دانلود تحقیق سکته مغزی

مقدمه : 1 4 stroke شایعترین ناتوانی و نقص نورولوژی در افراد بزرگسال میباشد که تقریباَ از مرگ و میر در کشورهای پیشرفته را تشکیل میدهد .

سازمان بهداشت جهانی (W.

H .

O) آن را بدین صورت تعریف کرده است : “ به یک حمله ناگهانی با پیشرفت سریع علائم کلینیکی که نشاندهنده اختلال در اعمال مغزی میباشد و دارای منشاء عروقی بوده و بیشتر از 24 ساعت طول میکشد ، اطلاق می گردد” .

آن گروه از بیماران که در طی 24 ساعت بهبود می یابند از این محدوده خارج می شوند ، این گروه از بیماران را بعنوان بیمارانی با حملات اسکیمیک گذرا می نامند که این حملات به عنوان یک پیشگویی کننده برای حمله کامل در این افراد می باشد .

به دنبال حمله و با قطع شدن جریان خون مغز یا ساقه مغز ، عمل این مراکز بصورت موقت یا دائم از بین رفته و دچار آسیب و اختلال در اعمال عصبی می شود که احتمال از بین رفتن ویا نقص و اشکال حرکتی به صورت فلج ( همی پلژی ) یا ضعف ( همی پارزی ) در طرف مخالف ضایعه مغزی همراه با ضایعات حسی ، ادراکی ، گفتاری ، روانی ، اختلالات مربوط به عملکرد دهان ، تن وضعیتی و غیره میباشد .

البته قابل ذکر است که بروز علائم و نشانه های عصبی بیمار بستگی به محل ضایعه مغزی و شدت آن و همچنین وضعیت قبلی مغز دارد .

روشهای درمان بسیاری توضیح داده خواهد شد .

که هدف آنها دادن پیشنهاد و ایده های جدید جهت کار کردن با یک بیمار همی پلژی است .

هدف این درمان بهبود بخشیدن کیفیت حرکت در سمت مبتلای بدن است به نحوی که سرانجام هر دوسمت بدن با یکدیگر به نحو یکنواخت حرکت کنند .

بنابر این انتخاب درمان بستگی به احتیاجات اولیه و اختصاصی بیمار و قبل از آن قرار دادن بیمار در خطی است که بهبود طبیعی و آسانتر و سریعتر انجام گیرد .

تکنیک های درمانی با توجه به مرحله ای از بهبودی که به آن رسیده یا در مرحله ای از روند بهبودی که متوقف شده است ، بکار میرود .

این مراحل شامل : مرحله فلاسید (شلی ) ابتدایی مرحله فلاسید اسپاستی‌سیتی (سفتی ) مرحله فلاسید بهبودی نسبی اگر درمان بیمار را نتوان فوراً بعد از حمله استروک شروع کرد ، بیمار در یکی از این مراحل بهبودی باقی می ماند .

لذا می بایست هرچه سریعتر درمان را از مرحله ای که بیمار به آن رسیده است شروع و دنبال کرد توانبخشی در مراحل اولیه بهبودی ((فلاسید)) در نیمه بدن بیمار با اختلالات حسی دیده می شوند .بیماراز افتادن به طرف مبتلا ترسیده واین ترس باعث افزایش اسیاستی سیتی می گردد .

طرف مبتلا به کلی مورد فراموشی قرار می‌گیرد .

درمان در این مرحله پس از حفظ و ثبات کردن بیمار از نظر پزشکی و بعد از 24 الی 36 ساعت با کمک به بیمار در انتقال ، اعمال وزن بر روی طرف مبتلا و یادگیری تعادل در حالت نشسته و ایستاده بر روی سمت مبتلا شروع می شود .

وضعیت دادن بیمار همی پلژی : در مراحل اولیه بیماری که فرد در بستر است ، بیمار را با یک برنامه منظم طوری در بستر قرار میدهیم که در هر یک از وضعیتها برای بیشتر از 2 تا 3 ساعت قرار نگیرد .

برای اینکار ما به یک تشک سفت نیاز داریم .

ارتفاع آن نیز بایستی قابل تنظیم باشد .

5 یا 6 بالشت برای حفظ راستای صحیح سر و تنه و اندامها لازم است .

1 وضعیت قرار گرفتن بیمار در حالت خوابیده به پشت (طاق باز ) سرو تنه را کمی به طرف سالم خم می کنیم .

تا عضلات طرف مبتلا کمی کشیدگی پیدا کنند .

بازو در حالت کشیده به خارج و در کنار بدن بر روی یک بالشت قدری بالاتر از تنه قرار داده می شود و شانه و کتف روی همین بالش قرار می گیرند به نحوی که به طرف جلو متمایل می گردند .آرنج صاف بوده و دست در حالت کشیده بر روی بالشت گذاشته می شود .

ساعد و دست به طرف بیرون چرخش می یابند.

( ) 2 وضعیت قرار گرفتن بیمار بر روی طرف سالم : وضعیت بیمار در تخت : بیمار به طور کامل به رو ی یک طرف قرار گیرد .نه اینکه به حالت نیمه چرخش در آید .

سر بایستی در خط وسط به طرف جلو نگاه کند و با تنه در یک امتداد باشد .

تنه باید مستقیم بوده و با قرار دادن یک بالشت در زیر قفسه سینه موجب کشش طرف مبتلا میشویم .

آرنج صاف و ساعد به طرف بیرون می چرخد .

لگن متمایل به جلو است .

پای بالائی را روی یک بالشت گذاشته و کمی به جلو خم می کنیم .

پای زیری را کمی به عقب میبریم .

یک بالشت نیز در ناحیه پشت قرار میدهیم تا از عقب رفتن لگن و شانه جلوگیری گردد .

( 3-وضعیت قرار گرفتن بیمار بر روی طرف مبتلا : وضعیت بیمار در تخت : سر در خط وسط به طرف جلو نگاه می کند و با تنه در یک خط مستقیم است .

شانه مبتلا به جلو تمایل دارد .

بازوی مبتلا به جلو کشیده می شود و از زیر تنه بیرون آورده می شود .

آرنج صاف و ساعد به بیرون چرخش پیدا می کند .لگن زیری به جلو تمایل می یابد و پای بالایی را روی یک بالشت گذاشته و به جلو خم می کنیم .

پای زیری از لگن صاف بوده و کمی خمش در زانو پیدا می کند .

( شکل 3 ) وضعیت بیمار در حالت نشسته بر روی تخت : بیمار با تنه راست و قائم ، سر در خط وسط و در امتداد تنه بر رو ی تخت می نشیند و تحمل وزن برروی هر دو باسن بطور قرینه انجام می گیرد .

بازوی مبتلا به سمت جلو متمایل بوده و کمی بالا آروده می شود .

آرنج نیز کمی خم شده و انگشتان و دست نیز روی یک بالشت قرار داده می شود .

دستها در همدیگر قفل می گردند.

بیمار با تنه راست و قائم ، سر در خط وسط و در امتداد تنه بر رو ی تخت می نشیند و تحمل وزن برروی هر دو باسن بطور قرینه انجام می گیرد .

5-وضعیت قرار گرفتن بیمار بر روی صندلی یا ویلچر : صندلی یا ویلچر باید به اندازه ای بلند باشد تا زمانی که بیمار به آن تکیه میدهد و مینشیند مفاصل لگن ، زانو و مچ پا یک زاویه 90 درجه داشته باشد .

سرو تنه در یک امتداد قرار گرفته و وزن به طور مساوی روی هر دو باسن تقسیم می گردد .

دستها در همدیگر قفل می گردند و به روی یک میز که جلوی او قرار دارد ، قرار می گیرد .

( شکل 4 ) روشهای درمانی فعالیتهای بیمار دربستر : فعالیتهایی که ابتدا در بستر انجام می شوند شامل چرخیدن (غلت زدن ) ، پل زدن ، نشستن از حالت خوابیده ، تعادل در حالت نشسته و انواع انتقال بیمار میباشد .

غلت زدن (چرخیدن ) از حالت خوابیده به پشت ( طاق باز ) به طرف پهلو : این چرخش می بایست از قسمت فوقانی بدن شروع شود .

در حالی که بیمار دستهایش را در هم قلاب کرده است ، بازوی مبتلا را بلند می نماید .

الف) چرخش به طرف مبتلا : بازوی مبتلا از بدن فاصله گرفته در حالی که به بیرون چرخیده و آرنج صاف است ، بیمار سرخود را بلند کرده و اندام فوقانی سالم اش را از خط وسط عبور داده تا دست طرف دیگررا لمس کند .

سپس به او دستور میدهیم که پای سالم خود را بلند کرده و از روی پای مبتلا عبور دهد .

( بیمار می تواند در حالی که دستها در هم قلاب شده اند و بالای سینه قرار دارند نیز این عمل را انجام دهد ) .

( شکل 5 ) ب) چرخیدن به طرف سالم : دستها در هم قلاب شده اند .

به میزان کمی کمک جهت چرخش لگن و حرکت اندام مبتلا برای عبور از خط وسط روی طرف سالم دارد .

( چرخیدن بیمار به طرف سالم از اهمیت فوق العاده ای برخوردار بوده و باید توجه بیشتری به آن معطوف گردد .) نکته : غلت زدن (چرخیدن) به سمت سالم و سمت مبتلا را می توان از حالت خوابیدن به شکم (دمر) نیز انجام دهد .

ولی به علت ایجاد مشکلات و محدودیت های تنفسی در افراد مسن می توان ار آن اجتناب نمود و به وضعیت خوابیده به پشت (طاق باز) بسنده کرد .

( شکل 6 ) 2- پل زدن : ابتدا کمک می کنیم تا بیمار پاهایش را خم نموده وکف پاها را به روی تخت قررا دهد .

از بیمار می خواهیم تا لگن اش را بلند کند .

مراقب هستیم تا پای مبتلا حین این عمل به طرف پائین سر نخورد .

( با کمک دست همراه بیمار یا پای سالم بیمار ) سپس‌کاسه یا لگن رادر زیر بیمار قرار می‌دهیم .

زمانی که بیمار کنترل این حرکت رابدست آورد ، می‌توان عمل چرخش لگن را در این حالت به‌طور مساوی به هردوطرف انجام دهد .

(در حین این حرکات با گرفتن پای مبتلا توسط دست همراه یا گذاشتن پای سالم روی پای مبتلا و یا نزدیک کردن هردو پاها به طرف باسن ، از سرخوردن پای مبتلا به طرف پائین جلوگیری می‌کنیم .) ( شکل 7 ) 3ـ چرخش ونشستن به روی لبه تخت : الف) چرخش به طرف سالم : بیمار دستها را در هم قلاب می‌کند .

به طرف سالم غلت می‌خورد .

اندام فوقانی پائینی(سالم) را از بدن دور کرده و سرو تنه را به سمت بالا خم می‌کند .پای سالم را به لبه تخت می‌آورد و حالت نیمه نشسته بخود می‌گیرد .

پای ناسالم توسط خود بیمار و یا توسط همراه‌اش به لبه تخت آورده می‌شود .

همراه بیمار، سربیمار را بلند می‌کند .بیمار به روی آرنج زیری‌اش فشار وارد می‌کند و درنتیجه تابی (گشتاوری) که از افتادن پای زیری که از تخت آویزان است ، ایجاد می‌گردد ، بلند شده وبه حالت نیمه نشسته درلب تخت قرار می گیرد .

( شکل 8 ) ب) چرخش به طرف نا سالم بیمار دستها را در هم قلاب کرده و به روی اندام نا سالم به پهلو قرار می گیرد .

و به او کمک می کنیم تا آنرا به طرف سالم و بالا ببرد .

به او کمک می کنیم تا روی سعدد آرنج مبتلای خود تکیه کند .

در نهایت با چرخش و خم کردن تنه و پایین انداختن پاها و فشار همراه بیمار از طریق سر ، به حالت نشسته در آید .

ج) از حالت نشسته به دراز کشیده : همراه بیمار ، دست مبتلا را در حالت صاف به نحوی که کمی چرخش به بیرون داشته باشد ، نگه میدارد (درسطح‌شانه) بیمار به‌آرامی به طرف پائین میرود .

در این زمان بایستی از دست سالمش جهت ساپورت کردن استفاده کند .

سپس پای سالم‌اش را روی تخت قرار می‌دهد .

پای مبتلا از زانو خم شده و به طرف تخت حرکت می‌کند .(در صورت نیاز به این حرکت کمک می‌کنیم.) 4ـ تعادل در حالت نشسته : بیمار دستها را در هم قفل کرده و جلوی بدن نگاه می‌دارد، از او می‌خواهیم تا تنه‌اش را در امتداد مستقیم سر نگه دارد دراین حالت بیمار را به جلو ، عقب و پهلوها هل می دهیم .

در انجام این حرکات از افتادن بیمار جلوگیری می‌کنیم ، سپس از بیمار می خواهیم تا حرکات چرخشی تنه را به چپ و راست انجام دهد .

همچنین از بیمار می‌خواهیم تا با بلند کردن یک باسن ، وزن تنه را روی باسن دیگر انتقال دهد .

بطور متناوب این عمل را روی هردو باسن انجام دهد .

5 ـ یک کف‌پوش الاسیتکی در جلوی تخت بیمار جهت جلوگیری از لیز خوردن بیمار قرار می‌دهیم .

بیمار در حالت نشسته بر لبه تخت قرار می گیرد .

همراه بیمار در جلو و کمی مایل به سمت مبتلا قرار می گیرد ، بیمار دست سالم خود را دور کمر همراه‌اش حلقه می‌کند ، همراه دست ناسالم بیمار رااز ناحیه زیر بغل گرفته و آنرا به طرف خارج چرخانده و آرنج را صاف می کند .

سپس بازو را بطرف جلو آورده و درمقابل کمر خودش مانند دست سالم قرار می‌دهد .

سپس همراه بازوی بیمار را در مقابل بدن خود با ساعدش سفت و محکم می‌کند .

دراین حالت دستهای همراه برای کمک به بلند کردن بیمار از روی تخت آزاد است .

همراه می‌تواند زانوهایش را مقابل دو زانوی بیمار قرار داده و در بلند شدن به او کمک کند .

نکته : در بیمارستان به طور عمده صندلی یا ویلچر را در سمت سالم قرار می دهند تا سریعتر به استقلال برسد .

این در حالی است که انتقال بیمار بدین طریق موجب فراموشی طرف مبتلا شده و بازآموزیهای بعدی را با مشکلات بیشتری روبرو می‌سازد.

6ـ انتقال از روی صندلی یا تخت به روش فعالتر : یک صندلی یا چهارپایه در جلوی بیمار قرار می دهیم تا بتواند راحت تر جلو بیاید و دستهای قفل‌شده‌اش را روی آن قرار دهد و سرش را بالای پاهایش قرار گیرد .

همراه بیمار نیز از ناحیه دوتاباسن او را نگاه می دارد و به او در بلندکردن با دستهایش و چرخش آنها به طرف صندلی و یا تخت و یاتوالت کمک خواهد کرد .

( شکل 9 ) نکات قابل توجه : 1ـ بیمار باید هرچه بیشتر در روز با حالتی که دستها درهم قلاب شده‌اند و در جلوی او قرار دارند ، بنشیند و آنرا بالای سرببرد و نباید از دست سالم خود برای این‌کار کمک بگیرد .

2 ـ از افتادن و آویزان شدن اندام فوقانی بدون حمایت جلوگیری شود .

3ـ بیمار بایستی به طرف مبتلای خود نگاه کند .

4ـ بیمار می بایست غالباً در کنار میز بنشیند .

به‌جای آنکه به روی صندلی که در جلوی آن میزی وجود ندارد ، بنشیند .

5 ـ ملاقات کننده و حتی درمانگر بایستی در طرف ناسالم قرار بگیرد.

6 ـ می‌بایست هردو اندام فوقانی را به روی میز با حالت قفل شده قراربدهد .

فیزیوتراپی در اولین مراحل بهبودی خم کردن و بلند کردن اندام تحتانی : نکته : در درمان بهترآنست که ابتدا کنترل صاف کردن (بلند کردن ) اندام تحتانی را به دست آوریم تا خم کردن بدون مقاومت برای بیمار ممکن و آسان گردد : اندام تحتانی بیمار را از ناحیه زانو و مفصل ران خم نموده و از افتادن آن به خارج و یا فاصله‌گرفتن ‌اش از پای دیگر جلوگیری می‌کنیم .

مچ پای بیمار را کمی روبه بالا و داخل نگه می‌داریم .

به‌آرامی و مرحله‌به‌مرحله اندام تحتانی را صاف می‌کنیم .

از بیمار می خواهیم که هیچ فشاری به دستمان وارد نسازد و نگذارد که اندامش بیفتد .

در تمام مدت انجام این حرکت از بیمار می‌خواهیم تا دقت درکنترل ‌کردن اندام‌اش اعمال کند .

حرکت عکس یعنی استفاده از خم‌کردن اندام تحتانی در برابر صاف بودن اندام را یاد می‌دهیم .

صاف کردن اندام جهت آمادگی در تحمل وزن : پای بیمار را در حالتی که به بالا و داخل خم شده است در مقابل دست خود قرار می‌دهیم و آنرا در این وضعیت نگه می‌داریم .

از بیمار میخواهیم تا به تناوب خم وراست کردن زانو و ران را انجام دهد .

دست دیگرمان را زیر زانو قرار می‌دهیم و مقداری مقاومت ایجاد می‌کنیم .(حین صاف کردن اندام) همچنان که پای بیمار را گرفته‌ایم به او کمک می‌کنیم تا اندام تحتانی‌اش را خم کرده و از لبه تخت به طرف پائین بیاورد و آویزان کند .به نحوی که مفصل‌ران صاف و زانو خم باشد .

سپس او دوباره بایستی پایش رابلند کرده و برروی تخت قرار دهد .

( شکل 10و11 ) کنترل دور و نزدیک کردن ران از بدن در وضعیت‌طاق‌باز : بیمار روی تخت با پاهای خم‌شده قرار می‌گیرد ، پا روی تخت نگه‌داشته می‌شود .

پای مبتلا موازی و نزدیک پای سالم قرار میگیرد .

از لیز خوردن آن به سمت پائین جلوگیری می‌کنیم .بیمار بایستی زانوی سالم را در وضعیت میانی (نه روبه‌خارج و نه داخل) حفظ کرده آنرا حرکت ندهد .

در این حالت از بیمار می‌خواهیم که پای سالم را از پای مبتلا دور کرده و سپس به‌ آن نزدیک سازد .

این کار را بدون حرکت دادن پای مبتلا انجام‌ میدهد .(شکل 12 ) بیمار را روی تخت می‌نشانیم .

در مقابل سمت مبتلا می‌ایستیم .

یک دست رازیر بغل سمت مبتلا می گذاریم و شانه‌اش را بالا می‌کشیم .

بازو رااز تنه فاصله داده و به خارج می‌چرخانیم .

آرنج را با دست دیگر در حالت صاف نگه میداریم .

مچ و انگشتان بیمار را صاف کرده و برروی کف تخت قرار می‌دهیم .

بیمار خود را به سمت ما خم کرده و دوباره بلند می‌کند و به حالت اول‌اش باز می‌گردد .

جهت تعادل بیشتر بیمار سر را به سمت سالم خم می‌کند .

در مرحله بعدی ، بیمار دستش را کمی دورتر از بدن قرار میدهد .(شکل 13 ) تمرین : تقویت صاف‌کردن (راست‌کردن) بازو و حمایت (نگه‌داشتن‌خود)در وضعیت نشسته: بیمار ابتدا دستهایش راکمی دورتر از بدن جهت حمایت (نگه‌داشتن) خود قرار می‌دهد .شانه بیمار را به طرف بالا کشیده و نگه می داریم .بیمار تنه را به طرف اندام مبتلا حرکت می دهد.

و وزنش را به روی باسن مبتلا منتقل می‌کند .

آرنج را صاف می‌کنیم و در این حالت توسط یک دستمان نگه می‌داریم .

دست به طرف خارج و حتی عقب چرخش پیدا کرده و نگه داشته می‌شود .

انگشتان به صورت صاف برروی تخت قرار می گیرند .

در اینحالت بیمار را به طرف جلو ، عقب و پهلوها هل می‌دهیم تا بیمار تعادلش را حفظ کند .

نکته : شانه سالم را نیز می‌توان در این حالت حفظ کرد .

در اینحالت بابالا آوردن دست موجب حرکت تنه به جلو و خم‌شدن رانها می‌شویم .

بیمار در تمامی مراحل ذکرشده باید بتواند صاف بودن اندام فوقانی را حفظ کند و از خم‌شدن آن خودداری نماید.(شکل14 ) O متحرک ساختن کمر بند شانه‌ای : بهترین وضعیت جهت این عمل حالت طاق باز میباشد .

اندام تحتانی در حالت مختصری خم شده قرار می گیرد .

کف پاها روی تخت است .

اندام تحتانی مبتلا کمی به سمت داخل متمایل می گردد .

یک دست از زیر شانه روی کتف قرار گرفته و با دست دیگر اندام فوقانی مبتلا گرفته می شود .

شانه را به طرف خود می کشیم و با دست دیگر کتف را به سمت بالا و پایین حرکت میدهیم .

توجه میکنیم تا این حرکت بدون ایجاد درد باشد .(شکل 15 ) فعالیتهای حرکتی دهان : بیمارانی که مدت زیادی در بستر باقی مانده اند و نشانه هایی از وضعیت نا مناسب یا فلج را در عضلات تنه نشان داده اند ممکن است دارای نقص در تنفس یا الگوی تنفس سطحی باشند .

برای بهبود تنفس این بیماران اعمال ذیل بایستی صورت پذیرد : درهنگام دم با عمل عکس سرفه کردن و حین بازدم با عمل سرفه کردن توام گردد .

از کشش های مختلف جهت قسمت های گوناگون دیواره قفسه سینه استفاده کنید .

قسمت های مختلف دیواره قفسه سینه را با ضربات ملایم و متناوب کف دستتان که به حالت فنجان توخالی در آمده به لرزه درآورید .

در حین انجام فعالیتهای مختلف از ایجاد فشارهای ناهنجار بر روی شکم اجتناب ورزید .

مشکلات بلعیدن و غذا خوردن بایستی هر چه زودتر مورد توجه قرار گیرند .

در یک وضعیت نشسته عمودی با ایجاد ثبات در سرو گردن و کمی خم نمودن سر ، می توان باز توانی حرکتی دهان را شروع کرد .

این وضعیت موجب کاهش آسپیراسیون و بلعیدن طبیعی می گردد .

جهت تسهیل باز و بسته شدن فک می توان ضرباتی ملایم با انگشتان بر روی بالای لب فوقانی و زیر لب پایین وارد کرد .

جهت حرکت دادن زبان می توان از یک گاز استریل تمیز برای گرفتن زبان و حرکت دادن آن به جلو و کناره ها استفاده کرد .

کنترل مکیدن و تولید بزاق را می توان با استفاده از مقدارکمی یخ تحریک کرد .

مکیدن مقاومتی را می توان با استفاده از یک نی و مایع غلیظ و بتدریج کنترل مکیدن را با مایعات رقیق تر جانشین کرد .

در مورد رژیم غذایی افراد همی پلژی می توان چنین اشاره نمود که غذا های سفت جهت این افراد بهتر است به نحوی که غذا های سفت و تکه تکه شده آسانتر از غذا های نرم و آبکی بلعیده شده و غذا های نرم نیز آسانتر از مایعات بلعیده می شوند .

ولی آب نسبت به مایعات دیگر غیر آبی دارای خطرات کمتری است .

جهت تغذیه بهتر و مؤثرتر ، بیمار می بایست بر روی سطحی سفت قرار گرفته و اندام فوقانی در حالتی که روی کف زمین قرارگرفته و وزن بدن را تحمل می کند ، قرار داشته باشد غذا در مسیر بینایی (میدان دید) بیمار باشد و محیط نیز خالی از هر گونه اضطراب و آشفتگی باشد .

Refrences : 1-Physical Rehabilitation Second Edition : 1988 Assessment and Treatment Susan B.O Sulivan MS.PT 2-Adult Hemiplegia : 1990 Third Edition Evaluation and Treatment B erta Bobat MBE FCSP PHD