مقدمه در علم پزشکی ، گروهی از بیماریها وجود دارند که تحت عنوان بیماری های متابولیک استخوان از آن ها نام برده می شود .
در این گروه که بیماریهای متعددی را شامل می شود ، دو بیماری مهم وجود دارد که بعضی از مردم با توجه به سن و جنس خود با آن روبرو هستند .
دو بیماری مهم استخوانی که جزء بیماریهای متابولیک استخوان به شمار می روند ، پوکی استخوان و نرمی استخوان می باشند .
پوکی استخوان اگرچه خود به تنهایی علامت بالینی مثل درد برای بیمار ایجاد نمی کند اما از آنجا که عامل اصلی شکستگیهای ستون فقرات و گردن ران در سالمندان به شمار می آید ، در سالهای اخیر مورد توجه دقیق و فراوان قرار گرفته است ، اکنون همه می خواهند بدانند که باید چه کار کنند تا در پیری دچار شکستگی در نقاط ذکر شده نشوند .
نرمی استخوان که خود را با دردهای استخوانی و ضعف عضلانی در عضلاتی مانند کمربند شانه ای و کمربند لگنی نشان می دهد ، بیماری مهم دیگر از گروه بیماریهای متابولیک استخوان می باشد .
بیماران مبتلا به نرمی استخوان در صورت شدید بودن بیماری قادر به شانه کردن موهای خود یا حتی بلند شدن از زمین نیستند .
متابولیزم کلسیم در بدن هر فرد به طور طبیعی حدود 5/1 کیلوگرم کلسیم وجود دارد که بیش از 99 درصد آن در ساختمان استخوان های بدن شرکت می کند ، کمتر از 1 درصد بقیه در سرتاسر بدن ( داخل و خارج سلولها ) پراکنده هستند .
کلسیمی که در استخوان ها قرار دارد هم باعث استحکام مکانیکی بدن شده و هم به عنوان یک جایگاه ذخیره ای استخوان عمل می کتد تا در صورت تغییر در سطح خونی کلسیم به هر دلیل ، از آن استفاده شود .
وقتی کلسیم خون کاهش می یابد از استخوان ها برداشت می شود و اگر سطح کلسیم خون به هر دلیل زیاد شود ، کلسیم اضافی بر روی استخوان ها می نشیند .
ساختمان استخوان از دو جزء اصلی ساخته شده است .
اولین جزء که بیشتر از جنس پروتئین است و ماتریکس نام دارد نقش یک داربست را بازی می کند تا جزء دوم که بیشتر از جنس نمک های کلسیمی مثل فسفات کلسیم هستند ، بر روی آن مستقر شده و مجموعه این دو یک ساختمان محکم به نام استخوان را به وجود آورند .
ماتریکس یا داربست خود از دو قسمت جداگانه بنام فیبرهای کلاژن و ماده زمینه ای تشکیل شده است .
ماتریکس یا داربست باعث افزایش مقاومت در برابر کشیدگی و املاح کلسیم باعث افزایش مقاومت در برابر فشارهای وارد شده به استخوان می شوند .
کلسیم علاوه بر نقشی که در ساختمان استخوان ها بازی می کند ، یک یون مهم در بسیاری از واکنش های فیزیولوژیک بدن از جمله واکنش های عصب و عضله می باشد .
اختلالات کلسیم ( کلسیم بالا یا پایین ) باعث عوارض مهمی در بدن ، چه به صورت حاد و چه به صورت مزمن می شود که به موقع در مورد آنها صحبت خواهیم کرد .
سطح خونی کلسیم مانند تمامی ذرات تشکیل دهنده بدن انسان که در خود شناور هستند و جابجا می شوند باید در محدوده ی خاصی باشند .
افزایش کلسیم خون که به آن هیپرکلسمی یا کاهش کلسیم خون که به آن هیپوکلسمی می گویند چه در کوتاه مدت و چه در دراز مدت می تواند برای انسان خطر ساز باشد و حتی اگر این تغییرات شدید بوده ، در کوتاه مدت و به صورت حاد بوجود آمده باشد می توان باعث اختلالات عصبی – عضلانی شده و به عنوان مثال با تغییرات ناگهانی در اعصاب و عضلات قلب باعث مرگ انسان می شود .
از آنچه عنوان شد می توان به راحتی نتیجه گیری کرد که سطح کلسیم خون همواره در یک محدوده باقی می ماند ، محدوده طبیعی کلسیم خون که واحد آن میلی گرم در دسی لیتر است تقریبا بین 5/8 تا 5/10 می باشد .
یعنی اگر کلسیم خون یک فرد بیشتر از 5/10 باشد می گوییم هیپوکلسیمی دارد .
البته مانند هر عامل قابل اندازه گیری دیگر در بدن ، افزایش یا کاهش کلسیم از نظر شدت دارای تقسیم بندی می باشد .
کلسیم بین 5/10 تا 12 را هیپرکلسمی خفیف ، 12 تا 14 را هیپرکلسمی متوسط و بیشتر از 14 را شدید می گویند ، همچنین کلسیم بین 5/8 تا 5/7 را خفیف ، 5/7 تا 6 را متوسط و پایین از 6 را هیپوکلسمی شدید می گویند که با حیات آدمی مغایرت دارد .
اهمیت نرمال باقی ماندن سطح خونی کلسیم باعث می شود تا ماموران مختلفی در بدن این وظیفه را بر عهده بگیرند .
سه مأمور اصلی عبارتند از : هورمون پاراتیروئید که به آن پاراتورمون گفته می شود .
ویتامین D فعال هورمون کلسی تونین هورمون پاراتورمون پاراتورمون از غده ای به نام پاراتیروئید ترشح می شود که به صورت چهار قسمت جداگانه ، درپشت غده تیروئید وجود دارند .
به صورت ساده می توان گفت ، همانطور که غده لوزالمعده ، زبان را در خون فرو برده و هر لحظه قند را می چشد تا در صورت شیرینی بیش از حد آن ، انسولین بیشتری آزاد کند یا در صورت کاهش قند خون ، ترشح انسولین را محدود کند ، پاراتیروئید هم به صورت دائم زبانش را در خون فرو برده و کلسیم را مزه می کند ، هر گاه مقدار کلسیم از حدود 5/8 کمتر شود ، بلافاصله هورمون پاراتورمون را وارد خون می کند و اگر کلسیم از 5/10 بیشتر شود ، ترشح پاراتورمون را متوقف می سازد .
هورمون پاراتورمون پس از وارد شدن به خون دو کار اصلی زیر را انجام می دهد .
به استخوان ها دستور می دهد تا مقداری از ذخیره کلسیم خود را وارد خون کنند .
به کلیه ها دستور می دهد تا ویتامین D فعال بیشتری بسازد .
این دو کار باعث می شود تا سطح کلسیم بالا بیاید .
یکبار دیگر شکل 1-2 را نگاه کنید .
حالا با یک حساب سرانگشتی می توانید نتیجه گیری کنید پرکار شدن غده پاراتیروئید که به آن هیپرپاراتیروئیدی گفته می شود باعث افزایش کلسیم خون می شود .
اگر به هر علت پاراتیروئید دچار کم کاری شود ( هیپوپاراتیروئیدی ) ، کلسیم بدن کاهش می یابد .
ویتامین D ویتامین D به دو صورت در اختیار بدن قرار می گیرد .
حالت اول فرم دیافتی آن است که در مواد غذایی یا داروها وجود دارد و از طریق دستگاه گوارش یا انجام تزریقات جذب بدن می شود .
حالت دوم ساخته شدن ویتامین D در پوست و تحت تأثیر نور آفتاب است که از ماده اولیه ای به نام کلسترول ساخته می شود .
اکنون ویتامین D داریم ، اما فعال نیست و برای آنکه بتواند موثر واقع شود و در بدن کارایی داشته باشد ، لازم است به فرم فعال تبدیل شود .
کبد قدم اول برای فعال کردن ویتامین D را بر می دارد که آن را به فرم نیمه فعال تبدیل می کند ، ویتامین D که اکنون نیمه فعال شده به کلیه می رود تا در آنجا به صورتی درآید که فرم فعال نامیده شده و برای بدن کارایی مناسبی دارد .
البته فرم نیمه فعال هم می تواند موثر باشد ولی نه به خوبی یا اهمیت فرم فعال .
ساخته شدن فرم فعال از نیمه فعال در کلیه ، تحت تأثیر هورمون پاراتورمون است و به دستور این هورمون ، تشدید می شود .
نوع فعال ویتامین D ، کارهای زیر را انجام می دهد : به روده رفته و دستور جذب کلسیم همراه با فسفر را صادر می کند .
به غده پاراتیروئید رفته و دستور می دهد تا تولید هورمون پاراتورمون کاهش یابد .
به کلیه دستور می دهد تا مانع از دفع کلسیم و فسفر شود .
ویتامین D نقش مهمی در متابولیزم استخوان ها دارد .
وجود مقدار طبیعی این ویتامین باعث نشستن کلسیم بر روی استخوانها می شود اما مقادیر بسیار بالای آن ( مثل مسمومیت با ویتامین D ) باعث برداشته شدن کلسیم از روی استخوانها و نرمی آن می شود .
هورمون کلسی تونین این هورمون که از غده تیروئید وارد خون می شود نقش مقابل پاراتورمون را بازی می کند .
وقتی کلسیم خون به هر دلیل زیاد شود ، از یک طرف باعث مهار ترشح پاراتورمون شده و از طرف دیگر باعث تحریک ترشح کلسی تونین می شود .
برخلاف پاراتورمون که بر استخوان ، روده و کلیه اثر می گذارد ، کلسی تونین اثر اصلی خود را تنها از طریق چهار مهار آزاد شدن کلسیم از استخوان انجام می دهد و تأثیر چندانی بر روی روده یا کلیه ها ندارد .
دو سلول عمده ای که در ساخت و ساز استخوان دخالت دارند استئوبلاست ( سازنده استخوان ) و استئوکلاست ( خورنده استخوان )نامیده می شوند .
کلسی تونین تأثیر خود بر استخوان را از طریق مهار فعالیت استئوکلاست انجام می دهد .
این اثر کلسی تونین باعث می شود تا در درمان بعضی از بیماریهای استخوانی مثل بیماری پاژه استخوانی مورد استفاده قرار گیرد .
پاژه استخوانی به علت فعالیت بیش از حد سلول های استئوکلاست ایجاد می شود که نتیجه آن تغییر شکل استخوان ها ، بخصوص استخوان های پهن است .
بتهوون ، موسیقیدان بزرگ آلمانی در سالهای پایانی عمر مبتلا به بیماری پاژه استخوانی شد و این رشد غیر طبیعی استخوان ها ، باعث فشار به اعصاب شنوایی او گردید که ناشنوایی تدریجی بتهوون نتیجه این بیماری بود .
شکل 1-8 ظاهر جمجمه یک بیمار مبتلا به پاژه استخوانی را در کنار عکس استخوان جمجمه او نشان می دهد .
علائم بیماری هیپوکلسمی و درمان آن با توجه به نقشی که پاراتورمون ، ویتامین D و کلسی تونین در متابولیسم کلسیم دارند ، هر گونه اختلال در ساخته شدن ، آزاد شدن و تأثیر محیطی این عوامل باعث ایجاد اختلال در سطح کلسیم خون خواهد شد .
اگر پاراتورمون ساخته نشود یا نتواند اثرات محیطی خود را اعمال کند کلسیم دچار افت خواهد شد .
همچنین اگر ویتامین D جذب یا ساخته نشود و یا نتواند بر محیط اثر کند دچار کمبود کلسیم خواهیم بود .
و در نهایت اگر ترشح کلسی تونین به هر دلیل افزایش یابد باعث کمبود کلسیم خواهد شد .
علائم بالینی هیپوکلسمی کمبود کلسیم باعث تحریک پذیری اعصاب وعضلات می شود بنابراین اسپاسم های عضلانی یکی از اولین پیامد های این کمبود می باشد ، اگر هیپوکلسمی شدید باشد و به طور ناگهانی بوجود آمده باشد ، یکی از عضلاتی که به طور خطرناکی منقبض شده و می تواند منجر به مرگ شوند عضلات حنجره هستند .
کمبود کلسیم می تواند منجر به اسپاسم در دست ها شود .
اسپاسم بیش از حد عضلات مخطط باعث کوفتگی های عضلانی شدید می شود .
دل درد ، احساس گزگز و مورمور در دور لبها ، همچنین احساس سوزن شدن دست ها یا پاها ، از اولین علائم کمبود کلسیم می باشند .
اگر با انگشت ضربه ای بر جلوی گوش یک بیمار مبتلا به هیپوکلسمی وارد کنیم ، عضلات دو لب بیمار به همان سمت جمع می شوند که در اصطلاح پزشکی به این علامت ، شوستک می گوییم و از علائم اولیه کمبود کلسیم می باشد .
علاوه بر آنچه ذکر شد ، کمبود شدید کلسیم می تواند باعث تشنج در فرد شود .
تغییرات در نوار قلب و آماده سازی بیمار برای اختلالات شدید در ریتم قلبی یکی دیگراز عوارض خطرناک کمبود کلسیم می باشد .
وقتی پزشکان با یک بیمار مبتلا به کمبود کلسیم روبرو می شوند ، ضمن انجام اقدامات درمانی اورژانس و غیر اورژانسی ( با توجه به شدت هیپوکلسمی ) ، با استفاده از آزمایشگاه سعی می کنند ، علت کمبود را نیز پیدا کنند .
آزمایشات معمولی که از کنار هم گذاشتن آنها می توان به تشخیص علت کمبود کلسیم رسید عبارتند از : اندازه گیری سطح خونی کلسیم ، فسفر ، آلکالین فسفاتاز ، کراتی نین ، آلبومین و منیزیوم .
اندازه گیری سطح خونی ویتامین D ( فرم های غیر فعال ، نیمه فعال و فعال ) و هورمون پاراتورمون ( PTH) اندازه گیری دفع ادراری کلسیم و فسفر در طی 24 ساعت البته در بسیاری از مواقع ، نیازی به انجام همه این آزمایشات نیست ، بلکه با کمک گرفتن از شرح حال بیمار ، معاینه او و اندازه گیری کلسیم ، فسفر و آلکالین فسفاتاز می توان به تشخیص رسید .
آلکالین فسفاتاز آنزیمی است که از سلولهای استئوبلاست دراثر فعال شدن آنها آزاد شده ، وارد جریان خون می شود .
برای آگاهی بیشتر از ارزش اندازه گیری کلسیم ، فسفر و آلکالین فسفاتاز در تشخیص علت هیپوکلسمی به 2 مثال زیر توجه کنید .
در هیپوکلسمی ناشی از هیپوپاراتیروئیدی ( کمبود هیپوپاراتورمون ) کلسیم سرم کم شده اما ، فسفر زیاد می شود در حالی که آلکالین فسفاتاز تغییر چندانی نمی کند .
کمبود ویتامین D می تواند باعث ایجاد بیماری نرمی استخوان شود که در دوران کودکی به آن راشیتیسم و در بالغین استئومالاسی می گویند ، در این بیماری سطح کلسیم و فسفر هر دو کاهش یافته اما سطح آلکالین فسفاتاز افزایش می یابد و شدت این افزایش رابطه مستقیم با میزان نرمی استخوان یا کمبود ویتامین D دارد .
ذکر این نکته ضروری است که آلکالین فسفاتاز علاوه بر موجود بودن در سلول های ایتئوبلاست استخوان در سلول های بعضی از ارگان های دیگر بدن مثل کبد ، روده ها و ...
نیز وجود دارد و با کمک سایر آزمایشات تکمیلی می توان منبع افزایش آلکالین فسفاتاز خون را تشخیص داد .
پس از آنکه علت هیچوکلسمی مشخص شد بیمار تحت درمان قرار می گیرد .
برای درمان هیپوکلسمی بیماران را به دو گروه شدید و علامتدار یا خفیف و بدون علامت تقسیم می کنند .
منظور از شدید و علامتدار حالاتی هستند که کمبود کلسیم باعث اسپاسم های شدید عضلانی ، اختلالات ریتم قلب و یا تشنج در فرد شده باشد .
در این حالت از تزریق آهسته وریدی ( انفوزیون ) استفاده می شود .
در بیمارانی که کمبود کلسیم آنها ، شدید نباشد ، نیازی به درمان وریدی نیست بلکه با استفاده از کلسیم خوراکی و فرآورده های ویتامین D که میزان و نوع آنها رابطه مستقیمی با علت هیپوکلسمی دارد ، استفاده می شود .
علائم بیماری هیپرکلسمی و درمان آن سطح خونی کلسیم باید همواره در یک محدوده مشخص باشد تا با تداوم حیات منافات نداشته باشد و فرد بتواند به زندگی خود ادامه دهد .
تنظیم سطح خونی کلسیم به عوامل مختلفی بستگی دارد که مهمترین آنها عبارتند از : هورمون پاراتیروئید یا پاراتورمون ویتامین D فعال درگیری و اختلال در ارگان هایی که به طور مستقیم با متابولیسم کلسیم در ارتباط هستند مثل استخوان ، روده ، کلیه ها و .
.
جدول 1-2 ، نشان دهنده خلاصه ای از علل هیپرکلسمی می باشد .
دو علت اصلی هیپرکلسمی که حدود 90 درصد علل زیادی کلسیم را شامل می شوند عبارتند از : پرکاری غده پاراتیروئید 2- بدخیمی ها جدول 1-2 : علل هیپرکلسمی یا زیاد شدن سطح کلسیم در خون پرکاری پاراتیروئید می تواند اولیه و به علت ایجاد سلولهای تومورال در این غده باشد یا به صورت ثانویه و در اثر نارسایی مزمن کلیه .
علاوه بر اینها ، بعضی از سلولهای سرطانی در نقاط دیگر بدن می توانند موادی شبیه هورمون پاراتورمون تولید کرده و در خون رها کنند که تداوم رهاسازی این مواد هیپرکلسمی شدید و بدخیم را بوجود آورد .
افزایش کلسیم خون یا هیپرکلسمی می تواند منجر به ایجاد علائم بالینی فراوانی در فرد شود که وجود یا عدم وجود هر یک از این تظاهرات به شدت هیپرکلسمی بستگی دارد .
اختلالات متابولیسم کلسیم که در رأس آنها بیماریهای غده پاراتیروئید قرار دارد ، پس از دیابت و بیماریهای تیروئیدی ، سومین گروه از بیماریهای شایع در رشته غدد داخلی می باشد .
شیوع این گروه از بیماریها در کنار علائم بالینی متعدد و غیر اختصاصی باعث می شود تا پزشکان دائماً به فکر این بیماری باشند و در برخورد با بیماران سعی در اثبات وجود یا عدم وجود آن داشته باشند .
تشخیص هیپرکلسمی پزشک ، کلسیم ، فسفر و آلکالین فسفاتاز را در کنار سایر آزمایشات لازم دیگر درخواست می کند ، اگر آزمایشات نشان دهنده کلسیم بالا ( هیپرکلسمی ) باشد ، قدم بعدی پی بردن و کشف علت آن است .
جدول 1-3 : علائم بالینی ناشی از افزایش سطح کلسیم خون برای پی بردن به علت ایجاد کننده هیپرکلسمی آزمایشات زیر برای بیمار درخواست می شود .
کلسیم و فسفر سرم اندازه گیری پاراتورمون خون ( PTH ) و پپتید وابسته به پاراتورمون اندازه گیری کلسیم ادرار اندازه گیری سطح ویتامین D فعال .
برای آگاهی از اهمیت آزمایشات نوشته شده در تشخیص علت هیپرکلسمی به 2 نمونه توجه کنید .
در هیپرپاراتیروئیدی اولیه ( پر کاری پاراتیروئید ) سطح هورمون PTH افزایش می یابد سطح پپتید وابسته به پاراتورمون نرمال است .
کلسیم سرم زیاد می شود ، فسفر کم می شود کلسیم ادرار کاهش یافته یا نرمال است و سطح ویتامین D فعال کاهش می یابد .
در هیپرکلسمی به علت بدخیمی و سرطان ، سطح PTH کاهش می یابد ولی سطح پپتید وابسته به پاراتورمون افزایش می یابد ( هر دو در جهت خلاف هیپرپاراتیروئیدی ) اما چهار فاکتور دیگر یعنی کلسیم و فسفر سرم ، کلسیم ادرار و سطح ویتامین D فعال تا حدود زیادی شبیه پرکاری غده پاراتیروئید ( هیپرپاراتیروئیدی ) می باشد .
درمان هیپرکلسمی برای درمان هیپرکلسمی دو قدم برداشته می شود .
قدم اول : درمان بیماری زمینه ای مثل جراحی و خارج کردن توده سرطانی ایجاد شده از سلولهای تولید کننده پاراتورمون در غده پاراتیروئید یا درمان سل و سارکوئیدوز که با تولید موادی از جنس ویتامین D باعث افزایش سطح خونی کلسیم می شوند .
جدول 1-4 : درمان کلسیم بالا درخون قدم دوم پایین آوردن کلسیم خون بدون در نظر گرفتن علت آن .
برای برداشتن قدم دوم باید چند کار را همزمان انجام داد که عبارتند از : افزایش نشاندن و رسوب کلسیم خون به روی استخوان های بدن مهار آزاد شدن کلسیم از روی استخوان و ورود آن به جریان خون افزایش دفع کلسیم از طریق ادرار مهار جذب کلسیم از دستگاه گوارش خارج کردن کلسیم از بدن به وسیله دیالیز پوکی استخوان بیماریهایی وجود دارند که در اصطلاح پزشکی به انها ، بیماریهای متابولیک استخوان گفته می شود .
در این بیماران تراکم استخوان کاهش یافته و استحکام آن در برابر فشارها و کشیدگی ها کم می شود ، نتیجه این اختلالات تغییر شکل استخوانی یا شکستگی با فشارهای کمتر از حد معمول و حتی گاهی خودبخود می باشد .
دو بیماری شایع استخوانی که در این گروه از بیماریها قرار دارند ، پوکی استخوان یا استئوپروز و نرمی استخوان یا استئومالاسی می باشند .
همانطور که دربخش اول توضیح داده شد ، ساختمان استخوان از دو جزء اصلی ماتریکس یا داربست و همچنین املاح کلسیم ساخته شده است .
اگر هر دو جزء اصلی به صورت موازی کاهش یابند استئوپروز یا پوکی استخوان و اگر جزء املاح کلسیمی کم شود ولی ماتریکس دست نخورده باقی بماند ، استئومالاسی یا نرمی استخوان را بوجود می آورند .
پوکی استخوان چگونه بوجود می آید ؟
پوکی استخوان به دو گروه اولیه یا ثانویه تقسیم بندی می شود .
منظور از انواع اولیه پوکی استخوان ، مواردی هستند که راه گریزی از آنها نیست و در همه انسانها با تفاوت های مختصر که ارث و ژنتیک تعیین کننده آن می باشد بوجود می آیند .
این نوع اولیه نیز خود به دو گروه تقسیم می شود .
زیر گروه اول ، پوکی استخوان پس از یائسگی نام دارد که در خانم ها و حدوداً 5 تا 10 سال پس از یائسگی در صورت عدم درمان مناسب بوجود می آید و باعث شکستگی در مهره های ستون فقرات همچنین گردن استخوان ران در سنین بین 60 تا 80 سالگی می شود .
زیر گروه دوم که وابسته به سن است ، در هر دو جنس دیده شده و سرعت آن نسبت به گروه قبلی خیلی کمتر است این نوع از پوکی استخوان معمولاً خود را با شکستگی در استخوان گردن ران نشان می دهد .
نوع ثانویه از پوکی استخوان به دلایل متعدد و به خاطر وجود بیماریها یا حالاتی که از آنها به عنوان فاکتورهای خطرساز نام برده می شود ، بوجود می آیند .
استئوپروز بر خلاف تصور و ادعای بسیاری از بیماران به خودی خود علامت واضح و مشخصی ندارد ولی اگر به علت از دست دادن قدرت مقاومت در برابر فشارهای خارجی ، دچار شکستگی استخوانی شود ، با توجه به محل شکستگی می تواند علائم و عوارض متعدد ایجاد کند که به آنها اشاره می شود .
1- شکستگی گردن ران یا ( شکستگی هیپ ) : بیشتر این بیماران در بیمارستان بستری شده تا تحت عمل جراحی قرار گیرند و حدود یک سوم آنها هنگام بستری دچار عوارض شدید ریوی مثل ایجاد لخته در وریدهای عمقی و حرکت این لخته ها به ریه می شوند که به آن ترومبوآمبولی ریه گفته می شود .
2- شکستگی مهره های ستون فقرات : بعضی از این بیماران بدون علامتند و بعضی دیگر دچار دردهای شدید در ستون فقرات ناشی از فشار بر اعصاب بین مهره ای می شوند ، علاوه بر ایجاد درد ، شکستگی مهره ها و خوابیدن آنها بر روی یکدیگر باعث کوتاهی قد ، ایجاد کیفوز ( قوز ) ، اتساع شکم ، سیری زودرس و یبوست می شود .
3- شکستگی استخوان های مچ دست : افراد مسن که به علل مختلف مستعد زمین خوردن هستند ، به هنگام زمین خوردن ، دست خود را حائل قرار داده و بر روی آن فشار وارد می کنند .
این فشار حتی اگر خیلی کم باشد ، گاهی اوقات منجر به شکستگی انتهای دو استخوان تشکیل دهنده ساعد می شود که این شکستگی ، به شکستگی کالیس مشهور است .
اقدامات لازم : تشخیص استئوپروز مشکل نیست و با انجام یک رادیوگرافی ساده می توان آن را ثابت کرد ، کار اصلی در برخورد با این بیماران ، پی بردن به علت پوکی استخوان است تا اگر علتی ثانویه دارد مشخص شده و بیمار تحت درمان قرار گیرد .
کارهای اولیه معمولا عبارتند از : اندازه گیری کلسیم ، فسفر ، الکالین فسفاتاز و کراتی نین – همه این فاکتورها در استئوپروز اولیه طبیعی هستند و اگر ایرادی وجود داشته باشد باید علل ثانویه را مورد بررسی قرار دهیم .
ارزیابی بیمار از نظر کارکرد تیروئید اندازه گیری هورمون تستوسترون در آقایان ارزیابی بیمار از نظر بیماریهایی مثل لنفوم یا بدخیمی های لنفوسیت های B انسان اندازه گیری تراکم استخوان که در اصطلاح انگلیسی به آن دانسیتومتری استخوان گفته می شود و معمولا در دونقطه از بدن انجام می شود که عبارتند از : مهره های ستون فقرات استخوان گردن ران بیماریابی : بر خلاف بسیاری از بیماریها مانند دیابت که انجام یک تست ساده آزمایشگاهی مثل اندازه گیری قند خون می توان بیماریابی کرد ، این اقدام برای تشخیص استئوپروز مشکل تر و با صرف هزینه بیشتر همراه است .
دانسیتومتری (سنجش تراکم )استخوان ، به وسیله ی یک دستگاه کامپیوتری و معمولا از محل مهره ها ی ستون فقرات همچنین استخوان گردن را انجام می شود .
از آنجایی که این تست با صرف هزینه ی بالایی برای بیماران همراه است ، معمولا در شرایط خاص انجام می شود .
وقتی یک بیمار مورد آزمایش سنجش تراکم استخوان قرار می گیرد ، براساس سن و جنس ، انتظار یک عدد خاصی را ازمایش او داریم و براساس تفاوتی که تراکم استخوان فرد با عدد مناسب برای سن و جنس او دارد ، 4 حالت به وجود می آید که عبارتنداز: نرمال کمبود استخوان (استئوپنی) پوکی استخوان (استئوپروز) پوکی استخوان شدید (استئوپروز شدید) پوکی استخوان چگونه درمان می شود ؟
کلیه ی اقداماتی را که می توان برای درمان یا جلوگیری از پوکی استخوان به کاربرد ، به دو گروه 1- کلی و غیراختصاصی 2- اختصاصی برای علت خاص پوکی استخوان ، تقسیم شده است .
گروه اول شامل اقداماتی است که همه ی بیماران مبتلا به پوکی استخوان باید انجام دهند و ارتباطی به نوع یا علت آن ندارد .
گروه دوم شامل اقداماتی است که در نظر گرفتن علت پوکی استخوان انجام می شود .
خانم های یائسه چگونه برای درمان انتخاب می شوند : قطع ناگهانی استروژن (مثل خارج کردن تخمدان ها) باعث می شود که در عرض 5 تا 7 سال حدود یک چهارم از تراکم استخوان ها کم شود.
خانم هایی که تحت عمل جراحی تخمدان قرارنمی گیرند اما به تدریج و در عرض چند ماه یائسه می شوند ، به طور متوسط تراکم استخوان آن ها در هر سال 1 تا 2 درصد کاهش میابد .
وقتی از یک خانم آزمایش سنجش تراکم استخوان به عمل می آید و تشخیص پوکی استخوان برای او گذاشته شد ، تحت درمان قرار می گیرد .
اما همانطور که بیماران پس از انجام سنجش تراکم استخوان در چهار گروه قرار می گیرد که اقدامات درمانی برای هر کدام به شرح زیر است .
آن های که نرمال گزارش می شود : این بیماران به مصرف بیشتر کلسیم ، فسفر و ویتامین D تشویق می شوند و به آنها گفته می شود 4 سال بعد باید تراکم استخوان را تکرار کنند .
آن های که دچار کمبود استخوان (استئوپنی ) گزارش می شود : این خانم ها به دو گروه تقسیم می شوند .
الف – سن کمتر از 65 سال : در صورتی درمان می شوند که هورمون دریافت نمی کنند به علاوه دارای 1تا 2 فاکتور خطر ساز ذکر شده در جدول 2-2 باشند .
ب- خانم های بالاتر از سن 65 سال : بدون در نظر گرفتن این نکته که در حال مصرف هورمون درمانی هستند یا خیر اگر دارای 1 یا بیشتر از فاکتورهای خطر ساز باشند ، باید درمان شوند .
3- خانم های که گزارش تراکم استخوان آنها نشان دهنده ی پوکی استخوان یا پوکی استخوان شدید می باشد در نظر گرفتن سن ، باید تحت درمان قرار گیرند .
4- خانم های که در اثر یک ضربه ی کوچک دچار شکستگی در قسمتی از مهره ها ، گردن ران یا مچ دست شده اند ، بدون در نظر گرفتن میزان تراکم استخوان آن ها لازم است تحت درمان قرار گیرند .
خانم های یائسه ای را که مبتلا به پوکی استخوان هستند و کاندید درمان دارویی می شوند ، باید چگونه درمان کرد ؟
همانطور که در قسمت های قبلی اشاره شد ، درمان از دو جزء تشکیل شده است که شامل اقداماتی کلی و غیر اختصاصی ، همچنین درمان اختصاصی می باشد .
درمان های غیر اختصاصی گفته شد و در اینجا به درمان های اختصاصی می پردازیم .
1- استفاده از هورمون استروژن : بسیاری از خانم ها ، تا صحبت از درمان با هورمون می شود ، عقب نشینی کرده و در برابر تجویز آن ، مقاومت می کنند این مقاومت براساس شنیده هایی است که از دیگران یا وسایل ارتباط جمعی به آنها منتقل شده است .
تا صحبت از هورمون می شود ، سرطان پستان یا رحم در ذهن آنها نقش میبندد .
اگر موارد منع مصرف هورمون (استروژن) مثل فشار خون بالای کنترل نشده ، سابقه ی لخته شدن خون در بدن ، سابقه ی سرطان پستان وجود نداشته باشد و بیمار برای بررسی از نظر سرطان پستان و رحم تحت آزمایشات و معاینات دوره ای و سالانه قرار گیرد ، مصرف استروژن نه تنها بی ضرر است بلکه بهترین دارو برای جلوگیری و درمان پوکی استخوان در خانم های یائسه می باشد .
استروژن علاوه بر نقشی که در درمان و جلوگیری از پوکی استخوان دارد می تواند در درمان اختلالات چربی خون ، همچنین کاهش مرگ و میر ناشی از بیماریهای قلب و عروق موثر باشد .
مطالعات نشان داده است که مصرف هورمون (استروژن ) به مدت 5 تا 7 سال پس از یائسگیحدود 50 درصد شکستگی های شایع مثل گردن ، ران ، ستون فقرات و .....
را کاهش می دهد .
میزان مورد نیاز استروژن برای جلوگیری از پوکی استخوان ، مصرف روزانه 1 قرص 625/0 میلی گرمی از استروژن کونژوگه می باشد .
اگر بیمار قادر به مصرف این میزان از استروژن نیست می تواند یک دوم مقدار را مصرف کند که حتی این مقدار هم می تواند تا حدودی بیمار را در برابر پوکی استخوان محافظت کند و البته با عوارض جانبی کمتر.
بلیمارانی که رحم خود را خارج نکرده اند لازم است به طور دائم روزانه 5 میلی گرم ، مدروکسی پروژسترون استفاده کنند یا می توانند به طور دوره ای به میزان 10 میلی گرم و به مدت 10 روز در ماه (از روز 12 تا روز 22) مورد استفاده قرار دهند .
احتیاط لازم به این صورت سالیانه تست پاپ اسمیر و ماموگرافی انجام دهند .
2- استفاده از داروهای خانواده رالوکسیفن این گروه از داروها تأثیرات محیطی استروژن بر روی استخوان را تشدید کرده و مانع آزاد شدن کلسیم از روی استخوان ها می شوند .
ارجحیت این داروها به خاطر این است که خطر بوجود آمدن سرطان پستان یا رحم را زیاد نمی کنند و گزارش شده است که می توانند به صورت حفاظت از پستان در برابر سرطان عمل کنند .
عوارض این داروها به صورت گر گرفتگی یا گرفتگی عضلات پا در شب خود را نشان می دهد به علاوه همانند استروژن ، خطر ایجاد لخته در عروق را افزایش می دهند .
مشخص شده که مصرف رالوکسیفن به میزان 60 میلی گرم در روز برای مدت 3 سال ، 2 تا 3 درصد تراکم استخوان های گردن ، ران ، ستون فقرات را افزایش داده و حدود 30 درصد خطر شکستگی مهره ها را کاهش می دهد .
3- استفاده از داروهای خانواده الندرونات این گروه از داروها ، آزاد شدن کلسیم از روی استخوان ها را به وسیله مهار فعالیت استئوکلاست ها ، کاهش می دهند .
افرادی که بیماری فعال مری ، معده و دوازدهه مثل بیماری برگشت معده به مری دارند یا آنهایی که زخم و التهاب در معده یا دوازدهه دارند باید این داروها را با احتیاط مصرف کنند .
مصرف این گروه از داروها ( الندرونات و .
) باید ناشتا و با شکم خالی ، همراه با حداقل 1 لیوان آب باشد ، بیمار تا 30 الی 45 دقیقه ناشتا باقی بماند و تا یک ساعت پس از خوردن دارو ، دراز نکشد .
میزان مورد نیاز برای درمان پوکی استخوان 10 میلی گرم در روز و برای جلوگیری از آن 5 میلی گرم در روز برای مدت سه سال است .
در حال حاضر قرص های 70 میلی گرمی از این دارو وجود دارد که می توان هفته ای 1 قرص از آن استفاده کرد .