دانلود مقاله درمان دردهای ناشی از آسیب های نخاعی

درمان دردهای ناشی از آسیبهای نخاعی[1]

درد ناشی از آسیبهای نخاعی (SCI)[2] یکی از مشکلاتی است که هیچ درمان مشخصی و واحدی در طولانی مدت روی آن کارساز نمی باشد. این درد بطور گسترده ای به انواع دردهای حسی (عضلانی اسکلتی و احشایی) و لرزوپاتیک (بالای سطح، هم سطح و زیرسطح) تقسیم یم شود. مکانیزم های مختلفی برای هر یک از این انواع مطرح می باشد. احتمال اینکه بتوان با بررسی های موشکافانه این مکانیزم ها به راه حل های درمانی بهتری دست یافت وجود دارد. درمان های متعدد دارویی و غیردارویی در این رابطه اعمال شده اند لیکن فقط تعداد اندکی از آنها در بررسی های کنترله اتفاقی قرار داشته اند. در این مقاله به بررسی درمان درد ناشی از اکلپ های نخاع می پردازیم.

درمان های دارویی

مطالعات کنترله تلفاتی (RCT)[3] امروزه به عنوان استاندارد طلایی مطالعات بالینی و روش های کنترل درد شناخته می شوند. از 8 مطالعه کنترله اتفاقی لوسوکور در رابطه با درمان درد پس از آسیب های نخاعی، چهار مورد منفی بوده اند. تعداد کم نمونه های هر مطالعه (7 تا 21) احتمال بروز اشتباه نوع II (آزمایش به اندازه ای نیست که یک تاثیر مثبت واقعی را کشف کند) در آنها را قوت می بخشد. بهمین دلیل در حال حاضر بهترین منابع موجود گزارشهای مروری و مطالعات غیرکنترله می باشند.

ضدافسردگی ها

مطالعات بیشماری تاثیر مثبت داروهای ضدافسردگی را در شرایط درد مزمن لوزوپاتیک محیطی نشان داده اند. در تنها مطالعه کنترله اثر دارویی ضدافسردگی بر درد ناشی از آسیب های نخاعی Daridoff و همکارانش کشف کردند ترازودون، یک مهارکننده برداشت دوباره ئروتونین در غشاء پیش سیناپسی، هیچ ترجیحی بر دارونما در درمان لرزش قشر و احساس سوزن سوزن شدن نداشته است. عوارض ترازومون عبارت بوده اند از گیجی، دهان خشک، سرگیجه، افزایش اسپاتیسیتی، و احتباس ادرار. Heilporn در مطالعه ای غیر کنترله به این یاخته دست پیدا کرد که 8 نفر از 11 نفر مبتلا به درد ناشی از آسیب های نخاعی که دردهای بیشتر داشتند به خوبی به درمان روزانه ملیتراسن[4] (150 میلی گرم خوراکی) و فلوپنتیکسول[5] (3 میلی گرم خوراکی) پاسخ دادند. و همکارانش نیز نشان دادند که 25 نفر از 33 نفر بیمار مبتلا به درد آسیب های نخاعی که انواع مختلفی از درد را تجربه می کرده اند به تسکین رضایت دهنده ای با رژیم دارویی آمی تریپتلین و کلونازپام بهمراه یکی از روش های استفاده از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی هیدروکسی تریپتوفان بهمراه TENS و یا تحریک نخاع دست یافته اند. دو گزارش موردی نیر تاثیر مخلوط داروهای ضدافسردگی و ضد تشنج را روی دردهای نوروپاتیک ناشی از آسیب های نخاعی نشان داده اند.

ضدتشنج ها

داروهای ضد تشنج از سال 1960 در درمان درد استافده شده و در مواردی مثل نوراثری تری ژمینال، نوروپاتی دیابتی، و پروفیلاکسی میگرن کاربرد دارند. در تنها مطالعه کنترله ای که روی موضوع درد ناشی از صدمات نخاعی انجام گرفته است، Drewes و همکارانش به تاثیر مثبت غیر ارزش مندی در رابطه با کنترل درد و امرویت دست پیدا کرده اند. این تاثیر باعث ارتقاء امتیازبندی بیمار در پرسش نامه درد مک گیل[6] شده است. GibsonWhite نیز کاهش درد توسط کاربامازین را در دو بیمار با پاراپلژی کامل در اثر تروما گزارش کرده اند.

Zachariah و همکارانش نیز آثار بهبود دهنده والروات در دو بیمار از سه بیمار خود را در رابطه با اسپاسم عضلانی و درد گزارش کرده اند. در یک مورد درد ناشی از صدمات نخاعی آثار مفید گابانپتین روی درد یکطرفه اپیزوریک نشان داده شده است.

مسدود کننده های کانال های سدیم

به نظر می رسد داروهای بی حس کننده موضعی و داروهای ضد تشنج با بلوک کردن کانالهای سدیمی وابسته به ولتاژ، تخلیه های نابجای فیبرهای آوران محیطی آسیب دیده را کاهش می دهند. با این حال مکانیزم دقیق که لیدوکائین توسط آن درد مرکزی را کاهش می دهد شناخته شده است. لیدوکائین از راه خوراکی تاثیری نداشته و آنالوگ خوراکی آن یعنی مگزیلتین معمولاً به خوبی تحمل نمی شود چون آثار غیرانتخابی آن در بلوک کانال سدیم باعث بروز عوارضی مانند اسهال خواهد شد. برای این منظور مسدود کننده های اختصاصی تر کانال سدیم در حال ساخت هستند.

سه مطالعه کنترله اتفاقی در رابطه با لیدوکائین و یا مگزیلیتین منتشر شده اند. در یک مطالعه ضربدری دوسویه کور[7] Attal و همکارانش روی تاثیر لیدوکائین داخل وریدی بر اجزاء مختلف درد لوزوپاتیک در 16 بیمار مبتلا به درد مزمن پس از سکته (6=n) یا درد ناشی از صدمات نخاعی (10=n) مطالعه کرده اند. لیدوکائین باعث کاهش درد خودبخودی در جریان، آلودینی در اثر لمس برسی، و پردردی مکانیکال شده است اما این تاثیر در مقایسه با دارونما در رابطه با لاودینی حرارتی و پردردی ترجیخ و برتری نداشته است. 6 بیمار از 10 بیمار مبتلا به درد صدمات نخاعی که لیدوکائین دریافت کردند کاهش قابل توجهی (50 درصد یا بیشتر) در درد خودبخودی داشتند درحالی که این رقم در افرادی که دارونما فقط در یک بیمار کاهش دچار شده بود. Laubser و Donovan تزریق ساب آراکئوئیدی لیدوکائین (از راه بی حسی اسپانیال) و یا دارونما به 21 بیمار مبتلا به درد ثابت (اکثراً با ماهیت لرزنده) و یا دردهای خنجر حمله ای در سطح و یا زیرسطح آسیب نخاعی تروماتیک را بررسی کردند. در مقایسه با دارونما بی حسی نخاعی باعث کاهش واضح درد شده است (P<0.01). با این حال پاسخ های فردی به اثر تشخیصی بی حسی نخاعی بسیار متفاوت بوده است.

Chion-Tax و همکارانش نشان دادند که گزیلیتین هیچ اثر مهم و بارزی روی درد آسیب های نخاعی که با روش مقیاس آنالوگ بینایی[8] و یا پرسش ناحیه درد مک گیل اندازه گیری شده بود نداشته است. Pollock نیز آثار مفید هیدروکلریدترااکائین انترکال را که در بالیا محل آسیب در چهار بیمار تزریق شده بود که دچار انسداد جریان مایع نخاعی و دردهای دسیتال مزمن بوده اند نشان داده اند. در این مطالعه درد دسیتال بیمار از بین رفته ولی پس از زمانی دوباره عود می نمود که این مسئله به طول مدت زمان اثر داروی بی حسی تناسب داشته است. هنگامی که تتراکائین انتراتکال در زیر سطح ضایعه و انسداد جریان مایع نخاعی تزریق شد حس درد سوزشی تغییر نیافته و همچنان ادامه داشته است. BeckenjaGombar نیز بهبود و تسکین نسبی درد پس از تجویز وریدی را در دو بیمار مبتلا به ضایعات نخاعی مطالعه و بررسی کرده اند.

مخدرها

بطور کلی عقیده بر این است که مخدرها روی درد مرکزی بی تاثیرند اما مطالعاتی وجود دارند که چنین عقیده ای را به چالش می طلبند. دو مطالعه کنترله با دارونما و آثار مخدرها روی درد ناشی از صدمات نخاعی را بررسی کرده اند. Eide و همکارانش آثار انفوزیون وریدی انفتانیل، کتامین، و یا دارونما را روی دردهای تحریک شده، مداوم و یا متناوب در 9 بیمار مبتلا به صدمات نخاعی مورد مطالعه قرار دادند. آلفنتانیل که یک اگونیست گیرنده mu مخدرهاست و کتامین که آنتاگونیست گیرنده NMDA است هرکدام آثار ضد درد قابل توجهی روی هر دو نوع درد مداوم و درد تحریک شده داشتند. Siddall و همکارانش نیز به این یافته رسیدند که مخلوط مورفین و کلونیدین انتراتکال بسیار بهتر از دارونمای سالین در کنترل درد نوروپاتیک صدمات نخاعی عمل می نماید. مورفین و یا کلونیدین هرچ کدام به تنهایی تسکین درد قابل توجهی ایجاد نمی کنند. غلظت مورفین در CSF ناحیه گردنی با میزان تسکین درد متناسب داشته است. در یکسری مطالعات یک سویه کور مروری که توسط Glynn انجام شده است، مورفین انترکال در 5 بیمار از 14 بیمار مبتلا به درد نورومالتیک بدنبال صدمات نخاعی SCI داریا آثار ضد درد بوده است. در یک گزارش موردی 5 میلی گرم THC[9] و 50 میلی گرم کرئین دارای آثار ضد درد بیشتری روی اس استنزی دردناک در مقایسه با دارونما بوده اند. در یک مطالعه دیگر، درد و اسپاسم عضلانی در 8 بیمار از 12 بیمار مبتلا به صدمات نخاعی که انفوزین مورفین انترکال دریافت کردند بهبود یافته است. 6 بیمار از 8 بیمار پس از 3 سال همچنان و با حداقل تولورانس به مورفین مداوم از راه اتراگال، زنده مانده بودند.

کلونیدین

اطلاعات بسیار کمی در مورد تایر کلونیدین که یک اگونیست آلفا دو آدرنژریک است، برروی درد ناشی از صدمات نخاعی وجود دارد. در مطالعه ای کنترله که توسط Siddall انجام شده است و در بالا توضیح داده شد، کلونیدین انترکال بهمراه مورفین انترکال آثار ضد درد داشته اند. Glynn و همکارانش گزارش دادند که 10 بیمار از 15 بیمار که برای درد لوزوپاتیک ناشی از صدمات نخاعی 150 میکروگرم کلونیدین اپیدورال دریافت کرده بودند کاهش شدت درد داشته اند. Petros و Wright بیمار مبتلا به پاراپلژی ای در اثر ضایعه نخاعی را توصیف کرده اند که با کلونیدین اپیدورال تسکین قابل توجه و با کلونیدین خوراکی تسکین نسبی در درد خود داشته است. استفاده از انفوزیسون انترکال مورفین بهمراه کلونیدین آثار قابل توجهی روی درد مرکزی مداوم و تیرکشنده در یک بیمار پس از ضایعه نخاعی تروماتیک داشته استو مخلوط با کلوفن انترکال (اگونیستGABAB) و کلونیدین باعث بهبود اسپاسم های مقعدی دردناک در یک بیمار مبتلا به سندروم شریان نخاعی قدامی شده است.

مسدود کننده های کانال پتاسیم

مطالعات متعددی آثار مثبت 4- آمینوپریدین که یک مسدود کننده کانال پتاسیم است را در وضعیت نورولوژیک بیماران صدمات نخاعی نشان داده اند. بعضی از این مطالعات درد را به عنوان یافته ثانویه درظنر گرفته اند. در یک مطالعه اتفاقی، دوسویه کور، ضربدری تیتراسیون دٌز 4- آمینوپریدین در روی 25 بیمار مبتلا به ضایعات نخاعی با ضایعات غیرکامل، داروی فوق هیچ اثر مثبت ارزشمند آماری ای روی درد موجود نداشته است. مطالعه دوسویه کور اتفاقی دیگری آثار 4- آمینوپریدین وریدی را روی وضعیت لرزولوژیک در 8 بیمار دچار ضایعات نخاعی بررسی کرده است. نویسندگان بهبود وضعیت لزرولوژیک در بیمار را مشاهده کرده و چنین نتیجه گرفته اند که درد مزمن و اسپاستیسیتی کاهش یافته است ولی این موضوع بطور کمیتی بررسی نشده است. در مطالعه دیگری روی 6 بیمار با ضایعات نخاعی 4- آمینوپریدین باعث کاهش اسپاستیسیتی در 2 بیمار و کاهش درد در یکی شده است.

آنتاگونیست های گیرنده NMDA

گیرنده های مرکزی NMDA که توسط اسید آمینه تحریکی گلوتامات فعال می شوند در پروسه حساس شدن مرکزی که در درد لرزوپالتیک دیده می شود دخیلند. در یک مطالعه کنترله Eide و همکاران، کتامین درد مداوم و نیز درد برانگیخته شده[10] را در بیماران ضایعات نخاعی کاهش داده است.