بعد از پروستات دستگاه گوارش دومین محل شایع غیر پوستی سرطان در ایالات متحده است .سرطان لوله گوارش اولین علت عمده مرگ و میر در جمعیت آمریکا بعد از دستگاه تنفس است .
سرطان مری
میزان بروز و سبب شناسی
این سرطان شدیداً کشنده در ایالات متحده نسبتاً غیر شایع است .برآورد می شود که در سال 1996 ، 12300 مورد این بدخیمی در ایالات متحده تشخیص داده شده است که در11200 مورد منجر به مرگ گردید . در قسمتهای مختلف جهان ، میزان بروز سرطان مری بسیار متفاوت است . این بماری در کمربند آسیایی سرطان مری بسیار شایع است . کمربند فوق از قسمت جنوبی دریای خزر در غرب تا نواحی شمالی چین گسترده شده است و قسمتهایی از ایران ، آسیای مرکزی ، افغانستان ، سیبری ، و مغولستان را در بر می گیرد
علاوه بر این ، مراکزی با میزان بروز بالا در مناطق پراکنده ای چون فنلاند ، ایسلند، کوراکائو ، جنوب شرقی آفریقا و نواحی شمال غربی فرانسه وجود دارد . در شمال آمریکا و نواحی غربی اروپا این بیماری بیشتر در مردها بیشتر دیده می شود و در سیاهپوستان نسبت به سفیدپوستان شایعتر است . بیش از همه در سنین بیش از 50 سالگی ظاهر می شود و اغلب افرادمتعلق به طبقات اجتماعی - اقتصادی پایین را مبتلا می سازد .
علل متعددی بعنوان مسئول این بیماری بیان شده است . در ایالات متحده معتقدند که اکثر مواردسرطان مری ناشی از مصرف بیش از حد مشروبات الکلی و یا سابقه طولانی کشیدن سیگار است . میزان خطر نسبی بر حسب مقدار مصرف الکلی یا دخانیات تغییر
می کند . مصرف ویسکی نسبت به شراب یا آبجو با شیوع بیشتری از این بدخیمی همراه است . ظهور سرطان مری با مصرف مواد سرطان زای دیگری نیز ازتباط داده شده اند که عبارتند از نیتراتها ، مواد مخدر کشیدنی و سموم قارچی موجود در سبزیجات شور شده . این سرطان همراه با تحریک مخاطی از صدمات فیزیکی نیز به وجود می آید که به عنوان مثال می توان مصرف طولانی مدت چای بسیار داغ ، بلع موادسوزاننده ، تنگی های ناشی از پرتوتابی و آشالازی مزمن را نام برد .
وجود حلقه مروی همراه با گلوسیت و فقر آهن ( یعنی سندرم پلامر - وینسون یا پاترسون – کلی ) و هیپرکراتوز مادرزادی و فرورفتگی های کف دست و پا و همچنین کمبودهای تغذیه های مولیبدن ، روی و ویتامینA همگی با سرطان مری وابستگی دارند . خطر سرطان مری در افراد مبتلا به اسپروی سیلیکات کمی بیشتر است . این سرطان در بیمارانی که دچار برگشت مزمن محتویات معده هستند ( یعنی مری بارت ) بطور مشخص افزایشی را نشان می دهد . بر خلاف سایر سرطانهای مری ، نئو پلاسمهایی که از منشاء مری بارت هستند در سفید پوستان نسبت به افراد سیاهپوست شایعتر است .
علائم بالینی
حدود 15 درصد از سرطانهای مری در یک سوم فوقانی آن می باشد ( یعنی در مری گردنی ) 45 درصد در یک سوم میانی و 40 درصد در یک سوم تحتانی مری اتفاق می افتند . در گذشته بیش از 75 درصد از تومورهای مری از نوع سرطان سلولهای سنگفرشی بودند که از مخاط سنگفرشی پوشاننده مری نشات می گیرند . شیوع آدنوکارسین.م بسیار کمتر است و اغلب از اپی تلیوم استوانه ای برمی خیزد . احتمال دارد که سلولهای اپی تلیوم استوانه ای سرطانی شده ، در ابتدا به خاطر برگشت مزمن محتویات معده ( یعنی مری بارت ) دیسپلاستیک شده باشند .
جدول 1- 1 برخی از عوامل اتیولوژیکی که معتقدند همراه با سرطام مری وجود دارد .
1
مصرف بیش از حد الکل
2
کشیدن سیگار
3
مصرف کردن سایر مواد کارسینوژن
الف : نیتراتها ( که تبدیل به نیتریتها می شوند )
ب : مخدرهای کشیدنی
ج : صموم قارچی در سبزیجاتی که به صورت ترشی نگهداری می شوند.
4
صدمات مخاطی ناشی از عوامل فیزیکی
الف : چای داغ
ب : خوردن مواد قلیایی
ج : تنگی های ناشی از پرتوتابی
د : آشالازی مزمن
5
استعداد میزبان
الف : پرده مری باگلوسیت و فقر آهن ( سندرم پلامر ، وینسون یا پاترسون – کلی )
ب : هیپرکراتوز مادرزادی و فرورفتگی کف دست و پا
6
کمبودهای غذایی – مولیبدن روی – ویتامین a
7
اسپروی سلکات
8
برگشت مزمن محتویات معده به مری ( مری بارت ) در موارد آدنوکارسینوم
چنین اپیتلیوم دیسپلاستیکی غالباً دارای سولهایی با محتوی DNA غیر طبیعی ( آناپلوئیدی ) و جهشهایی در ژن سرکوب گر تومور P53 می باشد. این آدنوکارسینوم ها دارای رفتار بیولوژیک رطانهای معده ( و نه مری ) هستند . میزان بروز آدنوکارسینوم بطور ثابتی افزایش یافته است . در صورتی که تعداد موارد کارسینوم سلول سنگفرشی نسبتاً ثابت مانده است . بررسی های بیماریابی اندوسکوپی و سیتلوژیک برای سرطان در افراد مبتلا به مری بارت برای تشخیص دیسپلازی با درجه بالا موثر است اما تا کنون ثابت نگردیده که این بررسیها پیش آگهی بدخیمی را بهبود بخشیده اند . کارسینوم سلول سنگفرشی در سیاهوستان شایعتر از سفید پوستان است .در حالیکه آدنوکارسینوم در سفیدپوستان شایعتر می باشد . باید این نکته را متذکر شد که نمی توان کارسینوم سلول سنگفرشی را از کارسینوم مری از طریق رادیو گرافی یا آندوسکوپی افتراق داد .
دیسفاژی پیشرونده و کاهش وزن در عرض مدت کوتاه از علائم اولیه بیماری در اغلب مبتلایان است در ابتدای دیسفاژی نسبت به غذاهای جامد بوجود می آید کم کم با گسترش بیماری نسبت به غذاهای نیمه جامد و مایع نی زحاصل خواهد شد. معمولاً در هنگام پیدایش این علائم ، بیماری غیر قابل علاج است زیرا تا زمانی که بیش از 60 درصد از محیط مری توسط سرطان در گیر نشده باشد ، اختلال در بلع ظاهر نخواهد شد. ممکن است که همراه با دیسفاژی درد هنگام بلع دردی که به قفسه سینه یا پشت تیر می کشد رگورژیتاسیون یا استفراغ و پنومونی آسپیراسیونی نیز وجود داشته باشد . شایعترین مکانهای انتشار این سرطان به گره های منفی مجاور و فوق توقوه ای ، کبد ، ریه ها ، و پرده جنب مابین نای وومری بوجود می آید که باعث ایجاد ناراحتی شدید می گردد . مشابه سایر سرطانهای سلول سنگفرشی ممکن است در برخی از موارد بدون ایجاد متاستازی های استخوانی ، هیپروکلسمی وجود داشته باشد . این تغییر ناشی از یک پروتئین ترشح یافته از بافت توموری می باشد که از نظر ساختمانی مشابه قسمتی از هورمون پاراتیروئید است .
تشخیص
پرتونگاریهای رایج با ماده حاجب به طور موثر ضایعات سرطانی را که تا حد ایجاد علایم رشد کرده اند مشخص می کند . بر خلاف لیمومیوم خوش خیم مری که موجب پیدایش تنگی مری همراه با حفاظ نمای مخاطی بیعی می گردد سرطاتهای مری به طور مشخص باعث پدید آمدن لبه های نامنظم و زخمی شونده مخاطی همراه با ارتشاح عمیق تر می شوند و تصویری مشابه آشالازی به وجود می آورد .
معمولاً تومورهای کوچکتری را که به طور بالقوه قابل برداشتن هستند حتی با استفاده از روشهای مناسب ازوفاگوگرافی نمی توان مشاهده نمود . به همین علت بایددر تمامی بیمارانی که مشکوک به داشتن اختلال در مری هستند به منظور مشاهده تومور و حصول قطعیت هیستوپالوژیکی ، ازوفاسوگوگرافی انجام گیرد .
درمان
پیش آگهی بیماران مبتلا به سرطان مری خوب نیست . کمتر از 5 درصد از این بیماران تا 5 سال پس از تشخیص زنده می مانند که به همین دلیل اکثر پزشکان تلاش خود را در جهت کنترل علامت بیماری صرف می کنند . برداشتن کل تومور قابل مشاهده ( برداشتن کامل ) فقط در 40 درصد از موارد امکان پذیر است و معمولاً باقیمانده های سلولهای توموری در حاشیه های محل برش وجود دارد . جراحی برداشتن مری در گذشته با میزان مرگ و میر پس از عمل بیش از 20 درصد همراه بود که به خاطر ایجاد فیستول در محل آناستوموز ، آبسه های ساب فرنیک و عوارش تنفسی پدید آمد . گزارشات جدید از تحمل بهتر و کاهش عوارض ناش از این عملهای جراحی حکایت دارند .
کمتر از بیست درصد از بیمارانی که از عمل برداشتن کامل مری جان سالم بدر می برند بیش از 5 سال زنده می مانند . نتیجه درمانی تجویز پرتودرمانی اولیه نسبت به روش جراحی رادیکال تفاوتی ندارد .
این روش عوارض هنگام عمل را در پی ندارد ولی اثر بهبود آن بر روی علایم انسدادی کمتر است . برای بیماران غیر قابل درمانی که درمان تومور آنها با روش جراحی قابل برداشتن نیست ، مسائل عمده ای که باید اصلاح شوند عبارتند از : دیسفاژی ، سوء تغذیه و درمان فیستولهای بین تراه ومری . روشهایی که برای تخفیف علامتی این عوارض ناشی از سرطان وجود دارند عبارتند از اتساع مکرر مری با ساتفاده از آندوسکوپ ، قرار دادن یک گاستروستومی یا ژژنوستومی با روش جراحی به منظور دادن غذا و آب به بیمار و داخل کردن یک استنت فلزی متسع کننده از طریق آندوسکوپ به منظور میانبرکردن تومور به نظر می رسد که فولگوراسیون تومورهایی که ایجاد انسداد کرده اند به وسیله لیزر موفقیت آمیزترین این روشها باشد .
تومورهای معده
آدکارسینوم معده
میزان بروز و اپیدمیولوژی : میزان بروز مرگ و میر ناشی از سرطان معده به علت نامعلومی در طی 60 سال اخیر کاهش یافته است .در سال 1930 سرطان معده مهمترین علت مرگهای ناشی از سرطان در مردهای آمریکایی بود ولی در خانمها بعد از سرطان گردن رحو و پستان قرار می گرفت . پس از سالها ، میزان مرگ و میر ناشی از سرطان معده در مردان آمریکایی از 28 نفر به 3/5 مورد به ازای هر یکصد هزار نفر جمعیت عمومی رسید و این میزان در زنها از رقم 27 به 3/2 مورد به ازای هر یکصد نفر جمعیت تنزل کرد . در هر حال برآورد شده است که در سال 1996، 2800 مورد جدید از سرطان معده در ایلات متحده در کل جهان نیز انعکاس یافته است . میزان بروز سرطان معده در کشورهای ژاپن ، چین ، شیلی و ایرلند نسبتاً زیاد است . در هر حال کاهش میزان بروز مرگ و میر در این نواحی نیز رخ داده است .
آسیب شناسی : حدود 85 درصد از سرطانهای معده از نوع آدنوکارسینوم می باشد و 15 درصد آنها ناشی از لنفوم غیر هوچکینی و کیومیوسارکوم است . می توان آدنوکارسینوم معده را به دو گرو ه تقسیم کرد: نوع منتشر که در آن پیوستگی سلولی وجود ندارد و سلولهای جداجدا در دیواره معده ارتشاح می یابند . و آنرا ضخیم می کنند. بدون اینکه توده مشخصی بوجود آید .
نوع دیگر نوع روده ای است که با سلولها نئوپلاستیک متصل به همدیگر مشخص می شود که در مجموع ساختمانهای توبولی غده مانندی را تشکیل می دهند . سرطان منتشر بیشتر در بیماران جوانتر ظاهر می گردد و در تمام معده از جمله کارد یا انتشار می یابد. این نوع بدخیمی قابلیت انبساط دیوار معده را از بین می برد و با پیش آگهی بسیار بدتری همراه است . ضایعات فرم روده ای به طور شایع زخمی شونده هستند ، بیشتر در قسمت آنتر و خم کوچک معده قرار می گیرند و با یک روند پیش سرطانی طولانی مدت مشخص
می شوند .
سبب شناسی : ارتباط مابین الگوهای تغذیه ای و ایجاد سرطان معده تا حدود زیادی بررسی شده است . به نظر می رسد که مصرف طولانی مدت غلظت بالایی از نیترات ها در غذاهای خشک ، دودی و نمک سود شده با خطر بالاتری از ابتلا همراه باشد . معتقدند که نیتراتها به وسیله باکتری به نیتریتهای سرطانزا تبدیل می شود.این باکتریها ممکن است از خارج از بدن به وسیله بلع مواد غذایی کمی تخریب یافته که به مقدار زیاد در تمام جهان توسط افراد طبقات اجتماعی - اقتصادی پایین مصرف می شود ، وارد بدن گردند . باکتریهایی چون هلیکوباکترپیلوری نیز ممکن است در این اثر شرکت داشته باشد. فقدان اسیدیته معده مکن است امکان رشد باکتریها را در معده مهیا سازد .