آزمایش بر روی سیستم عصبی اتونوم[1]
سیستم عصبی اتونوم یک شبکه عصبی وسیع است که نقش اصلی آن تنظیم محیط داخلی توسط کنتبف هموستاز و فعالیت‌های احشایی است. با وجودی که اکثر فعالیت‌های سیستم اتونوم خارج از کنترل اداری می‌باشند، عواطف و ورودی‌های سوماتولنسوری بطور قابل توجهی سیستم اتونوم را تحت تأثیر قرار می‌دهند. با بررسی تغییرات برجسته وازوموتور و سودوموتور پس از آسیب تروماتیک به اعصاب، این که سیستم اتونوم نقش مهمی در تعدیل و درک درد دارد مدتها قبل شناخته شده بود. با وجود شک و ابهامی که در رابطه با اهمیت نقش سیستم عصبی سمپاتیک در ایجاد و تداوم درد وجود دارد، متخصصان درد همیشه در جستجوی وسایل و راههایی برای مطالعه و بررسی سیستم اتونوم بوده‌اند.
آناتومی
سیستم اتونوم در هر سطحی از سیستم عصبی دارای اجزاء مختلفی میباشد.
جزء مرکزی که به نام شبکه مرکزی اتونوم(CAN) [2] نیز شناخته میشود شامل مناطق مختلفی از مغز میباشد.[3]
اینسولا بدلیل ارتباطاتی که با هیپوتالاموس، تالاموس، هسته پارابراکیال و NTS
دارد، به نظر یک منطقه حیاتی حسی حرکتی احشایی است.
تحریک و فعال شدن قشر اینولا باعث بروز هیپرتانسیون، تاکیکاری، ایستادگی موها[4]، گشادی مردمکها و ترشح بزاق شده و فعالیت دستگاه گوارش را نیز تغییر خواهد داد. تحریک کورتکس پری فرونتال میانی که دارای ارتباطات گسترده‌ای با آمیگدال، هیپوکامپ، تالاموس، هیپوتالاموس، هسته پارابراکیال و NTS میباشد باعث بروز برادیکاری و افت فشار خون شده و ترشحات دستگاه گوارش را تعدیل می‌نماید.
هیپتوتالاموس مهم ترین ارگان سیستم اتونوم بوده و تمام فعالیت‌های حیاتی بدن را کنترل کرده و سیستم‌های غدد درون‌ریزی و اتونوم را نیز منسجم نگه می‌دارد.
این جا منطقه‌ای است که جهان بیرون با دنیای درون ارتباط پیدا می‌کنند. آمیگدال، که در بین کورتکس، هپیوتالاموس و نواحی مزنسفال قرار دارد، نقش مهمی در همراه کردن احساسات با محرک‌های مختلف و ایجاد پاسخ‌هایی دارد که شامل تعدیل فعالیت اتونوم می‌شوند.
در سطح مزنسفال، هسته پارابراکیالیس و PAG نواحی تقویت تکمیلی می‌باشند. PAG نیز از جمله مناطق مهم و حیاتی در کنترل و تعدیل درد است. نواحی ساقه مغزی اصل النخاع که اکثر فعالیت‌های رفلکسی و اتوماتیک قلبی تنفسی را کنترل می‌کنند عبارتند از بدولای ونترولترال و NTS. ارگانهای دور بطنی با احساس و تشخیص تغییرات هومرال در تعدیل فعالیت اتونوم شرکت می‌کنند.
اجزاء محیطی سیستم انوم عبارتند از سیستم‌های عصبی سمپاتیک و پاراسمپاتیک. نورون‌های پیش گانگلیونی سیستم سمپاتیک در ستون بینابینی خارجی نخاع قرار داشته و اکسونهای آنها در گانگلیونهای پری وربترال و پاراوربترال سیناپس کرده و فیبرهای پس سیناپسی نسبتاً مسیرهای طولانی را جهت عصب‌دهی به ارگانهای هدف خود طی می‌کنند.
سیستم سمپاتیک بسیار گسترده و منتشر است و توانایی تولید پاسخ‌های عظیم توسط تحریک ترشح اپی نفرین از قشر غده فوق کلیوی را دارد. این بعلت نسبت بالای فیبرهای پس گانگلیونی به پیش گانگلیونی و نیز فیبرهای پس گانگلیونی بلند و طولانی است. نورون‌های پیش سیناپسی پاراسمپاتیک تشکیل گروههای هسته‌ای ساکرال و کردینال را می‌دهند. سیستم عصبی پاراسمپاتیک بطور انتخابی فعالیت می‌کند زیرا اکسونهای پیش گانگلیونی در گانگلیونهایی سیناپس می‌کنند که بسیار نزدیک به ارگانهای هدف بوده و همچنین نسبت فیبرهای پس گانگلیونی به پیش گانگلیونی در این سیستم بسیار کمتر از سسیتم سمپاتیک است. معمولاً دو سیستم سمپاتیک و پاراسمپاتیک اعمال مخالف هم دارند، اما در ارگانهای معدودی آثارشان با هم تشدید میشود.
نوروترنسمیترها
استیل کولیس (Ach) نوروترنسمیتر کلاسیک فیبرهای پیش گانگلیونی در هر دو سیستم عصبی سمپاتیک و پاراسمپاتیک است. فیبرهای پس گانگلیونی سمپاتیک نوراپی نفرین (NE) ترشح می‌کنند. به جز فیبرهای سودوموتور که استیل کولین ترشح می‌کنند. نورون‌های پس عقده‌ای پاراسمپاتیک همگی استیل کولین ترشح می‌کنند.
در اعصابی که در سطوح مختلف CAN، نخاع، و همچنین پایانه‌های پیش و پس عقده‌ای وجود دارند و محتوی Ach و یا NE می‌باشند نوروپیتیدها و نوروترنسمیترهای شناخته شده دیگری نیز وجود دارند. آنها نقش مهمی در فعالیت احشایی و همچنین فعالیت‌های منسجم متعددی از جمله شناخت، درد و یا حرکت ایفا می‌نمایند. شایع ترین این مواد عبارتند از: کلرسیستوکسین (CCK)، ماده (SP) P، سوماتوستانین، انکفالین‌ها، نوروکینین‌ها، نیتریک اکسید (NO)، پیتید وازواکنیو روده (VID)، نوروپیتید (NPY) Y ، سروتونین (S-HT) و پیتید مربوط به ژن کلسی تونین (CGRP) ، در سطح احشایی، پورین‌ها، پروستاگلاندین‌ها، و پتیدهای دیگری (مانند نیورفین‌ها) نیز وجود دارند.
بررسی بالینی
بخاطر تعدد فعالیت بررسی کامل سیستم اتونوم کار بسیار پیچیده‌ای است. هر رشته تخصصی با ابداع مجموعه تستهای متناسب به بررسی فعالیت‌های در ANS پرداخته است که به آن شاخه تخصصی مرتبط‌تر بوده‌اند. آزمایش ANS بیشتر توسط متخصصان قلب، گوارش، ادراری و غدد داخله انجام می‌پذیرد. شرکت متخصصان درد و یا اعصاب بطور مستقیم در ابداع روش‌هایی جهت بررسی بیماران دچار اختلال ANS، اخیراً شروع شده است.
نظر به این که فیبرهای پس عقده‌ای بدون میلین می‌باشند، نمی‌توان آنها را با روش‌های متداول نوروفیزیولوژیک مانند مطالعات انتقال عصبی واکترومیوگرافی مستقیماً مورد آزمایش قرار داد. بهمین دلیل تنها راه حل مطالعه غیر مستقیم آن هم از طریق پاسخ‌هایی که بطور رفلکسی به مخزنهایی مناسب ایجاد می‌شوند، میباشد. تا چندی پیش آزمایشات اتونوم فقط در مراکز تخصصی معدودی ارایه می‌شدند.
امروزه تجهیزات لازم جهت بررسی و اندازه گیری غیر تهاجمی پارامترهای قلبی – ریوی و گردش خونی و نیز اندازه‌گیری میزان تولید عرق بطور تجارتی در دسترس قرار دارند. با این حال هزینه ایجاد یک آزمایشگاه در حدود 000/66 دلار بوده و مسأله بازگشت سرمایه نیز معضل مهمی است. آزمایش ANS معمولاً زمان‌گیر بوده و در هر بیمار یک ساعت طول می‌کشد. اضافه بر این، متخصصان و تکنسین‌های مجرب و با تجربه در امر تفسیر نتایج بسیار اندک می‌باشند. ایجاد راحتی حداقل رساندن آرتیفکت‌های ناشی از دردهای ضروری است.
داروها می‌توانند تأثیر زیادی روی نتیجه آزمایش ANS گذاشته و علت شایعی در بروز نتایج غیر طبیعی می‌باشند. بیماران باید سه ساعت قبل از انجام آزمایش از مصرف هرگونه کافئین، نیکوتین و الکل پرهیز نمایند. تمام داروهایی که خواص آنتی کونیرژیک و یا آدرنرژیک دارند باید 48 ساعت قبل از تست قطع شوند. (جدول 1). در بین داروهایی که شایع در درد مصرف می‌شوند، داروهای ضد افسردگی سه حلقه دارای حداکثر خواص آنتی کونیرژیک بوده و می‌توانند باعث اختلال در انتقال آدرنژیک نیز شوند. ضد افسردگی‌های مهار کننده انتخابی برداشت سروتونین (SSR1) را می‌توان ادامه داد اما مواد مخلوطی مانند وفلافکسین[5] و ترازودون[6] باید قطع شوند. داروهای معرفی جهت کنترل تهوع (مانند کلریروپازین) دارای خواص آنتی کونیترژیک خفیف بوده و ممکن است خواص آنتی آدرنرژیک نیز داشته باشند. بعضی داروهای آرامش بخش با خواص آنتی هیستامینی (دیمن هیدرامین) ممکن است مانند آنتی کونیرژیک‌های ضعیف عمل کنند و بهتر است که در صورت امکان قطع شوند. موادی که توانایی تغییر انتقال آدرنرژیک را دارند در رژیم‌های کنترل درد استفاده می‌شوند. علاوه بر آثار واضح بتابلوکولی و آلفابلوکرهای با تأثیر محیطی، مواد با فعالیت مرکزی ای مانند کلونیدین نیز می‌توانند بطور قابل توجهی آزمایشات را تغییر دهند. با ربیتوراتها که در سندرم‌های درد مرکزی کاربرد دارند، دارای خواصی آنتاگونیستی بتا آدرنرژیک هستند که اکثراً مورد توجه قرار نمی‌گیرد. اما این خواص در شرایط خاصی مانند اختلالات ناشی از کاهش تحمل ارتوستاتیک از نظر بالینی نیز مشهود می‌باشند. بلوک کننده‌های کانال کلسیم می‌توانند بررسی‌های قلبی و همچنین بررسی‌های فعالیت وازوموتور را تغییر دهند. داروهای NSAID و استروئیدها نیز باعث تغییر حساسیت دیواره عروق شده و در صورتی که هدف از انجام آزمایشات عدم تحمل ارتوستاتیک باشد بهرت است که قطع شوند. بعضی شل کننده های عضلانی[7]، خواص ضعیف نیکوتینی آنتی کونیرژیک دارند. شل کننده‌های عضلانی معمولاً آثار محدودی روی آزمایشات اتونوم دارد اما بطور ایده‌آل بهتر است بیماران در طی 48 ساعت قبل از انجام این آزمایشات از مصرف آنها خودداری نمایند. Capsaicin موضعی، توسط تحریک ترشح ماده P باعث ایجاد التهاب عصبی تغییر دهنده تون و ازوموتور و به مقدار کمتری تون سردوموتور خواهد شد. این دارو نیز بهمین جهت باید قبل از انجام آزمایش قطع شود.