دانلود مقاله دیر جوش خوردن ، جوش نخوردن دو سر استخوان شکسته ،‌بد جوش خوردن قطعات استخوان شکسته

عموماً ترمیم شکستگی استخوان در یک شیوه منظم و با اجزای تشکیل دهنده مکانیکی و بیولوژیکی مناسب که در حال حاضر موجود است، دنبال می شود.

تکنیکهای جراحی بهبود یافته و جراحیهای پیوند زدن، به جراحان این اجازه را می دهد که شکستگی استخوان نسبتاً پیچیده را با نتیجه موفقیت آمیزی معالجه نمایند.

با وجود این ، برخی عارضه ها با این جراحی در بیمار رخ خواهد داد و ترمیم های متعاقب شکستگی در استخوان شامل،‌استئومیلیت (عارضه عفونت ماده استخوان بوسیله میکروب چرکزا) ، شل شدن درون کاشت، ‌و عدم استحکام شکستگی استخوان خواهد بود.

همه این عارضه ها ممکن است به دیرجوش خوردن استخوان ، جوش نخوردن دو سر استخوان شکسته، یا بدجوش خوردن قطعات استخوان شکسته منجر شود، و اگر قوانین ثابت سازی شکستگی در استخوان بطور دقیق دنبال نشود، ممکن است کل این سه پیامد در بیمار رخ دهد.

1- شکستگی های استخوانی دیرجوش خورده دیر جوش خوردن شکستگی استخوانی در مقایسه با ترمیم پیش بینی شده برای شکستگی استخوان مشابه تکنیکهای ثابت سازی مشابه، زمان گیر تر می باشد.

این یک بیان مهم به نظر می رسد و هنگامی که یک استخوان دیر جوش می خورد، همیشه آشکار نمی باشد چون عامل های فراوانی در سرعت ترمیم شکستگی استخوان تأثیر می گذارند.

زمان ترمیم پیش بینی شده برای جوش خوردن استخوانها، گوناگون می باشد و توسط سن و نوع جانور، محل و وضعیت شکستگی، درجه صدمه بافت نرم، وجود نقصان های استخوانی و نوعی از تکنیک ثابت سازی بکار برده شده، تحت تأثیر قرار می گیرد (برای نمونه، یک شکستگی عرضی از استخوان ران در یک توله سگ 4 ماهه ، نسبت به یک شکستگی معادل در سگ 14 ماهه، در ترمیم زود به هنگام اثر خواهد گذاشت).

قبل از اینکه ترمیم استخوان دیرجوش خورده شروع شود، همه فاکتور باید بطور دقیق مورد مطالعه قرار بگیرند.

پرتونگارها[1] عموماً تشکیل پینه ها را با ترمیمهای بهبود آن در پرتونگارهای متعاقب نشان می دهند.

(شکل2-22) .

(تصاویر در فایل اصلی موجود است) هنگامی که ترمیم شکستگی استخوان طولانی می شود، علت آن باید تعیین و ارزیابی شود تا بتوان تصمیم گرفت که آیا درمان محافظه کار یا دخالت برای نائل شدن به ترمیم کامل استخوان، ضروری می باشد یا نه.

2- شکستگی های استخوانی جوش نخورده یک شکستگی استخوان جوش نخورده یک مشکلی است در پیشرفت ترمیم شکستگی که ظاهراً این توالی ترمیم متوقف شده است، و یک جنبش یا تکان در محل شکستگی وجود داشته است که درمان آن بدون مداخله درمان دیگر بعید به نظر می رسد.

درمان استخوان دیرجوش خورده بر استخوان جوش نخورده مقدم می باشد و تفاوت میان آنها در رابطه با درجات آنها می باشد استخوان جوش نخورده ممکن است بر طبق فعالیت بیولوژیکی در محل شکستگی، بیشتر یا با عنوان شکستگی زیست (قابل زیست[2]) یا غیر زیست طبقه بندی شود.

این طبقه بندی به راهنمایی بیشتری در معالجه کمک خواهد کرد.

گاهی اوقات به شکستگی های جوش نخورده زیست ، همچنین عنوان جوش نخوردگیهای رگی[3] یا واکنشی[4] اطلاق می کنند، که از لحاظ بیولوژیکی در محل شکستگی فعال می باشند و گواهی از واکنش استخوانی و تشکیل کال استخوانی[5] هستند، و آنها مجدداً به سه طبقه بندی دیگر بر طبق مقدار کال استخوانی تشکیل شده تقسیم بندی می شوند.

استخوانهای جوش نخورده بزرگ شده، اغلب در پای فیل بوجود می آید که مقدار کالهای استخوانی فراوانی را دارا هستند و اغلب این کالها از طریق نقصان در درون کاشتها[6]، حذف زود رس درون کاشتها، یا فعالیت بیش از حد حاصل می شوند.

استخوانهای جوش نخورده ای که به مقدار متوسط بزرگ شده اند دارای کالهای کمتری می باشد و گاهی اوقات در کالهای سم اسب بوجود می آیند.

استخوانهای جوش نخورده کم تغذیه شده دارای کالهای کم و یا هیچ کالی ندارند، و قسمتهای انتهایی استخوان شکسته توسط بافت فیبروز و رگهای خونی به هم وصل می شوند (شکل 22-2).

این استخوانهای جوش نخورده زیست ممکن است که در متمایز شدن از استخوانهای جوش نخورده غیر زیستا[7]، به علت تشکیل کالهای کمتر مشکل تر قابل تشخیص باشند، هر چند فعالیت کمتری در محل شکستگی وجود دارد و قسمتهای انتهایی استخوانهای نزدیک به محل شکستگی، هنوز زیستا می باشند.

سنتی گرافی هسته ای ممکن است نشان دهد که یک ذخیره خون نزدیک قسمتهای انتهایی شکستگی موجود می باشد (شکل 23-2) (تصاویر در فایل اصلی موجود است) در بررسی رادیوگرافیکی، ممکن است که یک بی قاعدگی و یک واکنش پذیری در قسمتهای انتهایی شکستگی مشاهده گردد.

استخوانهای جوش نخورده غیر زیستا هم اندازه، غیر معمولی هستند و دارای وقفه شدیدی در ذخیره ‌خون می باشند.

این استخوانهای جوش نخورده غیرزیستا به چهار گروه طبقه بندی می شوند.41و33 یک استخوان جوش نخورده اختلال تغذیه ای توسط حالت کم رگ[8] درارا بودن یک یا دو محل مسیر شکستگی تشخیص داده می شود.

در یک شکستگی به حالت ساییده شده، یک تکه استخوان ممکن است که تنها یک انتهایی از محل شکستگی را ترمیم کند؛ این تکه استخوان به دلیل ذخیره ‌خون ناکافی شکاف ایجاد شده در استخوان را به قطعه استخوان اصلی دیگر وصل کند.

یک شکاف در شکستگی استخوان از طریق رادیوگرافیک، قابل رؤیت است، و قسمتهای انتهایی شکستگی با سفتی[9] (سختینگی) لبه های استخوان، به حالت برگشته در می آیند.

این نمونه از جوش نخوردن استخوانی در درمان بیماران سالخورده عمومیت دارد.

شکستگیهای جوش نخورده نکروزی (مرده) دارای قطعات استخوانی بدون رگهای خونی هستند که در نزدیکی محل شکستگی بصورت سکستر[10] (تکه استخوان مرده ای که از استخوان زنده جدا شده و در داخل نسوج باقی مانده باشد ) باقی می مانند.

این شکستگی های جوش نخورده نکروزی ممکن است توسط شکستگیهای[11] ساییده شده ‌زیاد با صدمه شدید بافت نرم، قطع ذخیره خون،‌و عفونت اتفاق بیافتد.

با این وجود، این قطعات استخوانی ممکن است از لحاظ آناتومی ، بدون هیچ شکاف شکستگی بعد از ترمیم کاهش پیدا کند (قطعاتی که بدون رگ های خونی هستند و ترمیم نمی شوند ) .

از لحاظ رادیوگرافی این قطعات استخوانی دارای لبه های تیزی هستند و سفت می‌باشند.

در جوش نخوردگی استخوانی نقصان هنگامی رخ می دهد که یک نقص استخوانی بزرگ در محل شکستگی موجود باشد.

این نقص معمولاً یک پیامد از ضربه ‌اولیه و یا همچنین می تواند به علت جداشدگی استخوان مرده از استخوان زنده،‌جذب مجدد، و یا حذف قطعات استخوانی در هنگام جراحی باشد.

یک مقدار، نقص بحرانی در استخوان وجود دارد این است که پینه ها نمی توانند شکاف را به استخوان شکسته وصل نمایند.

فورم آخر از جوش نخوردگی استخوانی غیر زیستا یک جوش نخوردگی ناپروره ای (کوچک شدن) است.

این نوع جوش نخوردگی معمولاً یک پیامد یک نمونه دیگر جوش نخوردگی استخوانی غیر زیستا می باشد.

جوش نخوردگی[12] استخوانی ناپرورده ای توسط افتی از حالت رگ دار بودن استخوانها، ضربه و برگشتن (خم شدن) قسمتهای انتهایی قطعات استخوانی، و پوکی استخوان بیان می شود.

در اثر یک تکان یا حرکت در محل استخوان جوش نخورده ، یک مفصل کاذب در محل شکستگی بوجود خواهد آمد.

در میان قسمتهای انتهایی شکستگی و کپسول فیبرز[13] پر شده با سرم،‌سختینگی های انتهایی استخوانی و تشکیل فیبررو کارتیلاژ وجود دارد.

41و33و12 سگها ممکن است عملکردهای دست و پایی معمولی داشته باشند و این امر ممکن است یک تکان قابل ملاحظه ای در عمل مفصل کاذب، به ویژه هنگامی که به محل مفصل نزدیک است ایجاد کند.

3- بافت شناسی شکستگیهای دیرجوش خورده و شکستگیهای جوش نخورده یک شکستگی استخوانی دیرجوش خورده، ممکن است گواهی از مراحل گوناگون استخوان سازی درون غضروفی و درون غشایی باشد که شامل بافت فیبرز، غضروف، غضروف آهکی شده، و ماتریکس استخوان معدنی[14] شده در محل شکستگی می باشد (شکل 24-2) .

کالهای استخوانی در این شکستگی روی سطوح ضریعی [15]و آندوستیل[16] با ترمیم درون قشری[17] (درون پوسته ای) موجود می باشند.

(تصاویر در فایل اصلی موجود است) مراحل مشابه ترمیم استخوانی در شکستگیها ممکن است در یک شکستگی جوش نخورده زیستا با مقدارهای متفاوت پینه ها موجود نمی باشد.

علامتی از فعالیت استخوان سازی ممکن است در قسمتهای انتهایی شکستگی موجود باشد اما هیچ ذخیره رنگی در میان شکاف شکستگی ها موجود نمی باشد (رجوع کنید به شکل24-2).

بافت فیبروز[18] یا فیبروکارتیلاژ معدنی شده در شکاف شکستگی استخوانی باقی می ماند یک مفصل کاذب ایجاد شده در محل شکستگی که قسمتهای انتهایی استخوان محل شکستگی را بر می گرداند (خم می کند) بوسیله غضروف شیشه ای[19] (شفاف) پوشیده می شود و این غضروف ممکن است در استخوانهای جوش نخورده قدیمی تر موجود باشد.52 یک فضای مفصل و یک کپسول مفصل مشخص شده با سلولهای مربوط به مایع زلالی[20]، در این شکستگیها وجود دارد.

علتهای شکستگی های استخوانی دیرجوش خورده و شکستگیهای‌استخوانی جوش نخورده علت شکستگیهای دیرجوش خورده مقدم تر از شکستگیهای جوش نخورده است.

بنابراین عاملهایی که به دیرجوش خوردن شکستگیها و جوش نخوردن آنها کمک می‌کند، ‌در هر دو مشابه هستند.

برخی عاملها ممکن است در ایجاد دیرجوش خوردگی و جوش نخوردگی شکستگیها تأثیر بگذارند، که این عوامل شامل ناکافی نبودن بی تکانی شکستگی (تکان خوردن محل شکستگی)، کاهش کم یا کنارهم گذاری استخوانهای شکسته،‌نارسائی در ذخیره خون، عفونت و از دست دادن قطعات استخوانی می باشند.

علت شکستگیهای دیرجوش خورده مقدم تر از شکستگیهای جوش نخورده است.

ترمیم استخوانی نرمال ممکن است جزء ترمیم اصلی یا فرعی شکستگی استخوانی باشد.

ترمیم استخوانی اصلی با تشکیل کالهای کمتر رخ می دهد و نمونه ای از ترمیم استخوانی است که با فورمهای محکم و ثابت سازی و بدون هیچ شکافی در شکستگی پیش بینی شده است.

یک مقدار نسبتاً بزرگی از کالها،‌با ترمیم استخوانی فرعی رخ می دهد که این امر به علت بی تکانی نسبی (استحکام نسبی) محل شکستگی می باشد، و یا این مقدار بزرگ کالها ممکن است با شکستگیهای ثابت سازی شده توسط جا افتادن خارجی استخوان شکسته، رخ دهد.

در طی ترمیم استخوانی فرعی، آغاز ترمیم با بافتهای با تحمل کشش بالا، همانند بافت گرانولاسیون (بافت گوشت مانند در زخمها) شروع می شود.31 این ترمیم مقداری استحکام (بی تکانی) ابتدایی برای استخوان شکسته فراهم می کند و این در حالی است که هنوز اجازه‌حرکت در محل شکستگی بدون قطع کامل فرآیند ترمیم.

به بیمار داده می شود.

با وجود این ، چیزی که مهم به نظر می رسد این است که این حرکت یا تکان در محل شکستگی ، تحمل کشش بافت گرانولاسیون را افزایش نمی دهد بلکه به ترمیم تلاش رگهای خونی برای عبور از شکاف شکستگی منجر می شود.

این تکان ممکن است به شکل فشارهای قیچی کردن،‌چرخشی، و یا خم کردن در محل شکستگی باشد.

همانطوریکه پیشرفت ترمیم شکستگی همانند غضروف استخوان حجم بافت کالها و حذف متوالی بافتهای دیگر را افزایش می دهند، بطور مؤثری ، استحکام بیشتری را برای استخوان شکسته فراهم می کنند.

غضروف و بویژه استخوان قبل از اینکه دچار آسیب شوند، در حرکت یا تکان محل شکستگی، تحمل کششی کمی را دارا هستند.

بنابراین ، تکان یا حرکت زیاد درمحل شکستگی سبب آسیب بافتها و صدمه به رگهای میان محل شکستگی می شود که این آسیب منجر به ترمیم کند و یا احتمالاً جوش نخوردن شکستگی می شود.

یک مطالعه در مراحل اولیه ای از شکستگیهای جوش نخورده آزمایشی، یک سری سلولهای پایه مزانشیمی متمایز شده و تحویل شده کمتر را آشکار کرد و نشان داد که تفاوت های آنها از شکستگیهای جوش نخورده مزمن (طولانی) جلوگیری می کند5.

تکانها و حرکت ها در استخوان شکسته شده، احتمالا عمومی ترین علت شکستگیهای جوش نخورده و دیرجوش خورده می باشد.

در برخی از شکستگیهای استخوانی، اگر در ابتدا عمل ثابت سازی کافی برای استخوان شکسته شده بکار برده شود، به جوش خوردن این استخوان منجر خواهد شد.

برای مثال، استفاده از یک قالب ریزی برای یک شکستگی وخیم ثابت سازی نشده، احتمالاً به ترمیم کندتری منجر خواهد شد در مقایسه با استفاده از فورم ثابت سازی خیلی محکم همانند استفاده از یک صفحه استخوان یا ثابت کننده اسکلتی خارجی که برای خنثی کردن نیروهای عمل کننده در محل شکستگی بکار برده می شود54.

بر عکس در عمل ثابت سازی نمی توان بار ثابت سازی شده را با استخوان تقسیم نمود یا اینکه اگر این بار خیلی سفت باشد ممکن است به ترمیم دیرجوش استخوان منجر شود34 و33و31.

صدمه وارد شدن به ذخیره رگهای خونی در نتیجه یک ضربه‌اولیه یا صدمه از طریق پزشک در طی ترمیم، سبب دیرجوش خوردن استخوان شکسته شده خواهد شد.

در استخوان عادی ذخیره خون دو سوم قشر داخلی ، در مبداء ‌آندوستیل است و این ذخیره خون بصورت گریز از مرکز منشعب می شود34.

ذخیره خون سه قشر خارجی در استخوان عادی از طریق ضریع استخوان ناشی می شود.

هنگامی که ذخیره خون در اثر شکستگی قطع می شود، ذخیره خون رگی در استخوان تغییر می یابد.

ذخیره رگی (همان ذخیره خونی که رگ در ابتدا داشت) برای ترمیم استخوان شکسته مورد نیاز می باشد که این ذخیره از اطراف بافتهای استخوانهای اضافی اطراف مثل ماهیچه ها بوجود می آید.

چون بیشتر ذخیره‌خون برای ترمیم محل شکستگی،‌از بافتهای استخوانی اضافی، زبردستی (جاانداختن در رفتگی ها ) جامع و گرفتن خون از بافتهای نرم ، حاصل می شود.

به ویژه در مناطقی با اتصال محکم ماهیچه ای ،‌ممکن است در قطعه هایی از استخوان قطع (پارگی) جریان خون و ترمیم دیر جوش صورت بگیرد31.

اهمیت ذخیره خون در بافتهای اطراف و استخوان، توسط توسعه تکنیکهای آشکار محدود و مختوم برای ترمیم شکستگیها، بویژه شکستگیهای با یک درجه زیاد صدمه پارگی در نتیجه ضربه اولیه، مورد تأکید زیاد قرار گرفته است.

استخوان علیل و ایجاد عارضه در بیمار احتمالاً ممکن است از شکستگی جوش نخورده و یا استخوان دیرجوش خورده ناشی شود.

در یک بررسی آشکار شد از حدود 825/2 استخوان شکسته شده، حدود 4/3% از استخوانها جوش نخورده باقی مانده اند.

استخوان زند زبرین و استخوان زند زیرین بیشترین درجه از جوش نخوردگی را داشتند (%6/40) و به دنبال آن استخوان ران (5/38%) ،‌استخوان بازو (5/12%) ،‌و استخوان درشت نی (%2/4) ، بیشترین جوش نخوردگی ها راشامل شده بودند.

بالاترین عمومیت ، جوش نخوردگیها در سگهای 2 تا 7 ساله حدود (%49) و در سگهای 7 الی 14 کیلوگرمی حدود (%4/34) بود.

ذخیره‌خون اصلی در یک استخوان حتمی و در استخوان بعضی گونه های سگها ممکن است کمتر از حد مطلوب باشد.

برای مثال در گونه هایی از سگهای کوچک در مقایسه با گونه هایی از سگهای بزرگ، تراکم (چگالی )‌ رگ در قسمت انتهایی محل پیوند متافیری - دیافیزی ناحیه استخوان زند زبرین افزایش یافته است5.

همچنین در این ناحیه در مقایسه با استخوانهای دیگر مثل استخوان تهیگاهی ، بافتهای نرم حداقل در اطراف استخوان درون شعاعی وجود دارند.

این عاملها در سگهای کوچک ممکن است منجر به میزان نسبتاً بالایی از جوش نخوردگی در استخوان زند زیرین انتهایی و استخوان زند زیرین شود (شکل 26-2)50و31.

کالبد شکافی فراوان بافت نرم در اطراف این شکستگیها به ذخیره رگها صدمه زیادی وارد خواهد کرد و ترمیم آنها به تأخیر خواهد انداخت و یا اینکه باعث قطع جریان خون از استخوانها بطور همیشگی خواهد شد.

در این موارد، بطور ویژه ای این امر با اهمیت خواهد بود که در محل شکستگی عمل ثابت سازی کافی انجام دهیم تا از کشش بافتها در طی ترمیم پیش بینی شده طولانی مدت ممانعت به عمل بیاید.

عفونت محلی بافتهای نرم یا عفونت ماده استخوان بوسیله میکروب چرکزا ممکن است منجر به نکروز (بافت مردگی) و ترمیم دیرجوش شکستگی شود41.

تکنیکهای جراحی و پالوده شده مناسب ممکن است بروز شکستگیهای جوش نخورده را در اثر عفونت کاهش دهد.

در یک مطالعه تعداد شکستگیهای جوش نخورده به علت عفونت، حدود 2/0% از کل شکستگیهای جوش نخورده را تشکیل دادند2.

با وجود این، شکستگیهای باز نسبت به شکستگیهای بسته، بروز بیشتری از جوش نخوردن و دیرجوش خوردن استخوانی را دارا هستند و باید توجه ویژه ای در معاجله این شکستگیها صورت گیرد.

با این وجود، این شکستگی ها می تواند با وجود عفونت نیز ترمیم شوند ولی ممکن است که این ترمیم به خاطر عفونت و یا در نتیجه تباهی (استخوان کافتی) استخوان و شل شدن درون کاشتها با تأخیر صورت بگیرد40و33.

باکتریها و پاسخهای التهابی ،‌pH را تغییر می دهند و آنزیمها و اجزای تجزیه کننده تزئین را بوجود می آورد که این اجزاء از قطع جریان خون در استخوانها و بافت مردگی جلوگیری به عمل می آورند28.

کاهش حالت رگ دار بودن استخوانها، از تشکیل کالها ممانعت به عمل می آورد و ترمیم شکستگی را یا کند و یا اینکه متوقف می کند.

کاهش فراوان قطعات استخوان شکسته شده یا وجودی از شکافهای بزرگ در محل شکستگی، به علت کاهش استخوان در اثر ضربه اولیه و یا به علت جداسازی استخوان مرده، ممکن است به شکستگی جوش نخورده و یا دیرجوش خورده منجر شود41و33و31.

بافتهای نرم اطراف ممکن است همچنین در شکاف میان قسمتهای انتهایی شکستگی و تشکیل کالهای مقاومت کننده در مقابل جریان متناوب، درون گذاری شوند.

نظریه کی بیان کرد که یک نارسایی بزرگ بخش استخوانی، به اندازه 5/1 برابر قطر دیافیز، ظرفیت بافت ترمیم شده استخوانی را در اسکلت سگهای بالغ فراتر نشان می دهد و این امر منجر به جوش نخوردگی استخوان یک نقص mm21 در استخوان ران سگها به یک جوش نخوردگی ناپروره ای ، علی رغم ثابت سازی با صفحه استخوانی ، ترمیم بصورت کند انجام می گیرد و نظریه Key ظرفیت بافت ترمیم شده استخوانی در گربه را بصورت بالا برآورد کرد-47.

این راهنمایی در تعیین ترمیم، برای شکستگی هایی با استخوانهای از دست رفته،‌مفید می باشد.

در شکستگیهایی که در آنها نقص های استخوانی بزرگ و یا صدمه های فراوانی از بافتهای نرم وجود دارد، پیوندهای استخوانی ممکن است از ترمیم دیرجوش شکستگیها ممانعت به عمل بیاورند16.

طرحهای ثابت سازی استخوان ممکن است در پیشرفت ترمیم شکستگی مؤثر باشد.

صفحه های استخوانی ممکن است بطور مستقیم از جریان متناوب خون به پروتئین قشر موجود در زیر صفحه، ممانعت به عمل بیاورند41.

اگر طرحهای ثابت سازی ابتدایی به طور کافی در برابر چرخش استخوان و خم شدن آنها مقاومت به عمل نیاورد، در استخوان شکسته حرکت یا تکان ایجاد می شود و این امر منجر به کند شدن ترمیم خواهد شد.

کاربرد نامناسب از طرحهای ثابت سازی، ترمیم استخوان شکسته را کند خواهد کرد.

سیم فلزی اتصال دهنده دو انتهای استخوان شکسته از عمومی ترین درون کاشتهای ارتوپدی است که بصورت نامناسب در بیماران بکار برده می شود.

اگر یک سیم اتصال دهنده شل، بصورت خیلی نزدیک، به خط شکستگی قرار بگیرد، ممکن است باعث تکان یا حرکت در استخوان شده و از ترمیم آن جلوگیری نماید.

سیم هایی که بطور کافی محکم نمی شوند و به حالت شل در بدنه استخوان بالا و پایین می روند، ذخیره خون اضافی استخوان را گرفته و از ترمیم شکستگی ممانعت به عمل می آورند.

وضعیتهای سوخت و ساز نیز ممکن است ترمیم شکستگی را به تأخیر بیاندازد28.

بعضی وضعیتها مثل پرکاری تیروئید ثانوی تغذیه ای پر کاری تیروئید و سیستم کلیوی، ‌سبب ناموازنه شدن کلسیم و فسفر در استخوانها شده و ترمیم استخوانها را به تأخیر می اندازد.

پرکاری تیروئید ، می تواند جذب کلسیم و حذف کانی آن را در استخوانها را تغییر داده و تشکیل کالها را به تأخیر بیاندازد و همچنین از برگرداندن سلولهای پیش ساز به اسئوبلاست ، جلوگیری به عمل بیاورد.

پرکاری تیروئید، بیماری کلیوی، و بیماری کبد نیز همچنین ممکن است ترمیم استخوان شکسته را به تأخیر بیاندازند.

ترمیم شکستگی استخوان ممکن توسط معالجه با عاملهای کورتیکواستروئید و ضد سرطانی نیز به تأخیر بیافتد.

علائم بالینی و تشخیص شکستگیهای جوش نخورده و شکستگیهای دیر جوش خورده بیمارانی با ترمیم شکستگی استخوانی دیرجوش خورده ، ممکن است مواردی همانند مقداری درد در هنگام لمس محل شکستگی، آتروفی (کوچک شدن ماهیچه‎ها)، کاهش دامنه حرکت در مفاصل بالا و پایین شکستگی ، و در بعضی موارد، عدم استحکام استخوانهای قابل لمس در محل شکستگی، را تجربه نمایند.

به طور کلی ، وجود عفونت در محل شکستگی ، سبب درد بیشتر در هنگام معاینه (لمس) می شود، و تخلیه مواد چرکزا، نزدیک محل شکستگی ممکن است بسیار چشمگیر باشد.

سگها هنگامی که ترمیم شکستگی استخوانی شان پیشرفت می کند و محل شکستگی‎شان ثابت سازی می شود ، درمان بالینی روی آنها انجام می شود.

تشخیص قطعی یک شکستگی استخوانی دیرجوش خورده، دشوار می باشد.

رادیوگرافها در فاصله 4 تا 6 هفته انجام می شوند و فعالیت استخوان سازی پیش رونده و ترمیم استخوان شکسته را نشان می دهند، با وجوداین فرآیند نسبت به چیزی که پیش بینی می شود کندتر است.

تغییرات رادیوگرافی ممکن است شامل جذب مجدد استخوان اولیه قسمتهای انتهای شکستگی شود و همچنین ممکن است شامل واکنش استخوان ضریعی، تشکیل کالهای ضریعی و آندوستیل و در آخر شامل اتصال کالها شود.

سنتی گرافی هسته ای، شدت فعالیت بیولوژیکی را در قسمتهای انتهایی شکستگی، با آمیزشی از فعالیت، همانند اتصال کالها در شکاف شکستگی نشان می‌دهد51.

علائم بالینی نشان داده شده در بیمارانی با شکستگیهای جوش نخورده، مشابه علائم بالینی مشاهده شده در شکستگیهای دیرجوش خورده می باشد.

در محل این شکستگی ها ممکن است تکان و حرکت بیشتری باشد و بیماران ممکن است درد کمی را در آن زمان احساس کنند.

آترفی ماهیچه ها (کوچک شدن ماهیچه) عموماً در این شکستگی ها ادامه می یابد و درجاتی از تغییر اندامهای جنبشی معمولاً ضعیف است.

ولی بیمارانی با یک استخوان جوش نخورده فرض و با یک مفصل کاذب ایجاد شده در محل شکستگی، ممکن است دارای اندامهای جنبشی با عملکرد مناسب و متعادل باشند12.

چون شناسایی زودهنگام مفصل کاذب ایجاد شده در محل شکستگی دشوار می باشد، بنابراین تشخیص آن معمولاً با تأخیر انجام می شود، و گاهی اوقات این تأخیر منجر به بیماری بافتهای نرم اطراف استخوان و مفصل ها می شود.

تشخیص یک شکستگی جوش نخورده ممکن است براساس شیوه خاص رادیوگرافی در هر نمونه از استخوان جوش نخورده باشد.

همچنین هیچ پیشرفتی از ترمیم شکستگی در طی یک دوره سه ماهه دیده نمی شود و یک شکاف شکستگی همچنان باقی می ماند.

شکستگیهای جوش نخورده زیستا دارای مقدارهای گوناگونی از کالها در محل شکستگی می باشند، ولی این کالها در محل شکستگی به هم متصل نیستند.

یک مفصل کاذب در محل شکستگی ممکن است در موارد مزمن بوجود بیاید.

سختینگیهای برگردانده شده قسمتهای انتهایی شکستگی، یا آترفی (کوچک شدن) قطعات استخوانی در قسمتهای انتهایی ، ممکن است با کاهش تشکیل کالها در مواردی از جوش نخوردگیهای غیر زیستا مشاهده گردد.

در استخوانهای باقیمانده ممکن است استئوپن بوجود بیاید.

جداشدگی استخوان مرده و یا قطعات استخوانی بدون رگ ممکن در این استخوانهای جوش نخورده مشاهده شود، این استخوانها معمولاً تراکم های شعاعی با لبه های تیز هستند.

در این شکستگی ممکن است علائمی از طرحهای ثابت سازی ناکارآمد و دارای نقص مشاهده شود.

رادیوگراف فشار یا ضربه ممکن است عدم استحکام را در محل شکستگی نشان دهد.

همچنین، سنتی گرافی هسته ای می تواند زیستایی و غیرزیستایی شکاف شکستگی را آشکار کند.

جذب سنج انرژی مضاعف پرتوی X با یک حساسیت بالا و مقدار پیش بینانه منفی بالا، 8 هفته بعد از استخوان برداری از استخوان درشت نی،‌می تواند استخوانهای جوش خورده نرمال را از استخوان جوش نخورده آتروفی (کوچک شده)‌تشخیص دهد و این امر ممکن است در شکستگیهای خود بخودی،‌مفید باشد24.

معالجه شکستگیهای دیر جوش خورده و جوش نخورده براساس ویژگیهای بیولوژیکی و بیومکانیکی آنها می‌باشد (شکل 27-2).

درمان شکستگیهای استخوانی دیرجوش خورده 1- شکستگیهای استخوانی دیرجوش خورده غیر عفونی: درمان شکستگیهای استخوانی دیرجوش خورده، به سوی عوامل زیربنای وابسته می‌باشد.

بیشتر شکستگیهای جوش خورده با تأخیر،‌نیازمند مداخله جراحی نمی باشد.

زمان زیاد برای ترمیم شکستگی ها گاهی اوقات لازم می باشد مخصوصاً، اگر شواهد بالینی و رادیوگرافی دلالت بر ترمیم پیش رونده شکستگی داشته باشند.

زمان زیاد لازم برای ترمیم شکستگی ممکن است منجر به خستگی بیمار و نقصان در درون کاشتها شود، و این درون کاشتها در هر زمان از معاینه بیمار، باید بررسی شوند.

یک نقص جزئی یا کامل در عمل ثابت سازی استخوان های شکسته، ممکن است نیازمند تعویض درون کاشتها و یا برخی شکلهای دیگری از ثابت سازی باشند.

اگر ثابت سازی محل شکستگی مشکوک به نظر برسد، کاربرد دقیق از طرحهای ثابت سازی دیگر، مثل ثابت کننده اسکلتی خارجی در محل شکستگی کمتر مختل کننده به نظر می رسد و ممکن است منجر به ترمیم سریع شکستگی شود.

میخ های ثابت سازی می توانند در بیرون محل شکستگی قرار داده شوند تا از قطع ذخیره خون جلوگیری به عمل بیاید.

کاهش تدریجی سختی قالب،‌کیفیت ترمیم را توسط افزایش فشار در استخوان، بهبود می بخشد.

نقصان کاتاستروفیک در طرحهای ثابت سازی استخوان و در رفتگی محل شکستگی، نیازمند ترمیم شکستگی است.

قراردهی پیوند استخوانی مشبک و اسفنجی خودزا و یا ماتریکس استخوانی با مواد معدنی کم در محل استخوان شکسته در زمان جراحی، ترمیم استخوان شکسته را تسریع خواهد کرد.

شناسایی و درمان هر یک از بیمارهای پزشکی زیربنایی یک محیط بسیار مساعد، برای ترمیم شکستگی استخوان فراهم خواهد کرد.

شکستگیهای استخوانی دیرجوش خورده عفونی اصول مشابهی در معالجه شکستگیهای استخوانی دیرجوش خورده غیر عفونی و شکستگیهای عفونت یافته وجود دارند، اما در شکستگیهای عفونت یافته، علاوه بر ترمیم شکستگی، عفونت نیز باید معالجه شود.

اثر هیچ علامتی از شل شدن درون کاشتها و یا تشکیل استخوانهای مرده، وجود نداشته باشد، ولی علائم رادیوگرافی و بالینی از وجود عفونت در ماده استخوان خبر دهند، درمان محل عفونت یافته انجام خواهد شد.

استفاده از میله های برداشتی سطحی از مسیرهای وسیله‌تخلیه عفونت، اجتناب خواهند شد چون این میله ها اغلب شامل آلوده کننده های پوستی هستند و ممکن است به انتخاب نامناسبی از آنتی بیوتیک، منجر شوند.

آسپراسیون (مکیدن بوسیله هوا) سوزنی بسیار کوچک در محل شکستگی،‌ممکن است برای گردآوری نمونه برداری از درمان بکار برده شود.

تا ترمیم کامل شکستگی،‌یک آنتی بیوتیک باکتری کش به بیمار داده خواهد شد.

اگر عمل ثابت سازی شکستگی در حد کافی صورت بگیرد،‌و اگر ذخیره خون کافی، و اجرای مناسبی از آنتی بیوتیکهای ضد میکروب، وجودداشته باشد، بنابراین برخی از شکستگیهای عفونت یافته ترمیم خواهند شد.

طرحهای ثابت سازی استخوان شکسته شده، بعد از نائل شدن پیوندهای استخوانی ، کنار گذاشته شدند.

اگر جداشدگی استخوان مرده در محل شکستگی موجود باشد و یا اگر نقصانی در درون کاشتها رخ دهد، از این رو عفونت ماده استخوانی، بصورت جراحی معالجه خواهد شد.

میله برداشت برای سیتولوژی (یاخته شناسی) و درمان و بررسی حساسیت بکار برده می‎شود.

اگر بافتها به حالت نکروز یا بافت مرده درآمده باشند و یا اگر محل شکستگی بصورت کافی نتواند بافتهای مرده را ضد عفونی کرده و حذف نماید، بنابراین محل شکستگی ممکن است بصورت باز ترک شود و همان گونه بصورت باز ترمیم خواهد شد.

جداسازی بافتهای مرده توسط وسیله تخلیه، ممکن توسط زخمهای بسته و یا توسط زخمهای باز انجام شود.

برای انجام عمل تخلیه، زخم بطور متناوب مسدود خواهد شد.

بعد از اینکه عمل تخلیه انجام شد، یک پانسمان مناسب برای زخم انجام می شود.

در بیشتر موارد، زخم ممکن است با کارگذاشتن یا بدون کارگذاشتن یک وسیله تخلیه، ضدعفونی، پرداخته و مسدود شود.

یکی از فایده های ضد عفونی کافی و انسداد زخم اولیه، این است که یک پیوند استخوانی مشبک و اسفنجی ممکن است زیر بافت متراکم استخوان بکار برده شود.

اثر شکستگی استخوان بصورت یک زخم باز ترمیم شود و یا اثر یک نقصان در عمل ثابت سازی استخوان رخ دهد.

و در نتیجه عمل ثابت سازی دیگری مورد نیاز باشد، ثابت سازی اسکلتی خارجی برای مستحکم کردن استخوان شکسته ، مورد ملاحظه قرار خواهد گرفت.

این طرحها بطور کارآمد، شکستگی را در بیشتر موارد مستحکم خواهند کرد و امکان جایگزینی میخ های ثابت سازی را بیرون از محل شکستگی خواهند داد و در نتیجه زخم به درمان نائل خواهند شد.

درمان آنتی بیوتیکی مناسب به محض ممکن براساس نتایج سیتولوژی (یاخته شناسی)‌در بیمار اقدام خواهد شد.

هنگامی که درمان قطعی و نتایج حساسیتها تشخیص داده شد، در صورت لزوم، آنتی بیوتیکها برای درمان شکستگی ممکن است تغییر پیدا کنند.

در یک بررسی ، سگهایی با عفونت ماده‌استخوانی و جداشدگی استخوان مرده در قطعات بزرگی از استخوان پوسته ای، با پیوند تأخیری استخوان درشت نی معالجه خواهند شد.

همه محلهای شکستگی که در نمایش اولیه استخوانی، غیر مستحکم بودند، با جداشدگی استخوانهای مرده، یک کسر موازنه (کمبود) بزرگ در استخوان ها بوجود خواهد آمد.

محلهای شکستگی بصورت موفقیت آمیز، توسط ضد عفونی، حذف استخوانهای مرده، پیوند استخوانی اسفنجی و مشبک، عمل ثابت سازی محل شکستگی با ثابت کننده های اسکلتی خارجی، و تخلیه عفونت زخم مربوطه، درمان خواهد شد.

با این وجود، استخوان درشت نی شکسته شده در یک حیوان، سبب تشدید ناگهانی عفونت استخوانی، و استفاده دوباره از یک ثابت کننده خارجی و تحریک الکتریکی مستقیم رایج خواهد شد که این عوامل منجر به پیوند استخوانی می‌شوند.

درمان شکستگیهای استخوانی جوش نخورده علت اصلی شکستگیهای استخوانی جوش نخورده باید برای جداسازی تجزیه موفقیت آمیز استخوانها تعیین گردد.

چون عمومی ترین علت شکستگیهای جوش نخورده غیر عفونی زیستا، عمل ثابت سازی کافی در محل شکستگی است، دسترسی به عمل ثابت سازی و استحکام استخوان شکسته، مورد توجه ویژه قرار گرفته است.

در بیشتر موارد در محل شکستگی، مقداری تشکیل کال وجود خواهد داشت و این پینه ها سعی در اتصال شکاف محل شکستگی دارند.

فراهم کردن یک عمل ثابت سازی دیگر و به هم فشردگی محل شکستگی،‌معمولاً به جوش خوردگی موفقیت آمیز منجر می شود.

برای فراهم کردن یک عمل ثابت سازی کارآمد، در استخوان شکسته شده، بدون ایجاد ساختار درون کاشت استخوانی خیلی محکم، احتیاط لازم باید به عمل بیاد.

با این وجود، هر دو تکنیک عمل ثابت سازی داخلی و خارجی ممکن است برای افزایش استحکام استخوان، بکار برده شود، صفحه به هم فشرده متحرک برای عمل ثابت سازی استخوان شکسته، سودمند می باشد، چون این صفحه، در قسمت شکستگی استحکام کافی فراهم می کند و باعث فشردگی در محل شکستگی می شود.

حتی با وجود عفونت در محل شکستگی ، اگر عمل ثابت سازی کافی در محل شکستگی صورت بگیرد،‌جوش خوردگی فیبروز معدنی در محل استخوان شکسته بوجود خواهد آمد19.

یکی از زیانهای ثابت سازی داخلی استخوان ،‌این است که ذخیره‌خون محل شکستگی ممکن است صدمه ببیند، و ممکن است یک خطربزرگی از عفونت با روشهای جراحی متعدد در محل شکستگی بوجود بیاید.

طرحهای ثابت سازی خارجی دارای سودمندهای جایگزینی با اختلال حداقل در بافتهای اطراف شکستگی می باشند23.

این طرحها همچنین ممکن است که به طرحهای ثابت سازی داخلی افزوده شوند.

به هم فشردگی کنترل شده و نوعی در رفتگی بوسیله عمل ثابت سازی خارجی مدور، یک تکنیکی است که بطور موفقیت آمیز در معالجه شکستگیهای جوش نخورده بکار می رود18.

زیانهای طرحهای ثابت سازی خارجی در محل استخوان شکسته شامل مراقبتهای پزشکی دیگری بعد از عمل ابزارها، دشواری کاربرد به هم فشردگی در محل شکستگی (به غیر به هم فشردگی استخوان زائی که با عمل ثابت سازی خارجی مدور فراهم می شود ) و محدودیت وضعیت معین قالب روی برخی استخوانها می باشد.

با این وجود جایگزینی پیوند ساختمانی مشبک و اسفنجی خودزایی در محل شکستگی در بیمارانی که کالهای استخوانی تنومند دارند،‌انتخابی می باشد، برای جوش نخوردگیهای زیستا با علائم کمی از تشکیل کال، مثل جوش نخوردگی کم تغذیه ای ، پیشنهاد شده است که ترمیم از طریق استخوان زائی ، برقراری استئون ، و انتقال استئون ایجاد شود.

هنگامی که استخوان مشبک و اسفنجی کافی موجود نمی باشد، پیوندهای ارزان قشری‌ ، ممکن است بکار برده شود.

در یک بررسی ،‌بازده پیوندهای قشری دگرزا بصورت فریز شده شدید،‌برای ترمیم استخوان، در یک روش جوش نخوردگی استخوان درشت نی گربه،ارزیابی شد.

استخوان برداریهای درشت نی بسیار محکم شده با یک نقص تکه ای حدود 1 سانتی متر، که با استخوان های دگرزا (allogeneic) پیوند خورد، و کالهای استخوانی و استخوان قابل لمس درشت نی را بعد از حذف صحفه استخوانی در 4 نمونه از 6 گربه در 12 هفته ، استحکام بخشید16.

ماتریکس استخوانی دارای مواد معدنی کم که در حال حاضر از لحاظ تجاری قابل دسترس است،‌ در صورت موجود نبودن کافی پیوند استخوانی اسفنجی خود را می تواند برای محلهای جوش نخورده بکار برده شود.

ماتریکس استخوانی دارای مواد معدنی کم ، هم بصورت پودر موجود می باشد و هم بصورت خمیر، و می تواند یا بصورت تنها و یا در ترکیب با پیوند استخوانی خودزا بکار برده شود.

درون کاشتهای استخوانی دارای مواد معدنی کم برای معالجه بیماران انسان برای جوش نخوردگی شکستگی بکار برده می شوند، و علی رغم اینکه بیشتر از نیمی از بیماران،‌قبلاً درمانهای موفقیت آمیز دیگری داشتند، درمان با درون کاشتهای کم معدنی و عمل ثابت سازی منجر به ترمیم همه استخوانهای آنها شد.

تزریق پوستی مغز استخوان و ماتریکس استخوانی کم معدنی، در مقایسه با پیوند استخوانی شبکه ای خودزای باز در یک مدل جوش خوردگی در گروه سگها منجر به درمان نقصهای استخوانی می شود و ممکن است یک روش ثانوی بالقوه ای باشد که سودمندیهایی را نسبت به تکنیکهای استاندارد پیوند باز ارائه می دهد.