دانلود مقاله اختلالات بلعیدن - طرح روشی برای ارزیابی پزشکی قانونی

چکیده جهت یک طبقه‌بندی صحیح اشکال در بلعیدن غذا، تحقیقات مفید و سودمند ریخت‌شناسی که قادر به تحلیل ساختارهای تشریحی دستگاه گوارش باشد، بدون شک ضروری است، اما مهمترین بررسی‌ها، بررسی کاربردی نظیر ویدئوفلورسکوپی، ارزیابی فایبر اپتیک آندوسکوپیک بلعیدن، سینتی گرافی اروفارینو گلویی (حلقی)، فشارسنجی و pHسنجی است.

نتایج این آزمایشات در مورد بیمارانی که از ناراحتی‌های بلعیدن رنج می‌برند، ما را قادربه تشخیص مقدار آسیب دائمی می‌کند.

به عنوان پیامد آسیب رسیدن به دستگاه‌هایی که برای بلعیدن طراحی شده‌‌اند که باید به گونه‌ای باشد که حداقل عملکرد نسبی را معیوب کند یا کاهش دهد، اما تا اندازه‌ای که شناخته شود و به روشی اندازه‌گیری شود.

از یک دیدگاه قانونی تغییرات در بلعیدن، بر اثر آسیب رسیدن به ترکیبات دستگاه گوارشی تنفسی، می‌تواند در جرم و جنایت‌ها نسبت به افراد یافت شود و خصوصاً در میان کسانی که به آنها جراحت بدنی وارد می‌شود.

در موارد مدنی، بلکه در روند‌های بیمه‌ی خصوصی و اجتماعی، تشخیص پارامترهای مورد استفاده به عنوان مرجع برای ارزیابی و تعیین کمیت جراحت و آسیب بر حسب بازپرداخت ضروری است.

در صورت تایید سلامتی کامل از لحاظ بیولوژیکی، جراحت یا آسیب به عنوان یک صدمه یا آسیب مهم و حتمی به برخورداری از سلامتی روانی و بدنی به عنوان یک کیفیت زندگی و حیات درنظر گرفته می‌شود.

معیاری که معمولاً بطور بین‌المللی بکار می‌رود.

مفهوم راندمان روحی بدنی را محاسبه می‌کند.

با وجود این، در پزشکی قانونی ایتالیا، هیچ فهرستی برای ارائه تعریف کاملی از تغییرات و دگرگونی‌های بلعیدن وجود ندارد.

اگر شخصی از اختلالات حلقی و گلویی مستثنی شود.

در اینجا یک جدول ارزیابی که اشکالات بعلیدن را به پنج دسته طبقات مهم پیش رونده تقسیم می‌کند، پیشنهاد می‌شود.

مقدمه بلعیدن فرآیند بسیار پیچیده‌ای است که ترکیبات عصبی و ماهیچه‌ای متعددی را به یک روش هماهنگ و ترتیبی شامل می‌شود و بنابراین اختلالات در بلعیدن به هفت مرحله طبق نواحی تشریحی و آناتومیکی مربوط به بلعیدن طبقه‌بندی می‌شوند.

اکنون ارزیابی قانونی اشکال در بلعیدن اساساً اجزاء حلق و گلو را بدون درنظر گرفتن دیگر ترکیبات و عملکردهای آناتومیک درگیری در عمل بلع مورد بررسی قرار می‌دهد.

خصوصاً بدون درنظر گرفتن ظواهر حنجره‌ای گلویی.

در مقابل، به عقیده ما یک بررسی کامل و جامع در مورد مشکلات بلع باید صورت می‌گرفت و نباید بیشتر از این حد فقط پیشروی غذا در معده درنظر گرفته شود، بلکه باید شرایطی که یک فرآیند پیچیده‌تر و مفصل‌تر را دربر می‌گیرد و نیاز به ترکیبات عصبی و ماهیچه‌ای متعدد با هماهنگی ترتیبی دارد که این ترکیبات عصبی و ماهیچه‌ای، ناحیه‌ی دهان تا مری را دربر می‌گیرد درنظر گرفته شود.

در مورد بیماری که از اشکالات بلع رنج می‌برد، اولین اقدام مهم، جستجوی چند ارتباط سببی بین یک پرونده‌ی کیفری و مدنی مهم از لحاظ قانونی یا پرونده‌ی بیمه‌ی خصوصی یا اجتماعی و تغییرات در بلعیدن است.

در دومین اقدام، تمرکز باید بر روی آسیب با ارجاع به حیطه‌های قانونی ذکر شده در بالا قرار گیرد.

عنصر اصلی جهت ارزیابی صحیح اشکال در بلعیدن، اطلاعات تشخیصی بالینی با دقت بدست آمده است که الزاماً باید شامل آنالیز علت و مولد بیماری باشد که این آنالیز باید مبتنی بر مطالعات کاملاً مستند، عینی و قابل تکرار علائم شناسایی بیماری باشد.

بنابراین، اگر اختلالی در بلعیدن وجود دارد، باید اثبات شود و هر ارتباط سببی با پدیده آسیب دیدگی باید شرح داده شود.

نمودار بالینی اختلال در بلع باز هم مباحثه‌ای باقی می‌ماند؛ با وجود این، اکثر نویسندگان بر این عقیده‌اند که سودمندترین طبقه‌بندی، از یک دیدگاه بالینی تشخیصی، طبقه‌بندی بر اساس علت‌شناسی است (جدول 2).

جهت یک طبقه‌بندی صحیح اشکال در بلعیدن، اولین مرحله‌ی مهم معاینه‌ی دقیق بیمار از لحاظ گفتار در علائم بیماری بالینی است که برای آن هیچ ابزار خاصی (آزمایش بالینی) نیاز نیست.

اگرچه، و به ویژه برای مطالعات قانونی، بررسی‌های ابزاری ریخت‌شناسی، با قابلیت آنالیز عینی و قابل تکرار ساختارهای آناتومیکی دستگاه گوارش، نظیر آندوسکوپی و پرتونگاری مقطعی محاسبه شده (CT) یا (MRI) ‌بدون شک ضرری هستند، اما مهمترین بررسی‌ها، بررسی‌های دارای ماهیت کاربردی هستند که می‌توانند اطلاعاتی در مورد توانایی بیماری در بلعیدن فراهم کنند.

روش‌های ابزاری جهت بررسی عملکرد بلع ویدیو فلوروسکوپی (شکل 1) در حال حاضر استاندارد و معیار طلایی برای تشخیص و متعاقباً درمان در حال طرح‌ریزی در موارد اختلال در بلع محسوب می‌شود.

با وجود این، از آنجایی که به علت تماس بیمار با مقادیر بیشتر رادیو اکتیویته (پرتوافشانی) تکرار آن مشکل است، به ویژه در طول یک برنامه‌ی پیگیری و تماس با بیمار پس از تشخیص یا درمان که نیاز به آزمایشات رادیولوژیکی دارد، روش ایده‌آلی محسوب نمی‌شود.

محدودیت‌های دیگر مربوط می‌شود به همکاری بیمار (او باید به بخشی انتقال داده شود که آزمایشات صورت می‌گیرد)، اگر هر مقدار بزاق فرو برده شود، آزمایشات چیزی را مشخص نمی‌کند و کمیت فرو بردن قابل امکان مقدار غذا که مربوط به نای و حفره نای می‌شود را تعیین نمی‌کند.

ارزیابی بلعیدن مربوط به آندوسکوپی فایبر اپتیک (FEES) اکنون اولین روشی است که به طور معمول در بیماران مبتلا به اشکال در بلع بکار می‌رود.

از آنجایی که کاربرد آن آسان است، بیمار آن را راحت تحمل می‌کند (آزمایشات بالینی امکان دارد) و مقرون به صرفه است (شکل 2).

وقتی نوک آندوسکوپ در تماس با ساختارهای آناتومیکی متعدد هیپوفارینکس و لارینکس قرار می‌گیرد، این روش همچنین برای آزمایش حساسیت آنها سودبخش است.

شکل 1.

ویدئو فلورسکوپی: بیمار عمل لوزه‌ی توسعه یافته را از طریق مندیبولوتمی بعد از رادیوتراپی قبل از عمل برای آماس سرطانی در لوزه سمت راست پذیرفته است.

آزمایشات ویدئو فلورسکوپی، جبران‌های عملکردی خوبی را در بیماران با داشتن مشکل هم در بلع مایعات و مواد نیمه جامد به دنبال احیای گفتار درمانی به معرض نمایش گذاشت.

شکل 2.

ارزیابی آندوسکوپی فایبر اپتیک بلعیدن:‌ بالس جامد کمرنگ در قسمت‌های حنجره‌ای (پیکان‌های مشکی) در بیماران مبتلا به Amyotorophic lateral sclerosis به علاوه، ویدئو فلورسکپی و FEES در نشان دادن علائم شناخت بیماری نظیر فرو بردن قطعات غذا در دستگاه تنفسی و وجود باقیمانده‌ها در حلق همبستگی دارند.

(OPES) اخیراً برای بررسی اشکال در بلع معرفی شدخ است.

این آزمایش بخصوص برای آنالیز اختلالات کارکردی در طول مراحل متعدد بلعیدن بکار می‌رود، زیرا امکان یک ارزیابی نیمه کمی از مراحل متعدد را فراهم می‌کند.

به ویژه، امکان محاسبه مدت عبور دهانی (OTT)، مدت عبور حلق (PTT) و مدت عبور از طریق مری غذا را میسر می‌کند.

شاخص ماندن در دهان (ORI)، شاخص ماندن در حلق (PRI) و شاخص ماندن در مری (ERI) به اضافه‌ی معلوم و معین کردن مقدار هر تکه‌ای که به داخل دستگاه تنفسی فرو برده می‌شود.

OPES همچنین اطلاعات کیفی در خصوص بلعیدن غذا، نظیر افتادن قطعه‌ی غذایی از حفره دهانی قبل از اینکه عمل بلعیدن صورت گیرد، تکه تکه شدن یک قطعه غذایی در حلق به علت کاهش در فشار زبانی (که باعث می‌شود بلعیدن 2 یا 3 بار تکرار شود)، برگشت حلقی دهانی یا بازگشت معدوی مری تکه‌های غذا یا اختلالات در قدرت حرکت گلویی فراهم می‌کند.

فشارسنجی و pH سنجی ابزارهای تشخیصی سودمندی برای ارزیابی و بررسی اشکال در بلعیدن غذا در قسمت مری هستند، اگر برای بررسی‌های اولیه در بیماران مبتلا به این بیماری نباید درنظر گرفته شوند.

در حقیقت اشکال در بلعیدن غذا از نوع اختلال در مری باید پزشک را وادار به ملاحظه‌ی همه اختلالات ارگانیکی کند که ممکن است مانع عبور یک تکه غذا شوند (آماس سرطانی، مری، تومورهای خوش خیم، پرده‌های گلویی، کوره راه زنکر، تنگی مجرای مادرزادی، عواقب جراحی و غیره).

از آنجایی که تردید و سوءظن یک تشخیص می‌تواند منجر به انتخاب صحیح وسایلی شود که قابلیت ارائه‌ی تصاویر مربوط به ریخت‌شناسی را داشته باشند (آندوسکوپی دستگاه هاظمه، سونوگرافی با اشعه‌ی ماوراء بنفش، CT & MRI).

اهمیت فشارسنجی برای مطالعه‌ی دگرگونی‌های کارکردی در مری پایه‌ریزی شده است، اما این موضوع اصلی در مطالعات راجع به حلق یا ماهیچه‌ی باسطه‌ی مری نیست، به خاطر این حقیقت که تغییرات در آهنگ ماهیچه‌ای، در این نواحی بسیار سریع‌تر از (و بنابراین مشکل در کشف و یافتن) آنهایی است که در ناحیه‌ی مری هستند، جایی که ماهیچه‌ها نرم‌تر هستند.

pHسنجی 24 ساعته صورت گرفته در بخشی که بیمار در بیمارستان نخوابیده، ولی از آنجا دستور می‌گیرد، معمولاً حساس‌ترین آزمایش برای تشخیص بازگشت معدوی مری محسوب می‌شود و امکان مرتبط کردن علائم را به بازگشت با 95% ویژه و معین بودن و 90% حساسیت میسر می‌کند.

ملاحظات پزشکی قانونی اهمیت و ارزش نتیجه‌بخش هر آسیبی که ناشی از اختلالات در بلعیدن باشد، طبق دایره‌ی قانونی مشمول تغییر می‌کند.

در حقیقت، از یک دیدگاه کیفری، تغییرات در بلعیدن ناشی از آسیب و جراحت رسیدن به بافت‌های دستگاه تنفسی گوارشی (که دارای ویژگی‌های کاربردی چندگانه هستند، چرا که چندین وظیفه‌ی فیزیولوژیکی دارند) می‌تواند در جرم و جنایات علیه افراد به ویژه در کسانی که دیگر جراحت بدنی دیده شده‌اند یا حداقل در جرائمی که آسیب و جراحت بدنی یک رویداد و پیشامد مرتبط است، یافت می‌شود.

در قوانین کیفری، حمله به سلامتی شخصی، عنصر هدف یک جرم است که منجر به جراحت یا آسیب شخص می‌شود.

در موارد مدنی و همچنین در موارد خصوصی یا اجتماعی، جریانات بیمه‌ای، ارزیابی خسارت برای آسیب‌های شخصی شامل تغییرات در بلعیدن، مشکل سازتر و پیچیده‌تر است.

در این موارد، تشخیص این موضوع که کدام پارامترها به عنوان مرجع مورد استفاده برای ارزیابی کردن و تعین اندازه‌ی آسیب و جراحت بر حسب بازپرداخت هستند، ضروری است.

حدود آسیب دیدگی دائمی، به عنوان پیامد آسیب رسیدن به بافت‌های طراحی شده برای بلعیدن، باید به گونه‌ای باشد که حداقل کم، ‌کارکرد نسبی را معیوب کرده و کاهش دهد، اما تا اندازه‌ای که قابل پیگیری باشد و به روشی اندازه‌گیری شود.

قبل از اینکه آسیب و جراحت بیولوژیکی به عنوان یک پارامتر شناخته شدخه معرفی می‌شود، تنها یک کاهش انتزاعی مختصر در توانایی یک فرد برای انجام هر کار خاص و معینی، در ارزیابی خسارت مورد ملاحظه قرار می‌گرفت.

با طرح و معرفی سلامتی بیولوژیکی کامل، این موضوع درنظر گرفته شد و به عنوان یک شرط اساسی تصدیق شد که حتی اگر آن اساساً از یک فرد به دیگری بر اساس ساختمان و وضع طبیعی بیولوژیکی فردی تفاوت داشته باشد، جراحت در ارتباط با ظرفیت و توانایی عمومی کاری یک فرد محسوب نمی‌شود، بلکه به عنوان یک دارایی او و حقوق او برای برخورداری از یکپارچگی روحی ـ بدنی به عنوان یک کیفیت زندگی محسوب می‌شود.

بنابراین حتی به هنگام ملاحظه‌ی جوانب آسیب دیدگی بیولوژیکی، کمترین ناتوانی و عجز اهمیت به درآمد یک فرد (و بنابراین مسئول بازپرداخت) صرفاً با یک تغییر آناتومیکی نمی‌تواند قرین شود، اما ضرورتاً باید مشمول درجه‌ای از خسارت و آسیب و مانع کارکردی نسبی شود که حتی اگر دست کم، به نوعی بر روی توانایی بیولوژیکی فرد و زندگی بالقوه‌ی روزانه‌ی او تاثیر بگذارد و متعاقباً کیفیت زندگی او را بدتر کند.

به این دلیل است که انجام آزمایشات کاربردی نظیر ویدئوفلوروسکوپی، FEES، فشارسنجی و pH سنجی مهم است.

جدول 3.

جدول طرح شده توسط بی.فاتوری، ای.ناچی طبقه 1 (آسیب بیولوژیکی >5%) باریک شدن جزئی دستگاه تنفسی با اختلاف بلعیدن زودگذر با درجه‌ی کم برای غذاهای جامد یا نئوروموتور جزئی و یا کاهش کارآیی حساس دستگاه تنفسی با اختلال در بلع زودگذر و جزئی برای مایعات.

نیازی به رژیم خاص نیست.

درمان دارویی غیرضروری است یا اگر نیاز باشد خیلی موثر است.

فعالیت‌های روزانه تحت تاثیر قرار نگرفته است.

طبقه دوم (آسیب بیولوژیکی 20-6%) باریک شدن نسبی دستگاه تنفسی با اختلال نچندان شدید، اما مزمن در بلع در مورد غذاهای جامد یا نئوروموتور متوسط و یا کاهش حساس عملکرد دستگاه گوارشی با اختلال نه چندان شدید اما مزمن در بلع مایعات.

هیچ نشانه‌ای از نفوذ یا استنشاق نای وجود ندارد.

درمان رژیمی یا دارویی ضروری است.

سلامتی عمومی، هیچ نشانه‌ای از سوء تغذیه وجود ندارد.

فعالیت‌های روزانه فقط اندکی تحت تاثیر قرار می‌گیرد.

طبقه سوم (آسیب دیدگی بیولوژیکی 35-21%) اختلال دائمی یا تقریباً دائمی مهم در بلع غذا تنگی قابل ملاحظه‌ی مجرای دستگاه تنفسی ـ گوارشی با دشواری شدید در بلع غذای جامد و یا نیمه جامد.

نابهنجاری‌های مهم محرک مبنی بر اختلال در بلعیدن که می‌تواند فقط با تمرینات وضعی یا با تکنیک‌های توانبخشی حل شود.

نشانه‌های نفوذ به دستگاه تنفس و یا استنشاق (سرفه کردن) تکه‌های غذا حین خوردن غذا.

تحلیل شرایط سلامتی عمومی، با از دست دادن 10 یا 20% از وزن ایده‌آل بدن.

نیاز به یک رژیم غذایی خاص، با واکنش‌هایی بر روی شرایط فیزیولوژیکی ـ‌ فیزیکی بیمار.

نیاز به درمان دارویی و یا جراحی.

ناهنجاری‌های محرک مهم و اساسی که ریشه در اشکال در بلع غذا دارند و تنها با تمرینات وضعی یا با تکنیک‌های توانبخشی برطرف می‌شوند.

فعالیت‌های روزانه به طور محسوس تحت تاثیر قرار می‌گیرند.

طبقه چهارم (آسیب‌دیدگی بیولوژیکی 60-36%).

اختلال دائمی یا تقریباً دائمی شدید در بلع تنگی قابل ملاحظه یا ناهنجاری‌های محرک جدی دستگاه تنفسی ـ گوارشی، ترشح بزاق، مصرف غذاهای مایع.

نفوذ به دستگاه تنفسی و استنشاق (سرفه کردن) غذا و بزاق دهان.

سلامتی عمومی به طرز قابل ملاحظه‌ای تحت تاثیر قرار می‌گیرد.

از دست دادن بیش از 20% از وزن ایده‌آل بدن درمان دارویی یا جراحی نیاز است و نه اینکه بطور کامل موثر باشد.

سیر تکاملی به سوی پیچیدگی‌های جدی نظیر استنشاق غذا در قسمت پایین دستگاه تنفسی، با خطر ابتلا به Abingestis pneumonia.

فعالیت‌های روزانه به طرز قابل ملاحظه‌ای تحت تاثیر قرار می‌گیرد، هرچند که بیمار نیاز به کسی برای درمان در فعالیت‌هایش نداشته باشد.

طبقه پنجم (آسیب‌دیدگی بیولوژیکی اختلال شدید در بلع تا اندازه‌ای که سلامتی عمومی به طور جدی تحلیل می‌رود.

انسداد مجرای بخشی از دستگاه تنفسی با غیرممکن بودن قطعی خوردن غذا از طریق دهان.

نیاز به باز کردن شکم برای خوردن غذا.

سلامتی عمومی بیمار به طور جدی به خطر می‌افتد.

درمان دارویی با تاثیر جزئی یا بدون هیچ تاثیری که تنها علائم را کم می‌کند.

فعالیت‌های روزانه بطور جدی تحت تاثیر قرار می‌گیرد، حتی به طور کامل بیمار از کار افتاده می‌شود و نیاز به مراقبت دائمی پیدا می‌کند.

دومین جنبه‌ای که باید درنظر گرفته شود، توانایی و امکان فرد صدمه دیده برای تولید و عهده‌دار شدن یک درآمد است.

این به این معناست که فعالیت‌های کاری همیشگی او باید ارزیابی شود.

همچنین مهارت‌ها و کیفیت‌های فرد یا میزان استخدام او مدنظر قرار گیرد.

ارزیابی یک ناتوانی در بلعیدن غذا، بر اساس تعاریف مرسوم و با استفاده از معقول‌ترین معیار، باید زمانی صورت گیرد که اختلال تثبیت شده است، زمانی که اختلال (بیماری) به طور کامل تصدیق شده و پس از اینکه حداکثر توانبخشی صورت گرفته است.

معیاری که طبق معمول در سطح بین‌المللی مورد استفاده قرار می‌گیرد، مفهوم کارایی فیزیولوژیکی ـ فیزیکی را محاسبه می‌کند.

با وجود این، در پزشکی قانونی ایتالیا، هیچ فهرستی که تعریف کاملی از تغییرات بلعیدن را ارائه می‌دهد وجود ندارد.

اگر کسی از اختلالات حلقی (گلویی) مستثنی شود.

طبق اظهارات بارگاگنا ات آل، با اینکه نه تنها در مورد اشکال در بلعیدن غذا بحث می‌کند، پارامترهای زیر به هنگام ارزیابی بیماری‌های دستگاه گوارش باید درنظر گرفته شوند که عبارتند از: الف) وجود دو درجه‌ی علائم بیماری و علائم بالینی بیماری اساسی؛ ب) تاثیر اینها بر روی شرایط سلامتی بیمار، به ویژه بر روی وزن ایده‌آل او و بنابراین بر روی سلامتی فیزیولوژیکی و فیزیکی بیمار؛ ج) نیاز به درمان رژیمی، دارویی و یا جراحی.

در حقیقت یکی از شاخص‌ها (هرچند ناکافی برای ارزیابی قانونی محدودیت‌های ناشی از اختلالات در بلعیدن غذا) این حقیقت است که بیمار باید توجه خاصی به نوع و درجه‌ی غلظت غذا داشته باشد.

د) در نتیجه، محدودیت‌ها و الزاماتی در رژیم غذایی بیماری وجود دارد و این، به خودی خود معیار معقول و هدفی برای ارزیابی آسیب‌دیدگی دائمی است، چرا که آنچه بیمار می‌تواند و نمی‌تواند انجام دهد را نشان می‌دهد (محدودیت‌های مربوط به زندگی روزانه).

بارگاگنا ات.ال.

بیماری‌های دستگاه هاضمه را به پنج طبقه‌ی بطور پیشرونده مهم تقسیم می‌کند.

برای ناتوان کننده‌ترین شرایط، آنها یک ارزش برای یک ارزیابی کلی و جامع اشکال در بلعیدن غذا (بدون محدودیت، پس فقط در مورد بیماری‌های مربوط به مری).

به نظر ما کل دستگاه حلق و مری باید به عنوان یک بافت در حال عملکرد واحد درنظر گرفته شود که توانایی تولید بیماری اختلال در بلعیدن غذا را داشته باشد.

به علت تغییرات در هر یک از قسمت‌های آن، از مجرای دهان گرفته تا قسمت انتهایی مری.

در این خصوص، ما معتقدیم باید یک جدول ارزیابی (جدول 3) برای اختلال دستگاه حل و مری وجود داشته باشد که اکثر ملاحظات موجود در جدول 2 طرح شده توسط بارگاگنا ات.ال.

را برای دستگاه هاضمه و برای مری درنظر بگیرد.

پژوهش و تحقیقی تطبیقی مجوزهای درمانی سقط جنین در بخش مرکزی بالینی سازمان پزشکی قانونی تهران قبل و بعد از تصویب قانون سقط جنین در ایران چکیده هدف: قبل از تصویب قانون سقط جنین از لحاظ درمانی در سال 2003 در مجلس ممنوعیت‌های شدیدی برای مجوزهای سقط جنین در ایران وجود داشت.

در آن زمان «رهنمودهای سقط جنین از لحاظ درمانی»‌ که حاوی اشاراتی در مورد سقط جنین بود توسط پزشکی قانونی ایران ارائه شد.

مجلس قانونگذاری و شورای نگهبان این طرح را در سال 2005 تصویب کردند.

روش‌ها: این پژوهش شامل همه موارد ارجاع شده به بخش آزمایشات بالینی سازمان پزشکی قانونی در ناحیه‌ی مرکزی تهران برای اخذ مجوز جهت سقط جنین به لحاظ درمان در طول یکسال قبل از تصویب قانون سقط جنین به علت مسائل درمانی و معالجه‌ای (اولین مطالعه پژوهش از ژوئن 1999 تا پایان می 2000) و بعد از آن (پژوهش دوم از اوایل اکتبر 2006 تا پایان دسامبر 2007) می‌شود.

اطلاعات از طریق تکمیل فرم‌های از قبل طراحی شده جمع‌آوری شد،‌ داده‌های دو گروه با نرم‌افزار spss آنالیز و مقایسه شد.

یافته‌ها: در اولین پژوهش تنها 126 مجوز صادر شد؛ 17% اختلالات و بیماری‌های مربوط به جنین (تالاسمی ماژور تنها موردی بود که در آن زمان مشاهده شد) و 83% علائم بیماری مربوط به مادر، دلیل صدور مجوز برای سقط جنین بود.

در دومین پژوهش در 36/85% موارد، اختلالات و بیماری‌های جنینی و در 63/14% بیماری‌های شخص مادر دلایل سقط جنین بودند؛ بیماری‌های عمده‌ی جنینی و مادری مشکلات بی‌مغزی و قلبی ـ عروقی بود.

نتیجه‌گیری: این پژوهش نشان داد که علیرغم تمام تلاش‌هایی که تاکنون برای قانونی کردن سقط جنین به لحاظ درمان صورت گرفته، ما باید پژوهش‌ و مطالعه‌ی این موضوع را ادامه داده و شاید چند بیماری دیگر به لیست دلایل در آینده اضافه شود.

کلمات کلیدی: سقط جنین به لحاظ درمان، ناهنجاری‌های جنینی، بیماری مادر، قانون سقط جنین، سقط غیرقانونی جنین مقدمه در اصطلاحات پزشکی،‌ سقط جنین به عنوان خارج کردن نطفه از رحم قبل از اینکه جنین برای زنده ماندن به اندازه‌ی کافی رشد کند یا به عبارت دیگر، قبل از هفته‌ی بیستم حاملگی تعریف می‌شود.

هر سال تقریباً 79 میلیون حاملگی ناخواسته که خارج از سقط جنین غیرعمدی هستند، در سرتاسر دنیا رخ می‌دهد.

بیش از نیمی از این حاملگی‌های ناخواسته منجر به سقط عمدی جنین می‌شود.

سقط جنین به لحاظ درمانی به عنوان پایان‌دهی عمدی به حاملگی تعریف می‌شود که توسط پزشک به منظور نجات جان و سلامتی مادر صورت می‌گیرد یا مجوز آن سقط صادر می‌شود.

سقط جنین از قوانین متفاوتی در کشورهای مختلف پیروی می‌کند.

در ایران، قبل از سال 1999 سقط جنین به لحاظ درمانی به علت جو فرهنگی و مذهبی متفاوت حاکم بر جامعه با محدودیت و ممنوعیت‌های شدیدی روبرو بود.

در همان سال، سقط قبل از تبدیل نطفه به جنین (در چهار ماه پس از انعقاد نطفه یا 18 هفته پس از آخرین عادت ماهیانه) تنها برای نجات جان مادر در ایران مجاز شد.

عدم وجود قانون برای سقط قانونی جنین به علت نابهنجاری‌ها و بیماری‌های جنینی در سال 1997، به دنبال فتوای آیت ا...

خامنه‌ای که سقط جنین مبتلا به تالاسمی ماژور را مجاز شمردند، راه حلی عملی یافت.

این موضوع پس از پیش‌نویس لایحه «رهنمون‌هایی برای سقط جنین به لحاظ درمانی» ‌توسط سازمان پزشکی قانونی (LMO) ایران در سال 2003 وارد مرحله‌ی جدید شد.

مجلس شورای اسلامی اشارات تعیین شده توسط سازمان پزشکی قانونی را در سال 2005 تصویب کرد.

بر اساس رهنمون‌های اجرایی این قوانین، دلایل سقط جنین به دو گروه عمده تقسیم می‌شوند: خاتمه‌دهی به حاملگی برای نجات جان مادر یا زمانی که سلامتی مادر به شدت تهدید می‌شود.

به هنگام ادامه دادن به حاملگی بر اسس ارائه‌ی اسناد پزشکی یا تصویب متخصصین مربوطه که ممکن است منجر به تولد کودک ناقص یا عقب‌مانده شود یا ممکن است مادر را در حرج قرار دهد [دشواری غیرقابل تحمل].

دلایل سقط جنین به گروه‌های مادری و جنین تقسیم می‌شود (جدول 1).

مجلس به تصویب آنها در 49 فقره رای داد [به ضمیمه مراجعه شود].

شرایط دریافت تقاضاها و صدور مجوز جهت سقط جنین هر تقاضایی برای صدور مجوز جهت سقط جنین از لحاظ درمانی تنها از طریق ادارات پزشکی قانونی و تنها بعد از تصدیق مراجع قضایی یا زوج‌ها قبل از تبدیل به جنین شدن نطفه (یعنی جان گرفتن) [4 ماه بعد از لقاح] قابل پذیرش است.

تقاضا باید عکس ضمیمه شده‌ی بیمار را به همراه داشته باشد و مهمور به مهر و امضای پزشک باشد و حاوی تمام اطلاعات، ‌اسناد، روش‌های تشخیصی، نشانه‌ها، علائم و نتایج آزمایشات باشد.

این تقاضانامه باید حاوی فتوکپی کارت شناسایی، مدارک قانونی بودن و همچنین نتایج آزمایشات پارابالینی باشد که عکس بیمار [منگنه شده با اطلاعات و امضای شناسایی] روی آن مهر خورده باشد.

تحقیق کنونی بطور مقایسه‌ای موارد مجاز سقط جنین را قبل از ژوئن 1999 تا پایان می 2000 و بعد از اکتبر 2006 تا اکتبر 2007 تصویب 49 فقره (ماده) در مجلس شورای اسلامی بررسی می‌کند.

مطالب و روش‌ها این یک موردپژوهی توصیفی تاریخی بر اساس موارد ارجاع شده به بخش آزمایشات بالینی سازمان پزشکی قانونی در ناحیه‌ی مرکزی تهران جهت دریافت مجوز برای سقف جنین به لحاظ درمانی است که در طول یک سال قبل از تصویب قانون سقط جنین به علت مسائل درمانی [پژوهش اول از ژوئن 1999 تا پایان می 2000] و بعد از آن [پژوهش دوم از اوایل اکتبر سال 2006 تا آخر سپتامبر سال 2007] صورت گرفت.

تقاضانامه‌های ناقص یا نامطمئن از تحقیق حذف شدند.

اطلاعات مورد نیاز برای انجام این پژوهش مانند سن مادر، سن جنین، نابهنجاری‌های جنینی، بیماری مادر و تعداد متخصصین مورد نیاز برای آزمایش و تایید بیماری‌های تعیین شده از طریق تکمیل فرم‌های از قبل طراحی شده، جمع‌آوری شدند.

با نرم‌افزار SPSS آنالیز شدند و نتایج دو گروه مقایسه گردیدند.

به لحاظ اخلاقی، همه‌ی داده‌ها به صورت سری جمع‌آوری شدند و هیچ نامی یا دیگر اطلاعات شخصی در فرم‌های طراحی شده ما ثبت نشد.

یافته‌ها در اولین بررسی تنها 126 مجوز در بخش آزمایشات بالینی سازمان پزشکی قانونی در ناحیه‌ی مرکزی تهران صادر شد.

در 17% از آنها دلایل جنینی [تالاسمی ماژور تنها مورد مشاهده شده در آن زمان بود] و در 83% بیماری مادر دلیل صدور مجوز برای سقط بود.

در پژوهش دوم 574 مجوز برای سقط جنین صادر شد که در 490 مورد (4/85%) از آنها بیماری‌های جنینی و در 84 مورد (6/14%) مورد، بیماری‌های مادر دلیل صدور مجوز بود.

پژوهش مقایسه‌ای سن مادر و سن جنین در جدول 2 نشان داده می‌شود.

توزیع بسامد دلایل جنینی سقط از لحاظ درمانی در گروه دوم در نمودار شماره 1 طبقه‌بندی می‌شود.

تالاسمی ماژور تنها دلیل سقط جنین از لحاظ درمانی در اولین مطالعه بود.

توزیع بسامد دلایل مربوط به جنین و مادر در نمودار شماره 2 نشان داده می‌شوند.

دلایل مربوط به مادر برای سقط جنین از لحاظ درمانی در جدول 3 نشان داده می‌شود.

همچنین باید خاطر نشان شود که در پژوهش دوم و دلایل سقط مربوط به جنین، 9/4% موارد سقط جنین از لحاظ درمانی به نارسائی‌های کلیوی مربوط می‌شود، در 15 مورد (61/2%) کلیه‌ها دارای کیست‌های فراوان بودند، در 5 مورد (87/0%) agenesis کلیوی و در 69/0% هیدرونفروسیس دو طرفه مشاهده شد.

نابهنجاری‌های کروموزومی (67/3% کلیه موارد)، اعم از سندرم دان 14 مورد (5/2%) سه کروموزومی 13 و XXX هر دو مورد بودند.

بحث با توجه به سن متوسط مادر، نتایج این پژوهش به نتایج سایر پژوهش‌های مشابه ایرانی خیلی نزدیک بود (4/29 و 6/28 ساله)، در حالی که بر اساس پژوهش‌ها در ایالات متحده (1980)، موارد سقط جنین در زیر 14 و بالای 40 سال 2 برابر بیشتر از سقط جنین در خانم‌های بین 29-25 ساله بود.

همچنین پژوهش دیگری در ایالات متحده امریکا نشان داد که 51% کلیه‌ی موارد سقط جنین در این کشور به خانم‌های زیر 24 سال مربوط می‌شود.

بنابراین با توجه به هرم سنی جوان در ایران، که نقطه‌ی مقابل هرم سنی در جامعه‌ی امریکاست، به نظر می‌رسد چنین اختلافی بیشتر از اعتقادات مذهبی، شرایط فرهنگی و اجتماعی ناشی شود.

در خصوص توزیع سنی جنین در این پژوهش و قوانین مربوط به سقط جنین از لحاظ درمانی در ایران که سقط جنین را تنها قبل از جان گرفتن مجاز می‌داند (20-18 هفته)، بدیهی است که تفاوت‌هایی بین ایران و دیگر، خصوصاً غیرمسلمان، کشورها در این زمینه وجود دارد.

این سن 8/12 هفته در یک تحقیق مشابه در ایران تخمین زده می‌شود.

در بین دلایل و بیماری‌های مربوط به مادر در این پژوهش، بیماری‌های قلبی بالاترین گستره را داشت (61/22%).

دومین موارد با داشتن اختلاف بیماری‌های سرطانی بدخیم و عصبی (هر یک با 28/14%) و در آخرین رتبه بیماری‌های کلیوی قرار می‌گیرد (9/11%).

در مقایسه با پژوهش مشابهی که در ایران در سال 2003 صورت گرفت، بیماری‌های قلبی با 2/28% در رتبه‌ی نخست جای گرفت و بیماری‌های کلیوی با 4/17% در رتبه‌ی دوم جای گرفتند.

این موضوع ممکن است به افزایش نرخ وقوع بیماری‌های سرطانی بدخیم و عصبی مانند بیماری و اختلال دستگاه عصبی multiple scleriosis و سرطان سینه یا کاهش سن حمله و تشخیص زودتر این بیماری‌ها مربوط شود.

با درنظر گرفتن بیماری‌های مربوط به جنین، درمی‌یابیم که در بیشتر موارد (5/17%) بی‌مغزی و نابهنجاری‌های منعدد، دلایل صدور مجوز برای سقط جنین از لحاظ درمانی بودند.

پرآبی مغز در 28/14%، ورم در 02/11% و تالاسمی ماژور در 5/8% در مقام‌های بعدی بودند.

با توجه به پژوهش‌های مشابه دیگر که تالاسمی ماژور را با 4/25% در مقام دوم دلایل مربوط به جنین محسوب کرده‌اند، به نظر می‌رسد که آزمایشات آزمایشگاهی قبل از ازدواج به منظور شناسایی افراد مبتلا به تالاسمی ماژور نقش مهمی در کاهش شیوع این بیماری‌ها ایفا کرده‌اند.

با توجه به صدور مجوز برای سقط جنین به دلایل درمانی 5/4 برابر بیشتر از موارد موجود در سال 1999 و توجه بیشتر داشتن به این موضوع که تقریباً یک چهارم کلیه مجوزها مربوط می‌شود به بیماری‌های مربوط به جنین و مادر، مواردی هستند که مجوز سقط جنین را قبل از تصویب قانون سقط جنین توسط مجلس در سال 2005 دریافت نکردند، نتیجه می‌گیریم که آزادی بیشتر برای انتخاب سقط جنین از لحاظ درمانی به طور قانونی قطعاً به کاهش نرخ سقط جنین‌ به طور قانونی منجر خواهد شد.

پژوهشی در اوایل دهه‌ی 1990 در بیمارستانی در تهران نشان داد که تقریباً 10% از 115 مورد ارجاع شده به سازمان پزشکی قانونی به علت اثرات سقط جنین، افرادی بودند که سقط غیرقانونی انجام داده بودند.

در حقیقت قبل از تصویب قانون سقط جنین، مرگ و میر به علت سقط جنین با لوازم عفونی به عنوان یک مشکل سلامتی واقعی به ویژه در افراد از لحاظ طبقه‌بندی اجتماعی و اقتصادی پایین مشاهده شد.

در نتیجه انعکاس تصویب این قانون، کم‌کم اکنون می‌توانیم چالش‌ها و مشکلاتی در این زمینه مشاهده کنیم.

بالاخره با توجه به این موضوع که در 19/35% موارد، مجوز سقط جنین بر اساس تاییدیه‌ی 3 متخصص مجاز قانونی پذیرفته شد، درمی‌یابیم که 3/1% مجوزهای صادر شده به علت‌ بیماری‌های مربوط به جنین یا مادر بود که به لیست مصوب مجلس هنوز اضافه نشده است.

محدودیت‌هایی در این زمینه وجود داشت.

برخی از افراد با سازمان پزشکی قانونی مشورت نکرده و بطور غیرقانونی اقدام به سقط جنین کردند.

همچنین بعضی از متقاضیان به اندازه‌ی کافی با همکاران ما در تکمیل فرم‌ها همکاری نکردند یا به اندازه‌ی کافی با اصطلاحات قید شده در فرم‌ها در بعضی از موارد آشنایی نداشتند.

با وجود این، مشکل تا حدودی از طریق ارائه توضیحات اضافی و بیشتر به آنها حل شد (به متقاضیان بی‌سواد و یا کم سواد، پرسنل بخش آزمایشات بالینی در تکمیل فرم‌ها کمک می‌کردند).

نتیجه‌گیری این پژوهش و کلیه‌ی پژوهش‌های مشابه در این زمینه، نشان دادند که با وجود همه‌ی تلاش‌های صورت گرفته تاکنون جهت قانونی کردن سقط جنین از لحاظ درمانی، هنوز زمان توقف کار و تلاش و بررسی در این مورد نرسیده است.

شاید چند بیماری بیشتر باید به لیست دلایل آینده اضافه شود.

این امر قطعاً نیاز به همکاری صمیمانه‌ی مراجع قانونی مختلف به طور مثال سازمان‌های دولتی و قضایی دارد.

در حقیقت با توجه به گسترش و پیشرفت علوم پزشکی و تفاوت‌های ساختاری در جوامع بشری، توجه بیشتری باید به موضوع شود، چنانکه این موضوع نه تنها در کشور ما مهم است، بلکه در سایر کشورها (به ویژه کشورهای مسلمان)‌ مهم است و چشم‌پوشی از آن می‌تواند منجر به مشکلات بهداشتی و اجتماعی شود.

اثرات سقط جنین با ابزار و لوازم عفونی در بهداشت عمومی، تولد نوزادان ناقص که مشکلات اقتصادی و اجتماعی به خانواده و اجتماع تحمیل می‌کند، چند نمونه هستند.

تصویب قانون اخیر در مورد سقط جنین به دلایل درمانی در ایران توسط مجلس شورای اسلامی، راهنمایی مهم برای سایر کشورهای اسلامی در این زمینه می‌تواند باشد.

سپاسگزاری یادآوری ویژه و خاصی باید از پرسنل محترم سازمان پزشکی قانونی و به ویژه از همکارانمان در بخش آزمایشات بالینی زنان صورت گیرد.