افراد غیرحرفهای روان کاوی را بیشتر به عنوان روشی برای درمان اختلال های روانی، روان رنجوری و احتمالاً روانپریشی به شمار میآورند.
مسلم است که فروید برای نخستین بار نظریه و روشهای روانکاوی را برای درمان بیماران روانی مطرح و ادعاهای بسیاری را در مورد این روشها بیان کرده است.
نخستین ادعا این است که روانکاوی میتواند ناراحتی‌های بیماران روانی را درمان کند؛ و دومین ادعا این است که فقط روانکاوی میتواند این کار را انجام دهد.
نظریه او درباره روانرنجوریها و روانپریشیها اساساً تأکید دارد که شکایتهایی که بیمار نزد روانپزشک یا روانشناس بیان میکند، صرفاً نشانههای برخی از بیماریهای بنیادی و عمیقتر هستند و تا این بیماریها درمان نشوند، امیدی برای بهبود بیمار وجود نخواهد داشت، و چنانچه تلاش کنیم تا این نشانهها را رفع کنیم، دوباره عود خواهند کرد و یا نشانههای دیگر جانشین آنها خواهند شد؛ برای مثال، نشانه دیگری که در حد نشانه پیشین و یا حتی شدیدتر از آن است ظاهر می‌شود.
پس رویگردانی فروید از آنچه وی آنها را «درمانهای سمپتوماتیک»[1] (یا نشانگر) مینامد، از این امر ریشه میگیرد و جانشینان جدید او نیز بر این عقیده اصرار میورزند.
به باور فروید، «اختلالی» که در پس نشانههای ظاهری قرار دارد به سرکوبی افکار و احساسهایی مربوط می‌شود که با اخلاق و نگرش هشیار بیمار در تعارض هستند و نشانههای بیماری بیانگر این افکار و امیال سرکوفته و ناهشیارند.
از دیدگاه فروید تنها راه درمان آن است که بیمار به بینش» برسد، و این کار به کمک تعبیر رؤیاها، لغزشهای اتفاقی در گفتار، فراموشیهای لحظهای در حافظه و اعمال نامناسب امکانپذیر است.
فروید عقیده داشت که همه این پدیدهها به وسیله موضوعهای سرکوب شدهای ایجاد میشوند که خاستگاه آنها قابل پیگیری است و به محض «بینش» یافتن نسبت به آنها نشانههای بیماری ناپدید میشوند و بیمار درمان خواهد شد.
البته معنای واژه «بینش» از دیدگاه فروید نه تنها شامل توافق شناختی با درمانگر است بلکه پذیرش هیجانی پیوند علت و معلولی را نیز دربرمیگیرد.
فروید معتقد بود که ممکن است برخی از روشهای درمان برای مدتی بدون رسیدن به چنین بینشی، در ناپدید کردن بیماری موفق باشند، ولی بیماری باقی خواهد ماند.
این الگو که از دیدگاه پزشکی نسبت به بیماریها گرفته شده، در نظر پزشکان بسیار گیرا است، زیرا همیشه به آنان گفته شده است که نباید تب را به طور مستقیم درمان کرد، چرا که تب تنها یک نشانه است.
کاری که باید انجام شود آن است که بیماری ایجادکننده تب را درمان کنیم، زیرا وقتی خود بیماری از میان رفت، تب نیز قطع خواهد شد.
البته در پزشکی عمومی نیز قایل شدن تمایز میان بیماری و نشانه بیماری همواره روشن نیست، برای مثال، آیا پای شکسته یک بیماری است یا نشانه آن است؟
فروید و پیروانش هیچگاه درباره کاربردپذیری الگوی پزشکی برای اختلالهای روانی تردید به خود راه ندادهاند ولی همانطور که خواهیم دید، دیدگاه آنان به طور قطع درست نیست و دیدگاههای دیگری در برابر آن مطرح شدهاند.
در سالهای بعد، فروید نسبت به امکان کاربرد روانکاوی به عنوان روشی برای درمان آشکارا دچار بدبینی شد.
او اندکی پیش از مرگ گفته است که باید از وی بیشتر به عنوان پیشگام روش نوین بررسی فعالیت ذهنی یاد شود تا یک درمانگر، و همانطور که خواهیم دید، تردیدهای بسیاری درباره کارآیی روانکاوی به عنوان روشی برای درمان در عموم مردم ظاهر شده است.
اما بسیاری از پیروان فروید، که با حرفه رواندرمانگری امرارمعاش میکنند، از پذیرش این نتیجهگیری بدبینانه او خودداری میورزند و هنوز هم ادعاهای زیادی درباره کارآیی روانکاوی به عنوان یک روش درمانی مطرح میکنند.
روانکاوی انگشتشماری یافت میشوند که این روزها از کاربرد روانکاوی در مورد روانپریشیهایی مانند اسکیزوفرنیا[2] و اختلال منیک - دپرسیو[3] (شیدایی - افسردگی) دفاع کنند.
در اینباره همگان در عمل توافق دارند که روانکاوی حرفی برای گرفتن ندارد و بیشتر در ارتباط با اختلالهای روانرنجوری مانند حالتهای اضطرابی، هراسها، وسواسهای فکری - عملی، هیستری و غیره است که بیشترین ادعاها را مطرح میکند.
آشکار است که بیماران سالیان دراز را صرف درمان نخواهند کرد و حقالزحمههای گزاف نخواهند پرداخت، مگر این که متقاعد شوند روانکاوی بیماری آنان را بهبود خواهد بخشید و یا میتواند واقعاً آنان را درمان کند.
روانکاوان همیشه این امیدها را به بازی گرفته و مهم جلوه دادهاند، و هنوز مدعی موفقیت در درمان اختلالهای روانرنجوری هستند، و این ادعایی است که هیچگاه به اثبات نرسیده است.
چنین اتهامهایی جدی است و هدف این فصل و فصلی که در پی خواهد آمد، بحث مفصل درباره واقعیتها و توجیه و تأیید نتیجهگیریهای ما خواهد بود.
ولی پیش از آغاز اجازه دهید تا به طور خلاصه بگوییم که چرا این موضوع تا بدین اندازه مهم تلقی می‌شود.
این موضوع به دو دلیل اهمیت دارد: نخست آن که اگر واقعاً درست باشد که روانکاوی نمیتواند به عنوان یک روش درمانی آنچه را که انتظار میرود برآورده نماید، پس به طور یقین علاقه عموم به آن به میزان چشمگیر کاسته خواهد شد.
دولتها از تخصیص بودجه برای درمان با روش روانکاوی و تربیت روانکاوی خودداری خواهند کرد.
توجه عمومی به روانکاوان به عنوان درمانگران موفق فروکش خواهد کرد و شاید دیدگاههای آنان در بسیاری از مسایل دیگر نیز با اشتیاق کمتری مورد پذیرش قرار گیرد، زیرا آشکار خواهد شد که روانکاوان حتی در نخستین وظیفه خود که همان درمان بیماران است، موفق نیستند.
دیگر پیامد مهم این خواهد بود که ما به جستجوی روشهای بهتری برای درمان خواهیم پرداخت و دیگر مجبور نخواهیم بود تا به اصطلاح «درمان سمپتوماتیک» یا نشانگر را به سادگی فراموش کنیم، زیرا فروید نظریهای را بیان کرده و مدعی است که این روشها مؤثر نیستند.
این مطالب پیامدهای عملی مهمی دارند و با در نظر گرفتن تعداد بیماران مبتلا به اختلالهای روانرنجوری (تقریباً یک نفر از هر شش نفر در جامعه، از نشانههای روانرنجوری در رنج است و نیاز به درمان دارد)، میزان مصیبت و بدبختی بیمارانی را که به امید درمان شدن با کمک یک شیوه درمانی موفق نشستهاند،نباید کم ارزش جلوه دهیم.
القای امیدهای پوچ درباره موفقیتآمیز بودن چنین درمانی، دریافت پولهای کلان بابت درمان ناموفق و تلف کردن وقت بیمار که گاهی شامل ملاقاتهای هر روزه با روانکاو به مدت چهار سال و یا بیشتر می‌شود، نباید به سادگی مورد بیتوجهی قرار گیرد.
از دیدگاه علمی، عدم موفقیت درمان به شیوه روانکاوی دارای پیامدهای نظری دیگری است که مهم تلقی میشوند.
براساس این نظریه، درمان باید مؤثر واقع شود، و درمانی که موفق نباشد آشکارا نشانگر این است که نظریه معتبر نیست.
این بحش اغلب از سوی روانکاوان رد می‌شود زیرا معتقدند که درمان تا اندازهای مستقل از نظریه است و احتمال دارد حتی با وجود بیاثر بودن درمان، نظریه درست باشد.
البته از نظر منطقی چنین امری امکانپذیر است و شایدت بنا به دلایلی که فروید از آنها بیاطلاق بود، نظریه او به واقع درست بوده ولی موجب عدم موفقیت درمان شده است.
البته چنین احتمالی بسیار ضعیف است، به ویژه لاآن که چنین موانعی از سوی روانکاوان مطرح نشده و به نظر هم نمیرسد که پژوهشی برای آشکار کردن چنین موانعی از سوی آنان انجام شده باشد.
به طور یقین فروید در آغاز کارش موفقیت عنوان شده برای شیوه درمان خود را نیرومندترین تأیید برای نظریه خویش تلقی کرده است.
بنابراین، شکست روش درمانی میبایست توجه او را به خود اشتباههای احتمالی در نظریهاش جلب میکرد، ولی چنین نشد.
موفقیت روشهای درمان مخالف روانکاوی که در فصل بعد مورد بحث قرار میگیرند، جالبتر از شکست درمان به شیوه فرویدی است.
این روشهای مخالف، بر همان چزی تکیه دارند که فروید آن را به عنوان «درمان سمپتوماتیک» نفی کرده است.
براساس نظریه او، این نوع درمانها یا باید ناموفق باشند و یا موفقیت کوتاه مدتی داشته باشند و با عود نشانه بیماری یا نوعی جانشینی نشانهها روبهرو شوند.
همانگونه که اشاره خواهیم کرد، این واقعیت که چنین پیامدهای وحشتناکی روی نمیدهند، خود ضربهای مرگآور بر کل نظریه فروید وارد میسازد.
فروید بر پیشبینی خود مبنی بر این که براساس نظریهاش این پیامدها رخ خواهند داد، کاملاً مطمئن بود.
ولی واقعیت آن است که این پیامدها ظاهر نمیشوند، پس آشکار می‌شود که نظریه او نادرست است.
این یکی از موارد نادری است که فروید براساس نظریه خود پیشبینی مشخصی کرده و به حق که این کار را چه نیکو انجام داده است.
نظریه فروید بر رخداد پیامدهایی پافشاری میکند که او پیشبینی کرده است و آشکار نشدن این پیامدها نظریهاش را متزلزل میسازد.
البته بعضی مواقع با ایجاد تغییرات اندک در یک نظریه و یا با اشاره به عوامل ویژهای که موجب نادرستی یک پیشبینی شدهاند، شاید بتوان آن نظریه را از پیامدهای ناگوار پیشبینی نادرست نجات داد، ولی هواداران فروید چنین نکردهاند و به دشواری میتوان تصور کرد که برای نجات آن چنین اقدامی صورت گیرد.
بنابراین، به نظر من بررسی پیامدهای رواندرمانی به شیوه روانکاوی، در ارزیابی کارهای فروید از اهمیت بنیادی برخوردار است.
البته این موضوع مطلق و قطعی نیست، زیرا ممکن است نظریهای نادرست باشد ولی درمان مبتنی بر آن مؤثر واقع شود و یا برعکس.
تا جایی که به مسایل نظری مربوط می‌شود، برای پرهیز از نتیجهگیریهای زودرس و احتمالاً تأیید نشده، رعایت احتیاط الزامی است.
بنابراین،از نظر عملی تردیدی وجود ندارد که اگر درمان مؤثر واقع نمیشود، نباید مردم را ترغیب کرد تا تحت درمان قرار گیرند، هزینهای برای آن متحمل شوند و زمان قابل توجهی را روی تخت روانکاوی تلف کنند.
از ویژگیهای عجیب روانکاوی این است که تقریباً تا این اواخر اقدامهای بسیار اندکی برای اثبات آزمایشی اثربخشی آن انجام شده است.
خود فروید نیز از آغاز با به کارگیری اقدامهای بالینی متداول در پزشکی برای سنجش کارآیی این روش نوین درمانی مخالفت کرده بود و پیروانش نیز بردهوار همان روش را در پیش گرفتهاند.
او این بحث را مطرح کرده است که مقایسه آماری گروههایی از بیماران که با روش روانکاوی درمان شدهاند با کسانی که با این شیوه مورد درمان قرار نگرفتهاند، ممکن است نتایج نادرستی به دست دهد، زیرا نمیتوان دو نفر بیمار را پیدا کرد که به طور کامل شبیه هم باشند.
البته این گفته کاملاً درست است، ولی این موضوع ممکن است درباره اقدامهای بالینی که برای سنجش کارآیی یک دارو انجام میشوند نیز به همین اندازه درست باشد.
به کارگیری این نوع اقدامهای بالینی نه تنها از پیشرفت پزشکی جلوگیری نمیکنند، بلکه بیشترین دانش ما در زمینه‌داروشناسی بر مبنای این واقعیت قابل اثبات قرار دارد که در صورت استفاده از گروههای گسترده، تفاوتهای فردی حذف میشوند و آثار داروها یا دیگر روشهای درمانی به طور متوسط پدیدار میشوند.
اگر روانکاوی برای برخی یا بیشتر و یا همه بیماران گروه آزمایشی مؤثر باشد و در همان حال بیماران گروه گواه که مورد روانکاوی قرار نگرفتهاند، هیچگونه بهبودی نشان ندهند، به طور یقین میتوان میزان موفقیت کلی در بیماران گروه آزمایشی را در مقایسه با بیماران گروه گواه، حاصل کاربرد چنین شیوهای دانست.
خود فروید چنین نوشته است: «دوستداران روانکاوی توصیه کردهاند تا برای مقایسه، مجموعه‌ای از شکستهای خودمان را با نمودارهای آماری نشان دهیم.
من این پیشنهاد را نمیپذیرم و به جای آن این بحث را مطرح میکنم که اگر واحدهای گردآوری شده شبیه هم نباشند، در این صورت آمار بیارزش خواهد بود.
در واقع مواردی که تحت درمان قرار گرفتهاند از بسیاری جنبهها همارز نبودهاند.
علاوه بر این، دوره زمانی که برای بازنگری و داوری درباره پایداری درمانهای انجام شده در نظر گرفته می‌شود بسیار کوتاه است و در بسیاری از موارد به هیچ روی امکان ارایه گزارش وجود ندارد.
اشخاصی وجود دارند که بیماری و درمان خود را مخفی نگه داشتهاند و در نتیجه بهود آنان نیز مخفی خواهد ماند.
ولی نیرومندترین دلیلی که علیه آن وجود دارد از شناخت این واقعیت سرچشمه میگیرد که برخورد بشریت با موضوع درمان بیاندازه غیرعقلایی است.
بنابراین، انتظار تأثیرگذاری بر ذهنیت مردم با بحثهای عقلایی، انتظاری بیجاست.» در پاسخ به این گفتههای فروید تنها میتوان گفت که بشریت برای توجه به گزاشرهای مستند درباره درمان موفقیتآمیز، کاملاً آمادگی دارد.
مردم ممکن است غیرمنطقی باشند، ولی نه به آن اندازه که نظریههای اثبات نشده را بر نظریههایی که به خوبی تدوین شده و به تأیید آمایشی رسیدهاند، ترجیح دهند!
اگر ما این بدبینی فروید را جدی تلقی کنیم، باد متوجه باشیم که این موضوع تنها به درمان با شیوه روانکاوی محدود نمیشود، بلکه ممنک است به همان اندازه درباره هر نوع درمان روانشناختی دیگر و اثرات داروها بر اختلالهای روانی و جسمانی نیز صدق کند.
همانطور که تاریخ روانپزشکی به روشنی نشان میدهد، واقعیت چنین نیست.
برای کسانی که موافق نظریه فروید هستند تنها نتیجهای که به دست میآید این خواهد بود که روانکاوی روشی درمانی است که ارزش آن اثبات نشده است (و یا در واقع ارزش آن غیرقابل اثبات است) و این موجب خواهد شد تا در آینده روانکاوان از ارایه آن به عنوان شیوهای از درمان اختلالهای روانی خودداری کنند و یا حتی از پافشاری بر این که روانکاوی تنها روش مناسب درمان است، دست بکشند.
تنها آزمایشهای بالینی مناسب - با به کارگیری گروه گواهی که مورد درمان قرار نگرفته، و مقایسه پیشرفت آن با گروه آزمایشی که تحت درمان با روش روانکاوی بوده است - میتوانند موضوع اثربخشی درمان را مشخص کنند.
فروید به جای این کار بر شرح حالهای فردی تکیه کرده است و عقیده دارد که این واقعیت که پس از انجام روانکاوی، بهبود یا درمان رخ میدهد، خود دلیل کافی برای درستی گفتههایش است.
برای رد کردن این برهان سه دلیل عمده وجود دارد: نخست آن که میدانیم بیماران روانغرنجور و روانپریش دارای نوسانهایی هستند و در طی هفتهها، ماهها و یا حتی سالها ممکن است بهبودیهای به ظاهر خود به خودی نشان دهند، و سپس ممکن است ناگهان دوباره بیمار شوند و این دوره پس از مدتی بار دیگر تکرار شود.
بیشتر بیماران هنگامی به روانپزشک مراجعه میکنند که در مرحله آشفتهساز این دوره قرار دارند و در همان حال اقدامهای درمانی ممکن است وضع آنان را بهبود بخشد، همچنین ممکن است در حال بهبود یافتن باشند که سرانجام در هر موردی رخ میدهد.
این حالت را گاهی پدیده «سلام - خدانگهدار»هم گفتهاند.
یعنی هنگامی که بیمار همراه با مشکل خود به درمانگر مراجعه میکند، درمانگر او را میپذیرد و زمانی که بهبود مییابد از او خداحافظی میکند.
پس بیان این موضوع که بهبودی ناشی از تلاشهای درمانگر بوده، نوعی سفسطهگری در بحث است که اهمیت منطقی ندارد.
زیرا اگر رویداد ب در پی رویداد الف بیاید نمیتوان ادعا کرد که الف علت ب، و ب معلول الف است!
پس برای بحث درباره کارآیی یک روش درمانی به دلیلی نیرومندتر از این نیاز داریم.
دلیل نیاز ما به گروه گواه (که درمانی روی آنها انجام نمیشود) برای مقایسه آن با گروه آزمایشی (که تحت درمان قرار دارد) همین است.
همه بیماران ممکن است بهتر شوند، ولی در هر شرایطی و حتی بدون انجام درمان نیز شاید بهبود یابند.
ما تنها با داشتن یک گروه گواه از بیمارانی که تحت درمان قرار ندارند، میتوانیم این امکان را مورد بررسی قرار دهیم.
اگر آنها بهتر نشوند ولی در مقابل آن گروه آزمایشی بهبود یابند، در این صورت دست کم دلیلی برای پذیرش این باور داریم که روش درمانی ما سودمند بوده است.
اگر گروه گواه به همان اندازه و با همان سرعت گروه آزمایشی بهتر شوند، در چنین شرایطی هیچ دلیلی برای پذیرش این باور نخواهیم داشت که روش درمانی ما نتیجهبخش است و همانگونه که خواهیم دید، به نظر میرسد که این واقعیت در مورد روانکاوی صدق میکند.
دومین نکتهای که به این موضوع مربوط است و اغلب نیز نادیده گرفته می‌شود، نیاز به پیگیری است.
پدیده «سلام - خدانگهدار» نشان میدهد که درمانگر ممکن است بیماری را که در اوج بهبودی قرار دارد مرخص کند در حالی که احتمال دارد در پی آن حال بیمار بد شود.
یعنی بدون پیگیری پیشرفت بیمار در طی دورهای چند ساله، چگونه متوجه خواهیم شد که روش درمانی ما در درازمدت اثربخش است.
البته امکان دارد روش ما بهبود را سرعت دهد، ولی از بد شدن بعدی حال بیمار جلوگیری نکند یا به بیانی دیگر اثر درمانی نداشته باشد.
همانگونه که خواهیم دید، این موضوع درباره ادعای فروید مبنی بر درمان «مردی که از گرگ میترسید»، صدق نمیکند و او مواردی را به عنوان موفقیت مطرح کرده است که آشکارا ناموفق بودهاند.
پس باید بگوییم که پیگیری برای ارزیابی هر نوع درمانی یک ضرورت قطعی است.
سومین شدواری، ناشی از این باور سادهانگارانه است که پزشک خودش میتواند در هر موردی تصمیم بگیرد که آیا درمان موفقیتآمیز بوده یا نه؟
در حالی که پزشک برای موفق جلوه دادن روش درمانی خود دارای یک انگیزه یک انگیزه نیرومند است، او درست مانند بیمار چنان درگیر درم ان می‌شود که ممکن است ترغیب گردد تا به درمان از موضع خوشبینی نگاه کند.
گواهی یا شهادت تأیید نشده از سوی بیمار یا درمانگر را نیز نباید قانعکننده تلقی کرد.
برای آن که از نظر منطقی روشن کنیم که بهبود واقعی، معنادار و نسبتاً چشمگیر در اختلال بیماری روی داده، به برخی از ملاکها نیاز داریم و این همان چیزی است که از سوی روانکاوان، که بر ارزیابی شخصی خود از به اصطلاح بهبودی بیماران پافشاری میکنند، هیچگاه بیان نشده است.
چنین ذهنیتی از نظر علمی پذیرفتنی نیست.
دلیلی که گاهی روانکاوان بیان میکنند تا به کمک آن از انجام کوششهای بالینی، با شرکت یک گروه آزمایشی و یک گروه گواه و نیز پیگیری نتایج آن در درازمدت شانه خالی کنند، دشوار بودن این تکلیف است.
البته درباره دشواریها تردیدی نداریم و در حال حاضر نیز درگیر این مشکلات هستیم، ولی در اینجا بیان یک نکته‌بسیار مهم ضرورت دارد.
در علم، زمانی که کسی ادعا میکند کاری انجام داده و برای مثال روش درمانی نوینی ابداع کرده است، مسئولیت اثبات آن آشکارا برعهده خود اوست.
براستی که برای یک دانشمند، در گا نخست، اثبات نظریهاش دشوارتر از ابداع آن است.
مشکلاتی از این نوع، جزء ذاتی فرایند علمی است و منحصر به روانکاوی نیست.
برای نمونه، یکی از قیاسهایی که براساس نظریه مرکزیت خورشید (که از سوی کپرنیک بیان شده بود) انجام شده این بود که حرکت ظاهری ستارگان را میتوان مشاهده کرد.
یعنی جایگاه نسبی ستارگان در ماه دسامبر تفاوت از ماه ژوئن به نظر میرسد، زیرا زمین به دور خورشید میچرخد.
اثبات این موضوع به دلیل وجود فاصلههای بسیار طولانی دشوار بود.
برای مثال، تغییر در زاویههای مشاهدهها به اندازهای کوچک بود که 250 سال طول کشید تا توانستند سرانجام آن را مورد مشاهده قرار دهند.
مشکلاتی از این نوع امری معمول است و پیش از پذیرش یک نظریه باید حل شوند.
روانکاوان، اغلب تلاشهای انجام شده برای اجرای کوششهای آزمایشی بالینی درباره درمان روانکاوانه را با بیان این مشکلات مسخره میکنند.
ولی تا زمانی که کوششهای آزمایشی کامل نشدهاند، روانکاوان حق طرح هیچ نوع ادعایی را ندارند.
این واقعیت که آنان تاکنون از این وظیفه شانه خالی کردهاند، بازتاب غمانگیزی از مسئولیتناپذیری آنان به عنوان دانشمند و پزشک است.
اما چه دشواریهایی بر سر راه انجام آزمایشهای بالینی معنادار قرار دارد؟
از نظر بسیاری از مردم گردآوری گروه گستردهای از بیماران و تقسیمبندی تصادفی آنان به دو گروه آزمایشی و گواه، و اجرای روانکاوی روی گروه آزمایشی و اجرا نکردن هیچ نوع درمان و یا اجرای شبه درمان روی گروه گواه و سپس بررسی اثرات آن پس از چند سال، ممکن است آسان به نظر برسد.
از میان دشواریهایی که پدید میآید، مهمترین آن شامل موضوع ملاکی است که برای بهبود یا درمان پذیرفته می‌شود.
بیمار معمولاً دارای نشانههای ویژه و نسبتاً معین است.
برای مثال ممکن است دارای هراس شد ید باشد، از حملههای اضطرابی رنج ببرد، دارای دورههای افسردگی باشد، از وسواسهای فکری و عملی شکایت کند و یا دچار فلج هیستریایی یک اندام باشد.
به طور یقین میتوانیم درجه بهبود نشانهها یا ناپدید شدن آنها را پس از درمان اندازهگیری کنیم و از نظر بسیاری از مردم این امر میتواند ناشی از تأثیر واقعی و مطلوب درمان باشد.
روانکاوی خواهند گفت که این کافی نیست و ما شاید در از میان بردن «اختلالی» که در پس این نشانهها قرار دارد موفق نباشیم، و شاید موجب پدیدآیی نشانههای دیگر شویم.
برای بسیاری دیگر از روانشناسان که دارای دیدگاههای متفاوت درباره ماهیت روانرنجوریها هستند، ناپدید شدن نشانهها کاملاً کافی است؛ و به شرطی که نشانهها باز نگردند و نشانههای دیگری جای آنها را نگیرند، آنان اعتراضی نخواهند داشت.
در ماهیت امر، نمیتوان این پرسشها را بدون درک نظریهای که در ورای اختلال روانرنجوری قرار دارد، حل کرد و تاکنون نیز هیچ اشارهای مبنی بر این که بتوان در اینباره به توافقی دست یافت، وجود ندارد.
آنچه که شاید بتوان با تطبیق دیدگاههای هر دو طرف گفت این است که ناپدید شدن نشانهها برای درمان کامل، یک شرط ضروری است، ولی ممکن است کافی نباشد.
پژوهش در اصل به ناپدید شدن نشانهها به عنوان یک شرط ضروری برای درمان مینگرد و این احتمال را که ممکن است برخی عقدهها در پس آن مانده باشند، کنار میگذارد.
تا زمانی که چنین روشی موجب باز پدیدآیی نشانه یا جانشین شدن نشانههای دیگر نشود، این بحث احتمالاً بیشتر آکادمیک خواهد بود و بهره عملی کمتری خواهد داشت؛ همچنین تردید داریم که دارای بهره علمی بسیار زیادی باشد، زیرا در چنین وضعی برای اثبات وجود این «عقده» ادعا شده هیچ راهی وجود ندارد.
اگرچه روانکاوان با این موضوع به مخالفت برمیخیزند ولی ما آن را بیپاسخ رها میسازیم.
پرسش مهمتر این است که آیا به واقع روانکاوی در ناپدید کردن «نشانهها» موفق است؟
(واژه نشانهها به این دلیل داخل گیومه قرار گرفته است که نشان دهد از نظر بسیاری از روانشناسان جلوههای روانرنجوری، واقعاً به معنی نشانههای برخاسته از یک «بیماری» زیربنایی نیستند، بلکه همانگونه که خواهیم دید، نشانه به واقع خود همان بیماری است!).
چنانچه بر مشکل مربوط به ملاک (بهبود یا درمان) چیره شویم، آنگاه باید موضوع تشکیل گروههای آزمایش و گواه را مورد نظر قرار دهیم.
روانکاوان در این باره که درمان آنها تنها برای درصد بسیار اندکی از بیماران روانرنجور مناسب است، بسیار قاطع و در ملاکهای خود برای انتخاب بیمار بسیار دقیق هستند.
بیمارانی که جوان و تحصیل کردهاند، اختلال جدی ندارند و از زندگی مرفه برخوردارند، ارجحیت دارند.
به بیان دیگر، کسانی به عنوان بیمار انتخاب میشوند که بیشتر آماده بهرهگیری از درمان هستند.
به خاطر سپردن این موضوع برای همیشه مهم است، از نظر اجتماعی روانکاوی یک روش درمانی بسیار بیفایده است زیرا براساس آنچه خود روانکاوان نشان دادهاند، بعید است که اکثریت قابل توجهی از مردم بتوانند از آن بهرهمند شوند.
در واقع امروزه بیماران اندکی به کمک روانکاوی درمان میشوند و بیشتر روانکاویهای انجام شده نیز تحلیلهای آموزشی هستند که توسط پزشکان روانکاو روی دانشجویان رشتهروانپزشکی و کسانی که در آرزوی پزشک یا روانکاو شدن هستند، انجام میگیرد!
اهمیت موضوع انتخاب بیمار با این واقعیت مشخص می‌شود که در یک بررسی ویژه، 64 درصد از بیمارانی که تحت روانکاوی قرار داشتند، دارای تحصیلات بالاتر از لیسانس بودند (که در مقایسه، بیش از 2 تا 3 درصد جمعیت عمومی را شامل نمیشود)، 72 درصد آنان در کارهای تخصصی و دانشگاهی بودند و تقریباً نیمی از تمام این موارد «کاری در ارتباط با روانپزشکی و روانکاوی داشتند».
علاوه بر این، نسبت بسیار بالای نپذیرفتن بیماران از سوی روانکاوی به همراه تعداد بسیار بالا و نامعقول (تقریباً نصف) بیارانی که درمان را پیش از موقع قطع میکنند، موضوع را پیچیدهتر میکند.
به نظر میرسد که - خواه درست باشد یا نادرست - روانکاوان عقیده دارند که روش آنان تنها برای گروه بسیار اندکی از اختلالهای روانی مناسب است و به طور معمول بیمارانی که انتخاب میشوند دارای بهترین وضعیت ذهنی و منابع اقتصادی برای بهبود یافتن هستند.
بنابراین، حتی اگر روانکاوی منبع مهمی برای دستیابی به سلامت روانی مطلوب باشد، برای کسانی که بیش از همه نیازمندند، کمتر قابل دسترس است.
دشواری دیگر، گروه گواه است.
آیا اگر آنها را تحت درمان قرار ندهیم، در جستجوی کمک برنخواهد آمد؟
این کمک ممکن است به شکل مراجعه به پزشک عمومی یا یک کشیش، بحث کردن با دوستان یا اعضای خانواده درباره مشکلات خود و در نتیجه برخورداری از نوعی درمان باشد، هرچند ممکن است این روشها از نظر پزشکی به رسمیت شناخته نشده باشند.
عمل اعتراف که در مذهب کاتولیک رواج دارد، دارای ویژ گیهای درمانی و در واقع نوعی روانی درمانی است.
پس چگونه میتوان اعضای گروه گواه را از چنین امکاناتی که متفاوت از روانکاوی است، محروم کرد؟
دشواری دیگر این است که روانکاوی شاید موفق باشد، زیرا نظریههای فروید درست هستند.
ولی باید بگوییم که چنین موفقیت احتمالی ممکناست ناشی از وجود عناصر ویژهای باشد که هیچ ارتباطی با نظریههای فروید ندارند و شاید این عناصر برای بیماران روانرنجور مفید باشند.
چنین عناصری ممکن است به شکل توجه همراه با همدردی از سوی روانکاو، راهنمایی سودمندی که او ارایه میکند و فراهم آوردن امکاناتی برای بیمار جهت بحث درباره مشکلات خود و غیره باشد.
این راهبردها را اجزای «غیراختصاصی» رواندرمانی مینامند، زیرا از نظریه ویژهای درباره روانرنجوری یا درمان سرچشمه نگرفته، در همه انواع درمانهای روانی مشترکند و به نوع خاصی از درمان محدود نمیشوند.
پس چگونه میتوانیم میان اثرات ناشی از علل اختصاصی و غیراختصاصی تمایز قایل شویم؟
به نظر میرسد پاسخ این پرسش چنین باشد که با به کارگیری نوعی از شبه درمان در مورد افراد گروه گواه میتوان به این هدف رسید.
برای مثال، در مورد آنان نوعی درمان بیهدف به کار میرود که در آن همه بخشهای مهم درمانی که دارای مناسبت نظری است و از نظریه روانکاوی گرفته شده است، کنار گذاشته می‌شود.
کاربرد شبهدرمان یا دارونما در آزمایشهای بالینی با داروها به طور قطع ضرورت دارد، زیرا وقتی مادهای خنثی را به عنوان دارونما تحت شرایطی که بیمار انتظار برخی تأثیرها را دارد به او بدهند، به دلیل تلقینپذیری معمولاً پیامدهای چشمگیری پدید میآید.
در واقع گاهی اثر دارونما به همان اندازه اثر داروی واقعی است و حاکی از آن است که دارو هیچ اثر ویژهای بر بیماری نداشته است.
بیشتر مفاهیم بالا، در مورد آزمایشهای مربوط به رواندرمانی نیز صدق میکنند؛ در نتیجه اگر آزمایشهای انجام شده بسیار جدی تلقی گردند، حضور گروه گواه واقعاً ضرورت دارد.
اگرچه طرح نوع درمان که همان اثر شبه درمان (یا دارونما) را داشته باشد و شامل هیچ بخش ویژهای از درمان آزمایشی نباشد و در همان حال از نظر بیماران نیز معنادار و قابل قبول باشد ، دشوار است ولی غیرممکن نیست، و تنها به میزان قابل توجهی از اندیشه و تجربه نیاز دارد.
دشواریهای متعدد دیگری نیز وجود دارند ولی ما تنها یکی از آنها را که روانکاوان اغلب بینهایت مهم تلقی کردهاند، بررسی خواهیم کرد.
این موضوع جنبه اخلاقی دارد، یعنی چگونه میتوان تنها به دلیل کنجکاوی علمی، خودداری از درمان موفقیتآمیز بیماران گروه گواه را توجیه کرد؟
البته در این پرسش فرض می‌شود که درمان موفقیتآمیز است، در حالی که ما میخواهیم دریابیم که آیا روش موردنظر موفقیتآمیز است یا نه؟
در پزشکی فرض بر این است که اگر یک روش درمانی به طور گسترده به کار رود، آن روش موفق است.
برای مثال، تا این اواخر کارآیی واحدهای مراقبت ویژه را مسلم تلقی میکردند، ولی برخی از انتقادها موجب بروز تردیدهایی درباره سودمندی این نظام شد و گفته شد که امکان دارد مراقبتهای معمولی در منزل بیمار به همان اندازه سودمند باشند.
کسانی که از نظام واحدهای مراقبت ویژه دفاع میکردند به شدت در برابر آزمایشهای بالینی مقاومت نشان میدادند، زیرا معتقد بودند که محروم کردن بیماران گروه گواه از این مراقبتها ممکن است زندگی آنان را به مخاطره اندازد.
سرانجام آزمایش انجام شد و معلوم گردید که تا آنجا که به موضوع نجات زندگی بیماران مربوط است، واحد مراقبت ویژه به طور مسلم بهتر از مراقبت عادی بیمار در خانه نبوده بلکه اندکی هم بدتر بوده است.
هرگاه یک روش درمانی ویژه به کمک آزمایش بالینی سودمند تشخیص داده شود، شاید محروم کردن بیماران از آن غیراخلاقی باشد، ولی اگر سودمندی آن مشخص نباشد و یا در مورد آثار منفی آن تردید وجود داشته باشد و برای مثال حال بیماری را بدتر کند - یعنی آنچه روانکاوی به واقع انجام میدهد - چنین مسایل اخلاقی مطرح نمیشوند.
پس در واقع باید گفت که خودداری از انجام آزمایشهای بالینی مناسب روی یک روش جدید درمانی، کاری غیراخلاقی است، زیرا در غیر این صورت ممکن است انواع بیفایده و احتمالاً خطرناکی از درمان بر بیماران تحمیل گردد.
علاوه بر این، کاربرد گسترده چنین روشهایی ممکن است از پیدایش روشهای جدید بهتر و همچنین اقدام به پژوهش برای کشف چنین روشهایی جلوگیری نماید.
پیش از پرداختن به آزمایشهای بالینی که در سالهای اخیر برای اثبت موفقیتهای نسبی و عدم موفقیتهای رواندرمانی و روانکاوی انجام گرفتهاند، جالب است که اشارهای به یک شرح حال نمونه داشته باشیم که خود فروید آن را در تأیید ادعای خویش - مبنی بر آنکه روانکاوی یگانه روش موفق برای درمان بیماران روانی است ـ مطرح کرده است.
ولی باید توجه داشته باشیم که در واقع فروید تعداد اندکی از شرح حالها را گزارش کرده است که آنها نیز معمولاً فاقد جزئیات کای برای هر نوع نتیجهگیری درباره موفقیت نسبی روانکاوی هستند.
اطلاعات مهم اغلب به دلیل محرمانه بودن بیان نشدهاند و هیچگونه پیگیری وجود ندارد که نشان دهد آیا بیم ار از روانکاوی سود پایدار برده است یا نه؟
داستان «مردی که از گرگ میترسید» (یا گرگ مرد) از این نظر بسیار جالب توجه است؛ زیرا همواره به عنوان یکی از موفقیتهای چشمگیر فروید ذکر شده و خود او نیز بر همین نظر بوده است.
شصت سال پس از زمانی که «گرگ مرد» توسط فروید مورد درمان قرار گرفت، یکی از روانشناسان و روزنامهنگاران اتریشی به نا کارین اوب هولزر مصاحبهای طولانی با این مرد انجام داد که کتاب حاصل از این مصاحبهها توجه همه کسانی را که میخواستند ادعاهای فروید درباره روانکاوی را مورد داوری قرار دهند به خود جلب کرد.
باید به خاطر داشته باشیم که فروید تنها شش شرح حال گسترده را منتشر کرده و تنها چهار بیمار و از جمله خودش را مورد روانکاوی قرار داده است.
نام «گرگ مرد» از رؤیایی گرفته شده که به طور مفصل توسط فروید مورد تحلیل قرار گرفته است.
بیمار چنین تعریف کرده است: «در خواب دیدم که شب هنگام است و در بستر خود دراز کشیدهام.
پایههای تختخوابم در برابر پنجرهای بود که روبروی آن ردیفی از درختان کهنسال گردو وجود داشت.
میدانم که وقتی این رؤیا را میدیدم فصل زمستان، و شب هنگام بود.
ناگهان پنجره خود به خود از شد و من با دیدن تعدادی گرگ سفید که روی درخت گردوی بزرگ جلوی پنجره نشستهاند، وحشتزده شدم.
تعداد آنها شش یا هفت تا بود.
گرگها کاملاً سفید بودند و بیشتر شبیه روباه یا سگ گله به نظر میآمدند، زیرا مانند روباه دمهای بزرگی داشتند و وقتی به چیزی توجه میکردند، گوشهای آنها مانند سگ راست میشد.
من با وحشت فراوان از این که امکان دارد گرگها مرا بخورند، فریاد زدم و بیدار شدم.» بیمار این رؤیا را در سن چهار سالگی دیده بود، و فروید براساس این رؤیا علت روانرنجوری او را استنتاج کرده است.
به نظر فروید این رؤیا از یک تجربه در دوره آغازین کودکی الهام گرفته که اسسا آن ترسهای مربوط به اختگی بیمار است.
بیمار مورد نظر در سن هیجده ماهگی به بیماری مالاریا مبتلا شده بود و به جای آن که مانند همیشه در اتاق پرستارش بخوابد، در اتاق والدینش میخوابید.
یک روز بعدازظهر «شاهد سه بار آمیزش جنسی مکرر» والدینش بود، که در طی آن او «آلت تناسلی مادر و پدرش» را دیده بود.
در تعبیر رؤیا از دیدگاه فرویدی که بر این صحنه اولیه متکی است، گرگهای سفید به منزله لباسهای زیر سفید رنگ والدین است.