دانلود تحقیق درد ثانویه به آسیب‌ های نخاعی

درد ثانویه به آسیب‌ های نخاعی: علایم بالینی، شیوع و اصطلاحات[1]

درد یک جزء همراه بسیار ناتوان کننده آسیبهای نخاعی (SC1) است که باعث افزایش فشار بر بیمارانی می‌شود که در اثر این آسیب‌ها دچار تروهای فیزیکی و عاطفی می‌باشند. با وجودی که از بین رفتن فعالیت مهم ترین عارضه آسیب‌های نخاعی محسوب می‌شود، درد نقش مؤثری در توانایی چنین افرادی در بدست آوردن حد ایده‌آل فعالیت خود دارد. نتایج یک همه‌پرسی در انگلستان نشان می‌دهد که در 11 درصد افرادی که به این مطالعه 37 درصد بیماران دچار آسیب نخاعی با ضایعات بالای قفسه درصدی و یا گردنی و 23 درصد بیماران با ضایعات پائین توراسیک و یا لومتوماکرال حاضر بوده‌اند به جای تسکین درد، فعالیت مثانه، روده و یا حتی فعالیت جنسی خود را از دست بدهند، نشان داده شده است.

با وجودی که ضایعات نخاعی یک مشکل شناخته شده می‌باشند عدم تناسب در میزان شیوع گزارش شده آن وجود دارد. بعلاوه لغات و روش‌های بسیار متعدد و متفاوتی برای طبقه‌بندی انواع درد ناشی از ضایعات نخاعی استفاده می‌شود. این مقاله به بررسی اپیدمیولوژی و علایم بالینی درد ضایعات نخاعی پرداخته و روش‌ها مختلف موجود برای تقسیم‌بندی آن را توضیح خواهد داد. ما از اصطلاحاتی که توسط کمیته طرح ضربت درد پس از ضایعات نخاعی توسط انجمن جهانی مطالعه درد[2] ابداع شده است استفاده خواهیم کرد.

اپیدمیولوژی

شیوع و رواج درد ضایعات نخاعی: مطالعات بسیاری به بررسی شیوع درد ضایعات نخاعی پرداخته‌اند. یک جمع‌بندی از مجموع 15 مطالعه در این رابطه نشان می‌دهد که حدود 69 درصد چنین بیمارانی دچار درد شده و تقریباً یک سوم آنها درد خود را شدید ذکر می‌نمایند. مطالعات متعدد جدیدتری نیز این یافته‌ها را تأیید کرده‌اند. مطالعه‌ای روی 901 بیمار نشان داده است که شیوع درد مزمن حدود 66 درصد است. یک بررسی پرسش نامه‌ای نیز شیوع حدود 66 درصد و دو مطالعه طولی نیز شیوع 64 درصدی در 6 ماه و 63 درصدی در 12 ماه در پی‌گیری‌های پس از ترخیص از بیمارستان پیدا کرده‌اند.

میزان متوسط گزارش شده برای شیوع ضایعات نخاعی مزمن حدود 64 درصد بوده و یک سوم افراد مبتلا درد شدیدی را گزارش کرده‌اند. با این و جود تفاوت‌های گسترده‌ای در بین مقالات و مطالعات فردی وجود دارد. در یک بازنگری توسط Bonica، میزان متوسط شیوع بین 44 تا 90 درصد و درصد بیمارانی که درد شدید داشته‌اند نیز بین 12 تا 30 درصد متغیر بوده است. مقادیر مشابهی در مطالعات جدیدتر نیز یافت شده‌اند. در یک مطالعه اخیر انسیدانس دارد در طی بازپروری‌های در حال بستری پس از ضایعات نخاعی تا 90 درصد بوده است.

ارتباط درد با سایر متغیرها. با وجودی که درد مشکل شایعی برای بیماران دارای ضایعات نخاعی است. فاکتورهای مداخله‌گر در این رابطه شناخته شده نیستند. فاکتورهای متعددی ممکن است دارای اهمیت باشند مانند سطح نخاعی جراحت ایجاد شده، علت جراحت و آسیب، میزان کامل بودن ضایعه نخاعی و مسایل روانی اجتماعی.

این وظیفه که جراحات وارده به سطوح مختلف نخاع شامل نواحی گردنی، وسیله‌ای کرمی، انتهای نخاع[3] و رشته‌ها انتهایی[4] به احتمال بسیار زیادی همراه با درد خواهند بود فاقد شواهد تأیید کننده می‌باشد. آسیب نخاعی ناشی از زخم گلوله به احتمال بیشتری همراه با درد می‌باشد. این یافته بالینی که درد نورپاتیک در افرادی که ضایعه غیر کامل دارند بیشتر است توسط مطالعات اتوپسی مورد تأیید قرار گرفته است.

انواع زیر مجموعه‌های مختلف درد بطور شایع‌تری با انواع مختلف جراحات دیده می‌شوند. مطالعات متعددی بروز درد نورماتیک سگمنتال را به دنبال جراحات کانال مرکزی گردنی نشان داده‌اند. چنین بیمارانی اکثراً از دردهای سوزنده و هیبرستیزی درد سنها و پاهای خود شکایت دارند. ارتباط بین جراحات غیر کامل گردنی و هیبرستزی سگمنتال توسط یک مطالعه آینده‌نگر طولی تأیید شده است که در آن تنها ارتباط بارز بین فاکتورها و عوامل فیزیکی و درد شیوع بیشتر آلودمین در این بیماران بوده است. با وجود چنین شواهدی در مورد ارتباط بین عوامل فیزیکی و درد بدنبال ضایعات نخاعی، سایر مطالعات ارتباط بین وجود و یا شدت درد با سطح و یا میزان کامل بودن جراحت پیدا نکرده و در این رابطه عوامل روانی اجتماعی را مؤثرتر از عوامل فیزیکی شناخته‌اند. درد مزمن معمولاً همراه با علایم افسردگی و همچنین درک استرس بیشتر می‌باشد. آنالیز خوشه‌ای[5] اطلاعات بدست آمده از پرسش‌نامه‌ها مؤید وجود ارتباط بین درد، اسپاستیسیتی،‌ احساسات غیر طبیعی غیر دردناک، و اندوهگین است.

طبقه‌بندی انواع درد

عدم تناسب و تطابق گسترد‌ه‌ای که بین شیوع گزارش شده ضایعات نخاعی و ارتباط چنین نوع دردی با فاکتورهای مختلف دیگر وجود دارد. ممکن است در اثر تفاوت‌های فطری موجود بین روش‌های مختلف طراحی (مطالعات پرسش‌نامه‌ای، مصاحبه، مدت زمان‌بری شده از جراحت، شدت درد یا غیره) ایجاد شود. با این وجود، چنین ناهم‌خوانه‌هایی می‌توانند در اثر عدم وجود اتفاق نظر در رابطه با نوع دردی که باید در مطالعه قرار داشته باشد و یا اینکه چگونه آنها را تقسیم‌بندی نماییم ایجاد شده باشند. نیاز به یک طبقه‌بندی جامع و فراگیر در رابطه با درد ضایعات نخاعی غالباً مورد تأکید قرار می‌گیرد.

عدم وجود یک تقسیم‌بندی جهانی باعث عدم امکان برقراری ارتباط مؤثر در زمینه‌های مختلف مطالعاتی و یا درمانی این مشکل شده است. یکی از اهداف کمیته ضربت IASP در ایجاد یک تقسیم‌بندی است که بطور عمومی قابل استفاده برای پزشکان و محققان این زمینه باشد.

چرا یک طبقه‌بندی جدید؟ روش‌های تقسیم‌بندی متعددی در گذشته توسط افراد مختلف ارایه شده‌اند، اما عدم وجود یک سیستم طبقه‌بندی که همگان آنرا قبول داشته باشند باعث بروز حداقل هم‌خوانی در ترمینولوژی‌های استفاده شده در این رابطه شده است. با وجودی که تشابهات بسیاری بین این مطالعات وجود دارد، خیلی از محققان به انواعی از درد اشاره می‌کنند که توسط سایر پژوهشگران در نظر گرفته نشده است.

علاوه بر این با وجودی که چندین مدل بسیار گسترده طبقه‌بندی وجود دارند که دارای وجوه مشترک بسیاری می‌باشند، ترمینولوژی استفاده شده برای  توصیف این طبقه‌بندی‌ها با هم متفاوت است. عدم وجود هم‌خوانی در چهارچوب‌ها و قواعد مربوط به انتخاب افرادی برای تحقیق و نیز در ترمینولوژی و لغت استفاده شده دارای تأثیرات منفی و غیر دلخواه مربوط به ضایعات نخاعی و ارزیابی روش‌های درمانی شده است.

مطالعات اپیدمیولوژی. چنین مطالعاتی نیز بخاطر عدم وجود یک سیستم طبقه‌بندی مورد تأیید جهانی دارای محدودیت می‌باشند. این مسأله توسط Bonica نیز مورد تأیید قرار گرفته است. وی متوجه گزارشات بسیار متناقض و متنوعی در ارتباط با شیوع درد ضایعات نخاعی شد. با وجودی که این ناهمخوانی می‌تواند بخاطر مسایل مربوط به روش تحقیق در ارتباط با جمع‌آوری اطلاعات باشد، این احتمال وجود دارد که چنین مشکلی در اثر تنوع مطالعات پایه. لزوم وجود یک طبقه‌بندی اصولی برای مطالعات پایه بسیار با اهمیت می‌باشد. انواع متعددی از مدلهای حیوانی درد نوروپاتیک بدنبال SCI خصوصیات مختصراً‌ متفاوتی دارند. این مدل‌ها برای بررسی مکانیزم‌های پاتوفیزیولوژیک دخیل در ایجاد درد بدنبال ضایعات نخاعی و نیز کشف اهداف جدید جهت ابداع روش‌های نوین درمانی استفاده می‌شوند. اما در صورتی که انواع مشخص و متمایزی از درد بدنبال ضایعات نخاعی ایجاد شوند. جهت تشخیص اصولی انواع مختلفی از درد که تحت بررسی می‌باشند احتیاج به یک طبقه‌بندی اصولی مورد قبول جهانی می‌باشد. چنین سیستمی امکان بسط مؤثرتر یافته‌های تحقیقات را به طب بالینی افزایش می‌دهد.

تحقیقات بالینی: مطالعات درمانهای بالینی و نگهداری از بیمار نیز بعلت عدم وجود یک سیستم طبقه‌بندی مشترک دچار محدودیت می‌باشند. مطالعات مربوط به روش‌های درمانی ضایعات نخاعی معمولاً به توصیف کننده‌هایی جهت تفسیر نوع درد وابسته‌اند، اما از لغات دو پهلو[6] استفاده می‌کنند که باعث تداخل در تفسیر نتایج می‌شود. حتی در مواردی که از یک طبقه‌بندی مشخص استفاده می‌شود، عدم تناسب بین مطالعات مختلف غالباً باعث مشکل شدن مقایسه نتایج و یا کاربرد آنها می‌شود. یک روش طبقه‌بندی استاندارد شده باعث بهبود ارتباط بین پزشکان و امکان بررسی و ارزیابی‌های دقیق‌تر روش‌های درمانی خاص برای انواع درد همراه با ضایعات نخاعی خواهد شد.

خصوصیات لازم برای یک طبقه‌بندی. گروه ضربت IASP یک سری خصوصیات و شروط را که برای هر طبقه‌بندی جدیدی لازم است تشخیص داده‌اند. یک سیستم طبقه‌بندی باید جامع بوده و بتوان هر نوع دردی را که مشاهده می‌شود در چهارچوب تعریف شده آن قرار داد. این روش همچنین باید نظام یافته بوده و چهارچوب منطقی‌ای ارایه نماید که دارای کاربرد بالینی بوده و با مفاهیم درد و لغات مربوط به آن مطابق باشد. در واقع چنین سیستمی باید «طبقه‌بندی» را آسان‌تر نماید. تا حد امکان این روش  طبقه‌بندی باید بر پایه مکانیزم‌های دیگر باشد تا منجر به رویکردی منطقی به تحقیق،‌ ارزیابی و درمان شود. نهایتاً اگر یک  طبقه‌بندی نخواهد مفید باشد،‌ باید بطور مرتب و منظم توسط افرادی که از آن استفاده می‌کنند بکار برده شود.

انواع درد

برای ابداع یک روش طبقه‌بندی که در چهارچوب تعریف شده بالا قرار بگیرد، مسایل متعددی باید در نظر گرفته شوند. یک روش اجمالی باید حداکثر انواع درد را که معمولاً همراه با ضایعات نخاعی ایجاد می‌شوند شامل شود. لغات و عباراتی که در گذشته استفاده می‌شدند بسیار متعدد بوده و امکان ذکر کامل آنها در این جا وجود ندارد. اکثر آنها از لغات متفاوت و متعددی برای توصیف یک نوع درد استفاده می‌کنند. یک جمع‌بندی از انواع مختلف دردهای همراه با ضایعات نخاعی در زیر ارایه می‌شوند:

عدم ثبات مکانیکیز مهره[7]. این درد عضلانی اسکلتی در اثر پارگی لیگامان‌ها و یا شکستگی‌های مهره و عدم ثبات ناشی از آنها بوجود می‌آید هر چند که احتیاج به وجود ضایعات نخاعی ایجاد درد ندارد. این درد معمولاً از همان روز آسیب شروع شده و ندرتاً دیرتر در آن شروع خواهد شد.

درد معمولاً در ناحیه مهره‌ها بوده و ممکن است به اندام منتشر شود اما معمولاً رادیوکر نیست. این وضعیت معمولاً در اثر حرکت اجزاء استخوانی در صفحات غیر طبیعی و یا دامنه حرکت غیر عادی بوجود آمده و بهمین دلیل با وضعیت مربوط بوده،‌ با فعالیت کم و زیاد شده و با بی حرکتی کاهش می‌یابد. چنین عدم ثباتی توسط عکس‌های رادیوگرافی و یا روش‌های تصویربرداری CT و یا MR قابل تشخیص است. این نوع درد معمولاً توسط مخدرها و یا داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی تسکین می‌یابد. بی‌حرکتی که باعث بهبود خودبخود می‌شود یا فیوژن از طریق جراحی روش‌های درمانی مؤثری در تقریباً تمامی بیماران می‌باشند.

درد اسپاسم عضلانی. این نوع درد در مواردی از ضایعات نخاعی کامل و یا غیر کامل دیده می‌شود. این درد معمولاً مدتی پس از جراحت شروع شده و بهترین راه درمان آن نیز بر طرف نمودن اسپاسم عضلانی است. داروهای ضد درد و مسکن معمولاً ندرتاً‌ کمک کننده‌اند.

سندرم استفاده بیش از حد ثانویه یا سندرم فشار[8] معمولاً در نواحی که عصب‌گیری نرمال و طبیعی دارند دیده شده و احتمالاً در اثر استفاده بیش از حد بوجود می‌آیند. درد در عضلات پروگزیمال و یا در مناطقی مانند شانه، در التهاب تاندون حلقه گرداننده[9]، احساس می‌شود. شروع درد ممکن است ماهها و حتی سالها پس از آسیب باشد. درد معمولاً ماهیتی یکنواخت و موضعی داشته، در اثر استفاده از معضل درگیر و یا جزیی از بدن که با محل درد مرتبط است تشدید شده و با توجه به عوامل زمینه‌ای مانند وضعیت بدن و یا استفاده صحیح از صندلی چرخدار تسکین می‌یابد. درد همچنین ممکن است در اثر استراحت، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی و مخدرها نیز ساکت شود. سندرم‌های فشار روی اعصاب ممکن است همراه شرایط مانند سندرم تونل کارپال دیده شوند که توسط مطالعات الکتریکی و یا MR تشخیص کشف می‌شوند. چنین دردی ممکن است توسط تعدیل عوامل و فاکتورهای محیطی، دکمپرسیون جراحی و یا استفاده از وسایل ارتوپدی بهبود بیابند.

درگیری و احتباس ریشه عصبی منجر به درد lanuhatiy ، سوزش و یا شدید و گزنده در گستره یک ریشه عصبی واحد می‌شود. البته در این حالت ممکن است درد دو طرفه باشد. درد معمولاً در همان سطح جراحت و آسیب نخاعی ایجاد شده و اکثراً‌ از همان زمان ایجاد جراحت وجود دارد. اگر که ریشه عصب درگیر جزو شبکه براکیال و یا لومبوساکرال باشد ممکن است اختلالات الکترومیوگرافیک و پتانسیل ایجادی نیز به همراه آن وجود داشته باشد. اکثراً  در بررسی‌های رادیوگرافیک و یا اسکن‌های CT و MR تحت فشار قرار گرفتن ریشه عصبی در سوراخ بین مهره‌ای توسط یک مهره‌ای و یا استخوان مشهود است. البته چنین یافته‌هایی ممکن است حتی در عدم حضور درد نیز وجود داشته باشند. اگر که درد همراه با عدم ثبات مهره‌ای باشد،‌ اکثراً با تثبیت مهره برطرف خواهد شد. درد فوق همچنین ممکن است توسط مخدرها و یا داروهای درمان کننده دردهای نوروپاتیک نیز تسکین پیدا نماید. در صورتی که چنین دردی بعلت اثر فشاری دیسک بین مهره‌ای و یا استخوان در سوراخ بین مهره‌ای بوجود آمده باشد دکمپرسیون جراحی نیز معمولاً‌ موثر است.

درد در اثر آسیب به رشته‌های انتهایی نخاع نوعی از درد ریشه عصب است که ماهیتی سوزنده داشته و پاها، پرینه، نواحی تناسلی، ورکتوم را درگیر می‌نماید. با وجودی که اغلب ریشه این درد را نخاعی در نظر می‌گیرند، ممکن است مجبور به قبول درد این ناحیه بعنوان دردی نوروپاتیک با منشأ محیطی بشویم زیرا روش‌های جدید درمانی امروزه بطور اختصاصی حالات دردهای نوروپاتیک محیطی را درمان می‌نمایند.

درد ناشی از آوران زدایی سگمنتال[10]

معمولاً‌ در مرز بین نواحی دارای حس سالم و پوست بدون حس، منطقه‌ای با درد نوروپاتیک بوجود می‌آید که بعنوان درد کمربندی[11]، حد فاصل[12]، و یا منطقه تغییری[13] شناخته می‌شود. درد فوق می‌تواند در یک نوار شامل 2 تا 4 سگمان ایجاد شده و یکطرفه یا دو طرفه و احاطه کننده باشد. این درد معمولاً در نواحی دردناک همراه با آلودینی و پر دردی ایجاد می‌کند. معمولاً در طی چند ماه اول پس از جراحت عصبی ظاهر شده و معمولاً به مخدرها پاسخی نمی دهد، اما ممکن است داروهای کنترل دردهای نوروپاتیک روی آن تأثیر داشته باشند. همچنین روش‌هایی مانند بلوک اپی دورال و یا بلوک ریشه سوماتیک، ضایعات ناحیه ورودی ریشه پشتی (DREZ) [14]، ریزوتومی دیستال، تحریک نخاع، یا کوروکتومی دیستال نیز با افزایش سطح حس تا بالای ناحیه دردناک در کنترل و تسکین این درد مؤثرند.

درد ناشی از جراحات نخاعی. این نوع درد معمولاً بطور منتشرتری در نواحی فاقد حس زیر سطح جراحت احساس شده و معمولاً دو طرفه است.

معمولاً به این درد عبارارتی مانند درد. آوران‌زدایی، درد دیس ستری و یا سندرم دیس ستزی مرکزی نیز اطلاق می‌شود. اصطلاحات معمول جهت توصیف این درد عبارتند از: سوزنده، سوزن سوزنی، کرختی، دردناک و طپشی. درد فوق معمولاً ثابت بوده و به وضعیت بیمار و یا فعالیت کردن ارتباطی ندارد در حالی که ممکن است با عفونتهای همراه تشدید شود. این نوع در غالباً‌ مشکل ترین نوع درد از نظر درمان بوده و اکثراً‌ پاسخ بسیار ضعیفی به مخدرها دارد، با این وجود ممکن است توسط داروهای تسکین دهنده درد نوروپاتیک بهبود یابد. همچنین در مواردی که روش‌های سیستمیک غیر مؤثر هستند، استفاده از مخدرهای اتتراتکال و کلونیدین می‌تواند مؤثر باشد. این درد معمولاً به کوردکتومی و یا روش‌های از بین برنده دیگر بدون پاسخ بوده و ندرتاً‌ به تحریک مغز و یا نخاع پاسخ می‌دهد.

سیرلنگومیلی[15]: یک سیرنیکس[16] (حفره‌ای غیر طبیعی در نخاع) ممکن است بطور تأخیری و گاهاً حتی سالها بعد از جراح و ترومای اولیه بوجود بیاید.

تظاهرات بیماری شامل نقص‌های صعود کننده نورولوژیک[17] و درد بوده و معمولاً دارای مناطق کاهش حس درد و حرارت در بالای یک ضایعه کامل و یا نسبی می‌باشد. توسط اسکن MR  می‌توان این ضایعه را که معمولاً‌ احتیاج به درمان جراحی دارد تشخیص داد.

دردهای احشایی. این نوع درد معمولاً دارای شروع تأخیری پس از ضایعات نخاعی بوده و توسط دردی مواج با ماهیت یکنواخت،‌ کرامیی و سوزنده در شکم ظاهر می‌شود. چنین دردی ممکن است در اثر ورودی آوران نرمال توسط اعصاب سمپاتیک و یا واگ (درپاراپلژیک‌ها) و یا از طریق عصب واگ (در تتراپلژیکها) باشد. درد احشایی معمولاً‌ بطور واضح و مشخص وجود نداشته و ممکن است حتی در غیاب هرگونه پاتولوژی احشایی دیده شود.

فاکتورهای شناختی، عاطفی و محیطی نیز ممکن است به هر کدام از شرایط بالا اضافه شوند و منشأ مهمی در ایجاد ناتوانی و یا مانع در توان بخشی موفق به بیمار باشند. در منابع موجود تأکید زیادی روی نقش چنین فاکتورهایی در بروز رفتارهای درد و ناتوانی‌های ناشی از درد پس از ضایعات نخاعی شده است. این عوامل را می‌توان بدون توجه به نوع درد توسط رویکردهای اداره روان شناختی[18] بررسی کرد.