دانلود مقاله مقایسه اثر درمانی گوۀ خارجی به همراه ساپورت مفصل ساب تالار با گوه های خارجی داخل کفش در بیماران مبتلا به آرتروز زانو

چکیده : این تحقیق به منظور بررسی اثر گوه خارجی به همراه ساپورت مفصل ساب تالار بر روی زاویه فموروتیبیال در بیماران مبتلا به واروس دفورمیتی زانو ناشی از استئوآرتروز صورت گرفته است.

به همین منظور اثر این نوع گوه با گوه خارجی داخل کفشی مقایسه گردید مدت انجام مطالعه 8 هفته بود و افراد مورد مطالعه بیماران مبتلا به استئو آرتروز زانو بودند که بصورت تصادفی بر حسب اولویت مراجعه به دو گروه تقسیم گردیدند .

از اندازه گیری زاویه فموروتیبیال از روی بدن برای بدست امدن مقدار این زاویه استفاده گردید برای بررسی کیفی بیماران از پرسشنامه koos که شامل موارد درد، فعالیت های روزانه ، علائم بیمار، کیفیت زندگی است استفاده شد ارزیابی دو مرحله قبل و بعد از درمان برای هر گروه صورت گرفت.

20 بیمار در این تحقیق شرکت داشتند .

در مرحله اول و شروع تحقیق هیچگونه تفاوتی در زاویه فموروتیبیال و درد و فعالیت های روزانه و کیفیت زندگی(85=p) و علائم بیماری بین دو گروه وجود نداشت و دو گروه کاملا همگن بودند بعد از 8 هفته گروهی که گوه خارجی با ساپورت ساب تالار دریافت کرده بود بطور معنی داری افزایش زاویه فموروتیبیال وافزایش فعالیت های روزانه و کیفیت زندگی و علائم بیماری را نسبت به گروه دیگر نشان دادند ولی در مورد درد اگر چه درد در گروه ساپورتی کاهش پیدا کرده بود ولی از لحاظ آماری تفاوت معنی داری بین دو گروه مشاوره نشد این نتایج بیان می دارد که گوه خارجی به همراه ساپورت مفصل ساب تالار باعث حفظ اصلاح والگوسی زاویه فموروتیبیال در بیماران مبتلا به واروس دفورمیتی ناشی از آرتروز زانو می شود و نتایج درمانی و کلینکال بهتری نسبت به گوه تنها خواهد داشت.

مقدمه : استئوآرتروز زانو یکی از عمده دلایل از کارافتادگی در بالغین محسوب می گردد(1).

دلایل متعددی در پیشرفت این بیماری موثر هستند، اما راستای زانو در این میان از اهمیت خاصی برخوردار است.

انحرافات واروس و والگوس باعث افزایش خطر ابتلا به این بیماری میشود(2).

در یک زانو با راستای طبیعی در حین راه رفتن نیروها و فشار های دینامیکی بصورت نامتقارنی بین دوکندیل زانو تقسیم می شوند بطور کلی فشار وارد بر کندیل داخلی بیشتر است(3).

دفورمیتی واروس باعث افزایش هرچه بیشتر این فشارها بر روی کندیل داخلی می شود(4).

بیماران مبتلا به آرتروز زانو معمولا دچار درگیری در یکی از سطوح مفصلی می شوند که در این میان درگیری سطح مفصلی داخلی ده برابر سطح مفصلی خارجی است(5).

یکی از اولین درمان های توانبخشی که برای این بیماری مطرح می شود درمان مکانیکال واستفاده از گوه های خارجی بصورت کفی در داخل کفش است.

کیتینگ[1] (6) گزارش کرده است که 61 درصد از بیمارانی که از گوه خارجی استفاده کرده اند دردشان کاهش یافته است.

یاسودا[2]و ساساکی[3](7) بیان کردند که کاری که گوه خارجی انجام می دهد کاهش فشار از روی سطح مفصل داخلی است و نیز باعث برداشتن کشش از روی ساختارهای خارجی زانو می شود و این امر است که باعث کاهش درد می شود و این کفی ها باعث اصلاح زاویه فموروتیبیال نمی شوند.

این چنین به نظر می رسد که حین استفاده از کفی حرکت تالوس مانع از اصلاح والگوسی پاشنه و در نتیجه اعمال نیروی والگوسی زانو می شود.

ویس[4] (8) در تحقیق خود بیان کرده است که استفاده از یک بانداژ و یا بریس حرکات تالوس را محدود می نماید.

در این مطالعه استفاده از ساپورت های مچ پا باعث کاهش تیلیت تالوس از 3/13 درجه به 9/4 درجه گردید.

بنابراین با توجه به مطالعات فوق این نظریه مطرح می گردد که استفاده از گوه خارجی به همراه یک ساپورت مچ پا باعث انتقال بهتر نیروهای اصلاحی به زانو می گردد.

(شکل 1) شکل(1).

استفاده از کفی های گوه خارجی باعث اصلاح واروس دفورمیتی در زانو نمی شود ( a,b ) چون گشتاور والگوسی در مفصل ساب تالار ایجاد شده و این نیرو را خنثی می نماید ( d) وقتی حرکات تالوس بکمک ساپورت مچ پا محدود گردد نیروی والگوسی که کفی در پاشنه ایجاد می کند به زانو منتقل می گردد.

( e,c) در این مطالعه سعی شده است اثر گوه خارجی به همراه ساپورت مفصل ساب تالار در اصلاح زاویه فموروتیبیال و به دنبال آن علائم بیماری مورد بررسی قرار گیرد.

روش انجام مطالعه : در این تحقیق بیماران برحسب اولویت مراجعه بصورت تصادفی به دو گروه تقسیم شده اند.

یک گروه گوه خارجی بصورت کفی و گروه دیگر گوۀ خارجی به همراه ساپورت مفصل ساب تالار دریافت کرد تعداد بیماران 20 نفر بود که 8 نفر زن و 12 نفر مرد بودند.زاویه فموروتیبیال از روی بدن اندازه گیری شد بدین صورت که ASIS ، وسط پتلا و برجستگی تیبیا روی بدن مشخص گردید سپس بکمک یک نقاله فک بلند این زاویه اندازه گیری شد این کار برای هر گروه دوبار یک بار قبل و یک بار بعد از درمان صورت گرفت.

برای ارزیابی کیفی از پرسشنامه KOOS[5] که شامل موارد درد، فعالیت روزانه، کیفیت زندگی و علائم بیماری است استفاده گردید این پرسشنامه هم دوبار برای دو گروه و قبل و بعد از درمان با کمک درمان گر تکمیل گردید.

بیماران در جلسه اول مراجعه ابتدا پرسشنامه را تکمیل می کردند چنانچه موفق به کسب حداقل نمره 30 از 100 پرسشنامه می شدند بعنوان شرط اول ورود به تحقیق وارد مطالعه میگردیدند سپس سایر ملاکهای غربالگری از جمله بررسی پا از نظر عدم وجود صافی، Pes Covus ، هالوکس ریجیدوس مورد بررسی قرار می گرفت بیماران نباید بیش از 60 سال سن داشته باشند باید قادربه راه رفتن بدون عصا و بطور مستقل می بودند و نیز از درمان ارتزی دیگری بصورت همزمان استفاده نمی کردند در ضمن نباید سابقه جراحی استئوتومی تیبیا و یا شکستگی سطح مفصلی زانو داشته باشند.

با لحاظ کردن موارد فوق بیمار وارد تحقیق می شد و متغیرهای زمینه ای وزن، قد، جنس، شاخص جثه و سایر اطلاعات جمعیت شناسی بیمار به همراه رضایت نامه بیمار در پرونده درج می گردید.

به بیمارانی که در گروه ساپورتی قرار می گرفتند هرگز گفته نمی شود که روش درمانی آنها احتمالا اثر درمانی بهتری را خواهد داشت در ضمن تمام بیماران از نظر دریافت داروهای مسکن و ضد التهابی بررسی می شدند در این تحقیق بیماران برحسب اولویت مراجعه بصورت تصادفی به دو گروه تقسیم شده اند.

برای ارزیابی کیفی از پرسشنامه KOOS که شامل موارد درد، فعالیت روزانه، کیفیت زندگی و علائم بیماری است استفاده گردید این پرسشنامه هم دوبار برای دو گروه و قبل و بعد از درمان با کمک درمان گر تکمیل گردید.

به بیمارانی که در گروه ساپورتی قرار می گرفتند هرگز گفته نمی شود که روش درمانی آنها احتمالا اثر درمانی بهتری را خواهد داشت در ضمن تمام بیماران از نظر دریافت داروهای مسکن و ضد التهابی بررسی می شدند و بیماران نباید یک ماه قبل از تحقیق از کورتون استفاده می کردند و نیز درمان فیزیوتراپی و یا سایر درمان های توانبخشی نیز نباید صورت می گرفت.

درهمین جلسه اندازه گیری های لازم برای ساخت وسیله مناسب انجام می گرفت.

بعداز آماده شدن وسیله اندازه گیری های بعدی شامل زاویه فمورو تیبیال انجام می شد وسیله بیمار روی پایش آزمایش می گردید وتوضیحات کافی در مورد نحوه استفاده از وسیله و کفش مناسب به بیمار داده می شد از تمام بیماران خواسته می شد که وسیله را فقط در داخل کفش استفاده کنند و مدت زمان استفاده از آن بین 3 تا 6 ساعت در روز باشد.

کفی های گوه خارجی شامل یک کفی چرمی با گوه از جنس لاستیک پفکی به ارتفاع قاعد 6 میلی متر بصورت تمام طول می باشند وگوه خارجی به همراه ساپورت مفصل ساب تالار شامل یک مچ بند نئوپرنی می باشد که دارای دو استرپ الاستیک به عرض 5 سانتی متر و دو عدد فنر تخت در دو طرف قوزکها است.

لبه دیستال وسیله تا قبل از مفاصل متاتارسوفالنژیال امتداد می یابد ناحیه پاشنه خالی است و روی مچ بند و ناحیه مچ آن به کمک دو عدد ولکروی 5 سانتی متر بسته و تنظیم می شود گوه از جنس پلی فوم با ارتفاع قاعده 11 میلی متر می باشد.

که بین قسمت خالی پاشنه و انتهای دیستال وسیله در قسمت خارج چسبانده شده است.

مدت انجام مطالعه 8 هفته میباشد در این مدت بیماران تحت نظر می باشند تا در صورت آسیب وسیله و یا مشکلات احتمالی موارد برطرف گردد.

بعد از 8 هفته دوبار اندازه گیری زاویه فموروتیبیال و تکمیل پرسشنامه صورت می گیرد.

نکته قابل توجه این است که در مورد گروه ساپورتی حتما کف وسیله مشاهده شود چون اگر شخص بدون کفش از وسیله استفاده کرده است مشخص گردد.

در صورتیکه این وسیله بدون کفش پوشیده شود قسمت نئوپونی و بندهای الاستیک سائیده و کثیف می شوند در این صورت باید مدت زمان استفاده از وسیله از بیمار پرسیده شود تا بیشتر از حد تعیین شده نباشد.

برای بررسی زاویه فموروتیبیال متغیرهای پرسشنامه در دو گروه قبل و بعد از تست T زوج و بین گروهها قبل و بعد از قسمت T مستقل استفاده شد.

سطح معنی دار بودن نیز 05/0 تعریف گردید.

نتایج دو گروه 10 نفری که توزیع جنسیت بین گروه یکسان بود وجود داشت 12 مرد و 8 زن.

میانگین سنی گروه کفی 50 و گروه ساپورتی 49 سال بود که این اختلاف میانگین های در آزمون t معنی دار نبود (644/0 P= ) بنابراین این اختلاف قابل چشم پوشی است و دو گروه از لحاظ سن همگن بودند.

میانگین شاخص جثه گروه کفی 48/28 و گروه ساپورتی 69/28 بود که از انجام آزمون t ( 820/0 P = ) این اختلاف معنی دار نبود و دو گروه از لحاظ BMI نیز همگن بودند.

دو گروه از نظر زاویه فموروتیبیال ( 47/0 P = ) ، درد ( 740/0 P = ) ، فعالیت روزانه ( 00/1 P = ) و کیفیت زندگی ( 850/0 P = ) و علائم بیماری ( 714/0 P = ) نیز همگن بودند و اختلاف بین گروهها قبل از درمان معنی دار نبود.

اما بعد از 8 هفته و انجام شدن مطالعه میانگین زاویه فموروتیبیال گروه کفی از 20/12 درجه به 9/12 درجه افزایش پیدا کرد و نیز میانگین این زاویه در گروه ساپورتی از 6/12 درجه به 1/16 درجه افزایش پیدا کرد در نتیجه اختلاف بین قبل و بعد از درمان در گروه کفی ( 01/0 P = ) و گروه ساپورتی ( 00/0 P = ) اختلاف معنی داری مبنی بر افزایش زاویه وجود دارد.

در مورد شدت درد گروه کفی بطور معنی داری ( 003/0 P = ) کاهش یافت و نیز درگروه ساپورتی با ( 00/0 P = ) چنین نتیجه ای حاصل گردید.

در گروه کفی میزان درد 5/142 نمره و در گروه ساپورتی 5/150 نمره نسبت به قبل از درمان افزایش یافته است.

در مورد فعالیت های روزانه میانگین نمره در گروه کفی 100 نمره و میانگین نمره در گروه ساپورتی 210 نمره نسبت به همین نمره قبل از درمان افزایش پیدا کرده بود در نتیجه فعالیت های روزانه درگروه کفی ( 00/0 P = ) بطور معنی داری افزایش حاصل کرده است.

میزان نمره کیفیت زندگی در گروه کفی از 230 قبل از درمان به 260 بعد از درمان و در گروه ساپورتی از 5/227 قبل از درمان به 5/292 بعد از درمان رسیده است و در نتیجه ما در هر دوگروه بصورت گروه کفی با ( 00/0 P = ) و گروه ساپورتی با ( 00/0 P = ) افزایش میزان نمزه کیفیت زندگی را بطور معنی دار مشاهده کردیم.

میزان نمره علائم بیماری در گروه کفی 5/42 نمره و در گروه ساپورتی 110 نمره افزایش حاصل کرده استو در واقع این متغیر نیز در هر گروه چه گروه کفی ( 00/0 P = ) و چه ساپورتی ( 00/0 P = ) بطور معنی داری افزایش نمره علائم بیماری مشاهده کردیم.

در مرحله بعدی اختلاف بین نتایج بدست آمده را بین دو گروه بعد از درمان مقایسه کردیم تا مشخص شود که کدام گروه نتیجه مطلوب تری را کسب کرده است.

مشخص گردید که میانگین زاویه فموروتیبیال برا ی گروه کفی 9/12 و برای گروه ساپورتی 10/16 بوده است در نتیجه گروه ساپورتی به میزان 2/3 درجه بیشتر افزایش زاویه را نشان داده است و با ( 00/0 P = ) بطور معنی داری نسبت به گروه کفی افزایش بیشتری را نشان داده است.

در مورد درد اختلاف میانگین نمره دو گروه بعد از درمان 30 نمره بوده است بعد از آزمون t مشخص گردید که با 51/0 P = هیچگونه اختلاف معنی داری بین دو گروه وجود ندارد.

در مورد فعالیت های روزانه اختلاف میانگین نمره دو گروه بعد از درمان 110 نمره بوده است که با 01/0 P = گروه ساپورتی نسبت به گروه کفی افزایش نمره را بصورت معنی دار نشان می دهد.

در مورد کیفیت زندگی اختلاف میانگین نمره دو گروه بعد از درمان 5/32 نمره بوده است که با 00/0 P = گروه ساپورتی نسبت به گروه کفی افزایش نمره را بصورت معنی دار نشان می دهد.

در مورد علائم بیماری اختلاف میانگین نمره دو گروه بعد از درمان 5/72 نمره بوده است که با 00/0 P= گروه ساپورتی نسبت به گروه کفی افزایش نمره را بصورت معنی دار نشان می دهد.

با احتمال 99 درصد متغیرها به غیر از درد که در دو روش درمان یک نتیجه را داده است وجود اختلاف بین دو روش را نشان می دهند که با توجه به میانگین ها در همه متغیرها روش گروه ساپورتی کارایی بیشتری نسبت به گروه کفی دارا می باشد لازم بذکر است که در مورد درد این اختلاف بین متغیرها وجود دارد.

ولی از نظر آماری معنی دار نمی باشد.

همچنین در این مطالعه مشخص گردید که میزان بهبودی زاویه فموروتیبیال در گروه ساپورتی 5/3 درجه و در گروه کفی 7/0 بوده است.

بحث در مورد موضوع در این مطالعه فقط بیمارانی که از گوه خارجی به همراه ساپورت مفصل ساب تالار استفاده کرده بودند بطور معنی داری افزایش در زاویه فموروتیبیال و بهبود فعالیت روزانه و کیفیت زندگی و علائم بیماری نشان دادند.

در مورد درد نیز اگرچه گروه ساپورتی بهبودی بیشتری را نشان می دهد اما از لحاظ آماری این اختلاف معنی دار نمی باشد البته این امر شاید به این دلیل باشد که 5 سوال از 9 سوال مربوط به درد در حالت تحمل وزن می باشد و از طرف دیگر مدت زمان مطالعه برای 8 هفته فرصت زمانی اندکی برای تاثیر این تغییرات بر روی حالات نشسته و خوابیده و حرکات زانو است و این احتمال می رود که در مورد درد در مدت زمان بیشتر این تغییرات نیز معنی دار شود.

این نتایج بیانگران است که اضافه کردن ساپورت ساب تالار باعث حفظ اصلاح والگوسی و انتقال بهتر نیروهای والگوسی به زانو و در نتیجه اصلاح زاویه فموروتیبیال می شود.

از طرف دیگر خود حفظ اصلاح والگوسی و جلوگیری از بیشتر شدن زاویه واروس خود باعث محدود کردن پیشرفت تخریب مفصلی و شدت بیماری می شود بطوریکه سرجیو (21) در مطالعه خود بیان کرده است که افزایش زاویه واروس زانو باعث می شود تا روند پیشرفت تخریب مفصلی با سرعتی 4 برابر نسبت به حالتی که واروس وجود ندارد صورت پذیرد بنابراین خود نقش جلوگیری از پیشرفت واروس و حفظ مقدار والگوس ایجاد شده توسط گوه باعث کاهش علائم بیماری می گردد.

در صورتیکه گوه خارجی به تنهایی هیچ نقشی در جلوگیری از پیشرفت روند بیماری ندارد بطوریکه توهیاما (22) در مطالعه خود که 9 سال بطول انجامید بیان کرد که گوه خارجی تنها هیچ اثری بر روی متوقف کردن روند بیماری ندارد.

از مزایای گوه خارجی با ساپورت ساب تالار نسبت به گوه تنها خاصیت تطابقی خود این وسیله است این وسیله در داخل کفش سر نمیخورد.

قابل استفاده در کفشهای نوک تیز و چکمه ها می باشد.

و نیز بدون کفش قابل استفاده است.

از مواردی که گوه خارجی به همراه ساپورت باعث ایجادمشکلات برای بیماران می شود می توان به این موارد اشاره کرد ه در بعضی مواقع مجبور به استفاده از کفش یک سایز بزرگ تر از اندازه پا می شویم که بدلیل ضخامت ساپورت می باشد از موارد دیگر می توان به دردکف پا در موارد اندکی و نیز درد درناحیه پوپلیتئال اشاره کرد که بدلیل اصلاح سریع زاویه فموروتیبیال و کشش عضله بایسپس فموریس ایجاد می شود اشاره کرد.

علت استفاده از 11 میلی متر گوه در گروه ساپورتی نسبت به 6 میلی متر در گروه کفی این بوده است که نمی شود در داخل ساپورت در عرض کم از جنس سخت استفاده کرد چون باعث ناراحتی در پا می گردد لذا مجبور به استفاده از جنس نرمتر با ارتفاع قاعده بیشتر می شویم تا این ارتفاع با افتی که در اثر وزن پیدا می کند تقریبا با ارتفاع گروه بعدی برابر می شود.

بیماران مبتلا به آرتروز زانو بخش قابل توجهی از جامعه بیماران ما را تشکیل می دهند لذا بررسی درمان های کم هزینه، راحت و بدون عوارض نسبت به جراحی بسیار با اهمیت است در این میان استفاده از گوه خارجی با ساپورت ساب تالار می تواند بعنوان درمانی مطمئن تر از گوه خارجی تنها و با نتیجه ای نزدیک تر به نتیجه درمانی استئوتومی تیبیا مطرح باشد.

فهرست منابع : 1-Hard DJ, Doye DV, spector TD.

Association between metabolic factors and knee costeoarthritis in women: The chingford study.

Y Rhematol 1995 : 22:11118-23 2-Sharmal, song J, Felson DT, cahues, shamiyeh E, Dnulop DD.

The role of knee alingment indisease progression and functional decline in knee osteoarthritis.

JAMA 2001 :286: 188-95.

3-Morrison JB,The mechanics of the knee joint in relation to normal walking.

J Biomech 1970: 3: 51-61.

4-Hsu Rw, Himeno s, , chao Ey, a nial alingment of lower exterinity and load –bearing distribution at the knee.

Clin orthop 1990:225:215-27.

5-Folmany, wosk J, voloshin A, libertys, cyclic impacts on heel strike : a possible factor in the etiotogy of deginrative disease of human locomotor system.

Arch orthop trauma sary 1989: 104: 363-365.

6-Thomspon JA, jenning MB, Hodge w, orthopedic therapy in the management of osteoarthritis.

Jam podiatr Med Assoc 1992:82:136-139.

7-Mayima SE, Growson GS, O’Fallon Wn.

Cost of osteoarthristis estimates from a geographically defined population.

Y Rheumotel 1995:22:23 8-Bartel DL.

Unicompartment arthritis : biomechanics and treatment alternatires.

of orthopeadic surgeous 1992:73-76.

9-Marks R, percy JS, semple J, kumars.

Biomechanichal factor in the pathogenesis of osteoarthritisi : Y theor Biol 1994: 170:283-10.

keating EM, Faris PM, Ritter MA, kane Y.

use of lateral heel and sole wedge in the treatment of medial osteoarthritisis of the knee.

Orthop Rev 1993:19:921-4.

11-Yeas p, Duquet w, Handelbreg F, Castelyn pp.

objective roentgenologic joint mobility: a comparision of 9 braees.

Acta or thop Belg 1998 : 64:201-90 12-Tomatdui k.treatment of osteoarthrotic knee by wedge- shaped in sole.

Cutrl Jpn orthop trauma 1976 :18:398-400 13-sasaki H,vasudak, kanedak.

Treatment of ostearthritisis of the knee with lateral heel wedges .

Intorthop (99):15:31-33 14-wolfe SA, B rueckmann FR .

Conservative treatment of genu valgus and varum with .

medial /lateral heel wedges.

Lindian med 1991:84:614-615.

15- segay, kato A.

effectsof lateral – wedged in soles on kinetics at the knee .

Clin orthop patients with knee osteoarthritisis.

Arch phys med nehabili 2001 : 83:889-893 16- Today, tsukimura N.

effect of the insole with subtalar strapping for patient with varus deformity of the knee.

Jpn soc prosthet 2002:20:42-7 17- Today , yamamotos, Effect of anovel onsole on the subtalar joint of patients with medial Compartment osteoathritis of the knee .

J Rheumatol 2004:28:2705-10 18- Noriko Tsukimora R, Koshinot .

usefulness of an Jnsole with subtalar strapping for analgesia in patients with medial Compartment osteoarthritisis of the lcnee.

Clinorthop.

2004:47:468-473 19- Today , kato A, miwat, yamaguchit , kim s.

the effect of insole with figure- of – elastic strapping band for patients with ostearthritisis of the knee .

orthop surg 2005:51:1603-7 20- kato A, Today.

The effect of different elevations of laterally wedge insole with subtatar strapping on medial Campartment osteoarthritisis of the kenee.

Arch physmed nehabil 2004:85:673-7 21- Kerrigan DC, Lelas JL , Goggins J Effectiveness of a lateral – wedge insole on knee Varus torgue in patients with knee osteortisis.

Arch phys med nehabil 2001 : 83:889-893 22-patric D.wall , Ronald melzak: Text book of pain , cherchill livingstone newyork, 3th , 1989,268-74 23-Horak FB, Henry SM, shumway – cook : Postural Perturbation: New insights of treatment of balance disorders phys ther, 1997 , may , 77 (5), 517 -533 24- Elizabet Blesedell crepeau/ willard and speak mans: Occupational therapy .

willard and wilkins, 3 Th, 2003.318.

آزمون لونآزمون لونt- testt- testt- testt- testt- testt- testFسطح معنی داریTدرجه آزادیسطح معنی داریاختلاف میانگینفاصله اطمینان 95درصدفاصله اطمینان 95درصدFسطح معنی داریTدرجه آزادیسطح معنی داریاختلاف میانگینپایینبالاQ-angle0/001/00-6/50180/00-3/20-4/23-2/17Pain0/050/83-0/67180/51-30/00-124/2864/28Functoin7/560/01-3/3012/30/01-110/00-182/42-37/57Q6/360/02-3/4912/50/00-32/50-52/71-12/29Symptoms0/780/39-4/68180/00-72/50-105/02-39/98