دانلود مقاله دارو های ضد درد

بهبود پاسخ دهی به داروهای ضد درد هنگامی که درد توسط مخدرهای خود کنترل نمی شود.[1]

هنگامی که درد توسط مخدرهای خوراکی کنترل نمی شود، باید سایر روشها درنظر گرفته شوند. در این مقاله به بررسی راههای نختلف در دسترس، فواید و خطرات همراه هر یک از این روش های جایگزین پرداخته شده و شواهد تازه ای در رابطه با تآثیر آنها در تسکین درد و آرامش بخشی به بیمار ارایه خواهند شد.

اصول

در درمان دردهای سرطانی متوسط تا شدید مورفین داروی استانداردی است که سایر مخدرها با‌آن مقایسه می شوند. تجویز مخدرها از راه خوراکی از سال 1986 توسط سازمان بهداشت جهانی و به خاطر سادگی، سهولت، و تأثیربخشی آن مورد تأیید قرار گرفته است.

مخدرهای را می توان به جز از راه قرص های خوراکی از راههای دیگری مالنند محلول های مایع، کپسول، ترکیبات مخاطی، شیاف، برچسب های پوستی، و تزریقات زیرجلدی، داخل وریدی و نخاعی تجویز نمود.

انتخاب راهی دیگر برای تجویز مخدرهای بستگی به فواید، خطرات، تأثیرگذاری ها و نیز هزینه های دارو بریا هر بیمار. این انتخاب همچنین توسط داروها و یا روش های تجویزی در دسترس در هر کشور و یا منطقه فرق می نماید.

مصاحبه با دکتر Nathan Cherny و دکتر Sharon Weinstein

س) آیا تجویز مخدرها از راه خورای همیشه بریا کنترل دردهای سرطانی ارجحیت دارد؟

ج) آری، راه خوراکی که بعلت سهولت، تحمل آسان و اینکه اکثراً  ارزان ترین روش نیز می باشد توصیه می شود. همیشه سعی بر این است که تا حد امکان بیماران روی رژیم خوراکی مخدرها نگهداشته شوند. در واقع، مخدرهای خوراکی را می توان حتی تا زمان مرگ نیز ادامه داد.

س) تحت چه شرایطی در نظر گرفتن جایگزین هایی برای مخدرهای خوراکی لازم می شود؟

ج) هنگامی که بیمار دچار عدم توانایی جذب مخدرهای خوراکی شده و همزمان در زجر و ناراحتی به سر می برد. در مواردی مانند استفراغ های شدید، انسداد روده، عدم توانایی بلع قرص های و یا کپسول ها و یا هنگامی که بیمار دچار کاهش سطح هوشیاری است باید از راههای جایگزین دیگری استفاده کرد.

نظر به اینکه حدوداً یک ساعت طول می کشد تا مخدرهای خوراکی به حداغکثر اثر خود برسند، در صورتی که احتیاج به تسکین سریع و فوری درد داریم نیز راه خوراکی راه مناسبی نمی باشد.

س) آیا راه خوراکی عوارض جانبی ای که منجر به تغییر شیوه تجویز شوند دارد؟

ج) آری، تجویز خوراکی مخدرها همیشه امکاتن پذیر نمی باشد. عوارض جانبی مربوط به مسمویت سیستم عصبی مرکزی مانند خواب آلودگی، اختلال های شناختی، حرکات میوکلونیک، و هالوسیناسیون جزو چنین عوارضی هستند که ممکن است منجر به تغییر شیوه تجویز شوند.

س) تعویض راه تجویز مخدرها از راه خوراکی چقدر شایع است؟

ج) در یک بررسی که توسط پزشکان جهت انتخاب نوع مخدرها و نیز رالههای تجویز آنها انجام شده است، در 61 درصد موارد راه تجویز تغییر داده شده است. ما می دانیم که تا 70 درصد بیماران از تغییر روش تجویز فایده خواهند برد. نهایتاً بیماران بسیاری – اگر نه همه آنها – در طی سییر بیماری خود حداقل به یک بار تغییر در روش و راه تجویز داروی مخدر خود احتیاج خواهند داشت.

س) آیا قبل از تغییر راه تجویز دارو احتیاج به انجام اقدامات دیگری نیز می باشد؟

ج) بهتر است قبل از تغییر راه خوراکی به روش های دیگر، پاسخ بیمار به انواع مختلف مخدرها را که یک به یک تجویز می شوند بررسی کرد. بیمارانی که تسکین درد غیررضایت بخش گرفته و یا یک نوع مخدر را تحمل نمی کنند ممکن است با مخدرهای دیگر دچار چنین مشکلاتی نشوند. تنوع بسیار زیادی در پاسخ به مخدرهای مختلف وجئد دارد.

س) تغییر دادن راه تجویز مخدرها چقدر مشکل بوده و به چه مهارتهایی احتیاج دارد؟

ج) پزشکان باید توانایی بالایی در ارزیابی درد داشته و اطلاعات مافی در رابطه با دزهای معادل تسکین دهنده درد مخدرها داشته باشند. دأزهای تغییری معمولاً تخمینی بوده و باید بر اساس نیازها و شرایط بیمار تنظیم شوند. هنگام تغییر از راه خوراکی به راه های دیگر پزشک باید ابتدا پتانسیل و قدرت داروی مخدر را در راه های مورد نظر مقایسه نماید. سپس، میزان حجم و دز برای راههای مختلف تجویز و یا مخدرهای مختلف باید در نظر گرفته شوند. یک مساله دیگر اضافه کردن و یا تنظیم دز یک داروی همراه غیرمخدر می باشد. نهایتاً، امکان مخلوط کردن داروی مخدر و داروی غیرمخدر در یک راه تحجویز نیز باید بررسی شود.

س) آیا مسایل و یا فاکتورهای مربوط به داروی دیگری وجود دارند که باید درنظر گرفته9 شوند؟

ج) میزان جذب دارو و شروع اثر آن جزو فاکتورهای مهم هستند. مکخدرها دارای جذب خوبی از راه های خوراکی و یا رکتال هستند، با این وجود هنگامی که دارو از راه داخل وریدی و یا زیرجلدی مستقیماً وارد سیستم می شود، دارو از کبد عبور نکرده و سریعتر جذب خواهد شد. مخدرهایی که از طریق دستگاه گوارش تجویز می شوند باید دز بالاتری به نسبت راههای داخل وریدی و یا زیرجلدی داشته باشند. هنگامی که راه تجویز را تغییر می دهیم، باید دز داروی مخدر را با احتساب نسبت پتانسیل دارو محاسبه کرد. پس از آن، این پاسخ بیمار و احتیاج وی به تسکین درد خواهخد بود که میزان دز و تناوب تجویز را مشخص خواهد نمود.

س) جدای دارو و فاکتورهای وابسته به دز، چه مسایل و یا معیارهای دیگری باید در هنگام تغییر راه تجویز خوراکی درنظر گرفته شوند.

ج) پزشک معالج باید مسایلی مانند ثابت و مداوم بودن درد و اینکه آیا بیمار در حال تجربه درد اتفاقی[2] است و یا درد نوظهور[3] را نیز درنظر بگیرد. وضعیت اقتصادی بیمار و امکان نگهداری از وی در خالنه نیز جزو مسایل دیگری هستند که باید درنظر گرفته شوند.

س) فواید شناخته شده تعویض راه تجویز یک مخدر کدامند؟

ج) تغیر راه تجویز و یا فرمولاسیون دارو باعث بروز تسکین سریع تر درد و یا مدت زمان طولانی تر تسکین درد و احتمالاً کاهش عوارض خواهد شد.

س)آیا عوارض جانبی ای مختص رههای مختلف تجویز مخدرها وجود دارد؟

ج) شواهد کمی در رابطه با عوارض جانمبی مختص راههای مختلف تجویز مخدرها وجود دارد. از مطالعات کوچکی که انجام شده اند چنین برمی آید که بیماران اندکی دچار تهوع و استفراغ کمتری با راه تجویزی رکتال و زیرجلدی در مقایسه بال راه تجویز خوراکی مورفین می شوندو در مطالعه ای دیگر، تغییر راه تجویز مورفین از خوراکی به زیرجلدی باعث کاهش قابل توجه خواب آلودگی در بعضی بیماران شده است. همچنین این مساله شناخته شده است که بیمارانی که فنتانیل جلدی دریافت می کنند کمتر دچار یبوست می شوند تا افرادی که ئمورفین خوراکی دریافت می کنند. هنوز مشخص نشده است که آیا این تأثیر در اثر آثار مربوط بهع داروست و یا آثار مربوط به راه تجویز.

س) آیا قواعد و یا دستورالعمل های بالینی مشخص که مورد تأیید جامعه جهانی درد باشند برای تغییر دادن راه تجویز مخدرها وجود دارد؟

ج) اطلاعات بالینی بارزی در رابطه با استفاده با استفاده از مخدرها از راههای زیرجلدی، خوراکی، رکتال، داخل وریدی، جلدی (ترانس درمان) و اسپانیال وجود دارد. با این وجود اطلاعات بالینی محدودی در رابطه با راههای مخاط دهان، استنشاقی و داخل بینی در بیماران دچار درد سرطانی در دسترس می باشند. در سال 2001 اتحادیه خدمات تسکینی اروپا گزارشی منتشر کرد که حاوی نظرات و پیشنهادات و توصیه های متخصصان رشته های مختلف از کشورهای مختلف دررابطه با استفاده از مورفین و سایر مخدرها در درهای سرطانی بوده است. این توصیه ها به نکات مربوط به تغییر راه تجویز مورفین و یا سایر مخدرها پرداخته است. در ایالات متحده و در سال 2003 انجمن درد آمریکا دستورالعمل هایی برای کنترل دردهای سرطانی در بزرگسالان و اطفال منتشر خواهد نمود. این دستورالعمل ها به بررسی راههای تجویز مخدر ها براساس آخرین شواهد و مدارک بدست آمده خواهند داشت.

س) شایع ترین اندیکاسیون تجویز مورفینی از راه های غیر خوراکی چیست؟

ج) عدم توانایی بلع در آخرین روزها و ساعات عمر در بسیاری از بیماران وجود دارد. هنگامی که بیماران با دردهای شدید مراجعه می کنند. معمولاً در ابتدا کنترل درد توسط انواع تزریقی مخدرها لغایت خواهد کرد. پس از رسیدن به تسکین نسبی می توان بیمار را به راه خوراکی برگرداند.

س) کدام راه تجویزی جایگزین برای بیماری که توانایی بلع ندارند مناسب ترین خواهد بود؟

ج) تجویز ترانس درمان فنتانیل معمولاً به اندازه مورفین طولانی اثر به اندازه واکسی کدون مؤثر است. با این وجود این نوع از فرآورده مخدر به صورت طولانی اثر و با مدت زمان 72 ساعت عرضه می شود که آنرا بری بیمارانی که دردشان سریعاً تغییر می کند غیرقابل استفاده می نمایند. فنتانیل سیترات ترانس درمان نوع فرمولاسیون است که تسکین درد سریعی در طی اپیزودهای دردهای ناگهانی ایجاد می ئنماید.

س) اگر که بیمار توانایی بلع داشته باشد اما مورفین خوراکی باعث بروز عوارض جانبی غیرقابل تحمل و یا غیرقابل کنترل شود، آیا باید راه تجویز مخدرها را عوض کرد؟

ج) این سؤال در طبابت بالینی همچنان بدون پاسخ مانده است. با وجودی که در بعضی بیمراان تغیر مخدرهای دارای یک سطح کنترل درد ممکن است باعث کاهش عوارض جانبی شود، هیچ گونه شواهد قطعی برای چنین وستورالعمل هایی وجود ندارد. پزشکانی که قادر هستند باید راه تجویز تعویض نماینده در صورت عدم امکان چنین کاری باید نوع داروی مخدر را عوض نمود.

س) در شرایطی که منابع در دسترس محدود هستند، پزشکان و سرپرستاران ممکن است امکان تعویض راه تجویز و یا نوع داروی مخدر را نداشته باشند. برای چنین حالتی چه توصیه ای دارد؟

ج) هنگام تعویض دارو، مقایسه دزهای معادل تسکین درد باید درنظر گرفته شوند. برخلاف آن، در صورت تعویض راه تجویز دارو و نه خود دارو، خصوصاً اگر که مخدر مورد نظر بطور بارزی تحت تاثر عبور اول کبدی قرار می گیرد. دز دارو باید تنظیم شود. در عمل، تنوع بسیاری بین پزشکان براساس تجارب شخصی آنها وجود دارد.

س) آیا معتقدید که تجارب شخصی در انتخاب نوع داروی مخدر اهمیت دارند؟

ج) البته، معمولاً پزشک نوعی از دارو و روش تجویز را انتخاب خواهد کرد که از همه به آن آشناست. با این وجود، ممکن است که این انتخاب بهترین انتخاب ممکن برای بیمار نبوده و پزشکان باید تلاش نمایند تا با تمام داروهای مخدر موجود در دسترس شان آشنا شوند. بعلاوه، پزشکان باید محاسبه دز دارو را هنگامی که بین دو نوع مخدر متفاوت و یا راههای مختلف تجویز مخدر انتخاب می کنند فراگیرند.

س) اگر درد بیمار به مخدرها بدون پاسخ باشد، یا اگر بیمار دچار دردهای مربوط به حرکت باشد آیا تغییر دارو و یا تغییر راه تجویز همان دارو پیشنهاد می شود؟

ج) اینها مواردی بسیار سخت و چالش گرایانه برای کنترل هستند و این موضوع همچنان مورد اختلاف نظر است. تجویز همان دارو ولی از راههای تجویز دیگر معمولاً از طریق همان گیرنده ها تاثیر خواهد کرد. مسأله این است که آیا تغییر راه تجویز امکان افزایش دز و ایجاد تسکین مؤثر را بدون افزایش عوارض جانبی فراهم خواهد نمود یا خیر.

س) آیا قواعد سرانگشتی ای برای ارزیابی درد در رابطه با تجویز دارو وجود دارد؟

ج) بررسی دقیق میزان تغییرات در طی زمان بسیار مهم است. دردهای مداوم احتیاج به تسکین مداوم دارند. در حالی که یک دروی خوراکی با آزدسازی یکنواخت[4] معمولاً انتخاب اول است، یک مدل پوستی[5] و یا انفوزیون مداوم زیرجلدی[6] نیز در مواردی که راه خوراکی تحمل نمی شوند قابل استفاده اند.

س) آیا تعداد بیشماری از بیماران مبتلا به سرطان از تجویز نخاعی مخدر بهره می برند؟

ج) تعداد اندکی از بیماران مبتلا به سرطان از تجویز نخاعی بهره می برند. این بیماران اکثراً دچار دردهای لوزوپاتیک و یاسوماتیک هستند که به مورفین خوراکی بدون پاسخ بوده یا با مورفین دچار عوارض جانبی ای می شوند که افزایش مخدر بیشتر را منتفی می نماید.

س) چرا راه تجویزی انتراتکال از راه اپیدورال بیشتر مورد توجه است؟

ج) یک کانتراکسترنال[7] انتراتکال از نظر تکنین بسیار ساده تر قرر گرفته و استفاده از آن توسط افراد بسیار بیماری که در مراحل آخر بیماری خود و در منزل به سر می برند راحت تر است. در راه تجویز انتراتکال انسیدانس انسداد کاتر، میزان عدم فعالیت صحیح و احتیاج به دز کمتر بوده و کنترل درد مؤثرتری نیز ایجاد می گردد. درمان انتراتکال به نسبت درمان اپیدورال برای استفاده در منزل و از راه انفوزیون مداوم مناسب تر می باشد چون حجم و دز روزانه آن بسیار کمتر است.

س) کاهش دادن میزان تهاجمی بودن رو شهای درمانی تا چقدر مهم است؟

ج) نظر به تعداد زیاد بیماران سرطانی در خارج از مراکز درمانی، پزشکان، پرستاران و مددکاارن غالباً خدمات نگهدارنده را به بیماران و خانواده های آنان منتقل کنند. وراههای ساده، مطمئن و مءثر تجویز مخدر برای چنین بیمارانی جهت تسکین درد در منزل بسیار بااهمیت است.

س) تا چه میزان هزینه های مصرفی یک نگران هستند؟

ج) هنگامی که منابع موجود و یا پوشش بمه محدود است، این هزینه ها هستند که نوع مخدر را تأمین می نمایند.

س) آیا نظرات و تمایلات بیمار نیز دارای نقش مهمی می باشند؟

ج) در بعضی شرایط، بیماران ممکن است ترجیح زیادی برای یک نوع دارو و یا یک راه تجویز مشخصی داشته باشند. راههای مختلف درمانی باید برای بیمار توضیح داده شده و ترجیحات بیمار در تصمیم و انتخاب نهایی درنظر گرفته شوند. بیماران و پزشکان باید همگی در مورد راه تجویزی دارو موافق باشند.

س) آای توصیه و یا مطالب دیگری دارید؟

ج) توانایی تجویز مخدرها برای درمان دردهای شدید از راههای مختلف باعث افزایش انتخاب بیماران و پزشکان می شود. تغییر راه تجویز برای پزشکانی که می خواهند تسکین درد بالاتر و یا عوارض جانبی پائین تری داشته باشند بسیار کمک کننده است.

روش های جایگزین برای راه خوراکی تجویز مخدرها

زیرجلدی

مخدرهای قابل استفاده: مورفین، هیدرومورفین (در انگلستان)، متادون، لورفانل، افنتانیل، لوفنتانیل.

راهای تجویز:

- می توان از طریق یک انژوکت پروانه ای که در قدام قفسه سینه و یا شکم بیمار قرر داده می شود و یا با استفاده از یک کانول پلاستیکی دارو را به جهت کاهش دفعات تزریق استفاده کرد.

انفوزیون زیرجلدی مداوم با استفاده از انواع پمپ های قابل حمل برای بیماران بستری و با پمپ های قابل حمل باطری دار و یا فشارنده های سرنگ برای بیماران سرپایی.

می توان از تزریقات زیرجلدی منقطع برای دردهای ناگهانی استفاده کرد. این روش احتیاج به پمپ ندارد، اما بیمار و خانواده اش باید در مورد چگونگی کشیدن دارو و پرکردن لوله آنژیوکت پروانه ای آموزش های لازم را ببینند.

فواید:

ساده، مطمئن و مؤثر

احتیاج به دسترسی وریدی ندارد

احتیاج به سرپرستی نزدیک ندارد

احتمال بسیار کم عفونت

انفوزیون زیرجلدی مداوم برای استفاده طولانی مدت توسط بیماران سرپایی بسیار مناسب است

مناسب جهت استفاده در منزل

انفوزیون زیرجلدی مداوم باعث کاهش افت و خیزهای غلظت پلاسمایی مخدر شده و این راه را به عنوان یک روش مؤثر در درمان درد سرطان های پیشرفته مطرح می نمایند

جهت هیدارته کردن طولانی مدت بیمار نیز قابل استفاده است.

نقاط ضعف: ممکن است در بیماران با ادم ژنرانیزه، افرادی که با تجویز زیرجلدی دچار ارتیم، soreness و یا آبسه استریل می شوند، بیماران دچار اختلالات انقطاعی، گردش خون مختل و یا ضعیف قابل استفاده نباشند. در چنین افرادی راه داخل وریدی ترجیح داده می شود.

متادون زیرجلدی به خاطر واکنش های شدید کنتراندیکه است.

هزینه:

هیدرومورفین زیرجلدی هزینه کمتری نسبت به انفوزیون مورفینی دارد

در ایالات متحده، هزینه برقراری مورفینی زیرجلدی توسط یک تزریق گر سرنگی دو برابر هزینه دز متناسب قرص های ب ترشح یکنواخت است.

رکتال

مخدرهای قابل استفاده: مورفینی، اکسی مورفین، اکسی کدون، هیدرومورفون و متادون

شیاف هیدروژل ترشح کنترل شده سولفات مورفینی با طئل اثر 24 ساعت در انگلستان

قرص های سریع الاثر را نیز می توان در کپسولهای ژلاتینی قرار داده و به صورت شیاف استفاده کرد

فواید:

اثر این راه ارتباط به دستگاه گوارش ندار

ورود مخدر به گردش خون سیستمیک از طریق وردیهای تحتانی رکتال

قابل استفاده در بیماران دچار تهوع، استفراغ دیس فشاری، انسداد روده و یا سوء جذب

قابل استفاده در بیماران ناشتا و یا پس از اعمال جراحی

جایگزین روش تزریقی برای بیماران مبتلا به اختلالات خونی و یا ادم ژنرالیزه

قابل استفاده در موارد عدم دسترسی به تکنیک های انفوزیون

جذب به داخل گردش خون سیستمیک در حد قابل مقایسه با مورفین خوراکی

مدت زمان بی دردی برابر راه خوراکی

سادگی تجویز حتی برای افراد غیرماهر

داروخانه های بیمارستان می توانند شیاف ها را با هر قدرتی تهیه نمائید

نقاط ضعف:

تفاوت های فردی قابل توجه در میزان جذب رکتال مخدر ها

دز لازم در افراد مختلف بسیار متفاوت بوده و احتیاج به تنظیم دز بسیار دقیق دارد

جذب دارو بستگی دارد به نوع فرآورده (زلال، محلول های الکلی، شیاف) و PH محلول های مصرفی و وجود مدفوع در رکتوم

غیر قابل استفاده در صورت وجود اسهال، کولوستومی، هموروئید، فیشرآنال و یا نوتروپنی

استفاده طولانی توصیه نمی شود چون آزاردهنده بوده و دفع دارو توسط حرکات روده روی جذب آن تاثیر می گذارد

در بعضی فرهنگ های روشی قبول شده ای برای ارایه کنندگان خدمات درمانی و یا بیماران نمی باشد.

داخل وریدی

مخدرهای قابل استفاده: مورفین، هیدرومورفون، فنتانیل و متادون

فواید: