بدخیمی های خونی شامل بیماریهایی هستند که از مغز استخوان و غدد لنفاوی منشاء می گیرند .اختلالات اولیهء مغز و استخوان عبارت از لوسمی هاؤ بیماریهای ایمونوپرولیفراتیو (مثل ملیوم مولتیپل)، و سندرم های میلوپرولیفراتیو(مانندپلی سیتمی حقیقی و میلوفیبروز با متاپلازی میلوئید هستند.شواهد موجود حاکی از آنند که تمام این بیماریهای ناشی از جهش های تک سلولی هستند که به رده های بد خیم که رشد بیشتری نسبت به سلولهای طبیعی در مغز استخوان دارند تبدیل می شوند ،این شواهد از راههای مختلفی بدست آمدهاند در اختلالات لنفو پرولیفراتیوسلول B ،لنفوسیت های بدخیم دارای ایمو نوگلوبین های مترشحه و نیز سیتوپلاسمی شبیه هم دارند.
در لوسمی میلوژن مزمن تمام سلولهای رده های میلوئید همراه بأى پیش سازه های اریتروئید ،مگاکاریوسیت ها و لنفوسیت های B دارای کروموزوم شاخص مشابهی به نام کروموزوم فیلادفیا هستند .دلایل بیشتر برای اثبات طبیعت کلونال بدخیمی های خونی ،از بررسی افراد مؤنثی که برای آنزیم گلوکز-6 فسفات دهیدروژناز (G6PD) که یک آنزیم وابسته به کروموزوم X است ،هتروزیگوت بوده اند ،بدست آمده است .
از آنجا که فقط یک کروموزومXدر هر سلول فعال است ( یعنی کروموزوم X مادری یا پدری بر حسب انتخاب تصادفی غیر فعال می شوند )، نیمی از تمام سلولهای سوماتیک یک فرد مونث هتروزیگوت ،حاوی ژنی برای یک نوع G6PD بوده( مثلاًG6PDA) و نیم دیگر حاوی ژنی برای نوع دیگر هستند (مثلاً G6PDB) . شکل 8 نماینگر مطالعه ای از نحوهء بیان ژن G6PD در سلولهای چنین زنی است که به پلی سیتمی حقیقی مبتلا شدهاست . در حالیکه فیبرو بلاستهای پوستی ،هر کدام یکی از ایزو آنزیم های G6PDB را نشان می دهند ، سلولهای بدخیم همگی فقط یک نوع ایزو آنزیم را بازی می کنند . این یافته نشان می دهد که سلولهای بدخیم همگی از یک سلول منشاء گرفته اند که آن سلول ، به یک کلون بدخیم توسعه یافته است.
اختلالات میلوپرولیفراتیو
معمولاً 4 بیماری تحت عنوان اختلالات میلوپرولیفراتیو آورده می شوند:
پلی سیتمی حقیقی ،ترومبوسیتمی اساسی ،میلوفیبروزبا متاپلازی میلوئید ،و لوسمی میلوژن مزمن.تمام این بیماریها نماینگر حالات بالینی ناشی از تکثیر بدون مهار تمام اجزای مغز استخوان هستند .افزایش تولید رده های اریتروئید ،میلوئید ،و مگا کاریوسیتی ،ناشی از تغییر ماهیت بدخیم یک سلول مادر چند استعدادی است.سلول بدخیم ممکن است یک سلول مادر ابتدائی با توانائی تمایز چند جهتی ،ویا یک سلول پیش ساز متعهدتر با توانائی یک ردهء منفرد (میلوئید یا اریتروئید )باشد.ازایش فیبروز مغز استخوان که معمولاً در این بیماریها دیده می شوند ،می باشد.
افزایش فیبروز مغز استخوان که معمولاًدر این بیماریها دیده می شود نماینگر واکنش فیبروبلاست های طبیعی به محرک های رشد که توسط سلولهای نئوپلاستیک ایجاد می شوند ،می باشد.شواهد موجود دلالت بر آن دارند که عامل رشد فیبروبلاست توسط مگاکاریوسیت های مغز استخوان که درجریان اختلالات میلوپرولیفراتیوافزایش یافته اند،تولید می شود .لوسمی میلوژن مزمن به طور جداگانه موردبحث قرار خواهد گرفت.
اختلال میلوپرولیفراتیو به نام پلی سیتمی حقیقی یک بیماری نئوپلاستیک سلول مادر مغز استخوان است که عمدتاً ردهء اریتروئید را درگیر میکند .
در این اختلال ،هیپرپلازی تمام اجزای مغز استخوان به طور مشخص دیده می شود ،افزایش پیش سازه های اریتروئید همراه با افزایش تودهء گلبول قرمز بر جسته ترین علامت آن ،محسوب می شود . افزایش تولید گلبول قرمز بصورت اتو نوم است ،یعنی هیچ محرک ثانویه ای مثل هیپوکسی یا افزایش سطح اریتروپوئتین باعث تولید گلبول قرمز نشده است .
تابلوی بالینی تیپیک این اختلال ،بیماری باهماتوکریت بالا است. پزشک باید با تمامی بیمارانی که دارای هماتوکریت بالا هستند ،برخوردی سیستماتیک داشته باشد (جدول 20) ،تا اولاً بفهمد که آیا هماتوکریت بالا واقعاً به علت افزایش تودهء گلبول قرمز است ، و ثانیاً اگر چنین است ،آیا افزایش توده گلبول قرمز ، ثانویه به یک محرک خارج مغز استخوان است یا اینکه نماینگر پلی سیتمی حقیقی می باشد.
هماتوکریت بالای 54 درصد برای مردان و بالای 50 درصد برای زنان ،باید پزشک را به فکر وجود پلی سیتمی بیاندازد.هماتوکریت یا حجم گلبول قرمز متراکم درصد ،منعکس کنندهء نسبت گلبول قرمز به پلاسما است. بنابراین ،هم در مواقعی که واقعاً افزایش گلبول قرمز وجود دارد و هم در مواقعی که حجم پلاسما کاهش یافته است (مثل از دست دادن آب بدن ) ،هماتوکریت بالا خواهد رفت.
بهترین راه مستقیم سنجش تودهء گلبول قرمز که در دسترس قرار دارد ،روش سنجش تودهء گلبول قرمز نشاندار شده با cr 51است .این تست وسیله افتراق بین پلی سیتمی مطلق که در آن واقعاً تودهء گلبول قرمز افزایش یافته است ،و پلی سیتمی نسبی که در آن تودهء گلبول قرمز ،طبیعی بوده ولی حجم پلاسما کاهش یافته است ،می باشد.(جدول 20)
پلی سیتمی نسبی (که پلی سیتمی مصنوعی ، استرس ،و پلی سیتمی گیزبک نیز نامیده می شود)، یک وضعیت مزمن است که اکثراً مردان چاق ،هیپرتانسیو ،و تحریک پذیررا مبتلا کرده و با هماتوکریت بین 55 تا 60 درصد تظاهر می کند.تودهء گلبول قرمز طبیعی بوده و حجم پلاسما به دلایل ناشناخته ای کاهش یافته است . پاتوفیزیولوژی پلی سیتمی نسبی هنوز به خوبی فهمیده نشده است . از آنجا که تودهء گلبول قرمز طبیعی است ،انجام فصد به صورت تهاجمی موردی ندارد.
چنانچه گفته شد ، افزایش تودهء گلبول قرمز (در مردان بیش از 36 میلی لیتر بر کیلوگرم ، در زنان بیش از 32میلی لیتر بر کیلوگرم) پلی سیستمی مطلق نامیده می شود . پلی سیتمی مطلق ممکن است اولیه بوده(مانند افزایش خودکار گلبول قرمز که در پلی سیتمی حقیقی رخ می دهد ) ،ویا ثانویه به یک مکانسیم فیزیولوژیک باشد که تولید گلبول قرمز را به بیش از حد عادی می رساند شایعترین علت پلی سیتمی ثانویه ،کاهش حمل اکسیژن به بافتها بوده و این حالت نیز معمولاً ناشی از کاهش میزان اشباع اکسیژن شریانی مثلاً در بیماریهای مزمن انسدادی ریه (COPD) است .
در این مجموعه ،هیپوکسیبافتی منجر به افزایش تولید اریتروپویتین کلیوی می شود.اریتروپویتین به نوبهء خود پیش سازهای اریتروئیدمغز استخوان را تحریک کرده و تعدادگلبول های قرمز ممکن است در مورد به منظور افزایش میزان حمل اکسیژن به بافتها، افزایش تودهء گلبول قرمز ممکن است در مورد هیپوکسی بافتی سودمند واقع می شود و لیکن افزایش ویسکوزیتهء کلی خون و افزایش چشمگیر حجم کلی خون که همراه با آن رخ می دهند ، ممکن است از نظر بالینی زیان آور باشند.
مثلاًبیماران مبتلا به بیماری قلبی مادرزادی سیانوز دهنده با هماکرتیت 75 درصد ،احتیاج به فصدهای مکرر جهت کاهش حجم کلی خون و کاهش ویسکوزیته ء تمام خون دارند.نتایج این افزایش واضح ویسکوزیته که همراه با هماتوکریت های بالای 60 درصد دیده می شود، شامل کاهش جریان خون مغزی ، کاهش برون ده قلبی ،و استعداد به ایجاد لخته هستند.
نحوهء برخورد با یک بیمار مبتلا به پلی سیتمی مطلق باید از طریقی منطقی انجام گیرد تاتعیین شود که آیا بیمار ،مبتلا به پلی سیتمی ثانویه یا پلی سیتمی اولیه (پلی سیتمی حقیقی ) است. شرح حال و معاینه بالینی بیمار ممکن است پاسخگوی این سوال باشند یک مرد مرد مبتلا به سیانوز و ویزینگ ریوی و سینهء بشکه ای که دچار بیماری مزمن و شدید انسدادی ریه است ،به سرعت از یک بیمار بر افروخته (پلتوریک ) با اسپلنومگالی که به احتمال زیاد مبتلا به پلی سیتمی حقیقی است،قابل تشخیص خواهد بود . ستاطلاعات سادهء آزمایشگاهی در اکثر بیماران مبتلا به پلی سیتمی حقیقی بالا بوده ولی در اکثر بیماران مبتلا به پلی سیتمی ثانویه ،طبیعی هستند. وجود میزان اشباع اکسیژن شریانی پائین ،دلیل آن است که پلی سیتمی یک مکانیسم جبرانی برای هیپوکسمی بوده است .بنابراین ،شرح حال ،معاینه فیزیکی و بررسی اطلاعات آزمایشگاهی ،بین پلی سیتمی اولیه وثانویه افتراق خواهد گذاشت،البته گاهی اوقات علت پلی سیتمی ثانویه ممکن است آشکار نبوده واحتیاج به آزمایشات بیشتری برای یافتن علت نادرداشته باشد.این علل نادر،شامل هموگلوبین های غیر طبیعی با افزایش میل ترکیبی نسبت به اکسیژن ،کیست های کلیوی ترشح کننده اریتروپوتین ،همانژیوبلاستوم مغزی،وکار سینوم سلول کبدی نهد.