا ذکر شد دیده می شود که قسمتی از امراض به مرورو تدریجا بروز می کند بیمه بیماری شامل آنها نمی شود.
اما باید در اینجا متذکر بشویم که گر چه عموما بیمه بیماری شامل اینگونه بیماری ها نمی شود ولی ممکن است با دریافت حق بیمه بیشتر بیما ریهای مزبور نیز مشول بیمه بیماری بشود – چنانچه بیمه شده به وسیله اظهارات نادرست عمدی باعث اغفال بیمه گر شود ،نه فقط بیمه گر ملزم به پرداخت هزینه معالجه نخواهد بود ، بلکه می تواند فورا لغو قرارداد را به بیمه شده اطلاع دهد.
بیمه بیماری مشارکت در هزینه معالجه : در اغلب ممالک مترقی جهان بیشتر کارمندان و کارگران از بیمه های جمعی دولتی استفاده می کنند.
گاهی از اوقات ممکن است کارمندان و یا کارگران مزبور علاوه بر اینکه بیمه های جمعی شامل حال آنها است از بیمه خصوصی نیز استفاده کنند – البته این نوع قراردادهای بیمه در واقع یکنوع قرارداد تکمیلی است که به بیمه نامه اصلی ملحق و ضمیمه آن می شود- اینگونه قرار دادها معمولا برای پرداخت هزینه های اضافی منعقد می گردد.
بدین معنی که فرض می کنیم یک کارمند دولت ویا یک کارگر جمعی بیماری استفاده میکنند و در قرار داد حداکثری برای هزینه دارو و مخارج پزشک در نظر گرفته شده ، همچنین میزان مخارج بستری شدن در بیمارستان تعیین گردیده و ممکن است در موارد خاص هزینه دارو ویا مخارج پزشک ویا مخرج بستری شدن در بیمارستان از حداکثر هزینه پیش بینی شده درقرار داد قانونی تجاوز کند .
برای اینکه بیمه شده در برابر این گونه هزینه های اضصافی نیز بیمه شده باشد ، با یک کمپانی بیمه خصوصی قراردادی منعقد می نمایدکه در مورد هزینه هایی که از نظر مبلغ یا زمان معالجه از حد مجاز مندرج در قراداد اولیه بیمه تجاوز کند پرداخت مخارج اضافی را شرکت بیمه خصوصی تقبل نماید.
در اینجا برای روشن روشن مطلب مثالی می زنیم- فرض می کنیم یک نفر از کارمندان دولت در شرکت بیمه دولتی بیمه شده است ، در شرایط بیمه مزبور برای هزینه بیماری حداکثر هزینه دارو 2000 ریال و حداکثر هزینه پزشک 5000 ریال و حداکثر هزینه پرداختی بابت بستری شدن 30000 ریال پیشبینی شده باشد.
حال شخص مزبور در نزدیک شرکت خصوصی بیمه می شود که در برابر پرداخت مبلغ معینی خود را برای هزینه دارو ، پزشک و بیمارستان که از مبالغ فوق تجاوز کند ، برای مبالغی که تجاوزمی شود بیمه می نماید.
حال اگر این کارمند مریض شود و مدت مدیدی در بیمارستان بستری گردد و مخارج معالجه او 50000 ریال بشود در این موقع 30000 ریال از هزینه را شرکت بیمه دولتی و 20000 ریال مازاد را شرکت بیمه خصوصی پرداخت خواهد کرد.
بطور کلی اینگونه قراردادهای بیمه در موقعی منعقد می شود که بیمه شده بخواهد خود را در برابر خطرات بزرگ بیماری بیمه کند.
بیمه بیماری با غرامت روزانه : هرگاه کارمند یا کارگری مریض شود ، علاوه بر اینکه برای بهبودی خود میبایستی مبالغی بپردازند ، از کار خود نیز بیکار می شود و از این راه هم خساراتی به او وارد میگرددزیرا موسسه یا شرکت کارفرما حقوق یا مزد روزانه کارگر روز مزد خودرا در مدت بیماری پرداخت نمی کند برای اینکه ، در مقابل این خطر کارگر مزبور بیمه شده باشد ، بیمه بیماری با غرامت روزانه بوجود آمده است – در این مواقع علاوه بر این که شرکت یا موسسه بیمه پرداخت هزینه دارو –هزینه پزشک و مخارج بیمارستان را تحت شرایطی قبول نماید، علاوه بر آن تعهد می کند در مواقع بیماری روزانه مبلغ معینی غرامت روزانه به بیمه شده بپردازد.
در اینگونه قراردادهای بیمه ، ذکر دو مطلب حائز اهمیت است :اول اینکه غرامت روزانه از روز اول بیماری پرداخت نمی شود.
مثلا از روز سوم یا پنجم پرداخت می شود که در این حالت عدم پرداخت هزینه چند روز اول فرانشیز بیمه می باشد.
مطلب دوم اینست که هیچ وقت مبلغ غرامت روزانه از میزان مزد نمی بایستی تجاوز کند- در این گونه قراردادها شرط دوره انتظار نیز می بایستی مراعات گردد- در قراردادهای عادی بیمه بیماری معمولا برای پرداخت غرامت روزانه دوره انتظار سه ماهه پیش بینی می شود.
محدود کردن تعهدات موسسه بیمه : در بیمه بیماری نیز مانند سایر انواع بیمه موسسات بیمه گر با ذکر شرایط خاص در بیمه نامه به طرق مختلف تعهدات خود را محدود میکند.
در موارد زیردر بیمه بیماری تعهدات بیمه گر محدود میگردد: دوره انتظار : دوره انتظار عبارتست از دوره ای که پس از گذشتن آن دوره تعهدات موسسه بیمه برای پرداخت هزینه معالجه و یا غرامت شروع می شود.
به عبارت دیگر در مورد برخی بیماری ها شروع تعهدات موسسه بیمه مشروط بر آنست که اولین تشخیص پزشکی بیماری ویا علایم اولیه آن بعد از انقضاء یا دوره انتظار به وقوع بپیوندد- در بعضی موارد ممکن است دوره انتظار مراعات نشود و شروع تعهدات موسسه بیمه به محض امضاء قرارداد و پرداخت اولین قسط حق بیمه باشد.
مثلا برای امراض عفونی زیر : آبله مرغان – سرخک – مخملک- دیفتری – سیاه سرفه – اوریون – کزاز – بادسرخ – فلج اطفال – مننژیت مغز – حصبه – پاراتیفوئید- تب مالت- وبا – تیفوس و نظایر آن.
تعهدات موسسه بیمه از شروع قرارداد آغاز می شود مشروط بر اینکه تسشخیص پزشکی بیماری قبل از تاریخ شروع بیمه نامه نباشد – بطور عادی در قراردادهای بیمه ، دوره انتظار سه ماهه می باشد ولی در مورد بعضی از امراض ممکن است دوره انتظار بیشتری پیش بینی شود.
مثلا برای تنگی نفس و آپاندیسیت و قرحه های معده و اثنی عشر دوره انتظار شش ماه می باشد و برای آب مروارید چشم و بیماری مضمن گوش و سینوزیت ، دوره انتظار نه ماهه و برای امراض سل – امراض قلبی و تورم کیسه صفرا – سنگ کلیه – بیماری های تناسلی و بیماری های مربوط به تغییر شکل استخانها و مفاصل و صرع – امراض دماغی و سرطان ، دوره انتظار ساله می باشد.
مشارکت بیمه شده در هزینه های معالجه : شرکت های بیمه در موقع تهیه قرارداد بیماری شرایطی در قرارداد پیش بینی میکنند که به موجب آن بیمه شده در هزینه معالجه مشارکت میکند- در این قراردادها برای بی علاقه کردن بیمه شده به حفظ خود ، همچنین احتمالا برای جلوگیری از بعضی سوءاستفاده ها پیش بینی می شود که بیمه شده در هزینه معالجه مشارکت داشته باشد.
مبلغی را که بیمه شده در هر مورد پرداخت می کندو یا بیمه گجر از پرداخت آن معاف است فرانشیز می نامند.
فرانشیز معمولا به چهار نوع زیر طبقه بندی می شود : الف- فرانشیز حداکثر : در این سیستم در موقعی که مخارجی پیش آمد میکند موسسه بیمه در مورد هر بیمه شده در طول مدت قرارداد تا 5 هزار تومان هزینه معالجه پرداخت می شود موسسه بیمه در مورد هر بیمار تمام مخارج معالجه را در طول مدت قرارداد تا 5 هزار تومان می پردازد ولی اگر مخارج از 5 هزار تومان بیشتر شود مبلغ اضافه بر آنرا بیمه شده باید بپردازد.
ب – فرانشیز تقسیم به نسبت : در این سیتم مخارج هر چه باشد به نسبت معینی بین بیمه و بیمه شده تقسیم می گردد.
مثلا فرض می کنیم که در قراردادپیش بینی شود 75 درصد هزینه معالجه بعهده موسسه بیمه و 25 درصد هزینه معالجه بعهده بیمه شده است ، در این موقع اگر مثلا 200 تومان هزینه معالجه بشود ، 150 تومان را موسسه بیمه و 50 تومان را بیمه شده می بایستی بپردازد.
ج- فرانشیز تفریقی : در این سیستم هزیته های مربوطه تا حداقل معینی بعهده بیمه شده است و اگر از آن مبلغ تجاوز کند مبلغ تجاوز شده به عهده موسسه بیمه می باشد.
در مثال فوق اگر میزان فرانشیز 70 تومان باشد خسارت تا 70 تومان به عهده بیمه شده است و 130 تومان بقیه به عهده موسسه بیمه خواهد بود.
د- فرانشیز کلی : در این سیستم هزینه های مربوط تا مقدار معینی بعهده بیمه شده است ولی اگر هزینه معالجه از مبلغ مزبور تجاوز کند کلیه هزینه ها بعهده شرکت خواهد بود .
مثلا در قرارداد فرانشیز کلی برابر 50 تومان پیش بینی میشود کلیه هزینه ها تا 50 تومان بعهده بیمه گذار است ولی اگر هزینه 51 تومان بشود موسسه بیمه تمام 51 تومان را میپردازد .
3-محدودیت دوره تعهد : تقریبا در کلیه قرارداد های بیمه بیماری،تعهد موسسه بیمه مربوط به زمان معین و محدود مثلا شش ماه –یکسال یا دو سال میباشد و چنانچه پس از سپری شدن مدت بیمه نامه بیماری بروز کند موسسه بیمه تعهدی قبول نخواهد کرد .
بر این امر یک استثنا وجود دارد و ان در مورد زایمان است ،اگر زایمان بیمه شده ظرف نه ماه بعد از انقضا مدت قرارداد روی میدهد تعهد بیمه گرمبنی بر پرداخت هزینه زایمان کماکان باقی می ماند .
مستثنیات مندرج در قرارداد در قراردادهای بیمه بیماری ، تعهدات موسسه بیمه بواسطه بعضی از استثنائات محدودمی شود.
استثنائات بیمه بیماری بشرح زیر می باشد: الف- نقض مادرزادی .
ب- گذاشتندندان مصنوعی و روکش و پل دندان .
ج- امراضی که ناشی از حوادث زیر می باشد: جنگ داخلی – انقلاب – اعتصاب و نزاع – نوشیدن مشروبات مواد مخدره- شرکت در مسابقات ورزشی خطرناک .
د- درمانها و مراقبت های مربوط به زیبایی اندام .
و- سقط جنین مگردر صورت تجویز پزشکان و درحدود مقررات قانونی .
ز- بیماریها و حوادث ناشی از تشعشعات اتمی .
تعهدات بیمه گر ممکن است از نقطه نظر جغرافیایی نیز محدود شود.
من باب مثال ممکن است در قرارداد هایی که در ایران منعقد می شود شروطی گذاشته شود که این بیمه نامه فقط در داخله کشور ایران نافذ است ، در این حالت اگر بیمه شده بخارج از کشور مسافرت کند و در آنجا مریض شود موسسه بیمه مسئول پرداخت خسارت نخواهد بود- بدیهی است ممکن است این شرط با پرداخت حق بیشتر و ضمن شرایط خصوصی لغو گردد.
قسمت سوم- خطرات مورد بیمه و تعرفه بندی : در بیمه بیماری برای اینکه بتوان شرایط قرارداد راتعیین نمود می بایستی در مرحله اول نوع خطر تشخیص داده شود .
خطرات بیمه بیماری به دو قسمت تقسیم می گردد : خطرات عینی و خطرات ذهنی .
خطرات عینی خطراتی هستند که بوسیله حواس پنج گانه قابل تشخیص می باشند.
خطرات عینی با توجه به پیری – جنسیت – وضیت سلامتی – بیماری های گذشته – شغل و محل سکونت بیمه شده تعییم می گردد.
معمولا در قراردادهای بیمه شرایط قرارداد منجمله پرداخت حق بیمه و هزینه معالجه و خسارات با توجه به خطرات عینی پیش بینی می شود و برای معالجه بیمه شده علاوه بر ویزیت پزشک و دارو ممکن است بیمارستان و جراحی نیز ضرورت داشته باشد، لذا برای تعیین این گونه هزینه ها و بخصوص میزان ویزیت دکتر جراح و سایر هزینه ها قبلا بموجب تعرفه مبالغ مزبور تعیین می گرددتا در موقع بروز کسالت موضوع و نحوه تصفیه خسارت برای بیمه گر و بیمه شده روشن باشد .
من باب مثال در کشور آلمان بموجب مقرارت تعرفه رسمی ، میزان ویزیت دکتر و هزینه های جراحی برای کارمندان رسمی دولت تعیین شده و بموجب مقررات تعرفه عمومی بیمه بیماری برای شرکت های بیمه خصوصی نیز میزان ویزیت دکتر و هزینه های جراحی پیش بینی شده است .
ضمنا هزینه بیمارستان بسته به نوع بیماری و میزان آن کم و زیاد می باشد .
برای تنظیم شرایط عمومی بیمه بیماری علاوه بر اینکه باید به خطرات عینی توجه شود می بایستی خطرات ذهنی را نیز مورد دقت قرارداد – خطرات ذهنی خطراتی هستند که با حواس پنج گانه قابل لمس نمی باشند.
من باب مثال حق بیمه یک نفر ترسو با یک فرد شجاع از نظر بیمه بیماری باید فرق داشته باشد.
ترس یکی ازخطرات ذهنی است زیرا یک شخص شجاع به آسانی دربرابر حوادث تسلیم نمی شود و محققا دیرتر مریض خواهد شد.
در حالیکه شخص ترسو ممکن است فقط در اثر ترس مریض شود ، گذشته از عامل ترس بسیاری عوامل دیگر نیز وجود دارند که بطورغیر مستقیم باعث تشدید خطرات بیمه خواهد شدکه در شرایط بیمه موثر می باشد.
یکنفر بدهکار که دایما در فکر تصفیه حساب بدهی هایش می باشد این امر باعث تشدید خطرات ذهنی زیاد می شود.
تعرفه بندی و حق بیمه : در بیمه های بیماری تعرفه های متعددی مورد لزوم می باشد، زیرا بسته به حق بیمه پرداختی هزینه معالجه و خسارت تغییر می کند و بدین طریق با کم وزیاد شدن حق بیمه خطراتی که قرارداد بیمه شامل آنها می گرددکم و زیاد می شود.
در ایران تعرفه بیمه بیماری به سه دسته تقسیم می شود: تعرفه پایین – تعرفه متوسط – تعرفه بالا – ممکن است تعرفه های مزبور با نمره نامگذازی شود، مثلا تعرفه شماره (1) تعرفه شماره (2) تعرفه شماره (3) – هر تعرفه دارای حق بیمه معینی است.
حق بیمه سالیانه پرداخت می گردد ولی با توافق موسسه بیمه ممکن است به اقساط سه ماهه یا 4 ماهه یا 12 ماهه پرداخت گردد.
علاوه بر خطرات عینی و ذهنی سه عامل دیگر در تعرفه بندی و حق بیمه بیماری موثرند: الف- جنسیت : آمارهایی که از کشورهای اروپایی در مورد بیمه شدگان بیمه بیماری جمع آوری شده نشان می دهدکه خطر بیماری در مورد زنان بیشتر از خطر بیماری در مورد مردان است و به همین علت حق بیمه بیماری برای زنان نسبت به مردان بیشتر است – حق بیمه اطفال تا سن معینی بدون تفاوت است و از سن معینی نسبت به جنسیت آنها فرق می کند.
ب- سن : هر چقدر سن بیمه شده بیشتر باشد خطرات بیماری نیز زیاد می باشد- یک نفر جوان ممکن است سالهای سال در کمال سلامت به کار خود ادامه دهددر حالی که یک فرد مسن ممکن است در عرض یکسال چندین نوبت مریض شود ، به همین جهت حق بیمه نسبت به سنین مختلف فرق می کند.
درجات سنی مختلف برای بیمه بیماری خصوصی به شرح زیر می باشد: 19تا 30 سال – 31تا 40 سال- 41 تا 50 سال یا : 20 تا 29 سال – 30 تا 34 سال- 35 تا 39 سال .
حداکثر سن مثلا 60 سالگی یا 65 سالگی و یا 70 سالگی پیش بینی می شود.
حق بیمه نسبت به سالهای مختلف در دوره های مختلف جداگانه محاسبه می شود و بعدا متوسط ماهیانه یا سالیانه آن به تعداد سالهای قرارداد تقسیم شده ، حق بیمه یکنواخت بدست خواهد آمد.
ج- محل اقامت: محل اقامت نیز یکی از عواملی است که در میزان حق بیمه و شرایط قرارداد بیمه بیماری موثر است.
مثلا کسانی که در شهرها اقامت دارند نسبت به کسانی که در دهات ساکنند می بایستی حق بیمه کمتری بپردازند،زیرا شهرنشینان نسبت به دهاتیان به مراجع بهداشتی و دکتر و دارو سهلتر دسترسی پیدا می کنند.
در بیمه بیماری به کسانی که در عرض سال مریض نشده اند برای تشویق آنها در آخر سال مبلغی از حق بیمه دریافتی را به آنها برگشت می دهند،ممکن است این برگشت حق بیمه بصورت دیگری پیش بینی شود.
مثلا کسی که در یکسال مریض نشده در سال آینده تا حدود معینی مخارج دارو و سایرهزینه های معالجه او از طرف بیمه گر بدون فرانشیز پرداخت گردد.
نحوه پرداخت هزینه معالجه در بیمه بیماری : شرکت های بیمه برای پرداخت هزینه معالجه دارای تعرفه های مختلف می باشند، بعبارت دیگر در برابر دریافت حق بیمه زیادتر به نسبت برای معالجع تعهدات بیشتری بعهده می گیرند.
من باب مثال فرض می کنیم یک موسسه بیمه برای تعرفه شماره (1) به نسبت سن از هر نفر بیمه شده از 930 ریال الی 1330 ریال حق بیمه سالیانه دریافت نمکاید و تعهدات شرکت بیمه در این تعرفه عبارتست از : الف – معالجه پزشکی.
ب- دارو .
ج- عملیات جراحی.
د- بیمارستان و کلینیک.
ه- معالجه بیماری سل و آسایشگاه.
و- رادیوگرافی و رادیوسکپی – آزمایشگاه – تزریقات – فیزیوتراپی و رادیوتراپی.
البته برای هر یک از اقلام فوق حداکثر تعهد شرکت بیمه معلوم است مثلا برای هزینه بیمارستان و کلینیک حداکثر 6000 ریال در سال و برای تزریقات حداکثر تعهد 500 ریال است.
بعبارت دیگرموسسه بیمه برای معالجه هر بیمه شده در قسمت بیمارستان 6000 ریال می پردازد و اگر مخارج معالجه از این مبلغ تجاوز کند پرداخت مبلغ تجاوز شده بعهده بیمه شده می باشد (فرانشیز حداکثر).
مطلب دیگرآنکه حق بیمه فوق الذکر ممکن است بشرح زیر تقسیم گردد: سن از12 سال تا 20 سال حق بیمه سالیانه 930 ریال سن از 21 سال تا 40 سال حق بیمه سالیانه 1000 ریال سن از 41 سال تا 50سال حق بیمه سالیانه 1200 ریال سن از 50 سال تا 55 سال حق بیمه سالیانه 1330 ریال حال اگر بیمه شده ای مایل باشد خود را فقط در برابر امراض معینی بیمه کند، بعبارت دیگر مایل باشد از مزایای کمتری استفاده کند، باید حق بیمه کمتری بپردازد.
موسسات بیمه در اینگونه موارد تعرفه دیگری پیش بینی می نمایند.
مثلا تعرفه شماره (2) و در این تعرفه خطرات پیش بینی شده عبارت است از : الف – معالجه پزشکی.
ب – دارو.
در تعرفه شماره (2) نیز نسبت به سن بیمه شده حق بیمه سالیانه فرق می کند، مثلا از 600 ریال الی 800 ریال می باشد.
در تعرفه شماره (2) هم میزان حداکثرتعهد موسسه بیمه مقطوعا معلوم می شود که تجاوز ازآن امکانپذیر نیست .
ممکن است برخی از اشخاص مایل باشند با پرداخت حق بیمه نازلتر از حق بیمه تعرفه شماره (2) از مزایای محدودتری استفاده کنند.
در این موقع ممکن است از تعرفه شماره (3) استفاده شود- بموجب این تعرفه تعهدات موسسه بیمه عبارت خواهد بود از : الف- عملیات جراحی.
ب- بیمارستان و کلینیک.
ج- معالجه بیماریهای سل و آسایشگاه.
حق بیمه سالیانه بیمه شده بسته به سن از 470 ریال الی 670 ریال خواهد بود.
حق بیمه سالیانه ممکن است با توافق بین شرکت بیمه و بیمه شده در اقساط 6 ماهه – 3 ماهه و یا حتی ماهیانه پرداخت گردد- در این گونه موارد حق بیمه ماهیانه یک دوازدهم حق بیمه سالیانه و حق بیمه 6 ماهه از یک دوم حق بیمه سالیانه و حق بیمه 3 ماهه از یک چهارم حق بیمه سالیانه بیشتر خواهد بود.
من باب مثال اگر حق بیمه سالیانه 420 ریال باشد حق بیمه 6 ماهه 240 ریال پرداخت می شود و 3 ماهه 130 ریال تعیین می گردد.
برخی از شرکتهای بیمه اروپایی متجاوز از 50 تعرفه مختلف برای بیمه بیماری تعیین نمودند.
قسمت چهارم – قرارداد بیمه بیماری: شرایطی که در قرارداد های بیمه بیماری پیش بینی می شود به شرح زیر میباشد: 1-مدت قرار داد اغلب در قرار دادهای بیمه بیماری خاتمه مدت قرار داد بطور وضوح تعیین شده است تاریخ شروع ان روشن نباشد.مثلا ممکن است درقرار دادبطور وضوح تعیین شده است در قرارداد پیش بینی شده باشد که شروع قرارداد پس از معاینه پزشکی باید گفت که اطلاع از وضع مزاجی بیمه شده برای تعیین شرایط قرارداد بیمه و حق قبول آن حتمی و ضروری است – معمولا اغلب موسسات بیمه قبل از انعقاد قرارداد اطلاعات زیر را از بیمه شده کسب می نمایند: وضع سلامتی و مزاجی بیمه شده – امراضی که بیمه شده سابقا به آن مبتلا بوده – عنلیات جراحی انجام شده – کسالت های ارثی – حوادثی که منجر به شکستگی استخوان و غیره شده باشد و بیمه گر پس از کسب اطلاعات فوق قرارداد را منعقد می نماید.- قرارداد پس از دریافت اولین قسط حق بیمه قوت قانونی پیدا می کند.