از مجموعه نظامهای طبقه بندی که در حال حاضر مورد استفاده قرار می گیرند ، طبقه‌بندی چندمحوری به دلیل تکمیل محورهای تکمیلی و کمک و تشخیصی متعدد ، نظام مناسبی برای تشخیص و طبقه بندی فراهم می سازد . دو طبقه بندی چند محوری هر محور نشانگر آگاهیهای تکمیلی در مورد علایم ، سبب شناسی ، سطح سازگاری ، میزان استرس و ... است . تجدیدنظر چهارم راهنمای تشخیصی آماری اختلالهای روانی (DSM IV) یکی از نظامهای چندمحوری است که در سال 1994 جانشین DSM IIIR شده است . آماده سازی DSM IV بنا به ضرورت و به طور تنگاتنگی با آماده شدن فصل پنجم «اختلال های روانی و رفتاری» در ICD 10 که به وسیله سازمان جهانی بهداشت تهیه شده ، هماهنگ شده است و مشورتهای بین انجمن روان پزشکی امریکا و سازمان جهانی بهداشت به هماهنگی کدها و اصطلاحات منجر شده است .
در سیستم چند محوری ،ارزیابی بر اساس محورهای متعددی انجام می گیرد و هر محور به حوزه متفاوتی از اطلاعات مربوط بوده و متخصصان را در طرح ریزی درمان و پیش بینی نتیجه کمک می کند ، نظام چند محوری DSM IV برای این منظور پنج محور پیشنهاد کرده است . استفاده از این نظام ، ارزیابی نسبتاً نظام مند و جامعی را با توجه به اختلالهای روانی متعدد و شرایط طبی ، مشکلات روانی ، اجتماعی ، محیطی و سطح عملکرد فراهم ساخکته ، چهارچوب مناسبی را برای سازماندهی و ارتباط دادن اطلاعات بالینی در مورد یک شخص به دست می دهد و کاربرد مدل زیستی - روانی - اجتماعی را در شرایط بالینی ، تربیتی و پژوهشی امکان پذیر می کند . محورهای DSM IV عبارت اند از :
محور I : اختلال های بالینی یا شرایط دیگری که ممکن است کانون توجه بالینی باشد .
محور II : اختلالهای شخصیت و اختلال عقب ماندگی ذهنی
محور III : بیماریهای جسمانی
محور IV : مشکلات روانی - اجتماعی ، و محیطی
محور V : ارزیابی کلی عملکرد
محور یک : اختلالهای بالینی یا شرایط دیگری که ممکن است مرکز توجه بالینی باشد .
در این محور اختلالهای بالینی و شرایط دیگری که ممکن است کانون توجه بالینی باشند ، قرار گیرند . چنین گستره ای تمام اختلالها و شرایط بالینی به استثنای اختلالهای شخصیت و عقب ماندگی را که در محور دو طبقه بندی می شوند ، شامل میشود . گروهها اصلی اختلالهایی که در این محور طبقه بندی می شوند عبارت‌اند از:
1-اختلالهایی که معمولاً برای اولین بار در نوباوگی ، کودک یا نوجوانی تشخیص داده می شوند (به غیر از عقب ماندگی ذهنی که در محور دو طبقه بندی می شود)
2-روان اشفتگی ، زوال عقل و سایر اختلالهای یادزدایشی ، و شناختی
3-عقب ماندگی های ذهنی مرتبط با بیماریهای جسمانی
4-اختلالهای مرتبط با مواد
5-اسکیزوفرنی و سایر اختلالهای روانپریشی
6-اختلالهای خلقی
7-اختلالهای اضطرابی
8-اختلالهای شبه جسمی
9-اختلالهای ساختگی
10-اختلالهای گسستی
11-اختلالهای جنسی و هویت جنسی
12-اختلالهای خوردن
13-اختلالهای خواب
14-اختلالهای کنترل تکانه که در جای دیگری طبقه بندی نشده اند .
15-اختلالهای سازگاری
16-اختلالهای دیگری که می تواند کانون توجه بالینی قرار گیرد .
در صورتی که شخصی بیش از یک اختلال در محور اول داشته باشد لازم است نام همه آنها گزارش شوند . در این صورت ، نخست نام اختلالی که علت اصلی مراجعه بوده ، نوشته می شود . در صورتی که فردی هم در محور اول و هم در محور دوم اختلال داشته باشد ، تشخیص اصلی محور یک در نظر گرفته می شود ، مگر اینکه تشخیص محور دوم با عنوان «تشخیص اصلی» مشخص شده باشد . همچنین در صورتی که هیچ اختلالی در محور یک وجود نداشته باشد ، فرد به عنوان «بدون وضعیت یا تشخیص در محور یک» و در صورتی که تشخیص محور اول تا گردآوری اطلاعات لازم به تعویق افتد ، تحت عنوان «معوق ماندن وضعیت با تشخص در محور یک» ، کد بندی می شود .
محور دو : اختلالهای شخصیت و عقب ماندگی ذهنی
محور دوم برای گزارش اختلالهای شخصیت و عقب ماندگی ذهنی در نظر گرفته شده است و در عین حال ، می تواند برای اشاره به ویژگیهای شخصیت و مکانیزمهای دفاعی نیز مورد استفاده قرار گیرد . وجود این محور باعث می شود تا حضور اختلال شخصیت و عقب ماندگی به علت چشمگیر بودن اختلالهای محور یک ، نادیده گرفته نشود . از طرف دیگر ، کدگذاری این اختلالها در محور دوم ، آسیب زایی یا دامنه درمان مناسب آن را نسبت به محور اول متفاوت نمی سازد . این محور ممکن است برای مشخص کردن خصوصیات ناسازگارانه شخصیت نیز مورد استفاده قرار گیرد .
مکانیزمنهای دفاعی یا سبکهای کنار آمدن فرآیند خودکاری هستند که فرد را در برابر اضطراب و آگاهی از خطرهای درونی و بیرونی یا عامل فشارزا حمایت می کنند و واسطه ای بین واکنش فرد به تعارض ، هیجان و عوامل فشارزای درونی و بیرونی هستند . هر مکانیسم دفاعی از لحاظ مفهومی و تجربی به گروههایی تقسیم می شوند که از آنها به عنوان سطوح دفاعی نام برده می شود . این سطوح به سطح انطباقی بالا ، سطح بازداریهای روانی سطح تحریف خفیف تصویر ذهنی ، سطح انکار ، سطح تحریف عمده تصویر ذهنی ، سطح عمل ، و سطح بی نظمی دفاعی تقسیم می شوند .
در سطح انطباقی بالا ، دفاعها کامران سازی و رضایتمندی را به حداکثر می رسانند و آگاهی هشیارانه از احساسها ، افکار و پیامدها را موجب می شوند و تعادل مناسبی را میان انگیزه های متضاد ایجاد می کنند . این سبکهای کنار آمدن عبارت اند از : پیش‌بینی ، پیوند جویی ، نوع دوستی ، شوخ طبعی ، ابراز وجود ، خویشتن نگری ، والایش ، و بازداری .
در سطح بازداریهای روانی ،سبکهای کنار آمدن ، افکار ، احساسها ، خاطره ها ، آرزوها یا ترسهای بالقوه تهدیدآمیز را خارج از هشیاری نگهداری می کنند . برخی از این سبکها عبارت اند از : جا به جایی ، تجربه ، توجیه عقلی ، جداسازی عاطفه ، واکنش وارونه ، سرکوبی و عمل زدایی .
در سطح تحریف خفیف تصویر ذهنی ، تحریفهایی در تصویر خویشتن ، بدن یا دیگران مشاهده می شود که ممکن است برای تعدیل عزت نفس به کار گرفته شوند ، همانند ارزش زدایی ، آرمانی ساختن .
سطح انکار با بیرون نگهداشتن عوامل فشارزا ، تکانه زا ، تکانه ها ، افکار ، عواطف و مسئولیت ناخوشایند یا غیرقابل پذیرش از هشیاری همراه یا بدون انتساب نادرست آنها به عامل بیرونی مشخص می شود . این سبکها و دفاعها عبارت اند از : انکار ، فرافکنی ، دلیل تراشی .
در سطح تحریف عمده تصویر ذهنی ، تحریفهای چشمگیری با انتساب نادرست تصویر خویشتن به دیگران مشاهده می شوند ، مانند خیالپردازی اوتستیک ، همانند‌سازی فرافکن ، زمینه سازی تصویر خویشتن یا تصویر دیگران .
مشخصه سطح عمل پاسخ به عوامل فشارزای درونی وبیرونی با عمل کردن یا گوشه‌گیری است . مانند بیرون ریزی ، بی تفاوتی ، شکایت از رد کردن کمک ، پرخاشگری منفعل .
سطح بی نظمی دفاعی یا نارسایی تعادل دفاعی برای کنترل واکنش فرد به عوامل فشارزا مشخص می شود و به گسستگی چشمگیر رابطه با واقعیت عینی منجر می‌گردد. مانند فرافکنی هذیانی ، انکار روانپزشکانه ، تحریف روانپریشانه .
اختلالهایی که در محور دوم قرار می گیرند عبارتند از :
اختلال شخصیت:
1-اختلال شخصیت پارانویید 8-اختلال شخصیت اجتنابی
2-اختلال شخصیت اسکیزویید 9-اختلال شخصیت وابسته
3-اختلال شخصیت اسکیزوتاییی 10-اختلال شخصیتی وسواسی
4-اختلال شخصیت جامعه ستیز 11-اختلال شخصیتی که به گونه دیگری
5-اختلال شخصیت مرزی مشخص نشده است (NOS)
6-اختلال شخصیت نمایشی 12-عقب ماندگی ذهنی
7-اختلال شخصیت خودشیفته
عقب ماندگی ذهنی :
1-عقب ماندگی خفیف 3-عقب ماندگی شدید
2-عقب ماندگی متوسط 4-عقب ماندگی عمیق
در شرایطی که فرد بیش از یک اختلال در محور دوم داشته باشد باید همه آنها فهرست شوند و همان گونه که گفته شد اگر اختلال موجود در محور دوم تشخیص اصلی باشد باید با عبارت «تشخیص اصلی» مشخص شود . اگر اختتلالی در محور دوم وجود نداشته باشد ، این محور تحت عنوان «بدون تشخیص یا وضعیت در محور دوم»، و در صورتی که تشخیص محور دوم تا گردآوری اطلاعات لازم به تعویق افتد ، به صورت «معوق ماندن وضعیت یا تشخیص در محور دوم» کدگذاری می شود .
محور سه : بیماریهای جسمانی
این محور برای گزارش شرایطی طبی در نظر گرفته شده است که می تواند در فهمیدن یا اداره اختلال روانی نقش بالقوه ای داشته باشد . هر چند که چنین گستره‌ای خارج از سرفصلهای مطرح در اختلالهای روانی است ، اما از راههای گوناگونی با اختلالهای روانی مربوط می شود و حتی به گونه ای آشکار در پیشرفت یا وخامت نشانه ها از طریق مکانیزمهای فیزیولوژیایی مؤثر واقع می شود . توجه به این محور به علت مرتبط دانستن فرایندها و عوامل روانی - اجتماعی و رفتاری نامربوط ، با شرایط جسمانی ، موجب بهبود ارتباط و دقت سنجش بین کسانی است که به مراقبتهای بهداشتی می‌پردازند . مجموعه اصلی اختلالهایی که در این محور قرار می گیرند عبارت اند از :
1-بیماریهای عفونی و بیماریهای انگلی 2-نئوپلاسم ها
3-بیماریهای غدد درون ریز و سوخت و 4-بیماریهای خون و اندامگان خون ساز
سازی و بیماریهای ایمنی
5-بیماریهای دستگاه عصبی و اندامگان 6-بیماریهای دستگاه گردش خون
حسی
7-بیماریهای دستگاه تنفسی 8-بیماریهای دستگاه گوارشی
9-بیماریهای دستگاه مجاری ادرار و 10-عوارض بارداری ، تولد کودک و
دستگاه تناسلی دروان نقاهت
11-بیماریهای پوست و بافت زیرجلدی 12-بیماریهای‌دستگاه‌اسکلتی‌و‌بافت‌پیوندی
13-ناهنجاریهای مادرزادی 14-مشکلات جدی مخصوص دوره تولد
15-علایم ، نشانه ها و شرایط تعریف نشده 16-آسیب دیدگی و مسمومیت ها
محور چهار : مشکلات روانی - اجتماعی و محیطی
در DSM IV محور چهارم برای گزارش مشکلات روانی - اجتماعی و محیطی در نظر گرفته شده است که می تواند تشخیص ، درمان و پیش آگهی اختلالهای روانی محورهای یک و دو را تحت تاثیر قرار دهد . چنین مشکلاتی ممکن است یک حادثه منفی زندگی ، یک مشکل محیطی ، استرس بین فردی یا خانوادگی ، ناکافی بودن حمایت محیطی یا منافع شخصی یا هر دو عامل دیگری باشد که مشکلات فردی در آن رشد کرده است . در این میان ، استرسهای به اصطلاح مثبت مانند ارتقای شغلی فقط باید زمانی فهرست بندی شوند که اختلال یا زمینه تولید آن را فراهم کنند .
مشکلاتی با حمایت گروه اولیه : برای مثال ، مرگ عضو خانواده، مشکلات سلامتی درخانواده ، از هم پاشیدگی خانواده به وسیله جدایی ، طلاق یا رفتارهای غیردوستانه ، ترک خانواده ، ازدواج دوباره والدین ،و سوء استفاده جنسی یا جسمی ، حمایت بیش از حد والدین ، بی اعتنایی به کودک ، انضباط نابسنده ، ناسازگاری با خواهرها یا برادرها ، تولد خواهر یا برادر .
مشکلات مربوط به محیط اجتماعی : برای مثال ، مرگ یا فقدان دوست ، حمایت اجتماعی نابسنده ، تنها زندگی کردن ، مشکلات فرهنگ پذیری ، عدم تمایز ، سازگاری با یک دوره انتقالی در زندگی (مانند بازنشستگی) .
مشکلات آموزشی : مانند بی سوادی ، مشکلات تحصیلی ، ناسازگاری با معلمان ، همکلاسیها ، محیط نابسنده مدرسه .
مشکلات شغلی : به عنوان نمونه ، بیکاری ، تهدید بی شغلی ، برنامه کاری استرس زا، شرایط کاری مشکل ، نارضایتی شغلی ، تغییر شغلی ، ناسازگاری با بالادستیها یا همکاران .
مشکلات خانه : برای مثال ، بی خانمانی ، خانه نابسنده ، همسایه نا امن ، ناسازگاری با همسایگان یا صاحبخانه .
مشکلات اقتصادی : فقر شدید ، دارایی ناکافی ، حمایت رفاهی نابسنده .
مشکلات دسترسی به مراکز بهداشت : برای مثال ، مرکز بهداشت نابسنده ، تسهیلات بهداشتی غیر قابل دسترس ، بیمه بهداشتی نابسنده .
مشکلات مربوط به تعامل با نظام قانونی / جرم : برای مثال ، بازداشت شدن ، زندانی شدن ، دعوای قضایی و جرم .
مشکلات روانی ، اجتماعی و محیطی دیگر : برای مثال ، در معرض جنگ ، بلایا و خشونتهای دیگر قرار گرفتن ، ناسازگاری با مراقبت کنندگان نا آشنا مانند مشاور ، همکار اجتماعی یا پزشک ، غیرقابل دسترس بودن مراکز خدمات اجتماعی .
در تهیه فرم گزارش ارزیابی ، برای گزارش محور چهارم بر اساس عوامل گفته شده ، از فرم زیر استفاده می شود :
محور چهار : مشکلات روانی - اجتماعی و محیطی به ویژه :
- مشکلات با حمایت گروهی اولیه (به ویژه)
- مشکلات مربوط به محیط اجتماعی (به ویژه)
- مشکلات آموزشی (به ویژه)
- مشکلات شغلی (به ویژه)
- مشکلات خانه (به ویژه)
- مشکلات اقتصادی (به ویژه)
- مشکلات دسترسی به مراکز بهداشت (به ویژه )
- مشکلات مربوط به تعامل با سیستم قانونی / جرم (به ویژه)
- مشکلات روانی اجتماعی و محیط دیگر (به ویژه)
محور پنج : ارزیابی کلی عملکرد :
محور پنجم برای گزارش ارزیابی متخصصان از سطح کلی عملکرد فرد در نظر گرفته شده است و در طرح درمان و اندازه گیری تاثیر آن و پیش بینی نتیجه ،مورد استفاده قرار می گیرد. این گزارش می تواند با استفاده از مقیاس ارزیابی کلی عملکرد (GAF) فراهم شود . این مقیاس با توجه به عملکرد روانشناختی اجتماعی و شغلی درجه بندی می شود و نقص در عملکرد مربوط به محدودیتهای جسمانی یا محیطی را در بر نمی‌گیرد .
در موقع ارزیابی بر اساس مقیاس GAF ، سطح عملکرد در زمان ارزیابی در نظر گرفته میشود . از آنجایی که درجه بندی عملکرد اخیر در واقع منعکس کننده نیاز به درمان یا مراقبت است در برخی شرایط لازم می شود که ارزیابی هم در موقع پذیرش و هم در زمان مرخص کردن در نظر گرفته شود .