دانلود مقاله خفگی

مقدمه خفگی به صورتهای زیر ممکن است صورت وقوع یابد و در اثر نرسیدن اکسیژن به مراکز حیاتی موجب مرگ می­شود.

الف انسداد مجاری تنفسی که به سه صورت زیر اتفاق می­افتد: 1 انسداد مجاری تنفسی در اثر ورود اشیاء یا اجسام خارجی به داخل حنجره و نای یا گرفتگی حنجره در اثر بیماریهای مختلف (اسپاسم) و یا خیز شدید حنجره در اثر بیماریها، حساسیتها و التهاب مجاری تنفسی، در اثر عوامل میکروبی یا عکس­العملهای حساسیتی و تورم حاد آن در اثر عوامل گوناگون، که همه آنها باعث انسداد راههای تنفسی از داخل می­گردند.

2 جلوگیری از بازشدن ریه­ها هنگام دم در اثر تجمع مایع فراوان در حفره­های جنبی و یا ورود هوا در اثر پاره شدن ریه به فضای جنبی، که موجب فشار شدید به ریه­ها شده و مانع باز شدن آنها می­گردد.

فشار به قفسه سینه در اثر انبوهی جمعیت­ها، که در ورزشگاه­ها یا سالنهای پرجمعیت هنگام خروج اضطراری فراوان دیده می­شود و زیر آوار ماندن و نظائر آن و مخصوصاً در نوزادانی که در کنار پدر و مادر استراحت می­نمایند و در اثر غفلت یا غلطیدن آنان بروی سینه نوزاد، اغلب حوادث مرگبار از این طریق، مشاهده می­شود.

3 خفه­کردگی در اثر فشار به گردن از خارج با بند یا در اثر دارآویختگی یا در نتیجه فشار به گردن و گلو با بند یا با دست و گرفتن دهان و بینی با دست یا دستمال.

ب بدون انسداد مجاری تنفسی که به صور پنجگانه زیر به وقوع می­پیوندد: 1 فلج مرکز تنفسی در پیاز مغز تیره و یا فلج عضلات و اعصاب تنفسی در اثر شوک الکتریکی، ضربه، بیماری و مواد داروئی مانند مواد مخدر.

2 کم شدن اکسیژن محیط و نرسیدن اکسیژن کافی به بافتها.

3 استنشاق گازهای بی­خاصیت، که بدون آنکه مسموم کننده باشد در اثر نبودن اکسیژن در آن، باعث مرگ می­گردد مانند خفگی در چاهها یا آب انبارهای متروک.

4 مسمومیت سلولی ناشی از مواد سمی مانند سیانور.

5 عواملی که موجب جلوگیری از انتقال اکسیژن به وسیله خون گردد مانند مسمومیت با گاز زغال.

مراحل خفگی در صورتی که مرگ در اثر محرومیت از اکسیژن فرا برسد و به عبارت دیگر فقط خفگی موجب مرگ گردد، مراحل سه گانه زیر باید طی بشود: 1 مرحله اول کمبود اکسیژن موجب کبودی خفیف چهره و انتهاها می­گردد و تجمع گاز کربونیک حاصله از مصرف اکسیژن در بافتها، در خون پیش آمده و تنفس عمیق و ضربان قلب تند می­شود و بیهوشی فرا می­رسد، مدت این مرحله معمولاً یک دقیقه است.

2 مرحله دوم: با احتقاق سیاهرگی و بروز خونریزیهای سطحی به طور لکه­ای و عمیق شدن بیهوشی و تندتر شدن ضربان قلب و فرا رسیدن حالت تشنج، به واسطه تجمع گاز کربونیک و کندی تنفس خودنمائی می­کند، این مرحله نیز معمولاً به مدت یک دقیقه به طول می­انجامد.

3 مرحله سوم تنفس سطحی و بسیار کند و بیهوشی کامل است و به علت فلج عصب واگ (پنوموگاستریک)، ضربان قلب قوی و تند است، فشار خون ابتداء بالا رفته و سپس سقوط می­نماید استفراغ در اغلب موارد دست می­دهد و با گشاد شدن مردمک مرگ فرا می­رسد، این مرحله معمولاً نیم دقیقه طول می­کشد و امکان دارد به ندرت به یک دقیقه برسد.

عامل زمان در خفگی اگر مرگ به علت شوک وقفه­ای یا علل ذکر شده دیگر سریعاً فرا نرسد، معمولاً میزان هوای آخرین تنفس به حدی است که برای مدت زمانی در حدود دو نیم دقیقه شخص را زنده نگهدارد، این مدت در افراد معمولی به ندرت به سه دقیقه می­رسد.

در بسیاری از موارد دیده شده که غرق شدگان در آب یا بدارزدگان، پس از مدت نسبتاً زیادی که در بعضی از موارد به حدود بیش از ده دقیقه می­رسد، زنده مانده­اند و حتی در یک مورد غرق شدن در آب، پسر بچه­ای بیست و سه دقیقه پس از فرو رفتن در آب، زنده مانده است، که در این موارد نادرست بودن محل گره­بند و سردی آب که موجب کاهش سوخت و ساز بافتها بوده، استثنائاً موجب به طول انجامیدن مراحل سه گانه گردیده است.

باید دانست کسانی که بدین ترتیب از مرگ نجات می­یابند، به علت­الریه ناشی از پرخونی ریه و فلج عصب واگ، ممکن است که در روزهای بعد از بین بروند، عوارض ناشی از نرسیدن اکسیژن به مغز در اینگونه افراد از مرگ رسته، می­تواند سبب مرگ یا عوارض مغزی و خیم دیگر گردد.

علائم عمومی خفگی­ها خفگی­ها و خفه­ کردگیها بر حسب مورد، علائم خاص خود را دارند که در جای خود مورد بحث و بررسی قرار خواهند گرفت ، ولی پیدیده­های نعشی زیر در همه آنها مشترک است.

1 کبودی صورت و انتهاها که مربوط به کربوکسی هموگلبین ناشی از تجمع گاز کربونیک در خون و احتقان خون سیاهرگی در صورت و انتهاهاست.

این کبودیها را نباید با کبودیهای پس از مرگ یا لیویدیتی اشتباه گرفت.

2 خونریزی لکه­ای شکل که مربوط به فقدان اکسیژن و در نتیجه فلج عصب واگ است.

که معمولاً در پرده­های جنب و پریکارد (برده کیسه­ای شکل دور قلب) دیده می­شود.

این لکه­ها در صورتیکه گسترش کافی یابد، در نسج مغز و ریه و عضلات قلب و حلق و پرده­های روده بندی و کلیه نیز مشاهده می­گردد.

از آنجا که آقای تاردیو پزشک قانونی فرانسوی، اول بار این لکه­ها را توصیف کرد آن را به نام وی، نقطه­های تاردیو که به تاش دوتاردیو معروف است، اسم­گذاری کرده­اند.

در موارد دارآویختگی و خفگی با فشار بند به گردن، این لکه­ها در پوست سر و صورت و مخصوصاً پلکها دیده می­شود.

خونریزی از بینی و گوش، به علت تجمع خون در رگهای کوچک و ترکیدن آنها و همچنین خونریزی و تجمع خونابه در ریه­ها، اغلب به چشم می­خورد.

3 استفراغ در مرحله انتهائی مرگ در اثر خفگی، اغلب استفراغ دیده می­شود که چون در زمان بیهوشی کامل به وجود می­آید، ممکن است به داخل راههای تنفس کشیده شود، چون در کودکان یکی از علل شایع خفگی­ها ورود جسم خارجی یا مواد استفراغی بداخل راههای تنفسی است، باید دقت کرد که علت اصلی خفگی از نظر پنهان نماند و استفراغ انتهائی خفگی، با استنشاق استفراغ و خفگی ناشی از آن اشتباه نشود.

خفگیها جنائی و اتفاقی، که شامل خفگی در اثر بسته شدن مجاری تنفسی یا ورود جسم خارجی به راههای تنفسی و فشار شدید به سینه و محدودیت حرکات تنفسی است، و دارآویختگی و اختناق در اثر فشار دست یابند به گردن و خفگی در آب و یا مایعات و خفگی در اثر ورود گازهای سمی یا هوای فاقد اکسیژن بررسی می­شود.

سوفوکاسیون خفگی در اثر نرسیدن هوا به ریه که معمولاًٌ در اثر عواملی به جز فشار مستقیم به راه تنفس (دار آویختگی فشار بند و دست به گردن) پیش می­آید و خفگی حقیقی به معنای خاص کلمه است.

یکی از علل شایع مرگهای اتفاقی است و به صورت خودکشی کمتر و به شکل جنایت به خصوص در کودکان اغلب دیده می­شود.

انواعی از آن در اثر بیماری و واکنشهای آلرژیک نیز حادث می­گردد می­شود: انواع مهم آن عبارتند از: 1 انسداد سوراخهای بینی و دهان.

2 محبوس ماندن در فضای کوچک یا محدودیت فضای تنفس (سوفوکاسیون اصلی) 3 فشار چانه به حنجره در اثر خمیدگی شدید گردن به جلو 4 ورود جسم خارجی به راه تنفس 5 فشار شدید به قفسه سینه بطوریکه حرکات دم و بازدم به کلی محدود گردد.

6 فشار به قفسه سینه توأم با گرفتگی دم دهان و بینی 7 التهاب و تورم نسوج نرم حلق و حنجره در اثر بیماری­های عفونی واکنشهای حساسیتی و تورم ضربه­ای.

8 به چلیپا کشیدن (مصلوب کردن) 9 ورود هوا از راه سوراخ شدن حنجره و نای بزیر پوست در گردن (آمفیزم) 10 نگونسار کردن.

1 انسداد یا گرفتگی دم سوراخهای بینی ودهان به صورت جنایی و اتفاقی دیده می­شود نوع خودکشی آن کمتر دیده می­شود.

یک نوع نادر آن کشیده شدن پرده آمینونیک بروی دهان و بینی هنگام تولد است.

نوع جنائی آن بیشتر در بچه­کشی و قتل بانوان ضعیف و بستن دم دهان و بینی برای جلوگیری از داد و فریاد ساکنین خانه توسط سارقین دیده می­شود.

گذاردن بالش روی دهان کودکان یا فشردن بینی و دهان افراد ضعیف یا خردسال نیز از این موارد است.

نوع اتفاقی آن بیشتر در نوزادان دیده می­شود که مادران هنگام شیر دادن آنان از خستگی به خواب رفته و نوک پستان در دهان بچه می­ماند و پستان مادر بروی صورت بچه افتاده و سوراخهای بینی او را مسدود می­سازد.

نوع دیگر از این طرز خفگی مرگ نوزادان تازه به دنای آمده است.

که دمر روی بستری می­افتند، چون قادر به بالا گرفتن سر خود نیستند خفه می­شوند.

مصروعین نیز اغلب در انتهای حمله غش ممکن در بستر خود یا در زمینهای شنی و یا دارای خاک نرم به این صورت جام بسپارند.

کودکان در حین بازی ممکن است کیسه­های نایلنی مخصوص خرید را بروی سر و روی خود بکشند در اینصورت مرگ به صورت دو گانه محبوس ماندن در فضای کوچک و گرفتگی سوراخهای بینی و دهان پیش می­­­آید.

علائم اغلب ناچیز است.

معمولاً به صورت خراشیدگی در اطراف دهان و بینی و کبودی و خونمردگی و پارگی در مخاط داخلی لبها یا آسیب لثه­ها و خونریزی از ریشه دندانها و گاهی حتی شکستن دندانها جلوه می­نماید.

اگر دستمال یا قطعه پارچه­ای بروی دهان و سوراخهای بینی بسته شده باشد تشخیص آسانتر است.

در این موارد باید به سایر نقاط بدن توجه نمود و آثار مقاومت و عنف را در بدن مقتول جستجو کرد.

سارقین منازل اغلب ساکن یا نگهبان منزل را به صندلی می­بندند و در مچ دست و پای مقتولین آثار بستن بند به علت فشاری که مقتول برای رهائی خود می­آورد به عیان دیده می­شود.

در همه موارد علائم خفگی­ها دیده می­شود.

2 ورود جسم خارجی به راه تنفس یکی از علل شایع­ مرگ ناگهانی نوزادان کودکان وسالمندان به صورت آسپیره کردن (استنشاق) مواد خارجی به خصوص مواد غذائی یا استفراغی است.

برای این نگارنده ثابت شده که اگر برای مرگ ناگهانی علتی پیدا نشد باید به سه راه تنفس مراجعه کرد.

در بیماران روانی آسپیره کردن مواد غذائی و در سالمندان نیز این حادثه اغلب منجر به مرگ می­شود.

فرو رفتن دندان مصنوعی پارسیل در کهنسالان و پوست تخمه، هسته میوه لوبیا و حبوبات و مهره‑های کوچک و اجزای جدا شده از اسباب بازی کودکان بداخل حنجره آنان و از همه بیشتر در نوزادان آسپیره کردن مواد استفراغی موجب قربان شدن کودکان می­گردد.

در کودکان بزرگتر فرو رفتن بادکنک بداخل راه تنفس و در جوانان، شوخی هنگام غذاخوردن، اغلب موجب ورود مواد غذائی به داخل حنجره و مرگ می­شود، در موردی قطعات جگر گوسفند را در مجاری تنفسی جوان شوخی یافتیم، که سهم خود را از جگرهای بریان خورده و سیح جگر را از دست رفیقش قاب زده و ضمن دویدن و خندیدن، آن را می­خورد، به سرفه افتاد و به قول رفقایش افتاد و سیاه شده و می­میرد.

زیر آوار رفتن خراب شدن چاه افتادن در انبار سیلو نیز موجب ورود شن و ماسه و گل و لای و دانه­های غلات به راه تنفس و مرگ می­گردد.

علائم در این مورد شوک وقفه­ای اغلب باعث مرگ می­گردد و اگر شوک موجب مرگ نشود علائم عمومی خفگی­ها وجود دارد.

برای تشخیص علت مرگ باید حلق و حنجره به دقت بررسی گردد، اغلب اجسام خارجی را در داخل حنجره پیدا می­کنیم اگر پیدا نشد تراشه (نای) را تا محل دو شاخه شدن آن مورد دقت قرار می­دهیم اغلب درین نقطه اجسام خارجی رد شده از حنجره را خواهیم یافت و اگر نیافتیم به شاخه­های فرعی آن برنش باید توجه کرد.

در مورد مرگهای نوزادان نیز باید به ورود مایع آمنیوتیک یا مکونیوم (مدفوع نوزادی) بداخل راه تنفس، که از علل شایع مرگ است، توجه کرد.

در التهاب راه تنفس و خراشیدگی آن، در اثر فشاری که به جسم خارجی برای خروج وارد می­شود، و گاهی کف خون­آلود را در حنجره و نای و نایژکها می­بینیم، خودکشی به اینصورت بسیار بعید است با اینحال دیده شده که با قرار دادن جسم خارجی در دهان و تنفس شدید با یک دم عمیق جسم مزبور وارد حنجره شده و موجب گردیده است به خصوص از مردی یاد می­کنند که با دم درکشیدن یک ورقه طلائی خودکشی کرد.

شکل 55.

قتل به صورت فرو کردن ملافه و دستمال به داخل دهان و بینی 3 محبوس ماندن در فضای کوچک با محدودیت فضای تنفس که اغلب در زیر آوار ماندگان که فضای کوچکی در اطراف آنان برای زیستن موقت به وجود می­آید اگر به موقع نجات نیابند، در اثر مصرف هوای اکسیژن­دار محدودیکه وجود دارد، جان می­سپارند و معاینه اجساد آنان نشان می­دهد که مرگشان در اثر خفگی بوده است.

کشیدن کیسه پلاستیکی در بازیهای کودکان نیز می­تواند بدینصورت موجب مرگ شود.

محبوس کردن تعداد زیادی زندانی در فضاهای کوچک اغلب موجب چنین مرگهائی شده است.

بازی بچگانه «قایم موشک» تاکنون چند قربانی داخل یخچال تحویل پزشکی قانونی داده است، اطفال شیطان برای مخفی کردن خود از نظر هم بازیها بدرون یخچال خانه رفته­اند و به علت کمبود فضای تنفس جان سپرده­اند.

4 فشار چانه به حنجره و خفگی ناشی از آن در جریان دزدیها و مواقعی اتفاق می­افتد که دهان کسی را شدیداً می­بندند و با پائین رفتن پارچه یا بند از دهان بروی چانه، چانه او به شدت به ناحیه حنجره فشار آورده و بند آمدن راه تنفس به صورت خفگی و شوک ناشی از فشار چانه بروی چانه ممکن است باعث مرگ گردد که اغلب قتل عمد به شمار می­آید.

5 فشار شدید به سینه و قفسه سینه که معمولاً توأم با فشار به شکم اگر باشد مرگ حتمی است.

در جاهای شلوغ که جمعیت زیاد است و به علت حادثه­ای، ناچار از خروج از دالانها با درهای سالنها یا ساختمانها هستند، پیش می­آید.

6 خفگی در اثر فشار قفسه سینه و گرفتگی دم دهان و بینی ولی چون قاتلی به نام Burk که مأمور تهیه جسد برای مطالعه و کارآموزی دانشجویان دانشگاه بود و تعداد زیادی پیرزنان و پیرمردان تنها و ناامید را فریب داده و پس از صرف مشروب و مست کردن آنان، برای آنکه اجساد آنان را کاملاً سالم و دست نخورده تحویل دهد بر روی سینه آنها می­نشست و با دستهای خود دم بینی و دهان آنان را می­گرفت تا خفه گردند.

به Burking معروف است.

یکی از پزشکان دانشگاه به این مسئله که همه اجساد تهیه شده با سوفوکاسیون جان سپرده­اند، مشکوک شد و پلیس را واداشت تا او را تحت­نظر بگیرند سرانجام راز او برملا شد.

علائم علائم عمومی خفگی­ها به اضافه آثار تلاش مقتول یا مقتوله برای بلع هوا و عکس­العمل­های دفاعی او، به صورت آثار ضرب و جرح سطحی یا شدید در نقاط مختلف بدن او دیده می­شود در این موارد ممکن است بریدن متهم یا متهمین نیز آثاری یافت نشود برای دیدن عوارض ناشی از فشار و ضربه با ایجاد شکافهای پوستی در پشت و اطراف قفسه سینه روی جناغ سینه، بازدید عضلات بین دنده­ای از خارج و داخل قفسه سینه، حتماً باید به عمل آید.

7 التهابات و تورم مخاط و عشاء حنجره و حلق نوع مرضی آن مورد نظر نیست ولی ممکن است تورم نقاط مزبور ضربه­ای باشد یا در اثر گزش حشرات و جانوران حساسیت نسبت به سموم پیش آید، که در این صورت بررسی از نظر پزشکی قانونی را واجب می­سازد، که باید به بررسی آثار ضربه­ای در گلو و گردن و دهان و آزمایش سم­شناسی و تشخیص نوع سم یا جانور گزنده علت را کشف و اعلام نمود.

7ـ التهابات و تورم مخاط و عشاء حنجره و حلق ـ نوع مرضی آن مورد نظر نیست ولی ممکن است تورم نقاط مزبور ضربهای باشد یا در اثر گزش حشرات و جانوران حساسیت نسبت به سموم پیش آید، که در این صورت بررسی از نظر پزشکی قانونی را واجب میسازد، که باید به بررسی آثار ضربهای در گلو و گردن و دهان و آزمایش سمشناسی و تشخیص نوع سم یا جانور گزنده علت را کشف و اعلام نمود.

8ـ مصلوب کردن ـ به صلیب کشیدن (چلیپا کردن) که عضلات سینه تحت فشار شدید قرار گرفته و حرکات عضلات تنفسی محدود و سرانجام منجر به مرگ میگردد.

9ـ سوراخ شدن راه تنفس و ورود هوا بزیر پوست گردن و فشار به عروق بزرگ این ناحیه، که معمولاًٌ در اعمال جراحی بر روی راه تنفس پیش میآید، از انواع دیگر سوفوکاسیون است.

باد کردن روده از راه مقعد بوسیله پمپ باد لاستیک خودروها که اغلب به صورت وشوخی رخ میدهد یا پارگی روده و ورود هوا با فشار و رسوخ به نسوخ نرم گردن چنین مرگی را در پی دارد.

10ـ نگونسار کردن یا آویختن از پا که فشار احشاشکمی به دیافگرام موجب محدودیت حرکات تنفسی و مرگ میگردد.

تجمع شدید خون در ریهها و مغز مزید بر علت خواهد شد.

غرق شدگی Drowning غرق شدگی یا خفگی در آب دوم مقدمه ـ سالانه عده زیادی بر اثر غرق شدگی و عوارض آن در نقاط مختلف جهان خود را از دست میدهند.

که در این مورد آمار دقیقی در بسیاری از کشورها وجود ندارد.

تنها در آمریکا سالانه بیش از 8 هزار نفر قربانی اینگونه حوادث میشوند.

در ایران غرق شدگی در فصل تابستان بیشتر دیده میشود.

استخرهای بدون محافظ و حوضچههای قدیمی منازل، رودها، دریاچهها و دریاها از مکانهای شایع اینگونه مرگها میباشند.

غرق شدگی اغلب اتفاقی بوده ولی در موارد نادری خودکشی است.

گاهی نیز مرگهای اتفاق افتاده در آب، ناشی از علل طبیعی مثل: حمله قبلی، خونریزی مغزی و یا حمله صرعی و ....

در جریان شنا و حتی حمام کردن است.

در برخی موارد برای سرپوش گذاشتن بر قتل و یا جنایات، فرد بیهوش و یا جنازهای را به داخل آب میاندازند، باید جنایت به صورت غرق شدگی را از فرو بردن جنازه در آب افتراق داد.

دوم تعریف: غرق شدگی به مرگهائی اطالق میشود، که بدلیل فرورفتن فردزنده در آب و عوارض ناشی از تماس آب با سطح پوستی و مخاطی، ایجاد گردد.

مرگ در این موارد با مکانیسمهای مختلفی ایجاد میشود.

مرگ در ده درصد از موارد ناشی از شوک وقفهای در اثر تماس ناگهانی بدن با آب سرد، هیپوترمی شدید و یا ورود قطرات آب سرد به حنجره و اسپاسم آن است که منجر به آنوکسی گردیده و فیبریلاسیون بطنی و یا آپنه سبب مرگ میباشد.

در این موارد آب وارد ریهها نشده و در کالبدگشائی علائم غرق شدگی مشهود نمیباشد و بررسی پرونده کیفری میتواند به تشخیص علت مرگ کمک نماید آن را خفگی خشک مینامند.

در 90 درصد موارد باقیمانده، مراحل غرق شدگی، بدین شرح است که خفگیتر نام دارد: 1ـ ابتداء تنفس فرد بطور ارادی تا زمانی که غلظت CO2 خون به آستانه تحریک مرکز تنفس برسد متوقف میشود.

2ـ پس از بالا رفتن غلظت CO2 خون (هیپرکاپنه) کنترل ارادی بر قطع تنفس برداشته شده و عمل دم آغاز شده و آب از طریق دهان و بینی یا فشار وارد مجاری تنفسی و ریه میگردد.

3ـ سپس بلع آب همراه با سرفه و استفراغ و کاهش پیشرونده هوشیاری آغاز میگردد.

4ـ هوای باقیمانده از ریهها خارج شده و به جای آن آب جانشین میگردد و اغماء عمیقتر میشود.

5ـ عمیقتر شدن بیهوشی و تشنج همراه با تنفسهای شبیه به ناله و نامنظم و سپس توقف تنفسی که منجر به ضایعات غیر قابل بازگشت مغزی (مرگ مغزی) و در نهایت باعث مرگ (معمولاً در عرض چند دقیقه) میگردد.

فعالیتهای ارادی و غیرارادی در جریان غرق شدگی سبب تشدید فرو رفتن قربانی به داخل آب و افزایش آنوکسی میشود.

و در واقع زمانی که انرژی موجود در عضلات مصرف شود، فرد فرورفته و غرق شدگی حاد حاصل میگردد.

افراد نزدیک به غرق شدگی (Near Drowing) یا غرق شدگی نیک فرجام از نظر روانی دچار حالتهای ترس و اضطراب شدید میشوند و ممکن است در موقع نجات دادن برای ناجی غریق مشکل آفرین بوده و حتی بدلیل حرکات غیرارادی، ممکن است خطرناک باشند.

در صورت عدم توجه به تاریخچه گاهی این علائم باعث اشکالات تشخیص از نظر پزشکی میگردند.

درمان (بطور خلاصه) 1ـ خارج کردن قربانی از آب در اسرع وقت و ثابت کردن سر و گردن در مواردی که حدس تروما را به این نواحی بزنیم.

2ـ سریعاً احیاء قلبی ـ تنفس را شروع میکنیم.

3ـ باز نگه داشتن راههای هوایی در صورت عدم هوشیاری (انتوباسیون) 4ـ گرفتن رگ در اولین فرصت.

5ـ دادن اکسیژن و بررسی گازهای شریانی.

6ـ مانیتور ریتم قلب.

7ـ کنترل دمای بدن.

8ـ در صورت نارسائی تنفس دائم، حمایت تنفس با CPAP (Continuous Positveairway Pressare) و یا در موارد لزوم تهویه مکانیکی را برقرار میسازیم.

9ـ درمان کاهش برون ده قلبی احتمالی، و یا اشکالات الکترولیتی و اسید و باز همراه و یا ارزیابی مسائل کلیوی در موارد لزوم.

ضمناً در صورتی که حتی مصدومین نزدیک به غرق شدگی فاقد علائم بالینی واضحی باشند باید به مدت حداقل 24 ساعت در بیمارستان تحتنظر قرار گیرند.

زیرا احتمال بروز نارسائی تنفسی، عفونت ریوی و یا اشکالات نورلوژیک در این افراد وجود ندارد.

پیش آگهی: بسته به سن، دمای آب، ترکیبات آب و از همه مهمتر مدت زمانی که در آب بوده و میزان آسپراسیون مایع، متفاوت میباشد.

کودکانی پس از 20 دقیقه از داخل آب سرد زنده بیرون آورده شدهاند، حتی فاقد مشکلات سیستم عصبی بودهاند.

بطور کلی اگر نجات یافتگان عملکرد مغزی خوبی داشته باشند در آینده مشکلی نخواهد داشت از سوی دیگر بررسیها نشان داده است که در صورت عدم وررود آب به مجاری تنفسی تا زمانی که نبض وجود داشته باشد، احیاء موفقیتآمیز خواهد بود و در بررسی دیگری نشان داده شد اگر در هنگام خروج قربانی از آب، پاسخ حرکتی نسبت به درد وجود داشته باشد غرق شده بعدها فاقد هرگونه عارضه مغزی خواهند بود و در نهایت برای اینکه مطمئن باشیم عملیات احیاء بیاثر است، درمان باید حداقل به مدت 25 دقیقه ادامه یابد مکانیسمهای غرق شدگی: در آب شور و شیرین متفاوت است.

غرق شدگی در آب شیرین Brakish (Fresh) Water به دلیل مقدار کم نمک (کلرید سدیم) در این آبها جذب سریع آب به داخل گردش خون صورت گرفته و در نتیجه همولیز و رقیق شدن خون همراه با افزایش ناگهانی حجم آن اتفاق میافتد و با این افزایش، بار قلب شدیداً زیاد شده وادم ریوی شدیدی ظاهر میشود.

آریتمی در ضربان قلب منجر به تاکی آریتمی بطنی و فیبریلاسیون و مرگ در مدت کوتاهی از زمان شروع غوطهور شدن در آب میگردد.

به علاوه تخلیه انرژی بدن (در اثر حرکات عضلاتی) باعث کاهش این زمان میگردد.

غرق شدگی در آب شور Sea Water آب دریا محتوی غلظت بالایی از املاح میباشد به دلیل غلظت بالای نمک (فشار اسمزی بالا) مایعات بدن مصدوم از بافتهای بدن و خون به سمت ریه رفته و ادم ریوی را ایجاد میکند بهرحال مقدار مایعی که به این طریق جابجا میشود (در مقایسه با مقدار مایعی که از ریههای غرق شده در آب شیرین جذب خون میشود) کم میباشد.

در نتیجه این فرآیند خون غلیظ گشته، همزمان نمکهای موجود در آب داخل ریهها به حوزه خونی نفوذ کرده و تعادل اسمتیک را مجدداً برقرار میسازد.

بنابراین غرق شدگی در آب شور، بیشتر از غرق شدگی در آب شیرین به مرگهای ناشی از آسفکی شباهت پیدا میکند از سوی دیگر در بررسیهای علمی آریتمی شدید قلبی در این مورد (غرق شدگی در آب شور) دیده نشده بنابراین زمان لازم برای غرق شدگی طولانیتر به نظر میرسد.

بهرحال نکته مشترک در مکانیسم غرق شدگی در آب شور و شیرین صدمه اندوتلیوم جدار عروق ریوی میباشد.

پاتوفیزیولوژی: پاتولوژی و پاتوفیزیولوژی این ضایعات را عمدتاً باید در ریه و مغز جستجو کرد و 2 عامل اساسی در شدت و وسعت این ضایعات، حجم و ترکیب مایع آسپیره شده میباشد.

آب شیرین آسپیره شدن کشش سطحی ریوی را تغییر داده و آلوئولها ناپایداری را ایجاد میکند که باعث کاهش نسبت جریان خون به تهویه میگردد.

بعضی از آلوئولها بسته شده (کلاپس میکنند) و در نتیجه آتلکتازی ایجاد میشود و باعث ایجاد شنت داخل ریوی حقیقی میگردد.

به علاوه آب شیرین داخل آلوئولها به سرعت جذب شده و در بدن توزیع مجدد مییابد.

باید یادآوری کرد که قسمت اعظم آب داخل ریهها به صورت فعال (همزمان بادم) وارد ریهها میگردد.

زیرا در کالبدگشایی افرادی که در آب به دلیل دیگری فوت کردهاند (بجز غرق شدگی) آب ناچیزی در ریهها یافت شده است.

مایع هیپرتونیک علاوه بر اثرات فوق باعث ورود مایعات از پلاسما به ریهها میگردد و آلوئولها را پر از مایع میکند از سوی دیگر آب آلوده به ذرات باکتری ممکن است عوارض دیگری را نیز اضافه کند (مانند عفونت ریوی و سپتیمی) در یک بررسی نشان داده شده که حدود 85% کسانی که در شرف غرق شدگی قرار داشتهاند نزدیک به kg/cc22 آب را آسپیره کرده که اثر چندانی در روی الکترولیتها و حجم خون نداشتهاند و بعد از احیاء، الکترولیتهای خون در حد عادی بودند و 15% باقیمانده که دچار تغییرات قابل ملاحظه الکترونیکی بودند اکثریتشان به احیاء پاسخ ندادند (بنابراین در اکثریت موارد اختلالات الکترونیکی نیازی به درمان پیدا نمیکند.) بهر حال در صورت ورود حجم زیادی از آب دریا کاهش حجم خون (هیپولمی) ایجاد شده و ممکن است الکترولیتهای خارج سلولی تغلیظ یابند.

و در صورت آسپیراسیون حجم زیادی از مایع آب شیرین، ازدیاد حجم خون (هیپرولمی) ایجاد میشود.

در مواردی که مایع آسپیره شده به حدی زیاد باشد که بتواند هیپوتونی شدید در پلاسما ایجاد کرده و فردا را هیپوکسمیک نماید.

غشاء گلوبولهای قرمز پاره شده و هموگلوبین و پتاسیم آن شدیداً افزایش مییابد.

ولی به طور کلی این موارد عملاً نادر است.

در مواردی آپنه (قطع تنفس) و یا هیپرونتیلاسیون (کاهش دامنه تنفس)، هیپرکاپنی (افزایش CO2 خون) نسبت به هیپوکسی از شدت کمتری برخوردار است زیرا هیپوکسی ممکن است تا مدتی پس از احیاء وجود داشته باشد ولی هیپرکاپنی سریعاً با احیاء از بین میرود.

اسیدوز متابولیک نیز یافتهای شایع و قابل توجیه در این افراد است و از سویی اختلال عملکرد قلبی نیز با هیپوکسی (کاهش اکسیژن خون) قابل توجیه است.

تغییرات جنازه پس از مرگ در آب (Post mortem changes) ابتداء مرطوب شدن و سپس چین و چروک خوردن پوست دست و پا در اجسادی که در آب یافت میشود ظاهر میگردد.

و عنوان پوست زنان رختشو (Washer Womans) به آن اطلاق میشود و مربوط به تغییرات پس از مرگ در اثر غوطه ور شدن در آب است و ارتباطی به غرق شدگی ندارد، به علاوه ارتباط دقیقی با زمان ماندن جنازه در آب نیز ندارد، زیرا در آب 50 تا 60 درجه فار نهایت بعد از 20 دقیقه تا یکساعت چین خوردگی پوست ظاهر میشود و بعد از زمان خاصی که بسته به دمای آب و مدت غوطهور بودن جنازه در آب دارد، لایههای سطحی پوست همراه با ناخن (مانند دستکش) کنده شده که برای ایجاد این حالت در آب سرد، چنیدین روز و در آب گرم تنها چند ساعت وقت لازم است.

از این دستکش (Glove) میتوان حتی در انگشت نگاری نیز استفاده کرد.

شکل 2/35ـ5.

جداشدگی پوست دست بصورت بصورت دستکش در صورتی که جسد با لباس باشد، تا زمان موجود بودن هوا در لابهلای البسه جنازه در سطح آب شناور است و پس از اینکه این هوا را خارج شد جنازه معمولاً به زیر آب میرود (مگر اینکه آب شدیداً شور باشد مثل آب دریاچه ارومیه) مدت توقف جنازه در زیر آب بسته به عوامل مختلف مثل دمای آب، راکد بودن آب و یا میزان املاح آن دارد.

زیرا با افزایش دمای آب فسادنعش سریعتر صورت میگیرد.

مثلاً در تابستان 2 تا 3 روز و در زمستان گاهی چند ماه طول میکشد تا جنازه به سطح آب باز میگردد.

و حتی در شرایط بسیار سرد (مثل قطب شمال) ممکن است جنازه اصلاً به سطح آب باز نگردد.

از طرف دیگر به دلیل وجود باکتریهای فراوان در آب راکد فساد نعش در این آبها نسبت به آب جاری، سریعتر صورت میپذیرد.

و در آب شور نسبت به آب شیرین پدیده فساد جنازه با سرعت کمتری همراه است.

اما بطور کلی پس از خروج از آب، فساد نعش بسیار سریعتر از جنازهای که در روی زمین یافت شود، صورت میپذیرد.

جنازه ممکن است در میان لجن ته آب گیر کرده و در اثر برخورد با سطوح ناصاف دچار صدمه شود و یا در اثر خورده شدن بافتها توسط بعضی از جانوران، دچار تغییر شکل گردد و از طرف دیگر تمایل به خونریزی در این قربانیان بسیار بیشتر است و ترشح خونابه از این زخمها بیش از زخمهای جنازههایی است که بر اثر علل دیگر فوت کردهاند، این مسائل گاهی باعث دشواری در افتراق زخمهای قبل و یا بعد از مرگ میگردد.

در دریاها به علت امواج اجساد دیر یا زود به ساحل پرتاب میشوند.

کبودی نعشی بعد از مرگ اغلب به سختی قابل تشخیص است.

زیرا پوست ورم کرده و شفافیت لایههای سطحی خود را از دست میدهد ولی کبودی نعشی در اعضاء داخلی (هیپوستاز) به صورت معمول صورت میپذیرد.

خرچنگها و ماهیها از بافتهای نرم صورت پلکها، لب و به میزان کمتری از گوشها تغذیه کرده و در نتیجه جلبکها در این نواحی در تماس با آب رشد کرده و رنگ سبز تیره و یا سیاه تولید میکند و حتی گاهی در نواحی وسیعی از بدن با جلبکها پوشیده شده و شناسائی فرد مشکل میشود.

پدیده مومیائی شدن در آب صورت نمیگیرد ولی در آبهای کم عمق هنگامی که جنازه حرکت میکند قسمت جلوئی قربانی در داخل آب و پشت آن رو به آفتاب قرار گرفته، ممکن است.

پشت جنازه مومیایی شود.

که در مردان بدینصورت در زنان بالعکس است.

فرآیند صابونی شدن بافتهای چربی در اجساد فرو رفته در آب شایع است از آنجایی که فساد نعشی با گسترش آدیپوسر متوقف میشود، بافتهای نرم بدن تا مدتها سالم میماند لذا تخمین مرگ بر اساس این یافتهها غیر منطقی است.

معاینه جنازه علام موجود در جسد بسته به مدت زمانی که در آب بوده و سایر عواملی که قبلاًً ذکر شده متغیر است، در جنازههای تازه علاو بر رطوبت پوست، کبودی نعشی واضح نبوده و در مردان بعلت اینکه شکم و صورت جنازه به سمت پائین قرار گرفته و رنگ صورته و سینه تیره تر است و معمولاً فساد نعشی نیز ابتداء از ناحیه سینه شروع میشود.

در زنان جنازه از پشت و باسن در آب قرار گرفته و کبودی نعش بیشتر در این نواحی جمع میشود.

این وضعیتها بدلیل سنگینی عضلات سینهای در مردان و وزن بیشتر سرین و لگن در زنان ایجاد میشود.

پس از خروج جنازه تازه از آب توده کف قارچ مانند در جلوی بینی (Frothing) و دهان معمولاًَ بوجود میآید که سفید و یا کرم رنگ بوده و بدلیل ادم شدید و فشار گازهای داخل محتویات قفسه سینه، بوجود میآید که با وارد کردن فشار بر قفسه سینه و شکم (مثلاً در جریان احیاء و یا درآوردن لباس قربانی) به حجم آن اضافه شده و یا ابتداء دیده نشده ولی با وارد کردن فشار بر قفسه سینه و در جلوی دهان و بینی تشکیل میگردد.

این کف مخلوطی از آب و هوا و مخاط مجاری تنفسی است، که گاهی آغشته به مواد استفراغی میشود و در بسیاری از موارد آغشته به خون (Blood Stain) بوده که ناشی از پارگی (Tearing) بافت ریه بوسیله افزایش فشار وارد بر ریهها است، این فرآیند در واقع جزئی از غرقشدگی است و نشانه زنده بودن فرد هنگام غوطه ور شدن در آب است.

با شروع فساد نعش کف سریعاً بدبو و قهوهای و گاهی به صورت مایع جوشان (حبابدار) دیده میشود و با ادامه فساد نعشی معمولاً این کف از بین میرود.

گاهی بر اثر فشار وارد شده بر قفسه سینه و شکم محتویات معده از آن خارج میشود و از سویی یادآور میشویم که وجود آب در ریه و معده به تنهائی دلیل بر غرق شدگی نمیباشد.