دانلود پروژه دیابت

مقدمه و بیان مسئله: مقدمه: دیابت یکی از شایع‎ترین بیماری ‎های اندوکرینی است که به علت متغیر بودن استانداردهای تشخیص، تعیین میزان واقعی آن دشوار است.

آمار مبتلایان به دیابت در آمریکا 16 میلیون می‎باشد و از هر 20 نفر یک نفر به دیابت ملیتوس مبتلا است.

دیابت یک بیماری جدی بوده و در اثر فقدان انسولین در بدن ایجاد می‎گردد و منجر به اختلال در گردش خون اشخاص مبتلا می‎شود.

6-5 درصد افراد آمریکایی مبتلا به دیابت می‎باشند.

(1) طبق آخرین آمار در جهان 171 میلیون بیمار دیابتی وجود دارد که پیش‎بینی می‎شود تا سال 2030، 66 میلیون نفر به این رقم افزوده گردد.

‎(2) در اثر این بیماری اکسیژن به میزان کافی به بافت‎های بدن به خصوص پوست و به ویژه اندام‎های انتهایی بدن ماند پا نمی‎رسد.

در اثر فاکتورهای متعدد از قبیل استفاده از کفش تنگ، تروما و ‎… بافت صدمه دیده و اولسر (زخم) ایجاد می‎گردد.

از 16 میلیون ‌آمریکایی مبتلا، 25 درصد اولسر پا گزارش شده است.

بسیاری از این جراحات بدون زمان باقی مانده و منجر به اختلالات وسیع‎تری می‎گردد.

(3) دلایل بروز و پیشرفت زخم در بیماران دیابتی یا عوارض نوروپاتیک (اختلالات عصبی) هستند و یا ایسکمیک (اختلالات خون‎رسانی)، در پای دیابتی ایسکمی و عفونت جزو مشکلات بسیار جدی بوده که حتی ممکن است فرد دیابتی را با خطر روبه‎رو کند.

در زمینه شیوع دیابت در ایران طبق آخرین آمار تعداد مبتلایان بیش از 3 میلیون نفر اعلام شده که 5/2 درصد روستایی و بیش از 5 درصد شهری‎ها را شامل می‎شوند.

بیماری دیابت جزء بیماری‎هایی است که در صورت ابتلاء به آن و عدم رعایت نکات ضروری مثل کنترل دائم قند خون، عوارض زیادی را به دنبال خواهد داشت و اغلب این عوارض هم نظیر قطعی عضو (پا) جبران‎ناپذیر بوده و هزینه زیادی را به بیمار و کشور تحمیل می‎کند.

از آنجایی که عفونت و زخم‎ های پا در دیابتی‎ها نسبت به درمانهای عادی اغلب مقاومند، روزهایی که این بیماران جهت درمان در بیمارستان‎ها می‎گذرانند، بیش از زمانی است که صرف سایر درگیری‎های دیابت می‎گردد.

در کشور ما با توجه به اینکه آزمایش‎های میکروب‎شناسی از نظر محیط کشت (به خصوص کشت بی‎هوازی) تجهیز نیستند و حجم کار به علت پلی میکروبی بودن عفونت در آ‌زمایشگاه‎ها افزایش می‎یابد.

به این علت میزان این‎گونه بررسی‎ها کمتر خواهد بود.

لذا این تحقیق در نظر دارد باکتری‎های شایع را در عفونتهای پای بیماران مراکز درمانی شهید بهشتی در تهران مورد بررسی قرار دهد تا با در دسترس داشتن آمار دقیق این باکتریها، پزشک معالج بتواند تصمیم صحیحی در تجویز آنتی‎بیوتیک مناسب بگیرد، تا منجر به آ‌مپوتاسیون جزئی و یا حتی در موارد پیشرفته آمپوتاسیون وسیع‎تر شود.

این امر خصوصاً برای مناطق دور افتاده و محروم کشورمان که از کمترین امکان آزمایشگاهی برخوردار هستند حائز اهمیت می‎باشد و هدف دیگر این مطالعه معطوف داشتن نظر پزشکان محترم نسبت به اهمیت کشت این چنین زخم‎ها و عفونت‎ها است.

تاریخچه: الف) تاریخچه دیابت: دیابت یکی از قدیمی‎ترین بیماریهای شناخته شده است.

در پاپیروس عبری مربوط به 1500 سال قبل از میلاد مسیح به علائم آن اشاره شده است.

چینی‎های قدیم علامت آن را تشنگی سیراب‎نشدنی و اطبای هندی در قرن هفتم، طعم ادرار را شیرین ذکر کرده‎اند.

آرتئوس ‎(Artueus) در سال 70 میلادی به علت خاصیت پرادراری نام سیفان را برآن نهاد.

پزشکان پس از اسلام ایران، با اقتباس از نام یونانی این بیماری درباره آن شرح داده‎اند،‌از جمله ذکریای رازی در کتاب الحاوی و ابن سینا که به طعم شیرین ادرار بعضی بیماران مبتلا به پرادراری اشاره نموده‎اند (5،4).

در سال 1674 توماس ویلیز ‎(Thomas willis) دیابت را بیشتر مورد توجه قرار داد و دریافت که ادرار بعضی بیماران شیرین و در دسته‎ای دیگر با وجود زیاد بودن ادرار طعم شیرین ندارد پس گروه اول را دیابت شیرین و دسته دوم را دیابت بی‎مزه نامید.

به همین جهت واژه ملیتوس ‎(Mellitus) به معنی شیرین را به دنبال دیابت آورد.

‎Thomas Cawley اولین فردی بود که به درگیری پانکراس در دیابت اشاره نمود،‌ در مقاله‎ای که او در سال 1788 در ‎London medical journal منتشر کرد، موردی از دیابت را شرح داد که در اتوپسی، تخریب قابل ملاحظه پانکراس دیده می‎شود.

از این جهت متوجه شد احتمالاً بیماری پانکراس از نظر علت و معلولی در ارتباط با دیابت می‎باشد (6).

در سال 1829 بوشاردا ‎(Boucharda) وجود رابطه بین نوع تغذیه بیماران قندی با قند ادرارشان را ثابت کرد که بعدها پایه مطالعه رژیم شناسایی قرار گرفت.

در سال 1833 پلیگوت ‎(Peligot) ماده شیرین ادرار بیماران را به دست آورد و آن را گلوکز نامید.

در سال 1844 کلودبرنارد فرانسوی عمل ساخت گلیکوژن توسط کبد را ثابت کرد و نشان داد منشأ گلیکوژن کبد از گلوکز خون است.

در سال 1869 لانگرهانس ‎(Langerhans) متوجه جزایر سلولی خاصی در پانکراس شد که هم‎اکنون به نام جزایر لانگرهانس معروف است.

اهمیت پانکراس در سال 1889 توسط ‎Oskar Minkowski به اثبات رسید، او با همکاری ‎Von Mering نشان داد که چگونه پانکراتکتومی سبب می‎شود که سگ مورد آزمایش دچار ادرار مفرط شده و حشرات در اطراف ادرار حیوان تجمع یابند.

‎Gastace Lagusser در سال 1893 پیشنهاد نمود که احتمالاً سلولهای جزایر لانگرهانس دارای یک نوع ترشح آندوکرین هستند (6).

در سال 1914 آمبار در مورد این بیماری چنین بیان کرد: انساج بدن شخص دیابتی نمی‎تواند مانند شخص سالم از قند استفاده کند و برای جبران این نقص است که مقدار قند افزایش می‎یابد تا اینکه به مقدار بیشتری از قند استفاده شود و اگر به این مطلب توجه نداشته باشیم و با وسایل مصنوعی قند خون را کم نمائیم خود به اختلال تغذیه کمک نموده‎ایم.

به همین دلیل است که اگر مواد هیدروکربنه را از رژیم بیمار دیابتی حذف کنیم با آنکه گلیسمی زیاد نیست، بیمار به اسیدوز مبتلا خواهد شد (7).

در سال 1921 جراح کانادایی ‎Fredrick Banting همراه با دانشجوی خود به نام ‎Charles Best اولین افرادی بودند که به این موفقیت دست یافتند.

آنها نشان دادند که عصاره استخراج شده آنها از پانکراس سطح پلاسمایی قند را در سگهایی که توسط پانکراتکتومی دچار دیابت شده بودند پایین می‎آورد.

سرانجام کولیپ و همکارانش موفق شدند ماده مترشحه از لوزالمعده را که در پایین آوردن قند خون دخالت دارد به شکل خالص جدا کنند و آن را انسولین نامیدند (8).

در سال 1924 آمبار با همکاری اشمید ثابت کرد که دیابت نتیجه عمل دیاستازها است (7).

در سال 1936 هاگدرن ‎(Hagedorn) از دانمارک ثابت نمود که اگر انسولین با بعضی مواد مثل پروتاسین مخلوط شود اثر طولانی‎تری دارد.

در سال 1944 رتینوپاتی دیابتی توسط ‎Ballantyne and Loewenstein مورد توجه قرار گرفت (6).

ب) تاریخچه‎ پای دیابتیک: پزشکان بر این مسئله که بیماری عروق محیطی یک درگیری بسیار جدی است اعتراف دارند.

کلسیفیکاسیون پیشرفته آئورت در یک مومیائی مصری مربوط به 2500 سال قبل از میلاد مسیح و آترواسکرولوزیس کلسیفیه در رگهای اندامهای انتهایی مومیایی رامسس دوم مربوط به سالهای 1290-1223 قبل از میلاد مسیح یافت شده است.

بقراط در 400 سال پیش از میلاد مسیح راه اصلی درمان را بریدن بخشهای آزرده می‎دانست که احتمالاً این بخشهای مبتلا به گانگرن بعد از تروما یا انسداد عروق شده بودند.

تاریخچه‎ای از گانگرن پا در کتب مقدس (تورات و انجیل) یافت شده که شاید اولین مورد در ارتباط با دیابت باشد: «‌شاه ‎Asa در سی و نهمین سال سلطنتش مبتلا به گانگرن در پاهایش گردید، او از خداوند درخواست کمک نکرد اما به پزشکان متوسل شد.

و بالاخره در چهل و یکمین سال سلطنت به اجدادش پیوست.» (4) در کتب مقدس به جز دعا کردن دستورالعملی برای درمان پا وجود نداشت و تا سال 1500 تنها راه حل بهبودی را دعا کردن می‎دانستند.

‎Ambroise-Pare جراح ارتش فرانسه در قرن شانزدهم چنین بیان کرده: «من تنها زخم را پانسمان می‎کنم و خداوند آن را شفا می‎دهد.» اولین شاهد آمپوتاسیون تصویری است که از کتابی در زمینه جراحی زخم مربوط به سال 1517 بدست آمده و جراح را در حال تکنیک ‎Hans van Gersdorff نشان می‎دهد.

این عمل (آمپوتاسیون) تا قرن هفدهم به فراموشی سپرده شده بود تا اینکه در این زمان آمپوتاسیونها نه تنها جراحی پس از تروما را شامل می‏شد بلکه برای زخمهای پا و آبسه‎ها نیز به کار می‎رفت.

در اواسط سال 1800، ‎Syma آمپوتاسیون در مفصل مچ پا را انجام داد، در این زمان داروی بیهوشی اتر برای اول بار مطرح شده و نیز در همین هنگام همراهی دیابت و گانگرن توسط ‎Marchal شرح داده شد.

در سال 1891، ‎Heidenhain روی ارتباط دیابت و پاها بازنگری انجام داد و با مشاهده گانگرن سطوح و مقاطعی را برای انجام آمپوتاسیون پیشنهاد کرد.

در کتب مقدس به جز دعا کردن دستورالعملی برای درمان پا وجود نداشت و تا سال 1500 تنها راه حل بهبودی را دعا کردن می‎دانستند.

مطالعات اتوپسی تا سال 1930 در بیماران دیابتی نشان داد که 29% از افراد در هنگام مرگ به گانگرن مبتلا بوده‎اند اطلاعات حاصله از ‎Joslin clinic بین سالهای 1923 تا 1969 ضرورت آمپوتاسیون را برای اطلاعات حاصله از ‎Joslin clinic بین سالهای 1923 تا 1969 ضرورت آمپوتاسیون را برای 22 تا 40 درصد از بیماران دیابتی‎اش را مشخص می‎نماید.

در بررسی اتوپسی کلاسیک ‎Bell، از 2130 نفر دیابتی مورد مطالعه، 1911 نفر تا سال 1955 مردند که 21% آنها گانگرن داشتند و این نسبت به افراد غیردیابتی 53 تا 71 برابر بیشتر بود.

در سال 1952، ‎Silbert چنین گزارش داد: از 294 مورد، 65% به مدت 3 سال و 41% به مدت 5 سال پس از آمپوتاسیون زنده ماندند.

هشت سال بعد ‎Ecker و ‎Kacobs اطلاعات مشابهی به دست آوردند.

یعنی از 103 بیمار، 61% تا 3 سال پس از اولین آمپوتاسیون زنده ماندند (9).

در سال 1954 ‎Kund Lundback نظریه درگیری منتشر و اختصاصی عروق کوچک خونی را ارائه داد (8).

‎Louie در سال 1976 زخمهای پای 20 نفر دیابتی را کشت داد.

از هر زخم 8/5 نمونه باکتری بدست ‌آورد (2/3 هوازی و 6/2 بیهوازی) به ایزوله‎های عمده، گونه‎های باکتروئیدیس (17 مورد)، پپتوکوکوس (16 نمونه)، پروتئوسها (11 نمونه)، انتروکوکوس (9 مورد)، استافیلوکوکوس اوره‎ئوس (7 مورد)، کلستریدیوم (7 مورد) و ‎E.coli (6 مورد).

‎Sapico و همکارانش نیز در سال 1984 نتایج مشابهی بدست آوردند.

میزان مرگ و میر در سال 1920 در 20% به 5% در سال 1960 و در سال 1985 به 5/1 تا 3 درصد تقلیل یافت و این امکان‎پذیر نبود مگر با بهره‎گیری از آنتی‎بیوتیک‎ها (4و10).

دیابت قندی تعریف: دیابت قندی یا دیابت ملیتوس شامل گروه ناهمگونی از بیماریهای متابولیک است که مشخصه آنها هیپرگلاسیمی و اختلال در متابولیسم کربوهیدرات، چربی و پروتئین می‎باشد.

این بیماریها بر اثر نقایصی در ترشح انسولین، اثرگذاری انسولین و یا هر دوی آنها پدید می‎آید (11).

هیپرگلاسیمی در فاصله وعده‎های غذایی (ناشتا) (طول کشیده) ‎(fasting hyperglycemia) و هیپرگلاسیمی پس از صرف غذا ‎(Postprandia hyperqlycemia) عوامل عمده عوارض حاد، کوتاه مدت و دیررس این بیماری مزمن هستند و طی روند بیماری تمامی اعضا و دستگاه‎های بدن درگیری شوند.

دیابت علت عمده نارسایی پیشرفته کلیه ‎(ESRD)، موارد جدید کوری، و موارد غیرتروماتیک قطع عضو تحتانی می‎باشد.

بیماری قلب و عروق علت اصلی مرگ ناشی از دیابت است و شیوع این بیماری در افراد دیابتی 2 تا 5 برابر کل جامعه است (11).

طبقه‎بندی: درک بیشتر منشأ و چگونگی ایجاد دیابت امکان‎ تجدیدنظر در طبقه‎بندی دیابت قندی را فراهم ساخته است.

این طبقه‎بندی که قبلاً براساس ملاحظات درمان، نظیر وابسته به انسولین ‎(IDDM) و غیروابسته به انسولین ‎(NIDDM) بوده، اکنون براساس علت‎شناسی بیماری استوار است.

هر بیمار دیابتی صرف‎نظر از نوع دیابت در مراحلی از بیماری به تجویز انسولین نیاز پیدا می‎کند (11).

دیابت نوع 1 و 2: فرایند مرضی زمینه‎ای در اکثر بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 (5 تا 10 درصد جمعیت مبتلا به دیابت)، تخریب خود ایمن سلول‎های جزایر بتای لوز‎المعده همراه با فقدان کامل ترشح انسولین است.

این بیماری با آنتی‎ژن لکوسیت انسانی ‎(HLA) و چندین نشانگر پادتن‎های تخریب ایمنی ارتباط قوی دارد.

در محدودی از بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 پاتوژنز بیماری ناشناخته (ایدیوپاتیک) است.

بیمارانی که بر اثر علل خود ایمنی قابل شناسایی، دچار تخریب یا نارسایی سلول‎های بتا شده‎اند در این طبقه قرار نمی‎گیرد.

دیابت نوع 2 (90 تا 95 درصد جمعیت مبتلا به دیابت) بر اثر ترکیب‎های متغیری از مقاومت به انسولین و نقایص ترشح انسولین ایجاد می‎شود و در بیماران مختلف یکی از این دو ناهنجاری غلبه دارد.

افتراق دیابت نوع 1 و 2 همواره کار آسانی نیست.

مقایسه عمومی بین دو نوع شایع دیابت قندی در جدول ‎1 آمده است.

دیابت نوع 2 در کودکان خردسال 6 ساله شناسایی شده و ممکن است مسئول 25 تا 33 درصد موارد جدید دیابت در نوجوانان 9 تا19 ساله باشد، این نوع دیابت اغلب با افزایش وزن و کاهش همزمان در فعالیت‎های جسمانی ارتباط دارد.

و همچنین دیابت نوع 1 ممکن است در افراد مسن نیز بروز کند.

این حالت گاهی به صورت دیابت قندی خود ایمنی نهفته در بزرگسالان توصیف می‎شود (و یا به عنوان دیابت خودایمنی دیررس و یا دیابت نوع ‎ نیز نامیده می‎شود).

این حالت ممکن است مسئول بسیاری از مواردی که قبلاً تصور میشد دیابت نوع 2 هستند و بسیاری از موارد نیازمند تجویز انسولین باشد.

به بیماران نوع 1 که بعدها دچار چاقی شده و مقاومت به انسولین پیدا می‎کنند اصطلاحاً دیابت مضاعف یا هیبرید اطلاق می‎شود.

هیپرگلاسیمی علامت مشخصه دیابت است و با گذشت زمان شدت آن تغییر می‎کند و معرف شدت فرایند مرضی زمینه‎ای و میزان تأثیر درمان است.

اما علامتی از تغییر ماهیت فرایند بیماری محسوب نمی‎شود (11).

دیابت نوع 3 محققان Rhode Island Hospital and Brown Medical School کشف کرده اند که مغز انسان نیز همانند پانکراس قادر به تولید انسولین می باشد .

پس از کشف این مطلب به وجود دیابت نوع 3 پی برده شد .

به نظر میرسد بین انسولین ترشح شده در مغز وبیماری آلزایمر ارتباط وجود دارد.

(12) سایر انواع اختصاصی دیابت این گروه روی هم رفته 1 تا 2 درصد موارد دیابت را تشکیل می‎دهند.

دیابت‎های نوع بلوغ جوانان (نوع 1 تا 5) به صورت اتوزومی غالب به ارث می‎رسند و هیپرگلاسیمی بیش از 25 سالگی ظاهر می‎شود.

دیابت ناشی از دارو و یا دیابت ناشی از مواد شیمیایی به عامل مسبب بستگی دارند و عبارت‎اند از تخریب سلول بتا (داروی مرگ موش ‎Vacar، پنتامیدین وریدی، آلفا انترفرون همراه با اتو آنتی‎بادی)، اختلال در اثر گذاری انسولین (اسید نیکوتینیک،‌گلوکوکورتیکوئیدها)، مقاومت محیطی به انسولین و اختلال در تبدیل پروانسولین به انسولین (مهارکننده‎های پروتئاز).

در برخی انواع دیابت ایمنی، پادتن‎های ضدگیرنده انسولین ممکن است مقاومت به انسولین ایجاد کند.

دیابت قندی حاملگی: به نوعی عدم تحمل گلوکز اطلاق می‎شود که در حین حاملگی بروز می‎کند و پس از زایمان برطرف می‎شود.

این حالت در 2 تا 5 درصد حاملگی‎ها بروز می‎کند و ممکن است در برخی جوامع تا 14 درصد افراد را گرفتار کند و مسئول 90 درصد موارد دیابت در حین حاملگی است.

اگر این حالت تشخیص داده نشود و یا تحت درمان قرار نگیرد می‎تواند برای مادر و جنین پیامدهایی داشته باشد.

سندرم متابولیک: این حالت که سندرم مقاومت به انسولین، سندرم ریون ‎(Reaven) و سندرم ‎X نیز نامیده می‎شود زیر گروهی از دیابت قندی محسوب نمی‎شود اما ارتباط نزدیکی با آن دارد.

این سندرم مجموعه‎ای از یافته‎‎های بالینی و آزمایشگاهی است که عبارتند از: عدم تحمل گلوکز، مقاومت به انسولین (فاکتور اتیولوژیک شایع)، هیپر انسولیمی (جبرانی)، چاقی (مرکزی، شکمی یا احشایی)، افزایش فعالیت سیستم اعصاب سمپاتیک، دیابت نوع 2، افزایش چربی‎های خون پس از مصرف غذا اختلال در فیبرنیولیز، هیپراراوریسمی، التهاب سیستمیک، اختلال عملکرد اندوتلیال، دیس لیپیدمی و فشار خون بالا.

این سندرم با افزایش قابل ملاحظه خطر بروز بیماری آرترواسکلروتیک عروق همراه است (11).

تشخیص: علت مراجعه بیماران دیابتی به نوع دیابت و مرحله فرایند مرضی بستگی دارد.

بیماران دچار دیابت نوع 1، اغلب با علائم حاد کلاسیک هیپرگلاسیمی مراجعه می‎کنند که عبارتند از: پرنوشی، پرادراری، کاهش وزن و به میزان کمتر، پرخوری، تاری دید و خارش.

25 درصد این بیماران نخستین بار با کتواسیدوز دیابتی مراجعه می‎کنند.

در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 بیماری اغلب سال‎ها پس از تشخیص (به طور متوسط 4 تا 7 سال) وجود داشته است و حدود 50 درصد بیماران دچار عارضه قلبی ‎- عروقی در زمان تشخیص هستند.

میزان حاد بودن علایم کمتر از نوع2 است و علائم ممکن است به صورت بی‎حالی و خستگی در این جمعیت عموماً مسن می باشند.

هیپرگلاسیمی مزمن ممکن است با اختلال رشد، استعداد ابتلا به عفونت (نظیر بالانیت، واژینیت) و کندی التیام زخم همراه باشد.

عوامل خطرساز دیابت نوع 2 در جدول شماره (2) ارائه شده‎اند که شامل سبک زندگی بی‎تحرک و تغذیه نامناسب و اضافه وزن هستند.

ملاک‎های تشخیصی دیابت در جدول شماره (3) ذکر شده‎اند.

برای تشخیص می‎توان از هر یک از سه سنجش گلوکز سرم مندرج در جدول دیابت قندی استفاده کرد و وجود این بیماری باید روز بعد با یکی از این سه روش سنجش تأیید شود.

پاتوژنز دیابت نوع 1 عموما دیابت نوع 1 , بیماری خودایمنی است که درآن برخی عوامل محیطی ( میکروبی , شیمیایی, رژِیم غذایی ) سبب شروع یک واکنش خودایمنی در افراد دارای استعداد ژنتیکی می شوند ( HLA_DR3و/ یا HLA_DR4 در 90 تا 95 درصد بیماران مبتلا به نوع 1 وجود دارند که این رقم در کل جامعه 45 تا50 درصد است.) تخریب سلولهای بتای جزایر لانگرهانس ( که عمدتا براثر عوامل ایمنی سلولی صورت میگیرد ) با ظهور چندین اتوآنتی بادی برعلیه اجزای سلول بتا همراه است.

این پادتن ها ( که بعضا بر اثر آزادسازی آنتی ژنها پس از مرگ سلول بتا انجام می شوند ) به عنوان نشانگر ( مارکر ) تخریب ایمنی محسوب می شوند .

در مرحله بروز علائم بالینی , توده بحرانی سلولهای بتای باقی مانده ( حدود 10 درصد ) قادر به حفظ ترشح انسولین درحد لازم برای حفظ سطح طبیعی قند خون نیستند .

پس از تشخیص بیماری و شروع درمان با انسولین ممکن است عملکرد سلولهای بتای باقی مانده تا حدودی بهبود یابد.

به طوری که نیاز به انسولین بیرونی به میزان بسیار زیادی کاهش یابد ( دوره ماه عسل ).

این دوره معمولا 2 ماه طول میکشد اماممکن است تا یک سال هم به طول انجامد .

بیمار باید درتمام طول این دوره انسولین دریافت کند .

حتی اگر مقادیر انسولین دریافتی در حد بسیار کمی باشد .

درانتهای دوره مزبور ترشح انسولین از سلول بتا نهایتا به طور کامل مختل میشود .

ودر صورت عدم جایگزینی انسولین , DKA بروز خواهد کرد .

دیابت نوع 2 در بروز دیابت نوع 2 نقش ژنتیک مشخص شده است .

ولی هنوز به خوبی توضیح داده نشده است و عواملی نظیر طبیعت ناهمگن بیماری و نفوذ فاکتورهای اکتسابی سبب پیچیده شدن این امر شده است .

پاتو فیزیولوژی این بیماری 4 جزء اساسی دارد : مقاومت به انسولین , اختلاف عملکرد سلول بتا , مختل شدن تنظیم تولید گلوکز کبدی (HGP)و جذب غیر طبیعی گلوکز در روده ها .

مقاومت به انسولین ناشی از نقص در ارسال داخل سلولی پیام , متعاقب اتصال انسولین به گیرنده میباشد .

این امر منجر به کاهش انتقال فعال گلوکز داخل سلولی میگردد.

در مرحله پیش از ظهور یافته های بالینی , سلولهای بتای لوزالمعده , مقاومت ژنتیکی محیطی به انسولین ( در عضلات و بافت چربی و کبد ) را با افزایش در تولید انسولین ( هیپرانسولینمی ) جبران میکنند و قند خون را در حد طبیعی ( یوگلیسیمی )باقی نگه میدارند.

برخی از بیماران در این مرحله که فاقد علائم بالینی هستند شناسایی میشوند .

باگذشت زمان به تدریج سلولهای بتا قدرت جبران افزایش پیش رونده مقاومت به انسولین را از دست میدهند)مرحله IGT/IFG)و نهایتا هیپرگلایسمی با علائم بالینی دیابت قندی تظاهر می کند.

دراین مرحله هنوز ترشح انسولین وجود دارد اما در محدوده بیش از حد طبیعی نیست و در نتیجه یک حالت کمبود نسبی به وجود می آید .

به طور کلاسیک , ابتدا مرحله نخست ترشح انسولین بر اثر تحریک گلوکزاز بین میرود ( که ظرف 10 دقیقه به اوج میرسد ), سپس کاهش تدریجی مرحله دوم بروز میکند( 30 دقیقه پس از دریافت گلوکز شروع میشود و ظرف 60 دقیقه به اوج میرسد ) سایر ویژگیهای اختلال عملکرد سلول بتا عبارتند از ترشح نامنظم و ضربانی انسولین , اختلال در اثر تقویتی گلوکوزوری محرک های غیر گلوکوزی یترشح انسولین ( اینکرتین ها : پلی پپتید انسولینوتروپیک وابسته به گلوکز«GIP» و پپیتد نوع 1 شبه گلوکاگون «GLP_1») افزایش نسبت پروانسولین به انسولین ( ناشی از اختلال فعالیت پروتئاز ) , تجمع پلی پپتید آمیلوئید جزیره , افزایش ترشح گلوکاگون از سلولهای آلفای جزیره ای و سمیت گلوکز .

سمیت گلوکز به تاثیر هیپرگلیسیمی مزمن در کاهش ترشح انسولین ( از طریق اختلال حساسیت سلول بتا ) و فعالیت انسولین ( بر اثر افزایش مقاومت به انسولین وفعالیت تیروزین کیناز گیرنده انسولین ) اطلاق می شود .

سمیت گلوکز تابع مدت و شدت هیپرگلیسیمی است ودر تشدید پیش رونده هیپرگلیسیمی نقش دارد .

افزایش سطح اسیدهای چرب آزاد , که ناشی از لیپولیز سریع و بافت چربی در غیاب نسبی انسولین هست و نیز اثری سمی بر سلولهای بتا (سمیت چربی ) دارد و همراه با گلوکزگذاری روی پروتئینهای داخل سلولی در نارسایی هر چه بیشتر این سلولها نقش دارد .

اسیدهای چرب آزاد و از طریق افزایش هر چه بیشتر این سلولها نقش دارد.

اسیدهای چرب آزاد از طریق افزایش اکسیداسیون در عضلات و اسکلتی و کبد , جایی که کاهش مصرف گلوکز و افزایش وگلوکونئوژنز وجود دارد , سبب بدتر شدن هیپرگلیسیمی میشوند .

در افراد چاق افزایش آزاد شدن اسیدهای چرب آزاد از چربی احشایی , موجب افزایش تولید تری گلسیریدها در کبد میشود و ممکن است متابولیسم عبور نخست انسولین در کبد را مختل سازد و منجر به هیپرانسولینمی گردد .

پیش از ظهور هیپرگلیسیمی در حالت ناشتا , درمراحل انتهایی هیپرانسولینمی جبرانی , معمولا میتوان ناهنجاری متابولیسم گلوکز پس از صرف غذا و ( اختلال تحمل گلوکز ) را مشاهده نمود که از لحاظ بالینی تظاهری ندارد .

مداخله درمانی دراین مرحله مانع از شروع دیابت و نوع 2 یا به تاخیر افتادن شروع آن می گردد .

سهم نسبی مقاومت به انسولین ونقش ترشح انسولین در پیدایش بیماری در بیماران مختلف متفاوت است .

دراکثر بیماران چاق ( حدود 80 تا 90 درصد در ایالات متحده ) مقاومت به انسولین نقش محوری ایفا میکند و اما دربیماران با وزن طبیعی اختلال ترشح انسولین اهمیت بیشتری دارد .

افزایش تولید گلوکز کبدی (HGP) ( 25 تا 50 درصد بیش از حد طبیعی ) ناشی از سرکوب ناکافی گلوکونئوژنز کبدی ( به دلیل مقاومت کبد به اثرات انسولین ) میباشد و واین وضعیت باکاهش ترشح انسولین از سلولهای بتای ناقص بدتر میشود .

HGP پس از صرف غذا به میزان چشم گیری افزایش می یابد و میزان پایه نیزبه طور متغیر افزایش می یابد.

در کبد دیابتی , کاهش تولید گلیکوژن و افزایش تولید چربی نیز بروز میکند .

هیپرگلیسیمی با یا بدون در گیری اعصاب دستگاه مختار , ممکن است در اختلال حرکات معده ( علامت دار و یا بدون علامت ) و تغییر و میزان و زمان جذب گلوکز ( که معمولا افزایش می یابد ) نقش داشته باشد .

تغییرات جذب گلوکز باعث تشدید هیپرگلیسیمی در مراحل بعدی و یک چرخۀ معیوب می شود اختلال عملکرد اندوتلیال , زمینه ساز - و اسکولوپاتی گسترده ای است که در بیماران دیابتی دیده میشود .

در اثر مقاومت به انسولین و هیپرانسولینمی , نقص در تولید نیتریک اکسید عروقی و وازودیلاتاسیون ناشی از انسولین به وجود میآید که موجب تکثیر سلولهای عضله صاف عروق میگردد .

نشانگرهای متعدد فاز حاد التهاب ( ازجمله اینترلوکین 6 و پروتئین واکنشی C «DRP») درافرادی که تحت تحمل گلوکز مختل دارند, یا دیابتی که اخیرا تشخیص داده شده , و موارد ابتلا به آترواسکلروز دیده میشود .

آمیلین یک هورمون پپتیدی است که همراه با انسولین از سلولهای بتای لوزالمعده ترشح می شود و تصور میشود باکاهش سرعت تخلیه معده ( و در نتیجه کند شدن سرعت جذب کربوهیدرات ) و نیز با سرکوب ترشح گلوکاگون در کنترل قند خون پس از صرف غذا (postparadial) نقش دارد .

با تخریب سلولهای بتا ( نوع 1) , آتروفی یا نارسایی این سلولها (نوع 2 ) , ترشح انسولین و آمیلین کاهش می یابد .(11) عوارض عوارض حاد شامل هیپوگلاسیمی، اسیدوز لاکتیک و کتوراسیدوز دیابتی و سندرم هیپراسمولار غیرکتونی است.

هیپوگلایسمی هیپوگلایسمی طبق تعریف عبارتست از کاهش غلظت گلوکوز خون به کمتر از حد طبیعی گلوکوز پلاسما توسط عوامل متعدد عصبی و هورمونی هر روز در محدوده باریک 72 تا mmg/dl144 )4 تا 8 میلی مول در لیتر ) حفظ می شود .

اختلال هر یک از این مکانیسم های تنظیم کننده گلوکز ممکن است منجر به بروز هیپوگلایسمی شود .

هیپوگلایسمی شدید بالینی نادر است .

علائم و نشانه های هیپوگلایسمی در حضور غلظت پلاسمایی پایین گلوکز ( کمتر از 45 میلی گرم در دسی لیتر ) که با بازگشت غلظت گلوکوز پلاسما به حد طبیعی برطرف می شوند.

مقادیر پایین گلوکوز پلاسما بدون علائم ونشانه های مربوطه یا بالعکس جزء هیپوگلایسمی بالینی محسوب نمی شوند .(11) کتواسیدوز دیابتی ‎(DKA) غالباً در بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 بروز می‎کند اما در دیابت نوع 2 به خصوص هنگام بیماری حاد نیز ممکن است دیده شود.

‎DKA طبق تعریف در بیمارانی وجود دارد که دچار کمبود نسبی یا مطلق انسولین و واجد ملاکهای زیر می‎باشند: 1- هیپرگلایسمی: سطح گلوکز پلاسما بیش از ‎mg/dL250 2- کتوز: افزایش متوسط تا شدید کتونهای خون (مثبت شدن کتون در رقت سرمی یا بیشتر یا غلظت بتا هیدروکسی بوتیرات سرم بیش از mmol/dL5/0) و کتونوری متوسط (2+ تا 3+ با روش نیتروپروساید).

3- اسیدوز:‎ ‎PH معادل 3/7 یا کمتر یا بی‎کربنات ‎mEq/L15 و یا کمتر.

ناهنجاریهای متابولیک و پلاسمایی همراه عبارتند از: دزهیدراتاسیون (کم‎آبی)، افزایش اسمولالیته (معمولاً کمتر از 320 میلی اسمول به ازاء هر کیلوگرم وزن بدن)، افزایش شکاف آنیونی به میزان بیش از 12 میلی‎ اکی‎والان در لیتر، افزایش آمیلاز سرم، افزایش تعداد گویچه‎های سفید خون و هیپرتری گلیسریدمی).

عوارض زمینه‎ساز ‎DKA عبارتند از: عفونت (30 درصد) (اغلب عفونت خفیف تنفسی یا دستگاه اداری)، شروع اخیر دیابت (25 درصد)، اشکالات تجویز انسولین (20 درصد) استرس و شمار زیادی از علل با شیوع کمتر، کمبود انسولین و افزایش هورمون‎های تنظیم متقابل انسولین منجر به افزایش تولید کبدی گلوکز و کاهش مصرف محیطی گلوکز شده و سبب بروز هیپرگلایسمی و هیپراسمولاریته و متعاقب آن دیوز اسموتیک، دفع الکترولیتها (+Na، ‎+K، ‎، ‎Mg2+، ‎Ca2+، ‎cl-) و کم‎آبی بدن می‎شود.

فعال شدن لیپاز حساس به انسولین، آزادسازی اسیدهای چرب آزاد از بافت چربی را تحریک می‎کند که این اسیدهای چرب در کبد اکسیده شده اجسام کتونی را تولید می‎کنند.

کاهش مصرف محیطی کتون‎ها در حین کمبود انسولین موجب بروز کتوز و اسیدوز متابولیک می‎شود.(11) سندرم هیپراسمولار غیرکتونی ‎(INKS) این سندرم منحصراً‌ در آن دسته از بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 بروز می‎کند که سن بالایی دارند و از لحاظ جسمانی با محدودیت مواجهند و دسترسی آنها به آب محدود است.

چگونگی ایجاد آن شبیه کتو اسیدوز دیابتی است.

اما وجه افتراق آن از کتواسیدوز، هیپرگلایسمی شدیدتر و فقدان نسبی اسیدوز و کتونمی و شدت بالاتر کم‎آبی است.

سطح اسیدهای چرب آزاد پایین است و در نتیجه اجسام کتونی وجود ندارند و تهوع و استفراغ کمتر دیده می‎شوند.

افزایش سطح اسید لاکتیک بر اثر خون‎رسانی ناکافی بافتی ایجاد می‎شود و شدت آن از کتواسیدوز بیشتر است.

مقاومت به انسولین معمولاً وجود دارد و با سطوح طبیعی یا افزایش یافته انسولین همراه است.

30 تا 40 درصد بیماران بالای 65 سال که با سندرم هیپراسمولار مراجعه می‎کنند قبلاً دیابت آنها تشخیص داده نشده است.

سنردم هیپراسمولار غیرکتونی معمولاً به تدریج ظرف چند روز تا چند هفته بروز می‎کند.

عوارض آن عبارتند از: عفونت، انسداد، ترومبوز مزانتریک، آمبولی ریوی، دیالیز صفاقی، گرمازدگی، هیپوترمی هماتوم ساب دورال، سوختگی شدید.

برخی از این حالات ممکن است خود بر اثر کم‎آبی شدید و خون‎رسانی ضعیف بافتی ناشی از هیپراسمولار ایجاد شوند.(11) عوارض مزمن این عوارض عبارتند از: عوارض عروقی‎ریز (نفروپاتی، رتینوپاتی، نوروپاتی) و عوارض عروق بزرگ یا قلبی عروقی (فشار خون بالا، بیماری شریان کرونری، بیماری عروق محیطی، بیماری عروق مغزی).

چندین مکانیسم متفاوت مسئول بروز عوارض مزمن هستند که عبارتند از: فعال شدن مسیر پلی اول ‎(Polyol) (همراه با تجمع سوربیتول)، تشکیل پروتئین‎های گلیکوزیله و محصولات نهایی گلیکاسیون پیشرفته (پروتئین‎های گلیکه با پیوند متقاطع) ناهنجاری‎های متابولیسم چربی، افزایش آسیب اکسیداتیو، هیپرانسولیمی، خون‎رسانی بیش از حد برخی بافت‎ها، افزایش ویسکوزیته، اختلال عملکرد پلاکت (افزایش تجمع پلاکتی) اختلال عملکرد اندوتلیال و فعال شدن عوامل رشد مختلف.

(11) عوارض عروق‎ریز نفروپاتی: نفروپاتی دیابتی شایع‎ترین علت نارسایی پیشرفته کلیوی ‎(ESRD) در ممالک توسعه یافته است و مسؤول حدود 30 درصد موارد است، حدود 20 تا 30 درصد افراد مبتلا به دیابت نوع 1 و 2 دچار نفروپاتی می‎شوند و میزان بروز آن با افزایش طول مدت بیماری افزایش می‎یابد.

میزان بروز ‎ESRD در بین بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 کمتر از بیماران مبتلا به نوع 1 است.

(این میزان پس از 20 سال ابتلا در دیابت نوع 1 و 20 درصد و دیابت نوع 1 ، 75% است) میزان بروز در برخی گروه‎های نژادی و قومی بالاتر سایر گروه‎ها است (بومیان آمریکا، آمریکاییهای مکزیکی تبار و سیاهپوستان آمریکا).

(11) رتینوپاتی: وجود و شدت رتینوپاتی دیابتی با سن بیمار در هنگام تشخیص و طول مدت دیابت ارتباط دارد.

ظرف 20 سال پس از شروع بیماری در 100 درصد بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 و 60 تا 80 درصد بیماران دچار دیابت نوع 2، رتینوپاتی پدید می‎آید.

رتینوپاتی دیابتی شایع‎ترین علت کوری بین سنین 20 تا 74 سال در ممالک توسعه یافته است.

تقریبا در 25 درصد بیماران مبتلا به دیابت نوع 2، قبلاً در زمان تشخیص شواهدی از رتینوپاتی وجود داشته است.

میزان بروز این عارضه در آمریکایی‎های مکزیکی تبار و سیاهپوستان آمریکا بیشتر است.

نوروپاتی: احتمال درگیری دستگاه عصبی در دیابت با افزایش طول مدت بیماری بالا می‎رود و میزان کنترل قند خون بر آن تأثیر می‎گذارد و در 70 درصد بیماران مبتلا به دیابت دیده می‎شود.

هر بخشی از دستگاه عصبی محیطی یا خودکار ممکن است مبتلا شود.

پلی‎نوروپاتی محیطی شایع‎ترین شکل نوروپاتی در دیابت محسوب می‎شود.

نوروپاتی یکی از علل پیدایش بروز زخم‎های پا است که گاهی به سمت استئومیلیت و گانگرن پیش می‎رود.(11) عوارض عروق بزرگ: این عوارض شامل بیماری‎های قلبی عروقی و عروق مغز هستند و عبارتند از: فشار خون بالا، ایسکمی و انفارکتوس میوکارد، حملات ایسکمیک گذرا و سکته مغزی و بیماری عروق محیطی.

70 تا 80 درصد بیماران مبتلا به دیابت از حوادث عروق بزرگ فوت می‎کنند.

خطر بروز چنین حادثه‎ای (بیش از 20 درصد در عرض 7 سال) در افراد دیابتی معادل با بیماران غیردیابتی است که بیماری عروق قلب ثابت شده (نظیر بعد از انفارکتوس) دارند.

در بیماران دیابتی نحوه پیدایش آرترواسکلروز ترومبوز عروقی شبیه افراد غیردیابتی است، فقط در این بیماران فرایند مزبور به شدت تسریع یافته می‎شود.

مطالعاتی که بر روی انسولین ‎- درمانی فشرده برای کنترل سفت و سخت گلوکز خون (به خصوص بعد از انفارکتوس حاد) انجام شده‎اند،‌ نشان داده‎اند که در این موارد بیماری‎های قلبی و عروقی زودتر بهبود می‎یابند.

خطر بروز این بیماری‎ها در زنان دیابتی شبیه میزان خطر آنها در مردان همسن است.

عوامل خطرساز عبارتند از: فشار خون بالا (50 درصد بیماران مبتلا به دیابت نوع 2)، دیس لیپیمی (40 درصد بیماران به دیابت نوع 2)، چاقی و هیپرگلیسمی.

(11)